SEMIOLOGIA DO SISTEMA RENAL

A investigação semiológica do paciente com problemas renais deve incluir o exame geral e o da região renal.
O exame geral permite detectar alterações que podem relacionar-se com enfermidades do rim.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA:

O estado geral e nutricional podem estar deteriorados, principalmente na sua etapa avançada.
A pele pode observar-se pálida, com coloração amarillenta, como resultado da anemia por déficit de eritropoietina
associada com acúmulo de pigmentos cromógenos.
Pode também aparecer manifestações cutâneas como petéqueas, equimosis ou flictenas, assim como os Signos de
hemorragia como resultado da disfunção plaquetária que se observa na uremia.
Podem evidenciar-se además lesões de rascado pelo prurido.

A inspeção permite identificar edemas de diferentes localizações , magnitude e características.

 Sx. Nefrítico  Edema leve, facial e em particular peri-orbitário.
 Sx. Nefrótico  Edema de maior magnitude, pálido, frio, blando, com signos de fóvea, localizado nos membros
inferiores ou nas zonas de declive.

Na insuficiência renal crônica de qualquer etiologia devido a dificuldade de manter o equilíbrio hidrosalino - a causa da
diminuição progressiva do filtrado glomerular.
O edema generalizado (anasarca) implica aumento do volume do líquido extracelular e portanto incremento de água e
sódio corporal totais.

De que depende que se comporte como Sx nefrítico ou nefrótico ???

- Dano renal e a proteinúria que vai ter o paciente.
 0 - 30 mg/dl = normal
 299 mg/dl = microalbuminúria
 299 - 3000 mg/dl = proteinúria em rango nefrítico.
 > 3g = proteinúria en rango nefrótico.

De que depende a intensidade do edema???

- Da quantidade de proteinúria que tenha o pacinete - Quanto maior a proteinúria menor ser;a a pressão oncótica do
plasma e vai haver maior passagem de líquido ao compartimento extracelular (transudato).

A HTA - hipertensão arterial pode ser causa de enfermidade renal (nefroangioesclerosis) ou consequência de
enfermidade vascular (estenosis da artéria renal) ou parenquimatosa (fase crônica de nefropatias de distinta origem).

ECTOSCOPIA
FÁCIES:

 Fácies urêmica  É de cor pálido amarillento, com algúm grau de abogatamiento devido à anemia e o edema
palpebral, com retenção de cromógenos urinários. (IRC)

 Fácies edematosa  O edema da cara se faz muito proeminente nos pápados devido à laxitude de seu tecido
celular subcutâneo. (é muito característica da glomerulonefritis difusa aguda e do Sx nefrótico).

 Fácies renal ou edematosa  Se caracteriza por edema da cara, especialmente dos párpados, e a palidez da pele,
consecutiva ao próprio edema. A infiltração edematoa redondea a cara, o que, com o estreitamento da abertura
palpebral que determina o edema dos párpados, o confere ao conjunto um aspecto muito parecido ao dos bonecos que
se encontram em muitos desenhos chineses, pelo qual esta facies também se chama "Fácies de muñeco chino". Se
observa nas nefritis dão lugar a edema e nas nefrosis.

GRAU DE NUTRIÇÃO:
- Em IRC existe atrofia muscular até chegar a caquexia.

COLORAÇÃO DA PELE:
- Palidez , Tinte amarillo

VELLOS:
- IRC - Tendência a caida de vellos das cejas e cabelo - cabelo ralo e quebradiço , cor vai cambiando.

EDEMA:
- Presença ou não.
LESÕES PURPÚRICAS HEMORRÁGICAS:
- Paciente com enfermidade renal pode ter fragilidade capilar. - Se toca o paciente e faz um hematoma.

ACTITUD e DECÚBITO:
- Paciente com cólico renoureteral não tolera decúbito, devido a dor intensa - o paciente se move constantemente, se
senta, levanta para que o cálculo se mova e trate de ir descendendo do uréter.
- A peristalsis empurra o cálculo e se calma a dor e de o cálculo para em um "estrechez" recomeça a dor e assim
sucessivamente.

MARCHA:
- Não aporta tantos dados.
- Dor faz com que os pacientes se movam.

A parte do sistema renal tem que ver o sistema hidroeletrolitico: turgência da pele / umidade da pele e mucosas /
características da lingua para ver se há desidratações.

EXAME REGIÃO RENAL

INSPEÇÃO :
Em ocasiões , com o paciente em decúbito dorsal podem observar-se "Abultamientos"que permitem suspeitar
agrandamento renal por hidronefrosis , poliquistosis ou câncer de rim.
Uma tumoração no hipogástrio, em especial se existem dor e alterações do ritmo diurético, deve sugerir retenção vesical.
A presença na zona liumbar de signos inflamatórios (edema, eritema, aumento local da temperatura e dor) constitui uma
evidencia de perinefritis , abcesso perirrenal, tumor renal abscedadeo ou pionefrosis.

PALPAÇÃO:
Normalmente os rins são são palpáveis.
Existem manobras clássicas que são úteis principalmente para demonstrar a ausência de rins palpáveis ou os discretos
crescimentos ou descensos destes - [circunstâncias que se palpam : Nefromegalia por tumor , Hidronefrosis, Ptosis renal]
Se examina primeiro os pontos dolorosos renoureterais, porque se examinar primeiro o rim pode dar falso negativo nos
puntos (principalmente em infecção urinária) , porque se palpou tanto o paciente que ele não sente mais dor nos pontos.

Sequência :
1. Palpação bimanual de Guyon
2. Peloteo renal
3. Manobras de Glenard (acecho, captura, escape)
4. Método de Goelet.

 Procedimento Bimanual de Guyon :

- O sujeito deve permanecer acostado com boca arriba, em silêncio, totalmente relaxado, e o médico sentado do mesmo
lado do rim que explora.
- Coloque na região lumbar do examinado sua mão esquerda, si se trata de palpar o rim direito, com a extremidade dos
dedos a 5 ou 6 cm da linha média, de maneira que fique sobre a fosa renal e exerça contra ela uma pressão moderada e
constante.
- A mão direita se coloca na parede anterior, por debaixo do reborde costal, sobre o limite externo do reto anterior desse
lado.
- Os dedos devem ficar em um plano paralelo à parede abdominal, o médico faz a pressão com a gema dos mesmos
- A mão direita se coloca na parede anterior, por debaixo do reborde costal, sobre o limite externo do reto anterior deste
lado.
- Os dedos devem ficar em um plano paralelo à parede abdominal, o médico faz a pressão com a gema dos mesmos,
não com a ponta, e os mantém eretos, fazendo os movimentos necessários a expensa da articulação metacarpofalângica
: a mão direita deve ir profundizando-se para a parede posterior, impulsionando os dedos somente nas inspirações até
chegar a palpar o rim deste lado, quando está descendido ou aumentado.

 Peloteo renal :
- Consiste em produzir com as extremidades dos dedos da mão esquerda (posterior), impulsos secos e repetidos na
parede posterior, mantendo a mão direita (anterior) plana no sítio já descrito.
- Quando existe um rim palpável ou outro tumor que faz contato lumbar, a mão direita (anterior) perebe uma sensação
de peloteo.
- Quando a manobra é positiva, a mão direita percebe no abdome um suave choque intermitente que corresponde ao
rim que pelotea em sua atmosfera gaseosa, ante o impulso provocado pela mão situada na região posterior ou lumbar.
- Para que um peloteo seja genuinamente renal devem tomar-se várias precauções:
a. O impulso lumbar deve efetuar-se no ponto costomuscular, pois somente o rim pelotea nesta zona.
b. O choque percebido pela mão no abdome deve ser intermitente, é dizer, não manten-se durante todo o tempo
em que empurra a outra mão desde a região lumbar, tal feito não é um peloteo verdadeiro, sinão uma excursão
em massa, própria de qualquer tumoração que possa alcançar-se desde o "lomo".
c. Toda a manobra deve realizar-se à altura da lina medioclavicular, pois si se faz por fora dela , a mão no abdome
percebe um falso peloteo criado pela mão situada na rerião lumbar através da escassa massa cutâneomuscular
do flanco, ilusão tanto mais possível quanto mais flácido é o abdome do sujeito.
Em caso de dúvida, esta transmissão lateral do impulso lombar pode interromper-se ao colocar sobre o flanco o
pulgar da mão situada na região lumbar.

- Para o rim esquerdo o procedimento é o mesmo, tão só se invertem as posições respectivas das mãos direita e
esquerda, ou seja, situadas nas regiões lumbar e abdominal, o médico se coloca à esquerda da pessoa a examinar.
- No geral, o rim esquerdo é mais difícil de palpar que o direito, por estar mais alto que este.

 Manobra de Glenard :
- Foi descrita por este autor para descobrir as Ptosis e classificá-las em graus.
- O examinado e o médico se colocam em igual forma que no procedimento anterior.
- Se descrevem 3 tempos : Acecho / Captura / Escape.

Acecho :
- Se coloca a mão esquerda (se se pretende palpar o lado direito) de maneira que o borde superior do dedo médio
fique por baixo e paralelo à 12ª costilla, chegando seu extremo até o limite com a massa sacrolumbar direita.
O pulgar se deixa pela frente, em oposição ao dedo do medio, formando com ele uma espécie de pinça.
- A Mão direita, com os dedos - exceto o pulgar - alineados e dirigidos para cima e afora no flanco direito, vai
exercendo pressão em pontos sucessivos , de baixo para cima, ao longo de uma linea que vai do apêndice xifóide à
metade do pliegue inguinal.
A finalidade dessa mão é oponer-se ao deslizamento lateral do rim , imperdir que seu polo "caiga" para dentro e
acima, e levar-lo afora, de maneira que possa se capturado entre a pinça formada com a mão esquerda.
Captura:
- Durante a inspiração o rim palpável sobrepassa a pinça digitopulgar, a qual o captura na apnea pós-inspiratória.
Se isto não se produz não existe uma cerdadeira ptosis.
Escape:
- Na expiração o rim se escapa da pinça digital, movendo-se para cima ou se mantém fixo pela pinça, o que é
frequente na ptosis renal.

 Método de Goelet - ver ptosis renal.

- Método palpatório em posição erguida que tende a facilitar o descenso dos rins.
- O examinado se encontra parado sobre o membro inferior contrário ao lado que se vai palpar, e o outro membro
descansa, flexionando sobre uma cadeira, afim de relaxar o abdome (de pé com o joelho do lado a ser examinado,
apoiado em uma cadeira).
- O procedimento é bimanual, com uma mão na zona lumbar e a outa no abdome, em acecho inspiratório do rim.

 Puntos dolorosos renoureterais

- Tem por objetico despertar por meio da palpação dor a distintos níveis do trajeto dos nervos a que costuma referir-se
a dor renal, que em definitivo procedem das últimas raizes dorsais e primeira lumbar.
- Sua inconstância nas nefropatias e sua presença ocasional em outras afecções, fazem que conservem só um valor
relativo e que uns poucos mantenham certa vigência.

- Os pontos dolorosos propriamente ditos são :

1. Posteriores:
a. Costovertebral.
b. Costomuscular.

2. Anteriores:
a. Subcostal.
b. Ureteral superior (Pelviureteral)
c. Ureteral medio
d. Ureteral inferior (yuxtavesical)

3. a Distância:
a. Supraintraespinoso.
b. Inguinal.
c. Suprailíaco lateral.
- Vejamos a continuação como se determinam alguns destes pontos:

Posteriores:
 Costomuscular:
- União do borde inferior da costilla XII com o borde externo da massa muscular espinal.
- Busca a 12ª costilla, deslize os dedos por debaixo do borde inferior dela, at;e chegar ao borde externo das
paravertebrais.

 Costovertebral :
- Se busca no ángulo que forma o borde inferior da costilla XII com a coluna vertebral.
- Segue a mesma línea 1-2 cm até a saída do processo espinoso da 12ª vértebra.

Anteriores:
 Ureteral superior [Pelviureteral]:
- Se busca a altura da línea umbilical, em sua interseccção com o borde externo do reto anterior.
- Corresponde à união ureteropiélica.
- Costuma ser doloroso na pielonefritis, a litíasis renoureteral, etc.

 Ureteral médio:
- Se busca na união da línea biilíaca com uma vertical levantada desde a espina do púbis.

 Ureteral inferior:
- Este ponto, que corresponde à entrada do uréter na bexiga, se explora mediante tato retal ou vaginal.

PERCUSÃO :
- Punho percusão a nível da fosa lumbar, normalmente é indolor mas desperta ou intensifica a dor lumbar de origem
capsular.
- A presença de dor sugere processos como : Pielonefritis / Perinefritis / Litíasis urinária / Tumor renal.

AUSCUTAÇÃO:
- Auscutação cuidadosa do abdome por sua cara anterior (zona periumbilical) ou lumbar, pode descrever soplos que
devem sugerir a presença de estenosis da artéria renal, sobre tudo em pacientes com HTA de difícil tratamento.
- A busca de soplos deve fazer-se com o sujeito em decúbito lateral, com as coxas flexionadas sobre o abdome (para
relaxar bem a parede abdominal), "hundiendo" profundamente o estetpscópio na região que se auscuta e em ambiente
silencioso.

PALPAÇÃO DE BEXIGA
- Se faz monomanual.
- Quando se palpa algo por trás da sínfisis púbica e se desaparece depois da micção - era urina - se não desaparece
pode ser um tumos ou outro órgão intra-abdominal.