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CIRURGIA

CIRURGIA GERAL
TRAUMA
- ATLS 3
- TRAUMA CERVICAL 9
- TRAUMA ABDOMINAL 10
- TRAUMA TORÁCICO 13
- TRAUMA UROGENITAL 18
ABDOME AGUDO
CONCEITOS GERAIS 20
- INFLAMATÓRIO 22
- OBSTRUTIVO 36
- PERFURATIVO 40
- VASCULAR 43
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 45
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 49
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 53
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL 55
HÉRNIAS 56

GASTRO
- CÂNCER DE ESTÔMAGO 62
- CIRURGIA DA OBESIDADE 65
- MEGAESÔFAGO 66
- DRGE 67
- CÂNCER DE ESÔFAGO 69
- HIPERTENSÃO PORTAL 72
- ABORDAGEM DE NÓDULOS HEPÁTICOS 74
- COLECISTOPATIAS 76
- DOENÇAS ORIFICIAIS 78
- DOENÇA DIVERTICULAR 81
- MEGACÓLON CHAGÁSICO 83
- DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 84
- CÂNCER DE CÓLON, RETO E ÂNUS 86

UROLOGIA
SEMIOLOGIA UROLÓGICA 88
TUMORES UROGENITAIS 90
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 93
LITÍASE URINÁRIA 94
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA 96
ESCROTO AGUDO 97

PLÁSTICA
QUEIMADOS 99

ORTOPEDIA
PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DE FRATURAS 102
FRATURAS EXPOSTAS 105
FRATURAS DO ANEL PÉLVICO 107
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL 109
FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO 111
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS 113
TRAUMA RAQUIMEDULAR 114
INFECÇÕES OSTEOARTICULARES 118
TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS 121
PRINCIPAIS AFECÇÕES DO QUADRIL 123
MÃO, PÉ, JOELHO, OMBRO E COTOVELO 130
LOMBALGIAS 137

1
CIRURGIA GERAL

2
ATLS
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR – PRINCÍPIOS
- acionar serviço de emergência (bombeiros 193 ou SAMU 192)
Chegou equipe de resgate:
- avaliação da cena:
- garantir segurança da equipe
- avaliar a situação (quantos traumatizados? como foi o trauma? etc)
- A: garantir permeabilidade das vias aéreas com proteção cervical
- tração da mandíbula (jaw thrust)
- IOT pode ser considerada
- B: oxigenar e ventilar o paciente
- O2 na máscara 15L/min ou IOT
- descomprimir o tórax se suspeita de pneumotórax hipertensivo
- C: estancar a hemorragia externa
- iniciar o tratamento do choque (reposição volêmica)
- imobilizar fraturas
- D: fazer uma avaliação neurológica rápida
- E: expor o doente e proteger da hipotermia
- imobilizar o paciente (deve ser feito logo que possível, durante o exame primário ou
secundário)
- transferir rapidamente para o pronto-socorro o mais rápido possível
- no transporte: exame secundário
- história: AMPLA (Alergias, Medicamentos, Passado Médico, Líquidos,
Ambiente e eventos relacionados a trauma)
- examinar o paciente da cabeça aos pés
- comunicação com equipe hospitalar:
- passar as informações básicas ao médico do hospital (mecanismo de trauma,
cinto de segurança/capacete, ΔT de chegada ao hospital; parâmetros vitais no
atendimento inicial; sangramento externo)

ATENDIMENTO HOSPITALAR - SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA

AIRWAY - VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO CERVICAL


- perguntar o nome ao paciente

A - responde sem problemas  vias aéreas pérvias


- não responde (inconsciente)  jaw thrust, examina a
cavidade oral e coloca aspirador rígido
- cânula de Guedel pode ser utilizada
- em todos os pacientes:
- medir a saturação periférica de O2 (ideal > 95%)
- oferecer O2 na máscara
- garantir proteção cervical com o colar
- pode retirar rapidamente o colar em busca de estase
jugular, desvio de traquéia ou ferimentos cervicais
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LEMBRAR: PARA DOENTES INCONSCIENTES
- queda da língua é a principal causa de obstrução de via aérea
- realizar jaw thrust
- promover aspiração com cânula rígida (aspirar sangue/vômito)
- doentes sem reflexo de vômito  cânula de Guedel
- doentes com reflexo de vômito  cânula nasofaríngea (não colocar se
suspeita de fratura da base do crânio: equimose bipalpebral; hematoma na
região da mastóide; saída de líquor pelo nariz; hemotímpano)

Considerar prontamente IOT nos pacientes com:


- glasgow ≤ 8
- TCE grave
- sinais de iminência de obstrução da via aérea: rouquidão, cornagem,
tiragem,etc

Considerar cricotireoidostomia quando não foi possível IOT


- Pode-se realizar a cricotireoidostomia por punção (com um jelco de grosso
calibre), que é uma via rápida, porém temporária, ou por incisão.
- Técnica da cricotireoidostomia por incisão: assepsia, antissepsia e analgesia
local → incisão transversa de 2 a 3 cm na membrana cricotiróidea → dilatação
do orifício → colocação de cânula plástica de traqueostomia → insufla-se o
balonete → fixa-se a cânula ao redor do pescoço → conecta-se o ventilador.
- Traqueostomia de urgência: está indicada nos casos de fratura de laringe

BREATHING - RESPIRAÇÃO
- exposição de todo o tórax
- inspeção, ausculta e percussão/palpação do tórax

B SITUAÇÕES FREQUENTES DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO:


1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
- ↓ausculta e hipertimpanismo à percussão
- estase jugular e desvio de traquéia
- instabilidade hemodinâmica
- tratamento: punção com jelco 14 no 2º EIC e depois
drenagem torácica com dreno tubular

2. TÓRAX INSTÁVEL
- definição: fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos
- insuficiência respiratória e respiração parodaxal
- indicar IOT precocemente em caso de insuficiência respiratória

3. CONTUSÃO PULMONAR
- lesão por desaceleração súbita
- presença de hipoxemia por lesão de alvéolo e vasos
- ao RX: aspecto de condensação pulmonar
- tratamento: IOT e VM em UTI (conservador na maioria das vezes)

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4. HEMOTÓRAX MACIÇO
- paciente que apresenta perda de sangue grave e hipoxemia
- está indicada a drenagem de tórax emergencial no caso de suspeita de
hemotórax volumoso (sinais de insuficiência respiratória em paciente com
diminuição do murmúrio e macicez à percussão)
- se o paciente estiver estável: solicitar RX para fazer diagnóstico diferencial
com hérnia diafragmática traumática
- se na drenagem:
- saída de mais de 1500ml
- mais de 200ml/h nas 2 horas subseqüentes
Indica-se a toracotomia de urgência

5. PNEUMOTÓRAX ABERTO
- presença de orifício traumático no tórax que comunica com a cavidade pleural
- se o diâmetro for ≥ 2/3 o diâmetro da traquéia, o ar entra preferencialmente
pelo orifício traumático
- provisório: curativo de 3 pontas para criar válvula
- depois realiza-se a drenagem do tórax com oclusão total do orifício

6. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
- geralmente decorre do aumento súbito da pressão intrabdmonial (exemplo:
caminhão passou em cima do abdome)
- suspeitar em traumas abertos ou fechados da região toracoabdominal
- quadro clínico: ↓expansibilidade torácica, macicez à percussão e ↓MV
- O diagnóstico também pode ser feito durante a drenagem torácica (exame
digital) ou pela radiografia de tórax (pode-se passar uma sonda gástrica e
injetar contraste).
- Tratamento definitivo: redução cirúrgica da hérnia e sutura do diafragma (em
geral por meio de laparotomia exploradora visando corrigir outras eventuais
lesões).

CIRCULATION – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE SANGRAMENTOS


RECONHECER O CHOQUE

C - monitorizar o paciente, SVD (depois do toque retal) e SNG


- procurar por sinais de choque hipovolêmico e hipoperfusão (FC,
PA, tempo de enchimento capilar, ↓ nível de consicência)
- ausculta cardíaca (bulhas hipofonéticas, hipotensão e estase
jugular  tríade de Beck do tamponamento cardíaco)

IDENTIFICAR A CAUSA
- principais locais de sangramento: tórax, abdome, pelve, ossos longos e sangramentos
externos
- tórax: já avaliado no B
- aguarda RX

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- abdome:
- realizar toque retal sempre:
- esfíncter: normo/hipotônico
- próstata a/tópica e sem sangue na uretra  SVD
- presença de sangue em dedo de luva
- presença de espículas ósseas
- realizar toque vaginal
- trauma abdominal fechado:
- instável  FAST ou LPD
- FAST +  laparotomia
- FAST -  procuarar outra causa para o sangramento
- estável
- glasgow 15 e EF normal  observar
- glasgow 15 e EF anormal  TC de abdome
- glasgow ≤ 14 e mecanismo compatível  TC de abdome
- fratura de pelve associada
- hematúria
- trauma torácico violento
- o FAST pode ser utilizado em pacientes estáveis como
uma triagem para a TC de abdome
- trauma abdominal penetrante
- FAF ou FAB com paciente instável  laparotomia para conter hemorragia
- paciente estável
- FAF: laparotomia explorado assim que possível
- FAB: exploração do ferimento no centro cirúrgico

- pelve
- examinar a bacia (fecha e abre)
- bacia instável  - imobilizar com lençol na altura dos trocanteres
- fixação externa assim que possível
- bacia estável  aguarda RX

- ossos longos/fraturas expostas


- realinhar e imobilizar as fraturas
- aguarda RX

- sangramento externo
- perguntar para o pessoal do atendimento pré-hospitalar sobre sangramento
- curativo compressivo nas hemorragias ativas

INICIANDO O TRATAMENTO
- obter dois acessos venosos de grosso calibre (Jelco 14 na veia cubital) – colher
tipagem – sondagem vesical e sondagem nasogástrica
- infundir 2000 ml (criança: 20ml/kg) de SF aquecido e observar a resposta
- normalização definitiva da perfusão tecidual
- melhora transitória
- ausência de resposta repetir mais 2000ml e solicitar concentrado hem.

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GRAU DO CHOQUE HIPOVOLÊMCICO

PARÂMETROS GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV


até 750 ml 750-1500ml 1500 – 2000 ml > 2000 ml
Perda Sanguínea
(até 15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)
FC < 100 100 -120 120-140 > 140 ou bradic.
PA > 90-100 > 90-100 < 90 < 90
FR 15-20 20-30 30-35 > 35
DIURESE > 30ml/h 20-30 ml/h 5-20 ml/h Desprezível
Nível de consciência Ansioso Ansioso Confuso Letárgico
REPOSIÇÃO Cristalóide + Cristalóide +
Cristalóide Cristalóide
VOLÊMICA Sangue Sangue

REGRA PRÁTICA DO C: monitorizar, examinar, tocar, sondar e expandir

DISABILITY – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA BÁSICA


- avaliar nível de consciência pela escala de Glasgow

D
(lembrar: glasgow ≤ 8  IOT)
- examinar as pupilas:
- simetria (isocoria)
- reflexo de reação à luz
- procurar por sinais de lateralização (déficits motores
grosseiros)

EXPOSURE/ENVIRONMENTAL CONTROL – EXPOSIÇÃO


- retirar toda a roupa do doente para que ele possa ser

E examinado
- rodar, palpar a coluna e tirar a prancha
- cobrir o doente em seguida para evitar hipotermia
- profilaxia antitetânica

EXAME FÍSICO SECUNDÁRIO

- história deve ser AMPLA


- exame físico da cabeça aos pés

Cabeça e face: avaliar a acuidade visual, o tamanho e a fotorreagência das pupilas,


hemorragias de fundo de olho e de conjuntiva, lesões penetrantes, lentes de contato
(remover antes que ocorra edema), deslocamentos de cristalino, encarceramento
ocular. Examinar toda a cabeça e o couro cabeludo à procura de possíveis lacerações,
contusões ou evidências de fraturas. Avaliar possíveis fraturas maxilo-faciais e de base
do crânio.

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- Coluna cervical e pescoço: doentes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser
considerados como portadores de lesão instável de coluna cervical. Seu pescoço deve
ser imobilizado até que sua coluna tenha sido estudada por completo e tenham sido
excluídas possíveis lesões. A ausência de déficit neurológico não exclui lesão de coluna
cervical. O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e auscuta. Dor ao longo da
coluna cervical, enfisema de subcutâneo, desvio de traquéia e fratura de laringe
devem ser evidenciados em um exame mais detalhado.

- Tórax: Inspeção visual, palpação de toda a caixa torácica, auscuta, percussão e


radiografia de tórax fazem parte da avaliação. Pesquisar novamente sinais que possam
sugerir pneumotórax hipertensivo, tórax instável ou contusão pulmonar, hemotórax
volumoso, pneumotórax aberto e hérnia diafragmática. Bulhas abafadas e pressão de
pulso diminuída podem indicar um tamponamento cardíaco. Realizar radiografia de
tórax caso não tenha sido realizada.

- Abdome: Um exame inicial normal do abdome não exclui lesões intra-abdominais


significativas. Doentes com hipotensão inexplicada, lesões neurológicas, alterações
sensoriais decorrentes de uso de álcool e/ou drogas e com achados abdominais
duvidosos devem ser considerados candidatos à realização de LPD, USG abdominal ou,
caso estejam hemodinamicamente estáveis, TC de abdome com contraste
(intravenoso e intra-gástrico).

- Períneo, Reto e Vagina: O períneo deve ser examinado à procura de contusões,


hematomas, lacerações e sangramento uretral. O toque retal deve ser realizado antes
da introdução da sonda vesical. Neste, o médico deve avaliar o tônus do esfíncter, a
integridade da parede retal, a presença de possíveis espículas ósseas (sugestivas de
fraturas de pelve), a posição e as características da próstata e a possível presença de
sangue na luz retal. Nos doentes do sexo feminino também deve ser realizado o toque
vaginal para avaliara possíveis lacerações vaginais e presença de sangue na vagina.

- Sistema músculo-esquelético: A dor à palpação do anel pélvico é um achado


importante no doente consciente. No doente inconsciente, a mobilidade da pelve em
resposta à pressão delicada antero-posterior das cristas ilíacas anteriores e da sínfise
púbica com as palmas das mãos pode sugerir ruptura do anel pélvico. Deve-se
procurar contusões, sinais de fraturas e deformidades. Deve ser realizado o exame dos
pulsos periféricos em busca de possíveis lesões vasculares. Completa-se a avaliação do
sistema músculo-esquelético com o exame do dorso do doente.

- Sistema nervoso: deve ser refeita a avaliação do nível de consciência (GCS) bem como
do tamanho das pupilas e sua foto-reatividade. As extremidades devem ser avaliadas
quanto à sensibilidade e motricidade. O paciente deve ser reavaliado continuamente,
uma vez que uma piora no estado neurológico pode indicar aumento da PIC por
progressão de lesão com efeito de massa e obrigar uma cirurgia de urgência.

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TRAUMA CERVICAL

ZONAS DO PESCOÇO
- Zona I: clavícula até cartilagem cricóide
- Zona II: cartilagem cricóide até ângulo da mandíbula
- Zona III: ângulo da mandíbula até base do crânio

INDICAÇÕES PRECISAS DE IOT NO TRAUMA CERVICAL


- insuficiência respiratória
- hematoma expansível

PACIENTES COM FERIMENTOS PENETRANTES NO PESCOÇO


- ESTÁVEL:
- solicitar EDA + broncoscopia + esofagograma + Doppler/arteriografia/angioTC
- programa cirurgia conforme achados
- INSTÁVEL:
- cervicotomia de emergência

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TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL CIRÚRGICO
- pacientes vítimas de trauma abdominal fechado instáveis e causa da instabilidade
pode ser o abdome (FAST+; LPD+)
- pacientes vítimas de trauma abdominal com sinal de irritação peritoneal
- pacientes vítimas de ferimentos penetrantes no abdome (FAF ou FAB) em que há
certeza que o trajeto é intrabdominal

LIMITES DA CAVIDADE ABDOMINAL


- 4ª espaço intercostal até prega glútea

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: CONDUTAS

PACIENTE INSTÁVEL FAST ou LPD

NEGATIVO BUSCAR OUTRAS CAUSAS

POSITIVO* LAPAROTOMIA

EVIDENTE IRRITAÇÃO
PERITONEAL

PACIENTE ESTÁVEL EXAME FÍSICO ABDOMINAL

CONFIÁVEL, GLASGOW 15,


SEM ALTERAÇÕES AO EF OBSERVAR

NÃO CONFIÁVEL,
TC
REBAIXADO, MECANISMO
COMPATÍVEL

*CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE
- LPD: saída de 10 ml ou mais de sangue no aspirado ou após a lavagem: > 100.000 hemácias; > 500 leucócitos ou restos/fibras
alimentares, fezes, bile
- FAST: presença de líquido livre na cavidade abdominal

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EXAMES COMPLEMENTARES NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA


- exame sensível, pouco específico, barato, rápido e factível em paciente instável.
- por ser muito sensível acaba indicando cirurgia em casos em que não seria necessário
(sangrou porém o sangramento já está contido).
- Contra indicação absoluta: quando houver indicação de laparotomia.
- Contra indicações relativas: cirurgia prévia, obesidade, coagulopatias, gravidez,
ascite, fratura de pelve (falso positivo).
CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE
Critérios de positividade:
- Aspiração de 10mL de sangue na aspiração inicial.
- Critérios laboratoriais após infusão de 1000mL de SF:
- > 100.000 hemácias
- > 500 leucócitos
- Amilase > 175
- Presença de bile, fibras, fezes, restos alimentares, etc.

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)


- vantagem sobre a LPD: não é invasivo e pode ser repetido
- técnica: observa líquido livre nos seguintes espaços:
- hepatorrenal
- esplenorrenal
- pelve
- pericárdio
- não deve ser feito em pacientes estáveis ou com lesões penetrantes no abdome

TOMOGRAFIA DE ABDOME
- realizar o exame com contraste VO e EV
- melhor exame para o paciente estável com suspeita de lesão abdominal
- visualiza bem retroperitônio e órgãos parenquimatosos, bem como líquido livre e
pneumoperitônio
- desvantagem: não visualiza bem vísceras ocas (suspeitar de lesões dessas vísceras
quando o paciente estiver líquido livre sem lesão de órgãos parenquimatosos); nesses
casos pode ser feita LPD ou videlaparoscopia

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (NÃO SE SOLICITA LPD ou FAST)


- FAF
- FAB

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO


- Considera-se que houve penetração abdominal se a trajetória do projétil passar pelos
limites do abdome.
- Considera-se como limites do abdome: 4º EIC anterior/ 5º EIC na altura da linha axilar
média / 6º EIC na altura da escápula até a prega glútea.
- Se houver orifícios de entrada e de saída, aferir a trajetória do projétil traçando-se
uma linha reta.

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- Se não houver orifício de saída, solicitar uma radiografia para aferir o trajeto.
- Raramente pacientes vítimas de FAF não se enquadram nas indicações de indicação
cirúrgica sem exames.
- Situações que podem gerar dúvida e requerem exames: trajetória tangencial,
inserção na porção tóraco-abdominal.
- Se for necessário solicitar exames (pacientes estável, sem irritação peritoneal, sem
certeza de penetração na cavidade abdominal):
- Pelve e dorso → TC
- Parede anterior, transição tóraco-abdominal (diafragma) → laparoscopia

FERIMENTOS POR ARMA BRANCA (FAB)


Lesão de menor energia → menor chance de penetração na cavidade abdominal.
Se a arma estiver introduzida, há indicação cirúrgica sempre.
Se a arma não estiver introduzida, realizar a exploração local do ferimento:

- Se houver penetração → cirurgia

- Se houver dúvida → solicitar exames Pelve e dorso → TC / Parede anterior,


transição tóraco-abdominal → laparoscopia.

- Se a inserção for na transição tóraco-abdominal, não adianta fazer a


exploração local → partir direto para laparoscopia.

- No dorso o limite que define penetração na cavidade é a fáscia muscular e


não o peritônio → Se houver penetração além da fáscia muscular, há
indicação de realização de laparotomia mediana.

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TRAUMA TORÁCICO
Lesões com risco de vida:
- Obstrução de vias aéreas
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Tórax instável
- Hemotórax maciço
- Tamponamento cardíaco

Lesão de Laringe (com obstrução de Vias Aéreas)


- É rara
- Quadro clínico: Estridor + Rouquidão + Enfisema de subcutâneo
- Tratamento: Intubação cuidadosa (difícil) ou Traqueostomia

Pneumotorax hipertensivo
- Quadro Clínico:
- Desconforto respiratório
- Distensão de veias do pescoço
- Diminuição do murmúrio vesicular do lado afetado
- Desvio da traquéia
- Timpanismo
- Cianose (tardia)
- O diagnóstico clínico, não radiológico!
- Tratamento: descompressão imediata com punção torácica seguida de drenagem
torácica (após drenagem, retirar o jelco da punção)

Pneumotórax Aberto
- Solução de continuidade da parede torácica com o meio exterior, gerando stress
respiratório intenso.
- Conduta inicial: curativo fixado em três lados (efeito de válvula unidirecional).
- Assim que houver condições, deve-se proceder com a drenagem de tórax.
- Geralmente o ferimento precisa ser fechado definitivamente através de um
procedimento cirúrgico.

Tórax Instável / Contusão Pulmonar


- Definição: fraturas múltiplas em 2 ou mais arcos costais consecutivos.
- Um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da
caixa torácica, o que resulta em grave prejuízo dos movimentos normais da parede
torácica.
- As maiores repercussões do tórax instável provêm de lesão pulmonar subjacente
(contusão pulmonar).
- O doente respira com dificuldade e o movimento do tórax é assimétrico e
descoordenado (ao expandir o tórax ocorre afundamento = movimento paradoxal).
- À palpação pode-se verificar creptação decorrente das fraturas de costelas.
- Medidas terapêuticas: reexpansão pulmonar, oxigênio, reposição volêmica
cuidadosa, intubação conforme indicação, analgesia.
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Hemotórax Maciço
- Definição: acúmulo de mais de 1500 mL de sangue no interior do tórax.
- Principal causa: ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares.
- Quadro clínico:
- Taquidispnéia
- Stress respiratório
- Macicez à percussão e MV abolidos no hemitórax acometido
- Choque hipovolêmico
- Tratamento: drenagem + reposição volêmica com SF aquecido + Hemotransfusão
com sangue tipo específico ou auto-transfusão
- É indicação de toracotomia de urgência

Tamponamento cardíaco
- Resulta mais comumente de ferimentos penetrantes
- A remoção de quantidade pequena de sangue ou líquido, freqüentemente até 15 a 20
mL, por pericardiocentese, pode resultar em melhora hemodinâmica imediata, se
houver tamponamento.
- Tríade de Beck: ↑ Pressão venosa (ingurgitamento jugular) + ↓ Pressão arterial +
abafamento das bulhas cardíacas
- Pulso paradoxal (redução da PA durante a inspiração > 10mmHg) também é sugestivo
de tamponamento cardíaco.
- Atividade elétrica sem pulso (AESP) na ausência de hipovolemia e de pneumotórax
hipertensivo, sugere tamponamento cardíaco.
- Conduta:
- Caso o FAST seja positivo para presença de líquido no pericárdio e o quadro
clínico do doente seka compatível com tamponamento cardíaco, está indicada
a pericardiocentese para normalização do estado hemodinâmico do doente até
que possa ser transportado para a sala de cirurgia para ser submetido à
toracotomia.
- Pericardiocentese: punção com jelco de grosso calibre à esquerda do apêndice
xifóide, entrando-se com a agulha com angulação de 45º com a pele,
direcionada para a ponta da escápula.
- Todos os doentes com pericardiocentese positiva decorrente de lesão
traumática necessitarão de toracotomia para inspeção e tratamento do coração

Quando pensar em toracotomia de reanimação?

- Pacientes com ferimento penetrante de tórax que chega com atividade elétrica sem
pulso (AESP) pode ser um candidato, desde que na presença de um cirurgião
qualificado.

- Pacientes vítimas de traumas contusos que chegam ao serviço com AESP não são
candidatos à toracotomia de reanimação.

Lesões Torácicas Potencialmente Fatais


- Pneumotórax simples

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- Hemotórax
- Contusão pulmonar
- Lesões da árvore traqueobrônquica
- Lesão contusa do coração
- Ruptura traumática de aorta
- Ruptura de diafragma
- Ferimentos transfixantes de mediastino

Pneumotórax simples
- Tanto o trauma penetrante quanto o contuso podem causar pneumotórax.
- A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax
após um trauma contuso.
- O pneumotórax promove uma alteração na relação ventilação / perfusão
- Quadro clínico: timpanismo + diminuição do murmúrio vesicular na topografia do
pneumotórax.
- O tratamento mais adequado é a drenagem do tórax (4º ou 5º EIC, anteriormente à
linha axilar média).
- Atenção: doentes vítimas de pneumotórax traumático devem ser drenados antes de
ser submetidos a qualquer procedimento cirúrgico, IOT ou transporte aéreo (um
pneumotórax simples pode se transformar em hipertensivo).

Hemotórax
- A causa mais comum de hemotórax é a laceração pulmonar ou a ruptura de um vaso
intercostal ou da A. mamária interna devido tanto a trauma penetrante quanto a
trauma contuso.
- Conduta = drenagem de tórax (remove o sangue, diminui o risco de formação de
coágulos e serve como método de monitoração do sangramento).
- A exploração cirúrgica (toracotomia de urgência) deve ser considerada sempre que a
drenagem inicial for ≥ 1500mL de sangue ou que ocorra drenagem de mais de
200mL/h durante 2 a 4 horas, ou quando se torne necessária a transfusão de sangue.

Contusão Pulmonar
- É a lesão torácica potencialmente fatal mais comum.
- A insuficiência respiratória pode ser pouco evidente e desenvolver-se não
imediatamente, mas progressivamente.
- Os doentes com hipóxia significativa (PaO2 ≤ 65mmHg ou SatO2 ≤ 90%) devem ser
intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão.
- A presença de comorbidades como doença pulmonar crônica e insuficiência renal
também são indicações de IOT precoce e ventilação mecânica.
- Tratamento: monitorização da oximetria de pulso, gasometrias arteriais seriadas,
monitorização eletrocardiográfica.

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Lesões da Árvore Traqueobrônquica
- A lesão de traquéia ou de um brônquio principal é uma lesão incomum e
potencialmente fatal, que freqüentemente passa despercebida no exame inicial.
- O quadro clínico em geral inclui: hemoptise, enfisema de subcutâneo, pneumotórax
hipertensivo.
- A broncoscopia confirma o diagnóstico da lesão.
- Para garantir um fornecimento adequado de oxigênio, pode ser necessária, em
caráter temporário, a intubação seletiva do brônquio fonte do pulmão oposto.

Lesão Contusa do Coração


- O trauma cardíaco contuso pode resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura
de câmaras cardíacas ou laceração valvular.
- O diagnóstico definitivo de contusão miocárdica só é estabelecido através da
inspeção direta do miocárdio.
- As seqüelas clinicamente importantes da contusão miocárdica são hipotensão,
anormalidades da condução cardíaca no ECG ou anormalidades na motilidade da
parede miocárdica vistas no ecocardiograma.
- Os achados eletrocardiográficos mais comuns são extra-sístoles ventriculares
múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueios de ramo
(geralmente o direito) e alterações no segmento ST.
- Conduta: tratar arritmias, manter uma perfusão adequada, manejar complicações.

Ruptura Traumática de Aorta


- A ruptura traumática de aorta é uma causa comum de morte súbita após colisões de
automóveis ou quedas de grande altura.
- Os doentes com ruptura aórtica que são potencialmente tratáveis costumam ter uma
ruptura incompleta perto do ligamento arterioso da aorta. A manutenção da
integridade da camada adventícia ou o hematoma mediastinal contido previnem a
morte imediata.
- Suspeita clínica: mecanismo de trauma de aceleração / desaceleração rápida.
- Diagnóstico: Radiografia de tórax → Arteriografia ou tomografia helicoidal
- Achados na radiografia de tórax:
- Alargamento de mediastino
- Apagamento do cajado aórtico
- Desvio da traquéia para a direita
- Apagamento do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta
- Rebaixamento do brônquio-fonte principal esquerdo
- Desvio do esôfago para a direita
- Alargamento da faixa paratraqueal
- Alargamento das interfaces para-espinhais
- Presença de um derrame extra-pleural apical ou não
- Hemotórax à esquerda
- Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula.
- Tratamento: cirúrgico (sutura primária da aorta ou ressecção da área traumatizada
seguida de interposição de um enxerto).

16
Ruptura traumática de diafragma
- É mais comumente diagnosticada à esquerda.
- O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação, enquanto
o trauma penetrante produz perfurações pequenas que levam algum tempo, às vezes
anos, para resultar em hérnias diafragmáticas.
- Se houver suspeita de ruptura de hemidiafragma esquerdo, deve-se passar uma
sonda nasogástrica. Se a sonda aparecer na cavidade torácica ao Rx simples de tórax,
está feito o diagnóstico. Caso a radiografia inicial não faça o diagnóstico, deve-se
injetar contraste e verificar se há passagem do mesmo para a cavidade torácica.
- A ruptura do hemidiafragma direito raramente é diagnosticada no período pós-
traumático imediato, sendo freqüentemente descoberta durante uma intervenção
motivada por outra lesão abdominal e devendo ser tratada através de sutura primária.

Ferimentos Transfixantes de Mediastino


- O diagnóstico é feito pelo exame clínico que mostra o ferimento de entrada em um
hemitórax e o de saída no hemitórax contralateral, ou pela radiografia que evidencia
um projétil alojado no hemitórax contralateral àquele que apresenta a ferida de
entrada.
- Quando o paciente apresenta-se anormal do ponto de vista hemodinâmico deve-se
proceder com drenagem torácica bilateral.
- As indicações de toracotomia de urgência são semelhantes à do hemotórax maciço.
- Caso o paciente apresente-se estável, deve-se investigar possíveis lesões de esôfago
(EDA), de árvore tráqueo-brônquica (broncoscopia), vasculares (angiotomografia /
arteriografia) e da medula espinhal (radiografia, tomografia), bem como avaliar o
coração e o pericárdio (TC ou USG).
- Nos caso de ferimentos transfixantes de mediastino é obrigatório que se consulte um
cirurgião.

17
TRAUMA UROGENITAL
TRAUMA RENAL
- 2/3 são ferimentos contusos
- classificação é tomográfica (TC com contraste):
- grau I - pequeno hematoma subcapsular
- grau II – rachadura no rim < 1cm
- grau III – rachadura > 1cm, grande hematoma
- grau IV – atinge via excretora e extravasa contraste
- grau V – Va- rim se fragmenta/ Vb – trombose da artéria renal

- atenção: hematúria macroscópica = TC de abdome com contraste

CONDUTA
- estável hemodinamicamente: observação, coleta seriada de Hb/Ht de 6/6h, ATB e
repouso
- instável hemodinamicamente:
- cirurgia (laparotomia)
- embolização de artérias sangrantes
- depois de uma semana se continua vazando urina  passar duplo J

TRAUMA DE BEXIGA
- o trauma de bexiga deve ser suspeitado em todo paciente com hematúria e
mecanismo de trauma compatível
- na suspeita: solicitar uretrocistografia retrógrada na sala de trauma
- cistografia extravasa contraste para abdome e alças  intraperitoneal
- cistografia extravasa contraste somente envolta da bexiga  extraperitoneal

CONDUTA
- lesão intraperitoneal  laparotomia e rafia da bexiga imediatamente
- lesão extraperitoneal  sondagem e ATB (geralmente fecha em 5 dias)

TRAUMA DE URETRA
- segmentos da uretra:
- uretra peniana  fratura de pênis
- uretra bulbar  queda a cavaleiro
- uretra membranosa/prostática  fraturas de pelve (ramo ísquio-púbico) –
hematoma na região faz com que próstata e bexiga se desloquem cranialmente
- quando suspeitar e não sondar:
- uretrorragia
- próstata atópica ao toque retal
- hematoma em região perineal (trauma a cavaleiro)
- na suspeita de trauma uretral, realizar uretrocistografia retrógrada, pois vai definir a
conduta:
- lesões parciais da uretra (qualquer segmento)  sondagem vesical cuidadosa
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- lesões completas da uretra peniana e bulbar  cistostomia e reconstrução
uretral tardia
- lesões completas da uretra membranosa/prostática  intervenção cirúrgica
imediata o mais precoce possível:
- paciente estável  realinhamento uretral primário com cateterismo
vesical retrógrado

19
ABDOME AGUDO – Conceitos Gerais
ABDOME AGUDO = síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, não relacionada
ao trauma, que leva o doente a procurar o serviço de emergência e requer tratamento
imediato, clínico ou operatório; se não tratado, evolui para progressiva deterioração
do estado geral.

CONDIÇÕES CLÍNICAS DE ABDOME AGUDO = processos pleuropulmonares, doenças


hematológicas (ex: porfiria, anemia falciforme), doenças metabólicas (ex: cetoacidose
diabética), intoxicação por chumbo, infecção urinária, cólica uretérica

CLASSIFICAÇÃO GERAL DO ABDOME AGUDO CIRÚRGICO

INFLAMATÓRIO OBSTRUTIVO
- apendicite aguda - bridas/aderências/invaginação
- pancreatite aguda - hérnias da parede abdominal
- diverticulite água - hérnias internas
- colecistite aguda - tumor de cólon
- colangite aguda - fecaloma
- abscessos intra-abdominais - bolo de áscaris
- moléstia inflamatória pélvica

PERFURATIVO VASCULAR
- úlcera perfurada - infarto intestinal
- doença inflamatória intestinal - aneurisma de aorta abdominal
- corpo estranho

HEMORRÁGICO
- gravidez ectópica rota
- rotura espontânea do baço
- cisto de ovário hemorrágico roto
- rotura de tumor hepático (ex: adenoma)

CARACTERÍSTICAS DA DOR – tipo, localização, evolução, irradiação

DOR VISCERAL PURA = é a que ocorre no início do quadro pela distensão do órgão;
geralmente a dor é de localização mal definida e frequentemente é em cólica

DOR VÍSCERO-PARIETAL = a dor começa a se localizar pelo acometimento peritoneal

DOR PERITÔNIO-PARIETAL = decorrente da irritação peritoneal local; a tradução é a


defesa muscular e outros sinais de peritonismo

20
TIPO DE ABDOME AGUDO e CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
INFLAMATÓRIO = dor de início lento, insidiosa e progressiva; o tempo de procura ao PS
geralmente é longo; pode haver presença de febre e outros sinais de sepse;
hemograma infeccioso; náuseas, vômitos e parada na eliminação de gases e fezes
podem acontecer (íleo adinâmico infeccioso)

OBSTRUTIVO = dor tipo cólica, de evolução progressiva; com dor à palpação profunda;
presença de defesa abdominal sugere sofrimento de alça (necrose/perfuração);
presença de náuseas e vômitos, parada na eliminação de gases e fezes, aumento do
volume abdominal, peristaltismo visível, aumento dos ruídos hidroaéreos.

PERFURATIVO = dor de início súbito e difusão precoce, levando a pessoa a


rapidamente procurar o pronto-socorro; pode ocorrer irritação do nervo frênico e dor
irradiada para o ombro. Ao exame físico: abdome em tábua, ausência de macicez
hepática (sinal de Jobert).

HEMORRÁGICA = dor de início súbito, mais fraca que a que do perfurativo (o sangue é
menos irritativo que o conteúdo entérico), difusa. O abdome pode ser flácido, mas a
descompressão brusca é positiva. O doente pode ter taquicardia, hipotensão, palidez
cutâneo-mucosa (sinais de anemia aguda).

VASCULAR = dor de início súbito, de forte intensidade e progressiva; a presença de


necrose de alça (fase mais tardia) vem acompanhada de irritação peritoneal; os
quadros graves podem acompanhar hipotensão, choque, ausência de ruído, sangue no
toque retal. Leucocitose e acidose metabólica são achados frequentes.

ABDOME AGUDO  SEMPRE FAZER TOQUE RETAL

O QUE NÃO PODE FALTAR NA HISTÓRIA DE ABDOME AGUDO


- uso de medicações (corticóides, AINEs, ACOs, anticoagulantes)
- antecedentes pessoais: doenças prévias
- história de operações abdominais prévias

RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME (ORTO-DDH-Cúpulas)

INFLAMATÓRIO – opacidade, velamento, líquido intracavitário

PERFURATIVO – pneumoperitônio
- perfuração de cólon – grandes pneumoperitônios
- 30% das úlceras perfuradas não se acompanham de pneumoperitônio
- sinal de Rigler: perfeita visualização da parede das alças intestinais gás dentro
e fora das alças)

OBSTRUTIVO – distensão de alças intestinais


- delgado: região central do abdome, empilhamento de moedas
- obstrução completa  não existe gás no cólon
- cólon: região periférica do abdome, presença das austrações

21
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

APENDICITE AGUDA
DEFINIÇÕES
- 7% da população mundial – pico entre 10-30 anos (sexo masculino > feminino)
- em crianças, idosos e mulheres em idade fértil há mais dúvida diagnóstica
- o diagnóstico precoce é fundamental para evitar a perfuração do órgão, que eleva a
morbidade e a mortalidade, principalmente em pacientes jovens.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- a cauda livre do apêndice pode ter diversas localizações (pélvica, retrocecal, subcecal,
retroileal, retrocólica, retroperitoneal) o que vai influenciar na apresentação clínica de
sua inflamação
- baixa ingesta de fibras é fator de risco para apendicite aguda, pois ocorre maior
aumento da viscosidade fecal e consequentemente maior chance de obstrução
intestinal
- obstrução intraluminal é o evento inicial na grande maioria do casos:
- fecalito
- hiperplasia linfóide  causa comum em crianças e adultos jovens
- corpos estranhos
- parasitas
- doenças inflamatórias intestinais
- tumores primários ou metastáticos
- eventos fisiopatológicos: obstrução intraluminal  aumento da pressão intraluminal
e distensão do órgão (dor epigástrica e periumbilical referida)  isquemia  necrose
e perfuração do órgão  inflamação peritoneal difusa e de órgãos vizinhos

ACHADOS CLÍNICOS
- crianças menores de 2 anos, mulheres em idade fértil e idosos frequentemente vão
precisar de exames complementares
- em mulheres em idade fértil  realizar exame ginecológico
QUADRO CLÁSSICO – 50% dos casos
- dor epigástrica ou periumbilical seguida de anorexia, náuseas e vômitos
- após algumas horas, migração para fossa ilíaca direita (ponto de McBurney) – ponto
de união do terço médio e o terço distal entre a cicatriz umbilical e espinha ilíaca
ântero-superior direita
- febre pode ou não ocorrer e geralmente é baixa

Sinais Clássicos de Apendicite ao Exame Físico:


- defesa abdominal na região do quadrante inferior direito do abdominal
- rigidez abdominal involuntária
- descompressão brusca positiva (Sinal de Blumberg)
- sinal do psoas: dor à extensão da coxa direita (apêndice retroperitoneal retrocecal)
- sinal do obturador: dor à rotação interna da coxa (apendicite pélvica)

22
- sinal de Rovsing: dor em fossa ilíaca direita quando se palpa a esquerda
- sinal de Dunphy: aumento da dor quando o paciente tosse
- posição antálgica: flexão mantida da coxa direita sobre o quadril
- sinal do abaixamento do calcanhar: dor quando pisa no chão com os calcanhares

- perfuração do apêndice ocorre em 98% dos casos quando há mais de 48 horas de


duração dos sintomas

SITUAÇÕES ATÍPICAS
Apêndice Retrocecal
- dor lombar
- história arrastada
Apêndice Pélvico
- disúria
- sintomas ginecológicos
- tenesmo
Gravidez
- apêndice deslocado para cima e para o lado
IDOSO
- pouca dor
- evolução mais rápida para perfuração do apêndice
- febre baixa
- leucocitose discreta
CRIANÇA
- principal dx diferencial é adenite mesentérica

EXANES COMPLEMENTARES
- pacientes do sexo masculino quadro muito típico dispensam exames
complementares para o diagnóstico
- mulheres em idade fértil vão precisar de exames complementares para diferenciar de
patologias pélvicas

EXAMES LABORATORIAS
- Leucograma com diferencial
- pouco alterado antes de 24 horas
- neutrofilia é mais sensível do que leucocitose
- proteína C reativa
- Urina Tipo I: leucocitúria estéril pode ocorrer, especialmente em casos em que o
apêndice está muito próximo da bexiga
- teste de gravidez: útil em mulheres com vida sexual ativa em que há possibilidade de
gravidez

EXAMES DE IMAGEM:
-RX Simples de Abdome:
- alguns sinais pouco específicos: escoliose dextrocôncava, borramento da
gordura do peritônio parietal, borramento do psoas, alça sentinela, fecalito,
apêndice visível com gás e pneumoperitônio

23
- USG
- exame inicial de rotina em que a história e o exame físico não foram
suficientes para o diagnóstico diferencial
- ajuda a excluir patologias ginecológicas
- achados no USG:
- apêndice com mais de 6 mm
- sinal em alvo: várias camadas concêntricas
- distensão e apêndice pouco compressível
- presença de apendicolito
- líquido pericecal
- TC
- exame com maior sensibilidade e especificidade
- bom para idosos e IMC > 30
- achados na TC:
- borramento da gordura periapendicular
- apêndice distendido > 6 mm
- espessamento apical do ceco
- presença de apendicolito
- adenopatia regional
- abscesso
- líquido pericecal
- Laparoscopia
- diagnóstica e tratamento
- útil em mulheres  também trata as afecções ginecológicas

TRATAMENTO
- apendicites não-complicadas
- apendicectomia clássica com incisão de McBurney
- apendicectomia videolaparoscópica
- apendicites complicadas
- paciente instável  laparotomia mediana

ANTIBIÓTICO
- sempre indicado
- apendicite não complicada  cefazolina ou cefoxitina
- apendicite complicada (perfurada/gangrenada)  ceftriaxone + metronidazol

→ Observação: Apendicite hiperplástica (7% das apendicites)


- História insidiosa → dor abdominal, febrícula, s/ alteração do hábito intestinal
- EF: massa palpável
- USG/TC: sugestivos
- Conduta: TTO clínico → analgesia + ATB + observação
- Regressão: manter TTO clínico

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ABSCESSOS INTRA-ABDOMINAIS
ABSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO
Apresentação:
- dor localizada no hipocôndrio direito e epigástrica
- hepatomegalia com piora a palpação e percussão do local
- febre, sudorese e calafrios
- pode ocorrer icterícia, emagrecimento e vômios
Diagnóstico:
- laboratório: leucocitose
- USG/TC: abscesso preferencialmente no lobo direito
- PPF: 30% mostra amebíase intestinal
Tratamento:
- incialmente clínico: metronidazol 2g/dia, por 10 dias
- punção guiada por TC ou USG em abscessos grandes e que falharam com tto clínico
- insucesso na punção ou ruptura para dentro da cavidade  laparotomia

ABSCESSO PIOGÊNICO DO FÍGADO


Apresentação:
- pacientes com quadros de bacteremia (endocardite, osteomielite, quadros
infecciosos intrabdominais), queimados, imunossuprimidos, diabéticos
- pacientes com patologias benignas ou malignas do fígado
- febre em picos, dor abdominal e no hipocôndrio direito, anorexia, calafrios e perda
de peso
Diagnóstico:
- leucocitose com desvio, ↑TGO, TGP, FA, icterícia por compressão biliar (↑BD)
- RX de tórax: elevação da cúpula direita, derrame pleural, atelectasia
- USG/TC: abscesso preferencialmente no lobo direito
Tratamento:
- cirúrgico: punção ou laparotomia
- antibioticoterapia prolongada

ABSCESSO ESPLÊNICO
Apresentação:
- pacientes na vigência de bacteremia: endocardite bacteriana
- dor em hipocôndrio esquerdo com irradiação para hemitórax e ombro esquerdo
- esplenomegalia
Diagnóstico:
- USG ou TC(melhor)
Tratamento:
- esplenectomia ou punção

ABSCESSO DE PSOAS
Apresentação:
- primário: disseminação hematogência (AIDS, diabetes, imunossuprimidos, uso de
drogas endovenosas)
- secundário: apendicite, diverticulite, doença de Crohn, neoplasias, endocardites

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- agente etiológico principal: S. aureus
- tríade clássica: febre, dor na região dorsal e dor à movimentação do quadril
- postura antálgica
Diagnóstico:
- hemograma: leucocitose com desvio
- TC é o melhor exame
Tratamento:
- punção guiada por TC  se falha: cirurgia aberta
- antibioticoterapia

COLECISTITE AGUDA (CCA)


DEFINIÇÕES
- a colecistite aguda pode ser classificada em litíasica(95%) e alitiásica(5%)
- a grande maioria está associada a litíase biliar; ocorre impactação de cálculo no
infundíbulo e estase de bile com proliferação bacteriana

Complicações da CCA:
- gangrena da vesícula: leucocitose elevada e queda do estado geral
- perfuração da vesícula: alta mortalidade pelo coleperitônio
- empiema da vesícula ou abscesso perivesicular
- síndrome de Mirizzi, podendo ocorrer coledocolitíase
- íleo biliar: obstrução intestinal, geralmente ao nível da válvula ileocecal, por cálculo
que migrou através de fístula bíleo-entérica; geralmente há aerobilia; esse quadro é
mais comum em idosos.

QUADRO CLÍNICO
- paciente com queixa de dor prolongada (> 6 horas) em região de epigástrio e
hipocôndrio direito; é frequente o histórico de cólicas biliares
- associação com náuseas, vômitos e febre
- febre costuma ser baixa (febre muito alta com toxemia sugere complicação: empiema
ou abscesso perivesicular)
- sinal de Murphy positivo (irritação peritoneal local) é altamente sugestivo de CCA
- a presença de icterícia deve chamar a atenção para complicações: hepatite
transinfecciosa, síndrome de Mirizzi (impactação do cálculo no infundíbulo levando a
compressão ou fistulização para via biliar comum), coledocolitíase e neoplasia
- colescitite alitíasica: acontece em pacientes graves (grandes queimados, traumas
graves, jejum prolongado, NPP prolongada, sepse, diabetes, vasculites)

EXAMES COMPLEMENTARES
- sempre solicitar exames para confirmação diagnóstica
- exames laboratoriais:
- leucograma: leucocitose moderada pode ou não estar presente
- amilasemia: para diferenciar de pancreatite aguda (principal diagnóstico
diferencial)
- bilirrubinas totais e frações (se acima de 3mg/dl  sugere coledocolitíase)
- bioquímica geral (função renal, eletrólitos e glicemia)

26
- exames de imagem:
- exame de escolha: USG (sens. 88% espec. 80%)
- paredes espessadas (> 4mm)
- líquido perivesicular
- vesícula distendida
- delaminação da parede
- cálculo no infundíbulo

obs: vesícula espessada pode ocorrer em pacientes com hepatopatia crônica e ascite,
sem colecistite aguda

- mapeamento com DISIDA (radiofármaco injetado IV que os hepatócitos


captam e excretam pela via biliar, corando as vias biliares intra-hepáticas,
vesícula, colédoco e duodeno, como se fosse uma colangiografia)
- sensibilidade elevada para colecistite aguda
- visualização da vesícula no exame  exclui CCA
- desvantagem: caro, exposição à radiação

TRATAMENTO

Prescrição Inicial
1. Jejum
2. Hidratação IV (expansão + manutenção)
3. Ceftriaxone IV
4. Metronidazol IV
5. Analgesia: Buscopan, Dipirona, etc
6. Anti-eméticos: Plasil, Zofran

Pacientes estáveis clinicamente:


- colecistectomia por via laparoscópica é a via de escolha
- na presença de complicações graves: via aberta

Indicações de Colangiografia intra-operatória:


- história de pancreatite ou icterícia prévia
- aumento de enzimas canaliculares (FA e gama-GT) ou bulirrubina direta
- evidência de microcálculos no USG
- evidência de dilatação de vias biliares ao USG

Pacientes instáveis (Insuf. cardíaca, hepática, respiratória, transplantados, etc)


- colecistosmia por punção guiada por USG ou TC
- após estabilização  colecistectomia

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COLANGITE AGUDA SUPURATIVA
DEFINIÇÕES
- obstrução da árvore biliar com infecção secundária por microorganismos do trato
gastrintestinal, especialmente os gram-negativos
- em pacientes que realizam CPRE, a colangite pode ser uma complicação e a
Pseudomonas é um germe importante
- a hipertensão biliar é responsável pela invasão bacteriana da corrente sanguínea e
também pela formação de abscessos hepáticos
- as principais causas de obstrução são:
- coledocolitíase
- estenose cicatricial do colédoco
- tumores das vias biliares

QUADRO CLÍNICO
- tríade de Charcot: dor em HCD, febre e icterícia
- pêntade de Reynolds: hipotensão e rebaixamento do nível de consciência
- o sintoma mais frequente é a dor em hipocôndrio direito

EXAMES COMPLEMENTARES
- hemograma: leucocitose com desvio
- enzimas hepáticas: elevadas
- enzimas canaliculares: muito elevadas
- solicitar bioquímica geral

EXAMES DE IMAGEM:
- na suspeita de colangite o USG é o exame inicial de escolha
- dilatação das vias biliares
- pode localizar cálculos no colédoco e na vesícula biliar

obs: o USG é um bom exame para ver dilatação de vias biliares (intra ou extra-
hepáticas), mas pode não ver cálculos/tumor no colédoco distal; nesse caso, o ultra-
som endoscópico é uma opção.

TRATAMENTO
- antibiótico + drenagem da via biliar por CPRE (colocação de prótese transpapilar)
- em pacientes que o tratamento endoscópico não é possível: drenagem transparieto-
hepática
- paciente deve realizar a colecistectomia com colangio na mesma internação
- oferecer cobertura para Pseudomonas em caso de manipulação de VB ou prótese
Prescrição inicial
1. Jejum
2. Hidratação IV (manutenção+expansão)
3. Ceftriaxone IV ou Cefepime ou Tazocin
4. Metronidazol IV
5. Dipirona IV
6. Plasil IV s/n

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PANCREATITE AGUDA
DEFINIÇÕES
- a pancreatite é decorrente da ativação inadequada das enzimas pancreáticas e pode
acarretar alterações locais (edema, necrose, hemorragia) ou à distância (hipovolemia,
SIRS, falência de múltiplos órgãos)
- em 80% dos casos se consegue chegar a uma etiologia; 20% são considerados
idiopáticos
- principais etiologias de pancreatite aguda:
- litíase biliar – principal (45%)
- álcool (pode ocorrer na forma de pancreatite crônica agudizada) – 35%
- hipertrigliciridemia
- hipercalcemia
- pós-CPRE
- veneno de escorpião
- medicamentosa (metil-dopa, azatioprina, corticóide, isoniazida, etc)
- vascular/isquemia
- infecciosa (CMV, caxumba, HIV, cripitococo, micobactérias)
- a necrose infectada do pâncreas é um evento mais tardio na pancreatite aguda
(geralmente depois de 10 dias)

QUADRO CLÍNICO
- quadro clássico: dor abdominal em faixa, principalmente em epigástrio, com
irradiação para o dorso (geralmente após alimentação gordurosa ou álcool)
- febre é pouco frequente nas formas leves; seu surgimento tardio pode sugerir
infecção da necrose ou coleções (pancreatites graves)
- a intensidade da dor não tem relação com a gravidade da doença, mas a sua
persistência está associada a complicações (necrose, pseudocisto e coleções)
- presença de náuseas, vômitos e distensão pode ocorrer (íleo paralítico associado) –
os vômitos podem ser incoercíveis e causar síndrome de Mallory-Weiss
- a presença de icterícia e aumento de enzimas canaliculares pode sinalizar para
coledocolitíase associada
- o doente pode apresentar sinais de SIRS ou mesmo de choque: hipotensão por
hipovolemia (seqüestro de líquido no espaço retroperitonial), oligúria, SARA, derrame
pleural (principalmente à esquerda), CIVD
- alterações metabólicas: hipocalcemia (marcador de gravidade), hiperglicemia,
acidose metabólica
- outros sinais: Cullen (equimose periumbilical) e Grey Turner (equimose nos flancos) –
indicam sangue junto à glândula (pancreatite necro-hemorrágica)

EXAMES COMPLEMENTARES
PARA DIAGNÓSTICO:
- amilase sérica (sens. 55-80%)
- valores acima de 3 x o limite superior
- eleva-se precocemente – após 6 horas do início do quadro e permanece
elevada por alguns dias; não tem relação prognóstica

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- tende a ser mais elevada (> 1000) na pancreatite biliar do que na pancreatite
alcoólica; PA de causa biliar geralmente eleva ALT (TGP).
- em alguns pacientes a amilase sérica pode ser normal, isso ocorre porque
aumenta o clearance urinário de amilase  solicitar amilasiúria (diagnóstico: >
5000 UI/24h são considerados anormais)
- em pacientes com hiperlipidemia, a determinação química sofre influência dos
lípides, nesse caso a amilasiúria também é anormal
- em pacientes com pancreatite crônica em que há destruição do parênquima,
não há liberação suficiente da enzima para aumentar a concentração sérica
- outras causas de hiperamilasemia:
- úlcera péptica perfurada
- isquemia intestinal
- parotidites
- colecistite aguda
- apendicite aguda
- lípase sérica (sens. 85-100%)
- valores acima de 3x o limite superior (sens. e espec. próximas de 100%)
- demora mais para se elevar (depois de 24 horas) do que amilase e mantém-se
elevada por mais tempo (ajuda a fazer diagnóstico em quem procura
tardiamente o PS)
- outras causas de hiperlipasemia:
- úlcera péptica perfurada
- colecistite aguda
- fraturas ósseas
- exames de imagem
- USG é o exame inicial de escolha e pode evidenciar coletitíase e dilatação de
vias biliares (coledocolitíase); para avaliação do pâncreas, o ultra-som não é um
bom exame
- TC é o melhor exame para avaliação do pâncreas e para dúvida diagnóstica;
sempre deve ser solicitada em caso de pancreatite aguda grave; o melhor
momento para se solicitar a TC é depois de 48 horas (após reanimação e
tratamentos iniciais)
- o exame é feito com contraste (necrose é diagnosticada quando uma parte ou
toda a glândula não são contrastadas)
- em pacientes com sintomas persistentes e necrose maior que 30% deve ser
feita punção guiada por TC, idealmente 7 dias após o início da pancreatite , e
deve-se entrar com ATB
- Indicações de TC na PA:
- dúvida diagnóstica
- estadiamento da PA grave (após 48 horas)
- monitoração
- bioquímica geral
- gasometria arterial: pode mostrar hipoxemia em 50% dos casos
- eletrólitos: hipocalcemia é marcador de gravidade
- glicemia: hiperglicemia é marcador de gravidade
- função renal, hemograma, coagulograma, bilirrubinas e enzimas hepáticas

30
INDICADORES DE GRAVIDADE
Assim que o doente é diagnosticado com pancreatite ele deve ser estratificado.
Podemos classificar a pancreatite com base em critérios clínicos (Ranson e APACHE II)
e tomográficos (Balthazar):
- pancreatite aguda grave
- pancreatite não-grave

CRITÉRIOS DE RANSON
ADMISSÃO EM 48h
Leucocitose > 16.000/mm3 Fluidos – seqüestro > 6l em 24 h
Enzima hepática (TGO) > 25 UI/L Excesso de base > 12 mmol/L
Glicemia > 200 mg/dl Cálcio sérico < 8mg/dl
Age > 55 anos Hematócrito – queda > 10%
LDH (DHL) > 350 UI/L Oxigênio – pO2 < 60 mmHg
Uréia – aumento de 5 mg/dL

RANSON ≥ 3  PANCREATITE AGUDA GRAVE

CRITÉRIOS DO APACHE II
O APACHE II é um escore de gravidade utilizado em terapia intensiva e leva em conta
vários fatores do exame físico, laboratoriais e presença de doenças orgânicas

APACHE II ≥ 8  PANCREATITE AGUDA GRAVE

CRITÉRIOS TOMOGRÁFICOS DE BALTHAZAR


A tomografia deve ser feita em todos os pacientes com pancreatite aguda grave (após
48h do início do quadro) designada pelos parâmetros clínicos ou naqueles com dúvida
diagnóstica.

ACHADO TOMOGRÁFICO PONTOS


A – Normal 0
B – Edema pancreático 1
C – Inflamação peripancreática 2
D – Coleção em um espaço 3
E – Coleção em 2 ou + espaços e/ou gás 4
NECROSE
- nenhuma 0
- ≤ 33% 2
- 33 – 50% 4
- > 50% 6

Total 0 - 10

BALTHAZAR ≥ 7  PANCREATITE AGUDA GRAVE

31
CONSIDERAR PACIENTES GRAVES:
- insuficiência orgânica:
- choque
- insuficiência respiratória
- insuficiência renal
- hemorragia digestiva
- complicações locais
- necrose
- pseudocisto
- abscessos
- pelo menos três critérios de Ranson
- APACHE II ≥ 8
- doentes com IMC > 30
- doentes com mais de 70 anos

TRATAMENTO

Prescrição Inicial
1. Jejum
2. Sonda Nasogástrica Aberta quando vômitos incoercíveis ou distensão relevante
2. Expansão volêmica com SF 0,9%
3. Soro de Manutenção Basal
4. Dipirona IV ou Buscopan IV
5. Tramadol IV ou Meperidina IV
6. Zofran ou Plasil IV
7. Controles

REALIMENTAÇÃO NA PANCREATITE AGUDA NÃO-GRAVE


- após melhora da dor e dos vômitos (geralmente poucos dias)

NO CASO DE PANCREATITE AGUDA GRAVE


- evitar dieta dentro das primeiras 48 horas
- após esse período a nutrição enteral pode ser iniciada por SNE pós-Treitz

ANTIBIOTICOTERAPIA NA PANCREATITE AGUDA GRAVE


- infecção pancreática ou peripancreática é a principal causa de morbi-mortalidade em
pacientes com pancreatite aguda grave e geralmente ocorre após 10 dias de início do
quadro
- esquemas: Ciprofloxacina + Metronidazol ou Imipenem (1ª escolha) – 14 dias
- Indicações:
PREVENTIVA
- duas ou mais coleções peripancreáticas
- necrose maior que 33%  ATB e realizar punção guiada por TC
TERAPÊUTICA
- presença de gás peripancreático é igual à infecção
- punção guiada por TC for positiva (necrose infectada)

32
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA – CPRE
- todos os pacientes com evidência de coledocolitíase (icterícia, dilatação de vias
biliares) ou colangite devem ser submetidos à CPRE, idealmente dentro de 48 horas
antes da colecistectomia (CPRE pré-operatória)

TRATAMENTO CIÚRGICO DA PANCREATITE AGUDA

COLECISTECTOMIA
- todos os pacientes com diagnóstico de pancreatite aguda biliar devem ser
submetidos à colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intra-operatória
na mesma internação, após resolução da pancreatite (amilasemia normal)
Caso a colangiografia intra-operatória evidencie coledocolitíase:
- exploração transoperatória: coledocotomia e dreno de Kehr OU
- CPRE pós-operatória

NECROSECTOMIA
- a necrose pancreática ocorre em 5-10% dos pacientes e nem sempre é infectada
(40% dos pacientes com necrose pancreática têm infecção associada)
- esse quadro geralmente ocorre dias ou semanas (geralmente depois de 10 dias) do
quadro inicial de pancreatite
- na presença de necrose infectada (punção guiada por TC positiva, presença de
coleções, abscessos ou presença de gás) está indicada a necrosectomia com colocação
de drenos; essa cirurgia deve ser postergada o máximo para permitir melhor
organização do processo evitando ressecção do tecido viável
- o procedimento pode ser feito por laparotomia ampla ou por técnicas menos
invasivas; reabordagens são frequentes

COMPLICAÇÕES LOCAIS DA PANCREATITE AGUDA


- Abscesso Pancreático
- geralmente se define após 3-4 semanas do início do quadro
- pode estar associado à necrose ou não
- diagnóstico: TC
- tratamento:
- antibioticoterapia +
- punção guiada por TC, se não houver melhora  cirurgia convencional

- Pseudocisto de Pâncreas
- coleção fluída que se desenvolve por extravasamento de suco pancreático do
tecido inflamado ou pela rotura ductal
- quadro clínico: empachamento pós-prandial, vômitos, icterícia, dor abdominal
- diagnóstico: TC
- a princípio, o tratamento dos pseudocisto é expectante (6 semanas)
- após esse período está indicado drenagem (aberta, laparoscópica ou
endoscópica)

33
DIVERTICULITE AGUDA
DEFINIÇÕES
- a diverticulite é a complicação mais frequente da doença diverticular e geralmente
está associada à forma hipertônica da doença
- etiopatogenia: obstrução por material fecal no colo do divertículo  acúmulo de
secreção e crescimento bacteriano  necrose e microperfurações

CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY

Hinchey I Abscesso pericólico


(75% dos casos)
Abscesso à distância
Hinchey II - IIa: passível de drenagem percutânea
- IIb: abscessos complexos
Hinchey III Peritonite purulenta
Hinchey IV Peritonite fecal

QUADRO CLÍNICO
- dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, insidiosa
- febre (mais comum no abscesso pélvico e na peritonite difusa), náuseas e vômitos,
parada da eliminação de gases e fezes
- sintomas urinários por irritação inflamatória da bexiga
- fístula vesical: fecalúria/pneumatúria
EXAME FÍSICO: depende do grau da doença
- dor com DB+ localizada na fossa ilíaca esquerda
- plastrão palpável na região do quadrante inferior esquerdo
- Hinchey III e IV: peritonite difusa
- ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes
- toque retal: massa pélvica

COMPLICAÇÕES
- pneumoperitônio e peritonite difusa
- obstrução intestinal (forma pseudotumoral  semelhante ao quadro clínico de
neoplasia de cólon sigmóide obstrutivo)
- fístulas internas (colovesical, colovaginal) ou externas (colocutâneas)
- trombose séptica da veia porta

EXAMES COMPLEMENTARES
- Rx de abdome:
- pode mostrar pneumoperitônio ou obstrução intestinal
- USG de abdome:
- excelente exame na diverticulite aguda
- limitações: obesos, obstrução intestinal (distensão gasosa)

34
- TC de abdome com triplo contraste
- exame “padrão-ouro” na diverticulite aguda e complicações
- principais indicações: (não precisa fazer em todos)
- dúvida diagnóstica
- suspeita de complicação (abscesso/fístula)
- falta de resposta ao tratamento clínico

Obs: não se indicam colonoscopia e enema opaco na fase aguda da doença pois
podem desbloquear o processo; a colonoscopia deve ser feita 6 semanas após o
ataque de diverticulite

TRATAMENTO

Prescrição Inicial
1. Jejum
2. Sonda Nasogástrica Aberta se obstrução intestinal com vômitos
4. Expansão Volêmica com SF 0,9% se desidratação/choque
5. Soro de Manutenção Basal
6. Ceftriaxone IV
7. Metronidazol IV
8. Dipirona IV
9. Plasil IV se náuseas ou vômitos

Condutas conforme classificação de Hinchey

HINCHEY I  apenas tratamento clínico; em caso de piora clínica, realizar TC de


abdome e programar cirurgia. Manter jejum por 24 horas e depois iniciar dieta pobre
em resíduos.

HINCHEY II  além do tratamento clínico,deve ser feita a drenagem percutânea guiada


por TC; em caso de falha, programar cirurgia (Hartmann ou anastomose primária)

HINCHEY III e IV  geralmente o paciente está em mau estado geral e necessita de


cirurgia de emergência; nesse caso, é feita ressecção do segmento colônico acometido,
colostomia e sepultamento do coto distal (operação de Hartmann)

35
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
DEFINIÇÕES
- do ponto de vista clínico, a obstrução intestinal pode ser:
- mecânica: existe um fator orgânico obstrutivo
- funcional (íleo)
- do ponto de vista anatômico:
- obstrução alta: antes da transição jejunoileal
- obstrução baixa: depois da transição jejunoileal
- quanto ao grau da obstrução:
- obstrução completa
- obstrução parcial: permite a passagem de parte das secreções e gases
- do ponto de vista evolutivo:
- simples: somente obstrução
- complicadas: sofrimento de alça (isquemia, necrose e perfuração)

CAUSAS MAIS COMUNS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL


PACIENTES IDOSOS
- neoplasia colorretal
- íleo biliar
- estenose por doença diverticular
- estenose por colite isquêmica
PACIENTES OPERADOS
- bridas e aderências
- hérnias internas
OBSTRUÇÃO ALTA (são as mais frequentes)
- bridas e aderências
- hérnias da parede abdominal
- tumor de delgado
- bolo de áscaris
OBSTRUÇÃO BAIXA
- neoplasia colorretal
- volvo de sigmóide (megacólon chagásico)
- estenose de íleo terminal (doença inflamatória)
- invaginação intestinal

INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO MECÂNICAS


- Bridas e Aderências – 60%
- Neoplasias – 20%
- Hérnias externas – 10%
- Outras causas – 10%

QUADRO CLÍNICO
- os principais sintomas são:
- dor abdominal tipo cólica progressiva (no delgado a periodicidade da dor é
curta e no cólon é longa)
- distensão abdominal
36
- náuseas e vômitos
- parada na eliminação de gases e fezes
- aumento dos ruídos hidroaéreos
- sinais gerais:
- desidratação (vômitos e seqüestro)
- perda hidroeletrolítica
- acidose metabólica
- vômitos:
- biliosos (amarelo-esverdeados) e precoces – obstrução alta
- fecalóides e tardios – obstrução baixa
- sinais de peritonismo com diminuição dos RHAs: sugere sofrimento de alça
- perfuração do ceco nas obstruções em alça fechada (volvo de sigmóide;
neoplasia colorretal) – ocorre quando a válvula ileocecal é continente (75%)
- perfuração do delgado quando há sofrimento vascular
- toque retal:
- pode mostrar fecaloma, estenose, tumor, corpo estranho

ÍLEO FUNCIONAL (ADINÂMICO)


- secundário a operações abdominais, distúrbios hidroeletrolíticos e infecções
- ruídos hidroaéreos muito diminuídos ou ausentes
- abdome distendido, pouco doloroso e timpânico
- tratamento:
- medidas gerais: jejum, hidratação, sonda nasogástrica s/n
- deambulação
- tratamento da causa-base

SÍNDROME DE OGILVIE
- obstrução funcional por disautonomia que acomete o cólon direito e transverso
- é sempre secundário:
- pós-operatório, pós-trauma
- pneumonia, infarto do miocárdio, choque
- náuseas e vômitos, dor tipo cólica e grande distensão abdominal
- ruídos hidroaéreos aumentados
- retardo no diagnóstico  distensão do ceco com sofrimento e perfuração  sinais
de peritonite
- tratamento:
- medidas gerais: jejum, sonda nasogástrica, hidratação
- farmacológico: neostigmina 2,5mg IV lento; plasil
- colonoscopia sem preparo: em caso de falha da terapia farmacológica
- em caso de peritonismo ou dilatação > 12 cm: laparotomia exploradora

EXAMES COMPLEMENTARES
- exames gerais:
- hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria
- exames de imagem:
- todos os pacientes devem realizar inicialmente o Rx simpes de abdome

37
ACHADOS DA RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME (ORTO, DDH e CÚPULAS)

ACHADOS RADIOGRÁFICOS DIAGNÓSTICO


alças de pequeno diâmetro, localização central,
com válvulas coniventes (empilhamento de obstrução mecânica de delgado
moedas), imagem de “jota invertido”
alças de grande diâmetro, localização periférica,
presença de haustrações, presença de alças de obstrução mecânica do cólon
delgado dilatadas, sem ar no reto
nível líquido no interior das alças, com distensão e
presença de alças carecas, presença de líquido obstrução com sofrimento de alça
livre, pneumatose intestinal, pneumoperitônio
distensão do estômago, de alças de delgado e
íleo paralítico funcional
cólon, mas com ar na ampola retal
grande alça distendida ocupando grande parte do
abdome, desde a fossa ilíaca esquerda até
volvo de sigmóide
hipocôndrio direito com prega central espessada
(imagem do “grão-de-café”)
imagem gasosa arredondada na parte média do
volvo de ceco
abdome, com fossa ilíaca direita livre
presença de grande bolha gástrica e ausência de
obstrução antropilórica
gás no delgado e cólon
grande distensão de cólon e eventualmente
delgado com imagem em “miolo-de-pão” no fecaloma
cólon
distensão de alças de delgado, ausência de gás no
cólon, imagem sugestiva de cálculo em topografia íleo biliar
de válvula ileocecal, com aerobilia
presença de ar nas cúpulas diafragmáticas,
visualização da parede intestinal interna e pneumoperitônio
externamente (sinal de Rigler)

INDICAÇÕES DE TOMOGRAFIA DE ABDOME


- dúvida diagnóstica – geralmente os dados clínicos + radiografia simples do abdome
chegam ao diagnóstico
- suspeita de obstrução em alça fechada com sofrimento vascular

TRATAMENTO

Prescrição Inicial
1. Jejum + SNG aberta se necessário (terapia descompressiva)
2. Expansão volêmica com SF 0,9%
3. Soro de Manutenção Basal
4. Ceftriaxone + Metronidazol IV se pneumoperitônio ou sofrimento de alça
5. Analgesia com Dipirona IV
6. Plasil IV
7. Avaliar necessidade de sondagem vesical para avaliar reposição volêmica e perfusão
tecidual

38
TRATAMENTO ESPECÍFICO DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL

BRIDAS/ADERÊNCIAS
- começar com tratamento clínico descompressivo (jejum, SNG aberta, hidratação),
reavaliação clínica periódica e RX de abdome a cada 6/6 horas  sucesso em 90%
- o teste com contraste hidrossolúvel (Gastrografina) pode ajudar a predizer a
evolução: se o contraste chegar ao cólon direito em menos de 24 horas é sinal de boa
evolução apenas com o tratamento clínico
- se não houver melhora em 24-48horas ou sinais de sofrimento de alça (peritonite) 
laparotomia exploradora (fugindo de cicatrizes prévias) para desfazer as aderências e
realizar a lise de bridas

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL


- as hérnias encarceradas com menos de 6 horas de história podem ser tratadas com
redução manual seguida de observação; posteriormente agenda-se a cirurgia eletiva
de correção do defeito
- em caso de encarceramento maior que 6 horas, sinais flogísticos locais, peritonismo,
está indicada a cirurgia de urgência:
- acesso por inguinotomia e avaliação da viabilidade da alça herniada (avaliar
necessidade de enterectomia)
- em casos mais extensos  laparotomia

NEOPLASIAS
- as principais neoplasias obstrutivas são as colorretais esquerdas (reto e sigmóide)
- sempre que possível realizar preparo do cólon (pré ou intra-operatório), isto é na
ausência de complicações, como sofrimento de alça e perfuração com peritonite
- na urgência, geralmente é feito ressecção do segmento colônico acometido, na
modalidade Hartmann
- em alguns casos pode ser feita apenas “estomia” (colostomia, ileostomia) para
desviar o trânsito

ÍLEO-BILAR
-efetuar enterotomia em alça menos comprometida por edema/dilatação. Programar
exame colangiografia intra operatória, inspeção cuidadosa de outros cálculos em
delgado e colecistectomia no mesmo tempo.

VOLVO DE SIGMÓIDE
- pode-se tentar primeiramente tratamento clínico com retossigmoidoscopia/
colonoscopia(aspiração e destorção)
- em caso de sofrimento de alça, peritonismo  laparotomia

39
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
DEFINIÇÕES
- qualquer víscera oca pode sofrer perfuração
- inicialmente ocorre uma peritonite química que depois é acrescida de invasão
bacteriana (cólon  mais precoce; estômago  mais tardia)

ESÔFAGO
- causa mais comum é iatrogênica (endoscopia, sondagem)
- outras: trauma, ingestão alcoólica seguida de vômitos, espontânea, ingestão de corpo
estranho
- locais preferenciais: estreitamento do brônquio fonte esquerdo, arco aórtico e hiato
diafragmático
- síndrome de Boerhaave: ruptura espontânea do esôfago, mais comum na face
póstero-lateral esquerda do esôfago, causada por vômitos excessivos
- quadro clínico: dor, febre e disfagia, enfisema cervical, hematêmese, choque séptico
associado à mediastinite
- diagnóstico: RX cervical, abdome ou tórax contrastados (enfisema cervical ou
torácico, pneumoperitônio, extravasamento de contraste, alargamento do mediastino,
derrame pleural); TC
- tratamento:
- em doentes graves, com sinais de sepse  cirurgia: rafia da perfuração e
limpeza do mediastino/abdome + antibioticoterapia (acessos:
toracotomia/laparotomia/cervicotomia) + drenagem

ESTÔMAGO E DUODENO
- as principais patologias são as úlceras pépticas perfuradas
- as úlceras duodenais perfuram mais que as úlceras gástricas
- etiologia: infecção por H.Pylori; uso de AINEs ou corticóides, síndrome de Zollinger-
Elisson
- a partir de 12 horas a peritonite já é purulenta e a sepse, avançada
- úlcera terebrante: úlcera duodenal posterior que perfura para o pâncreas (simula
pancreatite aguda)
- Quadro Clínico:
- dor abdominal de forte intensidade, de início súbito, que se inicia no
epigástrico e depois de difunde para o resto do abdome
- vômitos são incomuns
- exame físico: abdome em “tábua”; posição antálgica, taquicardia, ruídos
hidroaéreos diminuídos, dor ao tossir; sinal de Jobert (percussão timpânica do
HCD)
- toque retal doloroso pela irritação do fundo de saco de Douglas
- Exames complementares:
- Rx simples de abdome (ortostático, DDH e cúpulas): ar nas cúpulas
diafragmáticas e sinal de Rigler
- quando o paciente não consegue ficar em posição ortostática, realizar em
decúbito lateral esquerdo com raios horizontais
40
- as perfurações de cólon e estômago dão grandes pneumoperitônios
- as perfurações de delgado dão pequenos pneumoperitônios (20% das úlceras
duodenais perfuradas não se apresentam com pneumoperitônio ao RX)
- TC de abdome é o método padrão-ouro (sens. 98%) para o diagnóstico de
pneumoperitônio e deve ser solicitada quando persiste a dúvida diagnóstica

Obs: não realizar endoscopia digestiva alta ou colonoscopia na suspeita de perfuração

- Tratamento:
- estabilização clínica inicial: monitorização (FC, PA, SVD, SatO2), hidratação,
analgesia, jejum e antibioticoterapia e OMEPRAZOL IV
- cirurgia de urgência:
- rafia da perfuração + epiplonplastia + lavagem e drenagem da cavidade
- em caso de úlceras de grande dimensão (> 3 cm), deformidade bulbar,
hemorragia associada  cirurgia mais agressiva: gastrectomia parcial
(2/3) ou antrectomia com vagotomia seletiva
- em úlceras gástricas:
- realizar biópsia da borda da lesão e enviar para congelação (exame
anátomo-patológico intra-operatório) ou no pós-operatório
- após a fase aguda, todos os pacientes devem receber inibidor de bomba e ter
programação de realizar endoscopia digestiva alta com pesquisa de H.pylori

INTESTINO DELGADO
- quadro clínico menos exuberante que a perfuração gastroduodenal, pois o conteúdo
entérico é menos irritativo e extravasa em menor quantidade
- geralmente o diagnóstico é mais tardio
- principais causas:
- tuberculose intestinal
- febre tifóide
- doença inflamatória intestinal
- vasculites
- parasitas
- neoplásicas (linfoma não-Hodgkin)
- perfuração por corpo estranho
- divertículo de Meckel
- tratamento: ressecção do intestino acometido com anastomose primária ou
realização de estomias

CÓLON
- a perfuração do cólon determina rápida peritonite fecal e grandes pneumoperitônios
- principais causas:
- iatrogênica (colonoscopia, retossigmoidoscopia, enemas, etc)
- diverticulite
- neoplasias de cólon (obstrução em alça fechada com perfuração do ceco ou
perfuração direta da parede pela neoplasia)
- doenças inflamatórias (megacólon tóxico)

41
- síndrome de Ogilvie
- fecaloma, volvo de sigmóide (obstrução em alça fechada)

- diagnóstico: RX simples de abdome, TC


- tratamento:
- Hartmann + limpeza da cavidade

42
ABDOME AGUDO VASCULAR
DEFINIÇÕES
- anatomia aplicada:
- irrigação do intestino delgado até metade do cólon transverso: artéria
mesentérica superior
- irrigação do cólon esquerdo/reto: artéria mesentérica inferior e ramos da
ilíaca interna (essa dupla irrigação torna o cólon e o reto menos propensos a
isquemia)

- as três principais causas de isquemia intestinal aguda são:


- oclusão da artéria mesentérica superior (75%) por:
- trombose (25%)  mais grave pois acomete proximalmente a artéria
- embolia (50%)  geralmente acomete ramos mais distais
- trombose da veia mesentérica superior (5%)  em pacientes com
trombofilias, neoplasias, cirrose hepática e uso de ACOs, etc
- isquemia mesentérica não-oclusiva (20%)  acontece principalmente em
doentes críticos, geralmente com ICC grave, em uso de drogas vasoconstritoras;
usuários de cocaína

- a isquemia intestinal aguda é mais frequente em mulheres do que homens, com


idade média de 70 anos

QUADRO CLÍNICO
- dor abdominal de início súbito, difusa e de forte intensidade
- história: antecedente de doenças arteriais periféricas, IAM, fibrilação atrial,
procedimentos endovasculares; história de “claudicação intestinal”: dor que piora com
alimentação e melhora com jejum
- dor mais insidiosa com sangramento gastrintestinal: trombose mesentérica
- exame físico:
- sinais gerais: desidratação, taquicardia, hipotensão, respiração acidótica
- distensão abdominal, “dor desproporcional ao exame clínico do abdome”,
ruídos hidroaéreos diminuídos
- toque retal: presença de fezes sanguinolentas (“geléia de morango”)

EXAMES COMPLEMENTARES
- hemograma: leucocitose intensa e aumento de hematócrito por hemoconcentração
- gasometria arterial: acidose metabólica com lactato elevado
- aumenta DHL e CPK, bem como amilase
EXAMES DE IMAGEM
- RX SIMPLES DE ABDOME: não ajuda na fase precoce da doença
- distensão de alças intestinais
- presença de gás na parede intestinal e na circulação venosa
- pneumoperitônio se perfuração
- ANGIOTOMOGRAFIA:
- exame cada vez mais utilizado pela alta sensibilidade e facilidade de realização

43
- achados: edema de parede, presença de ar na circulação venosa,
espessamento do mesentério com focos hemorrágicos
- ARTERIOGRAFIA:
- exame padrão-ouro no diagnósticoe possibilita tratamento endovascular

TRATAMENTO

Prescrição Inicial:
1. Jejum
2. Sonda Nasogástrica aberta
3. Expansão volêmica com SF 0,9%
4. Soro de Manutenção Basal
5. Heparina Não-Fracionada IV com controle pelo TTPA (se já comprovada isquemia)
6. Ceftriaxone IV + Flagyl IV
7. Analgesia IV
8. Sondagem vesical de demora para monitorar débito urinário e perfusão tecidual
9. Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos

TRATAMENTO
- Angioplastia por stent ou fibrinolítico
- especialmente nos casos mais precoces (< 6 horas)
- Após 24 horas: operação para retirada dos tecidos necróticos
EM QUALQUER MOMENTO:
- Em pacientes muitos graves, com suspeita de perfuração e necrose  laparotomia
exploradora para retirada dos segmentos necróticos
- Objetivos: estabelecer viabilidade das alças intestinais, ressecar segmentos
necróticos, reconstruir o fluxo vascular, reconstruir o trânsito intestinal, manter o
paciente livre de novos episódios

44
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Objetivos Avaliação Pré-operatória
- avaliar os riscos do procedimento cirúrgico
- ajudar a ajustar a melhor conduta caso a caso
- avaliar e otimizar o estado de saúde do doente
- definir os exames complementares necessários para a avaliação
- facilitar o planejamento anestésico e os cuidados perioperatórios
- reduzir a ansiedade do doente: orientações
- obter o consentimento do paciente informado

Sistema Cardiovascular
- todos os pacientes, mesmo assintomáticos, acima dos 40 anos merecem ECG
- infarto recente (menos de 3 meses)  aumenta o risco em 300 vezes de novo infarto
no intra ou no pós-operatório (40% dos pacientes reinfartam)
- arritmias devem ser devidamente compensadas antes da cirurgia
- HAS deve ser normalizada

Índice de Goldman:
Fator de Risco Pontos
Idade >70 anos 5
IAM nos últimos 6m 10
Ritmo de galope/B3 ou estase jugular 11
Estenose aórtica importante 3
Ritmo não sinusal ou contrações atriais prematuras no ECG 7
Mais que 5 contrações ventriculares prematuras documentadas em qualquer momento 7
antes da cirurgia
pO <60 ou pCO >50; K<3 ou BIC<20; U>50 ou creatinina >3; TGO alterada ou sinais de 3
2 2
doença hepática crônica; Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou aórtica
Cirurgia de emergência 4

- I: 0-5 pontos – baixo risco - III: 13-25 pontos – alto risco

- II: 6-12 pontos – risco - IV: >26 pontos - alto risco


intermediário

II e III  solicitar avaliação cardiológica especializada

45
Sistema Respiratório
- solicitar avaliação pulmonar em caso de tabagismo importante, tosse produtiva,
dispnéia de esforço ou alteração no exame físico pulmonar
- pacientes sob maior risco de complicações pulmonares:
- obesos
- tabagista (> 20 maços-ano)
- asma
- DPOC
- tempo anestésico > 4 h
- orientar parar de fumar pelo menos 8 semanas antes da cirurgia
- compensar doença de base

Sistema Endócrino
- principais fatores de risco: hiper/hipotiroidismo, diabetes, feocromocitoma,
insuficiência adrenal, hipercortisolismo
DIABETES
- controle com dextros no perioperátório
- suspender hipoglicemiantes orais (24-72 h antes)
- fazer controle com insulina conforme dextro
- no jejum: manter com SG 5% 100 ml/h
- insulina intra-operatória: DM I, DM II já em uso de insulina, DM II controlado com
hipoglicemiantes orais porém em cirurgias de grande porte

Sistema Hematológico
- avaliar na história antecedentes pessoais ou familiares de sangramento e trombose
- paciente em uso de varfarina:
- 7 dias antes da cirurgia suspender varfarina
- 2 dias depois entrar com enoxaparina ou heparina não-fracionada
- suspender enoxaparina 12 horas antes da cirurgia, no caso da HNF suspender
2 horas antes da cirurgia
- paciente em uso de AAS
- controvérsia: geralmente não se tem suspendido
- cirurgia neurológica  sempre suspender (7 dias antes)
- pacientes em uso de clopidogrel: suspender 5-7 dias antes da cirurgia (não se opera
na vigência de clopidogrel)

Avaliação Renal
- pacientes sob risco de desenvolver IRA: idosos, IRC, diabetes, cirurgia aórtica, cirurgia
cardíaca
- medidas para evitar IRA
- manter volemia adequada
- evitar medicações nefrotóxicas
- evitar diuréticos como o manitol
- evitar uso de contraste endovenoso
- em pacientes dialíticos: realizar diálise 12-24 horas antes

46
Avaliação Hepática

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
- encefalopatia
- bilirrubina
- ascite
- albumina
- ascite

CHILD A (5-6): procedimento autorizado


CHILD B (7-9): procedimento deve ser realizado com cuidado
CHILD C (10-15): considerar alternativa à cirurgia

EXAMES COMPLEMENTARES NA CIRURGIA ELETIVA EM INDIVÍDUOS SEM


COMORBIDADES

IDADE MASCULINO FEMININO


< 40 anos Nenhum exame é necessário
40 – 49 anos ECG Hb/Ht
50 – 64 anos ECG ECG + Hb/Ht
>65 anos Hb/Ht, ECG, Uréia e creatinina, glicemia, Rx de tórax

Risco Anestésico – Classificação ASA


ASA 1 Paciente normal sem patologia
ASA 2 Paciente com doença sistêmica leve (anemia, HAS,
obesidade)
ASA 3 Paciente com doença sistêmica que limita a atividade
(IAM prévio, angina estável, diabete severa, obesidade
mórbida)
ASA 4 Paciente com doença sistêmica que representa ameaça
constante à vida (insuficiências hepática, pulmonar,
renal ou cardíaca avançadas)
ASA 5 Paciente moribundo cuja expectativa de vida sem
cirurgia é menor que 24 horas
ASA 6 Paciente com morte cerebral; transplante de órgãos

47
Avaliação Nutricional

- O estado nutricional do indivíduo relaciona-se com:


- resposta imunológica às infecções
- cicatrização
- alterações hidroeletrolíticas

- Parâmetros para avaliação nutricional


- perda ponderal
- dosagem de albumina sérica
- índices antropométricos (IMC, pregas cutâneas)
- redução da massa muscular (balanço nitrogenado)
- edemas periféricos
- outros testes laboratoriais
- albumina
- transferrina (1/2 vida de 8 dias)
- pré-albumina (1/2 vida de 48 horas)
- linfócitos (< 800/mm3 = depleção grave)
-retinol

BALANÇO NITROGENADO
BN = (proteína dietética x 0,16) – (nitrogênio urinário em 24 h + 4g)

ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL


IRN = (1,51 x Albumina) + 0, 417 + (peso atual/peso usual) x 100

Outros testes:
- impedância bioelétrica
- calorimetria

Estimativa do Gasto Energético – Fórmula de Harris-Benedict

Gasto energético total = gasto energético basal x fator de correção

GEB = sexo, idade, altura e peso


Fator de correção = 1 a 2 (dependo da condição do doente)

48
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DEFINIÇÃO
Sangramento intraluminal entre o esôfago e o ângulo de Treitz.

PRINCIPAIS CAUSAS DE HDA

NÃO-VARICOSA
- doença ulcerosa péptica
CLASSIFICAÇÃO DE FOREST (EDA)
- I  sangramento ativo (a - em jato; b- babação)
- II  estigmas de sangramento (a- coto visível; b- coágulo aderido; c-
hematina)
- III  base limpa, sem sinais de sangramento
- síndrome de Mallory-Weiss: laceração hemorrágica da junção esofagogástrica
induzida por múltiplos vômitos
- neoplasias (adenocarcinoma gástrico ou esofágico)

VARICOSA
- varizes esofágicas e gástricas (hipertensão portal: cirrose e esquistossomose)
- varizes gástricas são raras, porém o sangramento é mais intenso

QUADRO CLÍNICO
- hematêmese, melena, enterorragia (se trânsito muito rápido não dá tempo de virar
melena)
- sinais de choque hipovolêmico: taquicardia, hipotensão, rebaixamento do nível de
consicência
-toque retal pode mostrar sangue em dedo de luva

PACIENTES DE ALTO RISCO NO EPISÓDIO DE HDA


- idade > 65 anos
- choque hipovolêmico
- mau estado geral
- presença de múltiplas comorbidades
- sangue vivo em vômitos ou em fezes
- episódio de ressangramento
- septicemia
- queda importante de Hb
- piora da função renal
- ↑ ALT e AST
- gradiente hepático > 12 mmHg (principal preditor)

49
ABORDAGEM GERAL DAS HDAs

SUSPEITA DE HDA
SALA DE EMERGÊNICA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
OXIGÊNIO
2 ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS
Coleta de Exames: Hb/Ht. plaquetas e
coagulograma e TIPAGEM
ANAMNESE e EF COM TOQUE RETAL

RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA
CHOQUE GRAU I ou II: somente cristalóide
CHOQUE GRAU III ou IV: cristalóide + concentrado hem.
INR > 1,5: plasma fresco congelado
Plaqueta < 50.000/ul: concentrado de plaquetas

INDICAR ENDOSCOPIA
Em pacientes instáveis deve ser realizada o mais rápido
possível, independente do jejum, podendo ser
necessária intubação
Em pacientes estáveis, pode-se aguardar até 24 horas

DEFINIR ETIOLOGIA COM HISTÓRIA, EF e


ENDOSCOPIA

1ª CAUSA

SANGRAMENTO ÚLCERA OUTROS


HEMORRÁGICA Gastrite/Esofagite
VARICOSO Mallory-Weiss
Tumor
Anomalias Vasculares
Terlipressina
IBP
Endoscopia
Endoscopia ou Cirurgia
Antibiótico
TIPSS

50
ABORGADEM DA HDA VARICOSA NO CIRRÓTICO

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
SORO FISIOLÓFICO 0,9% na fase inicial
(SF piora a ascite pois ↑ Na)
Após Estabilização  ALBUMINA
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS até Hb alvo de 7-9g/dl

INTRODUZIR TERLIPRESSINA 1-2 mg IV em bôlus 4/4h


Terlipressina é droga de escolha
CONTRA-INDICAÇÃO: coronariopatia
ALTERNATIVA  ANÁLOGO DA SOMATOSTAINA
(OCTREOTIDE)

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO – 1ª ESCOLHA

VARIZES ESOFÁGICAS
LIGADURA ELÁSTICA é SEMPRE o método de escolha
(não se usa cianoacrilato pois ↑ pressão portal)

VARIZES GÁSTRICAS
ESCLEROSE com cianoacrilato (“cola”) é o método de escolha

BALÃO de SANGSTAKEN-BLAKEMORE por 12 horas


- tratamento de terceira na linha na HDA varicosa
- indicado em pacientes que mantêm sangramento apesar da
terapia farmacológica otimizada e de terapia endoscópica

PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES

ANTIBIÓTICO PARA PROFILAXIA DE PBE EM PACIENTES COM ASCITE


- Norfloxacina VO ou Ceftriaxone/Ciprofloxacina IV

LACTULOSE para redução de encefalopatia

É recomendada medida do GRADIENTE HEPÁTICO depois de 48 horas


do episódio de HDA varicosa

PROFILAXIA SECUNDÁRIA EM TODOS OS PACIENTES


PROPRANOLOL + TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

PACIENTES COM HDA NA VIGÊNCIA DE PROFILAXIA SECUNDÁRIA


TIPSS (SHUNT INTRA-HEPÁTICO)
51
PRESCRIÇÃO DA HDA VARICOSA
1. Jejum
2. SF 1000ml IV ACM
3. Soro de Manutenção basal
4. Terlipressina 2mg IV em bôlus seguido de 1mg de 4/4h
5. Omeprazol IV 2xd
6. Ciprofloxacina IV 2xd
7. Lactulose VO ou por SNE
8. Controles

PROGRAMAR PROFILAXIA SECUNDÁRIA NA ALTA:


- prescrever propranolol para todos os pacientes
- marcar retorno para realizar nova endoscopia para ligar as varizes
- prescrever norfloxacina VO para profilaxia de PBE (por 7 dias)
- tratamento definitivo
- cirrótico: TX, TIPSS
- esquistossomose: DAPE (a partir já do 1º episódio)

PARTICULARIDADE NO PACIENTE ESQUISTOSSOMÓTICO


- manejo inicial é semelhante
- profilaxia secundária com propranolol e endoscopia tem baixa eficácia
- indicação de DAPE (desconexão ázigo-portal com esplenectomia) já no 1º episódio de
hemorragia varicosa
- após o DAPE as varizes remanescentes tem bom resultados com tratamento
endoscópico

ABORGADEM DA HDA POR ÚLCERA PÉPTICA


- abordagem inicial da HDA: SE, MOVE, RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA, Hb/Ht, plaquetas,
coagulograma e TIPAGEM
- realizar omeprazol IV:
- ataque: 80mg
- manutenção: 8mg/h por 72 horas
- endoscopia o mais rápido possível:
- FORREST Ia,Ib, IIa, IIb  tratamento endoscópico (injeção de adrenalina)
- ponderar o tratamento cirúrgico já de início se FORREST I
- falha do tratamento endoscópico:
- cirurgia: hemigastrectomia com reconstrução à BII
- na ALTA:
- prescrever omeprazol 20mg 2xd, por 8-12 semanas
- marcar nova EDA em 1-2 meses para biopsiar úlcera e pesquisar H.pylori

52
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
DEFINIÇÃO
Sangramento gastrintestinal que ocorre depois do ligamento de Treitz.
A localização do sangramento é o principal foco na abordagem das HDBs.

Observações
- até 20% dos casos diagnosticados como HDB são na realidade HDAs maciças
(justifica fazer EDA como primeiro exame para esses pacientes)
- em 85% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente

FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO
- melena
- enterorragia (evacua apenas sangue)
- hematoquezia (fezes misturadas com sangue)

PRINCIPAIS CAUSAS
PACIENTES JOVENS
- Divertículo de Meckel
- Doença Inflamatória Intestinal
- Polipose

PACIENTES IDOSOS
- Angiodisplasia
- Doença Diverticular
- Colite isquêmica
- Neoplasias
- cólon direito: massa palpável; anemia; perda de peso; melena; fezes pastosas
- cólon esquerdo: fezes afiladas; obstrução intestinal; sangramento mais vivo

CLASSIFICAÇÃO EM RELAÇÃO AO VOLUME DE SANGRAMENTO


HDB MODERADA
- perda de pequena quantidade de sangue
- pouca repercussão hemodinâmica

HDB MACIÇA
- perda de grande quantidade de sangue (necessidade de transfusão > 2 bolsas)
- pode evoluir para choque grau III ou IV (instabilidade hemodinâmica)

EXAMES COMPLEMENTARES
- 1º exame: EDA
- colonoscopia para pacientes estáveis hemodinamicamente
- arteriografia para pacientes instáveis (localiza sangramento com precisão e pode
embolizar) – localiza com precisão sangramentos com mais de 0,5ml/min
- cintilografia com hemácias marcadas – exame altamente sensível (>0,1ml/min),
porém não ajuda a localizar com precisão o sangramento

53
ABORDAGEM DO PACIENTE COM SUSPEITA DE HDB

SUSPEITA DE HDB
SALA DE EMERGÊNICA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
OXIGÊNIO
2 ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS
Coleta de Exames: Hb/Ht. plaquetas e
coagulograma e TIPAGEM
ANAMNESE e EF COM TOQUE RETAL

RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA
CHOQUE GRAU I ou II: somente cristalóide
CHOQUE GRAU III ou IV: cristalóide + concentrado hem.
INR > 1,5: plasma fresco congelado
Plaqueta < 50.000/ul: concentrado de plaquetas

ALGORITMO DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA TRATAMENTO DA HDA

EDA NL HDA

ESTÁVEL INSTÁVEL TODOS OS ESFORÇOS


Choque I ou II Choque III ou IV DEVEM SER
DIRECIONADOS PARA
LOCALIZAR O SÍTIO DE
SANGRAMENTO
COLONOSCOPIA ANGIOGRAFIA
Preparo expresso:
500m de manitol 20% Se não houver
+ angiografia 
500 ml de água preparar para
Ingerir em 1 a 2 horas colectomia subtotal

Se colonoscopia não
diagnosticar 
angiografia

54
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL
- pressão intra-abdominal (PIA) > 12 mmHg ou pressão de perfusão abdominal (PAM-
PIA) < 60mmHg
- considerar em pacientes com:
- choque prolongado
- sepse
- ruptura de aneurisma abdominal
- hemorragia de retroperitônio
- pancreatite
- queimados
- pacientes que receberam expansão volêmica vigorosa (>5L/24h)

MEDIDA DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL


- pressão intra-vesical
- pressão intra-gástrica
- pressão na veia cava superior

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL


- má perfusão, disfunção ou falência orgânica decorrente de hipertensão intra-
abdominal (PIA mantida ou repetida > 20 mmHg)

QUADRO CLÍNICO (CHOQUE COM ↑PVC)


- Diminuição do débito cardíaco
- Oligúria
- Distensão abdominal, abdome tenso
- Dispnéia, tiragens
- Taquicardia e hipotensão
- Aumento da PIC

TRATAMENTO CLÍNICO
- sonda nasogástrica aberta
- sonda retal
- paracenteses de alívio

TRATAMENTO CIRÚRGICO
- laparotomias descompressivas
- bolsa de Bogotá
- vaccum pack

55
HÉRNIAS
DEFINIÇÃO
Abertura congênita ou adquirida através da qual há saída de vísceras de sua
localização habitual

LOCALIZAÇÃO
- 66%  região inguino-crural
- 20%  linha média
- 16%  incisões previamente feitas

FATORES PREDISPONENTES
- persistência do conduto peritônio-vaginal (hérnias indiretas)
- degeneração da fáscia transversal (hérnia direta)
- aumento da pressão intra-abdominal (tosse crônica, prostatismo)
- encelhecimento
- desnutrição
- tabagismo
- fatores iatrogênicos

EPIDEMIOLOGIA
- as hérnias inguinais são mais frequentes que as femurais
- dentre as inguinais, as hérnias indiretas são mais frequentes que as diretas
- o lado direito é mais acometido que o esquerdo
- as hérnias crurais são sempre adquiridas e são mais frequentes em mulheres

QUADRO CLÍNICO
- queixa: abaulamento que piora com esforço
- eventualmente, eventos agudos:
- encarceramento: aprisionamento agudo que pode gerar quadro de obstrução
- estrangulamento: sofrimento de alça por comprometimento vascular, levando
a infarto hemorrágico
- hérnias da parede abdominal são a 3ª causa de obstrução intestinal
- as hérnias crurais têm um risco maior de complicações pela rigidez do anel femural
- EXAME FÍSICO: faz o diagnóstico
- examinar o paciente em pé e pedir para fazer manobra de Valsalva
- examinar o paciente deitado e repetir as manobras
- localização
- hérnias inguinais  acima do ligamento inguinal
- hérnias femurais  abaixo do ligamento inguinal
(medialmente ao pulso femura)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- adenomegalia, linfoma - cisto sebáceo
- tumores: canal anal, reto baixo - hidrocele
- lipomas - varicocele
- cisto de cordão
56
ANATOMIA CIRÚRGICA DA REGIÃO INGUINAL – ESTRUTURAS IMPORTANTES

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO


- fáscia superficial
- fáscia de Camper
- fáscia de Scarpa
- vasos epigástricos superficiais
- veia pudenda externa e veia circunfelxa

MUSCULOS E APONEUROSES DA PAREDE ABDOMINAL


- músculo oblíquo externo (somente aponeurose)
- representado apenas pela sua aponeurose
- espessamento da aponeurose  ligamento inguinal (Poupart)
- anel inguinal superficial (orifício junto ao púbis)
- após abertura da aponeurose:
- músculo cremastrer e funículo espermático no homem e ligamento redondo
na mulher
- músculo cremastrer: fibras originadas do músculo oblíquo interno
- atenção: é nesse plano que estão os nervos da região inguinal
- nervo íleo-hipogástrio (se lesado  anestesia inguinal, alodínia)
- nervo íleo-inguinal e ramo genital do nervo gênito-femural 
penetram no funículo espermático
- musculatura posterior (oblíquo interno e tranverso) e fáscia transversal
- visualização do trígono de Hasselbach
- medialmente: bainha do músculo reto do abdome
- cranialmente: margens livres dos músculos transverso e oblíquo
interno - arco aponeurótico
- lateralmente: ligamento inguinal
- caudalmente: púbis
- profundamente: fáscia tranversal
- trato ileopúbico: paralelo ao ligamento inguinal, mas mais profundo
(considerado espessamento da fáscia tranversal)
- a fáscia transversal se estende pelo funículo espermático, originando a fáscia
espermática interna
- funículo espermático:
- ducto deferente
- três artérias: testicular, deferencial e cremastérica
- plexo venoso pampiniforme
- fáscias espermáticas
- nervos: íleo-inguinal e genito-femural (ramo genital)
- vasos epigástricos inferiores
- originam-se dos vasos ilíacos externos
- nutrem o músculo reto do abdome
- delimitam a fronteira entre as hérnias diretas e indiretas, pois de
localizam justamente na borda medial do anel inguinal profundo

57
PRINCIPAIS ESTRUTURAS DA REGIÃO INGUINAL

VISÃO INTRAPERITONIAL
- orifício mioperctíneo de Fruchaud  área de fraqueza na transição abdomino-
pélvica (área sustentada quase exclusivamente por fáscia tranversal)  local de
ocorrência das hérnias inguino-crurais

REGIÃO FEMURAL
- vasos femurais atravessam inferiormente o ligamento inguinal, recobertos
pela fáscia transversal (bainha dos vasos femurais)
- medialmente à bainha femural, encontra-se o canal femural, por onde passam
vasos linfáticos e linfonodos
- o canal femural é por onde se insinuam as hérnias; ele tem um orifício interno
(localizado no interior da cavidade peritoneal) e um orifício externo

EM RESUMO: 7 PLANOS:
1- Pele
2- Tecido Celular Subcutâneo (Camper/Scarpa)
3- Aponeurose do oblíquo externo
4- Músculo oblíquo interno
5- Músculo transverso do abdome
6- Fáscia tranversal
7- Espaço pré-peritoneal e peritoneal

58
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS INGUINO-CRURAIS (CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS)

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
Tipo I Hérnias Indiretas; anel inguinal profundo normal
(crianças com persistência do conduto peritônio-vaginal)
Tipo II Hérnias indiretas; anel inguinal profundo dilatado
(adultos jovens; assoalho do canal é íntegro)
Tipo III Defeito da Parede Posterior
III A Hérnia Inguinal Direta: fraqueza da musculatura e da fáscia
tranversal
III B Hérnia inguinal Indireta associada à fraqueza da parede
posterior ou hérnia inguino-escrotal
III C Hérnias femurais
Tipo IV Hérnias Recidivadas (A: direta; B: indireta; C: crural; D:
associação)

COMPLICAÇÕES DAS HÉRNIAS

HÉRNIA HABITADA: hérnias que se aderiram ao saco herniário; representa um


fenômeno crônico; o paciente pode se queixar de cólicas intestinais

ENCARCERAMENTO: evento agudo quando o intestino ou omento penetram no saco


herniário e não podem mais ser reduzidos; geralmente ocorre dor local e obstrução
intestinal

- encarceramento < 6 horas  pode tentar redução manual


- impossível?  cirurgia de urgência
- possível?  realizar redução e manter paciente em observação
- encarceramento > 6 horas  certamente há sofrimento vascular
- cirurgia de urgência:
- hérnia viável  prossegue-se a correção da hérnia
- hérnia inviável  ressecção do intestino inviável

ESTRANGULAMENTO: sofrimento vascular; geralmente acontece no encarceramento


prolongado (>6 horas)

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS HÉRNIAS

HERNIORRAFIAS CLÁSSICAS

BASSINI: corrige apenas hérnias inguinais; realiza-se sutura em três planos com pontos
separados (fáscia tranversal, arco aponeurótico do músculo transverso, ligamento
inguinal e trato ileopúbico); desvantagem: muita recidiva; vantagem: rápida e fácil

SHOULDICE: corrige apenas hérnias inguinais; variação da técnica de Bassini; utilizam-


se pontos contínuos para diminuir a tensão; a aponeurose do músculo oblíquo externo
é suturada sob o canal inguinal

59
McVAY: corrige hérnias inguinais e crurais; aproximação do arco aponeurótico do
transverso no ligamento pectíneo (Cooper); associa-se a incisão relaxadora na bainha
do músculo reto abdominal

HERNIOPLASTIAS
- técnicas mais utilizadas devido à baixa recidiva; é refeito reforço com prótese com o
mínimo de tensão possível

LICHTENSTEIN: corrige apenas hérnias inguinais; é a técnica mais utilizada (baixo índice
de recidiva e fácil aprendizado)  colocação de tela fixada inferiormente no ligamento
iguinal, medialmente no púbis e superiormente no arco aponeurótico do músculo
transverso e no músculo oblíquo externo, sem tensão; libera-se o funículo espermático
e cria-se um novo anel inguinal profundo

STOPPA: corrige hérnias inguinais e crurais; colocação de uma grande tela de


polipropileno no espaço pré-peritoneal, revestindo todo o assoalho anterior da pelve;
técnica reservada para hérnias grandes, bilaterais, ou recidivadas; a tela também pode
ser colocada no espaço extra-peritoneal e pode ser inserida por laparoscopia

PLUG FEMURAL: corrige hérnias crurais; coloca-se um plug de polipropileno pelo anel
femural; fixando-o medialmente ao ligamento lacunar, inferiormente ao ligamento de
Cooper e superiormente ao ligamento inguinal

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIROR

HÉRNIA DA LINHA ALBA  mais comum em homens jovens; são mais comuns na
região epigástrica (hérnia epigástrica); fatores desencadeantes: esporte, tosse,
vômitos; correção cirúrgica com fechamento do defeito e colocação de prótese apenas
de o defeito for muito grande (diátese do músculo reto abdominal)

HÉRNIAS UMBILICAIS  a maioria dos pacientes são do sexo feminino, grandes


multíparas e com sobrepeso-obesidade;também é comum em pacientes cirróticos com
ascite;também pode ocorrer encarceramento; tratamento cirúrgico: quando o defeito
for pequeno, realiza-se apenas a sutura com fio monofilamentar; em orifícios muito
largos, coloca-se tela de polipropileno no espaço pré-peritoneal

HÉRNIAS INCISIONAIS (EVENTRAÇÃO)  ocorrem em 10-20% das laparotomias; na sua


correção, geralmente se coloca prótese; em casos em que o volume herniário é maior
do que 25% do que cabe na cavidade abdominal, realiza-se pneumoperitônio
progressivo para evitar a síndrome compartimental abdominal

60
GASTRO

61
CÂNCER DE ESTÔMAGO
EPIDEMIOLOGIA
- 2º câncer que mais mata (1º  pulmão)

PRINCIPAIS TUMORES MALIGNOS DO ESTÔMAGO


- adenocarcinoma – 95%
- linfoma (MALT)
- GIST

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À INVASÃO


- precoce: invade mucosa até submucosa
- avançado: invade além da submucosa

CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE (Nagayo e Hirota)


- tipo I: tumor protruso, com saliência > 5mm
- tipo II
- IIa: lesão saliente com menos de 5mm de espessura
- IIb: tumor no mesmo nível da mucosa adjacente
- IIc: erosão da mucosa (é o mais encontrado)
- tipo III: úlcera profunda

CLASSIFICAÇÃO DO CÂNCER GÁSTRICO AVANÇADO (Borrmann)


- Borrmann I: tumor elevado, polipóide
- Borrmann II: tumor ulcerado
- Borrmann III: ulceroinfiltrativo
- Borrmann IV: infiltrativo (linite plástica)

CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA (LÁUREN, NAKAMURA)


- intestinal (diferenciado): reproduz o epitélio do cólon; tumor é bem delimitado; é o
mais frequente.
- difuso (indiferenciado): infiltração extensa e difusa da parede gástrica, pouco
delimitado (ex: anel de sinete)

QUADRO CLÍNICO
- no início: quadro dispéptico
- dor epigástrica
- emagrecimento
- melena
- anemia

Sugere doença avançada:


- hepatomegalia
- ascite
- icterícia (linfonodomegalia no hilo hepático)
- gânglio de Virchow
- sinal de Sister Mary Joseph
62
- nodulações no fundo de saco ao toque retal (sinal das prateleiras de Blumer)

DIAGNÓSTICO
- EDA: biópsias

ESTADIAMENTO
- tomografia de abdome e pelve, ecoendoscopia
- raio-X ou tomografia de tórax
- ecoendoscopia: indicada para lesões precoces
- eventualmente laparoscopia

 A avaliação de metástases linfonodais é o principal determinante no


prognóstico do câncer gástrico.

T1 Invasão da mucosa ou submucosa


T2 Invasão da muscular própria
T3 Invasão da serosa
T4 Invasão de órgãos vizinhos

N0 Sem metástase linfonodal


N1 Metástase no Nível I
N2 Metástase no Nível II
N3 Metástase no Nível III
Nx Sem dados suficientes

Níveis linfonodais
- Nível I: linfonodos perigástricos
- Nível II:linfonodos próximos aos troncos vasculares
- Nível III: linfonodos para-aórticos e pericava

M0 Sem metástase à distância


M1 Com metástase à distância
Mx Sem dados suficientes

TRATAMENTO

PADRÃO
Gastrectomia com margem de segurança macroscópica +
Linfadenectomia D2

Margem de Segurança:
T1 – mucosa, diferenciado – 1 cm
T1 – mucosa, difuso – 2 cm
T1 – submucosa – 2 cm
T2- T4 intestinal – 5 cm
T2 - T4 difuso – 10 cm

63
TUMORES PRECOCES, RESTRITOS À MUCOSA , ATÉ IIb, MENORES QUE 2cm E
DIFERENCIADOS
Mucosectomia endoscóspica

LINFOMA GÁSTRICO
- linfoma MALT de células B
- sítio extra-nodal mais comum do linfoma é o estômago
- forte relação com H.pylori
- tratamento:
- erradicação do H.pylori  para tumores de baixo grau basta
- RT+ QT
- se falhar: cirurgia de resgate

GIST
- tumor subepitelial de origem mesenquimal (células de Cajal)
- marcador (c-kit)
- acometimento linfonodal é raro
- tratamento: ressecção com margem

64
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE
Abaixo do Peso IMC < 18,5
Peso Normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25 – 29,9
Obesidade grau I 30 – 34,9
Obesidade grau II 35 – 39,9
Obesidade grau III > 40

Indicações de Tratamento Cirúrgico da Obesidade


IMC > 40
IMC > 35 com comorbidades, com falha do tratamento clínico
Excesso de peso > 45 kg ou 100% do peso ideal
Falha do tratamento clínico
Ausência de Distúrbio endócrinos que expliquem a obesidade mórbida
Estabilidade psicológica

Técnicas

- Restritivas
- banda gástrica ajustável
- balão intragástrico

- Mistas com maior componente restritivo


- derivação gástrica com anel (Fobi/ Capella)

 A técnica de Fobi-Capella (com derivação gástrica em Y de Roux) é a técnica


de escolha no HC.

- Mistas com maior componente disabsortivo


- derivação biliopancreática (Scopinaro)

65
MEGAESÔFAGO - ACALASIA
A acalasia do esôfago (megaesôgafo) caracteriza-se pela ausência de dilatação
do esfíncter inferior do esôfago e pela incoordenação das contrações peristálticas, o
que leva a um estado de progressiva atonia esofágica e dilatação. Na gênese desse
processo está a lesão dos plexos nervosos intramurais. Megaesôfago é condição pré-
neoplásica.

ETILOGIA
- doença de Chagas (90% dos casos)
- idiopática

QUADRO CLÍNICO
- disfagia progressiva (geralmente > 6 meses)
- pirose retroesternal: irritação pelo conteúdo da estase
- regurgitação não precedida por náuseas
- sialorréia, hipertrofia de parótidas
- emagrecimento, desnutrição

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
- sorologia para doença de Chagas
- endoscopia digestiva alta com lugol  permite investigar neoplasia
- EED – 5 sinais:
- “cauda de rato” – ausência de relaxamento do esfíncter inferior
- dilatação do esôfago
- estase do contraste
- ondas terciárias
- ausência de bolha gástrica
No EED, também se avalia o tempo de esvaziamento gástrico (normal = 120 minutos)
no intuito de aferir a presença de hipertofia pilórica
- manometria
- ausência de peristaltismo no corpo esofagiano
- relaxamento ausente ou incompleto do EIE
- tônus pressórico do EIE elevado
- pressão intraesofagiana > pressão intragástrica
- USG de abdome
- investigação de litíase biliar que é frequente nesses pacientes, por discinesia
da vesícula biliar

CLASSIFICAÇÃO
- incipiente: esôfago sem dilatação, com ligeira estase de contraste
- não-avançado: dilatação de até 7 cm, manometria com aperistalse e ondas de baixa
amplitude
- avançado: dilatação > 7 cm, esôfago atônico, dolicomegaesôfago

TRATAMENTO
66
- megasôfago incipiente
- tratamento clínico medicamentoso (toxina botulínica, BCCCa, sildenafila)
- dilatação endoscópica com balão

- megaesôfago não-avançado
- cardiomiotomia com fundoplicatura

- megaesôfago avançado
- esofagectomia subtotal com gastroplastia cervical

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO


FISIOPATOLOGIA
- relaxamento do esfíncter inferior do esôfago => principal componente da barreira
antirrefluxo.
- favorece o refluxo: gravidez, esclerodermia, gastrinoma, uso prolongado de sonda
nasogástrica, diabetes

DIVISÃO MORFOLÓGICA COM BASE NA ENDOSCOPIA


- DRGE erosiva
- DRGE não-erosiva

SINTOMAS DE REFLUXO – TÍPICOS (PELO MENOS 2 VEZES POR SEMANA)


- azia: dor com sensação de ácido na boca
- pirose retroesternal
- regurgitação
- disfagia (sinal de alarme)
- sialorréia

SINTOMAS ATÍPICOS DE REFLUXO E INESPECÍFICOS


- dor torácica
- broncoespasmo
- tosse crônica
- rouquidão
- perda do esmalte dentário
- pólipo de cordas vocais
- pneumonia por aspiração
- sensação de globus

DIAGNÓSTICO DE DRGE É CLÍNICO


- história positiva de azia + resposta positiva aos antiácidos => DRGE
- endoscopia digestiva alta é normal em 50% dos casos
- exame padrão-ouro: pHmetria de 24 horas

COMPLICAÇÕES DO DRGE
- hemorragia e perfuração
67
- estenose do esôfago, esôfago em anel
- esôfago de Barret (metaplasia colunar gástrica com 10% de chance de se transformar
em adenocarcinoma)
Obs: A presença de H.pylori na DRGE não deve ser valorizada pois não tem relação
etiológica. O tratamento da infecção pode piorar o refluxo.

ABORDAGEM DO DRGE

Sintomas Típicos de DRGE:


Azia, pirose retroesternal,
regurgitação

Verificar
SINAIS DE ALARME

AUSENTES PRESENTES

PROVA TERAPÊUTICA
- Inibidor de Bomba ou INSUCESSO ENDOSCOPIA
- Bloqueador H2+pró-
cinético
DIAGNÓSTICO DE DRGE
8-12 semanas

MELHORA
ESOFAGITE LEVE ESOFAGITE GRAVE

IBP em dose habitual IBP em dose dupla


DIAGNÓSTICO DE DRGE 12-20semanas INSUCESSO 12-20semanas

MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
- fracionar a dieta e evitar grandes refeições INSUCESSO
- evitar dormir depois de comer (2 horas pelo menos)
- evitar certos alimentos: chocolate, café, chocolate, alho,
cebola, alimentos gordurosos, refrigerantes, frutas cítricas CIRURGIA
- elevar cabeceira da cama 30 graus
- cessar tabagismo e etilismo; perder peso (se IMC>25)
- evitar certas drogas: benzodiazepínicos, bloqueadores do
canal de cálcio, anticolinérgicos, anticoncepcionais
(progesterona)

68
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
- intratabilidade clínica
- estenose péptica
- sangramento
- esôfago de Barret

CIRURGIA
HIATOPLASTIA + FUNDOPLICATURA

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
- EDA
- EED
- manometria

ESÔFAGO DE BARRET
- lesão pré-neoplásica
- diagnóstico histopatológico  biópsia é mandatória
- displasia de baixo grau  tratamento cirúrgico
- displasia de alto grau  tratar por 3 meses  repete a biópisa  persiste alto
grau  encara como câncer (adenocarcinoma)  estadiamento

CÂNCER DE ESÔFAGO
EPIDEMIOLOGIA
- sexta neoplasia incidente
- mais comum em homens (3-5:1)

TIPOS HISTOLÓGICOS MAIS COMUNS


- carcinoma epidermóide (mais comum)
- adenocarcinoma (em ascensão)

FATORES DE RISCO

CEC ADENOCARCINOMA
Megaesôfago Obesidade
Estenose cáustica Doença do Refluxo Gastroesofágico
Divertículos esofágicos Esôfago de Barret
Tabagismo, Etilismo

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À HISTOPATOLOGIA


- CEC
- diferenciado
- moderadamente diferenciado
- indiferenciado

69
- Adenocarcinoma
- juncional
- intestinal
- misto

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À LOCALIZAÇÃO


- cervicais
- torácicos
- superiores: acima da carina
- médios: da carina ao ponto médio
- inferiores: do ponto médio ao hiato
- abdominais

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À PROFUNDIDADE


- precoce: invade apenas mucosa
- superficial: invade até submucosa
- avançado: invade além da submucosa

QUADRO CLÍNICO
- disfagia rapidamente progressiva (menos de 6 meses)
- emagrecimento
- odinofagia, regurgitação
- melena, hematêmese, anemia  mais comuns em adenocarcinoma
- tosse produtiva: fístula esôfagobrônquica, aspiração, pneumonia
- dor torácica, rouquidão

Principais Sítios de Metástases


- fígado
- pulmão
- supra-renais

EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO


- EDA com biópsia
- EED

ESTADIAMENTO – TNM
- Exame da cavidade oral (nos CEC)
- TC de pescoço, tórax e abdome
- USG endoscópico
- laringotraqueoboncospia (especialmente para tumores proximais e médios torácicos)
- observar invasão da árvore brônquica
- procurar tumores sincrônicos
- PET-CT

70
TRATAMENTO

CURATIVO
- Mucosectomia Endoscópica
- lesões que acometem apenas a mucosa: lesões planas ou elevadas < 2 cm
- acometimento até as camadas m1 e m2 da mucosa (se acometer m3  não
faz mucosectomia)

- Esofagectomia Radical com Linfadenectomia


- melhor opção para cura da doença
- lesões do esôfago cervical
- esofagectomia total com acesso torácico e cervical
- ressecção linfonodal até as fossas supraclaviculares
- lesões do esôfago torácico
- esofagectomia com linfadenectomia em três campos
- cervicotomia + toracotomia + laparotomia
- lesões da junção esôfago-gástrica
- esofagectomia trans-hiatal ou transdiafragmática com ou sem
gastrectomia
- mais realizada: esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal

- Reconstrução do Trânsito Digestivo


- esofagogastroplastia com anastomose cervical
- jejunostomia fica por 45 dias, reintroduz dieta oral do 10º PO

RADIO E QUIMIOTERAPIA
- adjuvante e neoadjuvante, paliativo

PALIATIVO
- gastrostomia, jejunostomia, sonda nasoenteral
- associação com QT sistêmica
- tubo gástrico iso-peristáltico
- próteses esofágicas (stents)

71
HIPERTENSÃO PORTAL

INTRODUÇÃO
FLUXO HEPÁTICO
- 80%  veia porta (PRESSÃO PORTAL = 5-10 mmHg)
- 20%  artéria hepática
ANASTOMOSES COM O SISTEMA CAVA (SISTÊMICO)
- sistema ázigos  varizes de esôfago e estômago
- sistema umbilical  veia umbilical recanalizada
- retroperitônio  shunts espleno-renais espontâneos
- sistema retal  colaterais hemorroidárias

CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTAL

PRÉ-HEPÁTICA
- trombose de veia esplênica (ex: pancreatite aguda)
- trombose de veia porta (ex: tumores invasivos)

INTRA-HEPÁTICA
- pré-sinusoidal: esquistossomose
- sinusoidal: cirrose hepática
- pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva

PÓS-HEPÁTICA
- trombose de veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
- ICC, pericardite constritiva

QUADRO CLÍNICO
- esplenomegalia, hiperesplenismo (pancitopenia)  mais importante na esquist.
- circulação colateral  cabeça de medusa
- hemorragia digestiva alta  varizes de esôfago e estômago
- ascite

 Varizes de esôfago = hipertensão portal

TRATAMENTO

ESQUISTOSSOMOSE
- paciente com antecedente de HDA tem risco de 75% de recidiva
- profilaxia secundária com propranolol e EDA não tem boa eficácia
- melhor é já indicar tratamento cirúrgico para hipertensão portal  DAPE

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERTENSÃO PORTAL NA ESQUISTOSSOMOSE


Desconexão ázigo-portal + esplenectomia DAPE

72
Outras modalidades pouco utilizadas
Anastomose Porto-Cava
- alto risco de disfunção e encefalopatia hepática
- praticamente não é mais utilizada

Derivação Portal Seletiva (Cirurgia de Warren)


- mais indicada quando há hipertensão pulmonar (>18) associada
- anastomose da veia esplênica com a veia renal
- ligadura das veias gástricas
- vantagem: pouca recidiva
- desvantagem: longo tempo operatório

CIRROSE HEPÁTICA
- tratamento ideal = transplante (pela insuficiência hepática)
- ao contrário da esquistossomose, a profilaxia de novos sangramentos com
PROPRANOLOL + TRATAMENTO ENDOSCÓPICO tem boa eficácia
- caso o primeiro esquema falhe, está indicado o TIPSS
- outra modalidade menos usada: anastomose porto-cava calibrada

PROFILAXIA DE NOVOS SANGRAMENTOS EM CIRROSE


- PROPRANOLOL + LIGADURA ELÁSTICA

TIPSS (Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt)


- cirurgia de escolha no tratamento “ponte” para o transplante

73
ABORDAGEM DOS NÓDULOS HEPÁTICOS
NÓDULO CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO CONDUTA
- tumor benigno mais comum do - USG: tumor hiperecogênico, -tratamento conservador
fígado de limites bem precisos. é a regra
- mais comum em mulheres Sempre proceder a outro - indica cirurgia:
- geralmente múltiplos método que não o USG para - casos de rotura e
- podem atingir grandes complementar a investigação. síndrome de Kassabach-
proporções - TC: Merrit; compressão de
- sem preferências por lobos -fase s/contrase: isodenso órgãos vizinhos
hepáticos -fase arterial: realce periférico
- quase sempre assintomático: com enchimento centrípeto
achado incidental - ao final do exame: isodenso
- quando > 5 cm: hemangioma - RNM
gigante: -hipersinal em T2 com realce
HEMANGIOMA - síndrome de Kassabach- do contraste semelhante a TC
Merrit: trombocitopenia e coagulo- - hiposinal em T1
patia por consumo dentro do - cintilo com hemácias
tumor marcadas
- risco de transformação maligna é Imagem típica não precisa de
NULO biópsia.

- 2º tumor hepático benigno mais -USG: imagem isoecóica com -tratamento conservador
frequente cicatriz central é a regra
- tumor hipervascularizado - TC/RM: - indicada a cirurgia
contendo ductos biliares - fase s/contraste: imagem apenas em casos de
- mais comum em mulheres jovens isodensa dúvida diagnóstica
- SEM relação com o uso de ACO - fase c/contraste: realce
HIPERPLASIA - quase sempre é achado de exame homogêneo com cicatriz
NODULAR - não possui risco de transformação central hipodensa
FOCAL maligna - Medicina Nuclear – Tc-DISIDA
(HNF) captação prolongada e Enxofre
Coloidal

- 3º tumor mais frequente - USG: lesão sólida, hipoecogê- - indicação cirúrgica


- incide mais em mulheres em nica, heterogênea, bem SEMPRE
idade fértil, em uso de ACO delimitada - suspender ACO (pode
- adenomatose (mais do que 10 - TC: nódulo hipodenso com regredir tumores
lesões) está associada à captação irregular do contraste pequenos)
glicogenoses - RM: nódulo heterogêneo em
- geralmente as lesões são menores T1 e T2; saturação de gordura
que 10 cm facilita o dx.
- sintomas: dor no HD, - DISIDA: também capta
ADENOMA sangramento intraperitonial
(abdome agudo hemorrágico)
- risco de malignização é de 5%

74
NÓDULO CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO CONDUTA
- 5º tipo mais comum de câncer -dosagem de alfa-fetoproteína PACIENTES S/ CIRROSE
- 80% dos pacientes são cirróticos (em 30% dos casos é normal) - ressecção
- relação com hepatopatias - USG: rastreamento
crônicas (hepatites virais, - TC: wash out PACIENTES CIRRÓTICOS
etilismo), aflatoxinas, esteróides - enchimento arterial - melhor tratamento:
QUADRO CLÍNICO precoce, na fase portal e no transplante
- pacientes cirróticos: piora da equilíbrio tumor é Critérios de Mazzaferro:
função hepática, hepatomegalia, hipoatenuante - único tumor de até 5 cm
dor, ascite abdome agudo (rotura) - RM: permite diagnóstico de OU até 3 nódulos de até 3
- pacientes não-cirróticos: lesões pequenas cm +
CARCINOMA sintomas tardios, dor, massa - ausência de lesão
HEPATOCELULAR palpável, icterícia obstrutiva, vascular
hemobilia ESTADIAMENTO
- sítios comuns de metástase: - TC de tórax + cintilografia PARA SEGURAR O
próprio fígado, pulmão, osso óssea PACIENETE na lista
- fatores de mau prognóstico: - embolização
invasão vascular e doença RASTREAMENTO – CIRRÓTICOS - ablação com
multicêntrica, AFP > 2000 - USG + AFP de 6/6 meses radiofreqüência

- ressecção pode ser feita


em pacientes Child A ou B

Observações:

DISIDA (Cintilografia): marcador captado por hepatócitos e excretado pela via biliar:
fortemente marcado na Hiperplasia Nodular Focal e menos no adenoma

ENXOFRE-COLOIDAL: marcador captado pelas células de Kuppfer: somente marcado na


Hiperplasia Nodular Focal

75
COLECISTOPATIA
INTRODUÇÃO
A colecistolitíase é a patologia gastrintestinal mais comum.

FATORES DE RISCO PARA COLELITÍASE


- genético
- idade (> 40 anos)
- sexo feminino
- paridade
- ACO
- obesidade
- NPP prolongada
- hemólise crônica

COLECISTITE AGUDA
CALCULOSA  95%
ACALCULOSA  5%
- doenças do colágeno
- AIDS
- traumatismo
QUADRO CLÍNICO
- dor no HD que pode irradiar até as costas, podendo atingir a ponta da
escápula
- náuseas, vômito e febre, anorexia
- história prévia de sintomas semelhantes
- sinal de Murphy +
- discreto aumento de bilirrubinas (<4mg/dl) e enzimas hepáticas canaliculares
- leucocitose discreta
DIAGNÓSTICO
- USG: evidencia cálculos e o método de escolha
- exame de medicina nuclear (DISIDA): visualização do fígado e dos canais
biliares sem a contrastação da vesícula
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- pancreatite aguda, apendicite aguda e hepatites, gastrite, úlcera duoedenal,
pneumonia
COMPLICAÇÕES
- perfuração: complicação mais comum  recomendação cirúrgica
- empiema vesicular: crescimento bacteriano na bile com processo supurativo;
leucocitose elevada
- gangrena vesicular: isquemia e necrose da parede vesicualr, com leucocitose elevada
- fístula colecisto-entérica e íleo biliar

TRATAMENTO
- internação
- restrição alimentar
- reposição volêmica e analgesia
76
- antibiótico SEMPRE – cefalo de 2ª geração
- colecistectomia por via laparoscópica

COLECISTITE CRÔNICA

QUADRO CLÍNICO
- dor recorrente em HD, às vezes associada à ingestão alimentar
- sintomas inespecíficos dispépticos

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- gastrite/esofagite
- úlcera péptica
- pancreatite, diverticulite
- litíase renal
- síndrome do intestino irritável
- carcinoma de vesícula biliar
- síndrome do intestino irritável

EXAMES COMPLEMENTARES
- USG abdominal  principal achado: presença de cálculos, espessamento da parede
- TC não é um bom exame nesse caso.

COMPLICAÇÕES DA CCC
- principal: colecistite aguda
- síndrome de Mirizzi, íleo biliar, coledocolitíase, pancreatite aguda, carcinoma de
vesícula biliar

TRATAMENTO
- colecistectomia por via laparoscópica com realização de colangiografia intra-
operatória
- outras opções em pacientes sem status cirúrgico: uso de ácido ursodeoxicólico,
sintomáticos para controle de crises

COLECISTOLITÍASE ASSINTOMÁTICA
-está indicada a colecistectomia profilática

VESÍCULA EM PORCELANA
- está indicada a colecistectomia por em 50% dos casos há câncer de vesícula

77
DOENÇAS ORIFICIAIS

HEMORRÓIDAS
INTRODUÇÃO
Hemorróidas  veias normais dos plexos hemorroidários, encontradas em todas as
faixas etárias; são estruturas normais da anatomia humana
- hemorróida interna: acima da linha pectínea, localiza-se no submucosa; a
perda de sustentação pelo tecido fibro-muscular adjacente leva ao prolapso da
hemorróida interna, causando doença hemorroidária.
- hemorróida externa: inferior à linha pectínea; veias localizadas no subcutâneo
do canal anal.

FATORES DE RISCO
- gestação
- história familiar positiva
- constipação, diarréia e força para evacuar
- hábito intestinal regular
- dieta pobre em fibras

QUADRO CLÍNICO
- dor
- hemorragia relacionada com as evacuações
- prolapso
- prurido
- ardência
- anemia
- mucorréia

- em crianças e adolescentes a doença hemorroidária é rara, devem ser lembrados a


fissura anal e abscessos perianais.
- em pacientes com mais de 60 anos, deve ser feito estudo do colon e reto, que
também são causas de hematoquezia

Principais Diagnósticos Diferenciais: plicomas, papila anal hipertrófica, fissura anal,


prolapso mucoso, procidência retal pequena, condiloma, pólipo pediculado, tumores,
varizes anorretais da hipertensão portal, hemangiomas e melanoma anal

EXAME PROCTOLÓGICO
- as hemorróidas GRAU II podem ser diagnosticadas à manobra de Valsalva
- geralmente se observam três mamilos hemorroidários: 3, 7 e 11 horas

CLASSIFICAÇÃO – leva em conta prolapso e sangramento


GRAU I – sangramento, mas não se exterioriza pela borda anal
GRAU II – se exteriorizam mas retornam espontaneamente
GRAU III – requerem redução manual; pode ou não haver sangramento

78
GRAU IV – exteriorização sem retorno

TRATAMENTO

- CLÍNICO: GRAUS I e II
- medidas higienodietéticas
- ↑ ingesta de fibras e água
- sempre evacuar quando tiver vontade
- evitar uso excessivo de papel higiênico
- melhor: banho de assento com água morna ou lavar com água
corrente
- laxativos
- pomadas anestésicas e anti-inflamatórias
- tratamentos menos invasivos para pacientes sem “status” cirúrgico
- ligadura elástica
- escleroterapia
- fotocoagulação InfraRed
- crioterapia
- bisturi polar

- CIRÚRGICO: GRAUS III e IV


- com ressecção de tecido hemorroidário  HEMORROIDECTOMIA
- sem ressecção de tecido hemorroidário  grampeador circular (PPH)

FISSURA ANAL

DEFINIÇÃO
- úlcera linear no epitélio escamoso do canal anal
- tríade da fissura crônica: fissura + plicoma + papila hipertrófica
- etiopatogenia:
- hábito intestinal irregular
- trauma do cana anal por bolo fecal volumoso e sólido
- hipertonia do esfíncter externo do ânus

QUADRO CLÍNICO
- dor durante e após as evacuações
- sangramento de pequena quantidade
- prurido
- queixas miccionais associadas

TRATAMENTO
- 1ª opção: sempre clínico: dieta laxativa, banhos de assento
- se não responder: esfincterectomia lateral interna (risco de incontinência fecal)

79
ABSCESSO e FÍSTULA ANAL

DEFINIÇÃO
- fístulas e abscessos são considerados fases distintas de uma mesma afecção:
- abscesso: fase aguda
- fístula: fase crônica

ETIOLOGIAS
- maioria das vezes a causa é desconhecida: teoria criptoglandular
- tuberculose anal
- neoplasia de reto distal
- doença de Crohn
- radioterapia
- traumatismos locais
- abscessos anais recidivantes: pensar em AIDS/imunossupressão

QUADRO CLÍNICO
- abscesso: dor perianal associada à deambulação, piora ao ato de sentar-se e às
evacuações
- induração na região anal
- fístula: geralmente indolor, com secreção purulenta, história pregressa de abscesso
- sempre realizar anorretosigmoidoscopia para tentar identificar o trajeto e a cripta
acometida
- solicitar colonoscopia na suspeita de doença maligna associada (doença inflamatória
intestinal, neoplasia)

TRATAMENTO
- abscesso: drenagem simples e antibioticoterapia
- fístula: fistulotomia com colocação de fio de sedenho e antibioticoterapia

80
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
DEFINIÇÕES
- a doença diverticular é uma afecção comum em idosos e ocorre por aumento da
pressão intraluminal, que agindo em pontos de fraqueza da mucosa (local onde
penetram os vasos retos) causam divertículos falsos (só contém mucosa/submucosa)
- incidência:
- 1/3 das pessoas acima dos 45 anos
- 2/3 das pessoas acima dos 85 anos
-localização:
- 75%  localização no sigmóide
- 17%  localização múltipla
- complicações associadas à doença diverticular:
- diverticulite aguda
- hemorragia digestiva baixa
- perfuração do cólon
- fístulas
- presença de divertículos sem sintomas  diverticulose

CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DIVERTICULAR

Características FORMA HIPERTÔNICA FORMA HIPOTÔNICA


Idade população > 50 anos população > 70 anos
Cólon mais acometido descendente e sigmóide universal
Divertículos colo estreito colo largo
Principal Complicação diverticulite hemorragia digestiva baixa

QUADRO CLÍNICO
- pode ser assintomático  achados de exame
- sintomas genéricos: distensão abdominal, dor em fossa ilíaca esquerda, flatulência,
alteração do hábito intestinal
- complicações:
- diverticulite
- hemorragia digestiva baixa

DIAGNÓSTICO
- enema opaco
- colonoscopia  exame de escolha pois ajuda a excluir tumor

TRATAMENTO
- clínico:
- dieta rica em fibras
- aumento da ingesta hídrica

- cirúrgico eletivo: colectomia esquerda com anastomose colorretal

81
- indicações:
- uma ataque de diverticulite em pacientes jovens ou diabéticos ou
imunossuprimidos ou com sintomas urinário recidivante
- uma ataque de diverticulite complicada (abscessos, peritonite)
- dois ou mais ataques de diverticulite
- impossibilidade de se afastar neoplasia
- presença de fístulas internas ou externas

82
MEGACÓLON
DEFINIÇÕES
- dilatação crônica do cólon sem haver obstáculo orgânico à progressão do bolo fecal
(o acometimento é principalmente no reto  falta de abertura esfincteriana após a
contração do reto)
- etiologia:
- mais comum: doença de Chagas
- congênito (doenças de Hirschprung)

QUADRO CLÍNICO
- constipação intestinal crônica de longa duração e progressiva
- o paciente pode permanecer vários dias sem evacuar
- zona endêmica para doença de Chagas
- 25% de associação com megaesôfago
- 60% de achados eletrocardiogáficos

COMPLICAÇÕES
- fecaloma
- volvo de sigmóide

EXAMES COMPLEMENTARES
- enema opaco: dilatação do reto/sigmóide (em 10% dos casos: pan-megacolo)
- sorologia para doença de Chagas
- manometria anorretal: ausência de reflexo inibitório anorretal

TRATAMENTO
- retossigmoidectomia com anastomose término-lateral
(recidivas são frequentes)

83
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
RETOCOLITE ULCERATIVA
DEFINIÇÕES
- doença de provável etiologia auto-imune (resposta Th2 exacerbada)
- doença sempre se inicia no reto, jamais o poupando
- acomete continuamente o cólon, em extensão variáve
- não acomete outros seguimentos do cólon
- anátomo-patológico: ulcerações e abscessos de criptas
QUADRO CLÍNICO
- clássico: diarréia muco-sanguinolenta
- frebre, toxemia, emagrecimento, anemia
- alterações extra-intestinais:
- artralgia de grandes articulações
- eritema nodoso
- pioderma gangrenoso
- uveíte, irite
- colangite esclerosante primária
- complicações
- megacólon tóxico
- hemorragia digestiva baixa
- neoplasia
DIAGNÓSTICO
- colonoscopia com biópsias
- acometimento é contínuo
- avalia extensão da doença
- rastreamento de câncer de cólon anual
- enema opaco
- serrilhamento da mucosa
- microcolon
TRATAMENTO
- inicialmente CLÍNICO
- sulfassalazina/messalazina
- corticoesteróides  ação mais rápida
- outros imunossupressores
- CIRÚRGICO: retocolectomia com anastomose ileoanal e reservatório ileoanal
- não responsividade ao tratamento clínico
- complicações agudas: megacólon tóxico e hemorragias digestivas
- degeneração maligna

84
DOENÇA DE CROHN
DEFINIÇÕES
- inflamação transmural da parede intestinal
- presença de granulomas não caseosos
- doença pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo
- áreas doentes entremeadas com áreas sadias
- linfoadenomegalia intestinal
- parede espessa e estreitamento da luz
- formação de fístulas: marca da doença
QUADRO CLÍNICO
- episódios de exacerbação e remissão
- dor abdominal, alteração do hábito intestinal, febre, perda de peso
- diarréia muco-sanguinolenta
- lesões perianais em 50% dos casos
- lesões orais: úlceras aftóides
- manifestações extra-intestinais:
- artrite periférica
- amiloidose renal
- fístulas
- calculose renal
- eritema nodoso/pioderma gangrenoso
- colangite esclerosante primária/fibrose peri-portal
- complicações oculares: uveíte
- complicações:
- megacólon tóxico
- hemorragias
- neoplasias
- fístulas
- quadros de obstrução intestinal
DIAGNÓSTICO
- colonoscopia com biópsia
TRATAMENTO
- inicialmente é Clínico
- sulfassalazina/mesassalazina
- fase aguda: antibiótico + corticoesteróide
- imunossupressores/imunobiológicos (infliximab)
- ciurúrgico
- eletivo: intratabilidade clínica/manifestações extra-intestinais
importantes
- urgência: megacólon tóxico, perfuração, obstrução, ileíte aguda

85
CÂNCER DE CÓLON, RETO e ÂNUS

CARACTERÍSTICAS CÂNCER DE CÓLON CÂNCER DE RETO CÂNCER DO CANAL ANAL


TIPO HISTOLÓGICO ADENOCARCINOMA CARCINOMA EPIDERMÓIDE
síndromes genéticas (polipose familiar; HNPCC), infecção por HPV
doença inflamatória intestinal, antecedente familiar, (promiscuidade)
FATORES DE RISCO
dieta rica em gorduras e pobre em fibras, fumo, tabagismo
alcoolismo imunossupressão
CÓLON D: - obstrução intestinal - presença de úlcera ou
- anemia - sangramento nódulo
- massa palpável - puxo - sangramento anal
- síndrome consumptiva - tenesmo
QUADRO CLÍNICO - alteração do hábito
intestinal
CÓLON E:
- obstrução intestinal
- sangramento
DIAGNÓSTICO Colonoscopia com biópsia Biópsia da lesão
CT de tórax CT de tórax Colonoscopia
CT de abdome e pelve CT de abdome e pelve CT de tórax abdome e pelve
CEA CEA Ressonância de Pelve ou
Colonoscopia para ver Colonoscopia para ver USG intrarretal
ESTADIAMENTO lesão sincrônica lesão sincrônica

RESSONÂNCIA DE PELVE
Ressecção em monobloco: Inicialmente: Tumores não-avançados:
Colectomia subtotal com QT+ RT neoadjuvante - RT+QT (intenção é
margem de 5 cm Após: preservar o esfincter)
TRATAMENTO
Linfadenectomia - ressecção com Tumores avançados:
Quimioterapia adjuvante margem de 5 cm - cirurgia com amputação do
se linfonodo positivo reto

86
URO

87
SEMIOLOGIA UROLÓGICA
Febre
- cistitites => não dão febre
- envolvimento renal (pielonefrite) => quase sempre tem febre
- prostatite geralmente cursa com febre

Dor
- dor renal => contínua, por distensão da cápsula (obstrução ureteral, infecções renais
agudas, hemorragia intramural)
- dor ureteral => em cólica,começa no flanco e vai para a região inguinal
- cálculos do 1/3 superior => irradia para testículos e vulva
- cálculos do 1/3 inferior => irradia para região inguinal e parede escrotal,
grandes lábios
- dor vesical=> inflamação aguda, distensão aguda
- dor testicular => contínua, por distensão da cápsula; pode ser dor referida (cálculo
uretérico)

Obstrução uretral
- no início: bexiga se hipertrofia
- crônico: músculo vai se isquemiando por distensão => parede fina e ↓ força.

Polaciúria
- ↑ freqüência
- sinal de irritação vesical => ↓redução do volume, irritação da mucosa (cistites),
estreitamento da uretra, compressão extrínseca, bexiga neurogênica

Poliúria
- produção excessiva de urina
- DM, IRC, etc

Disúria
- ardor uretral no ato da micção
- inflamação da mucosa vesical ou uretral: cistite, prostatite, uretrite, neoplasia

Urgência
- vontade imperiosa de urinar
- sinal de irritação vesical ou contrações involuntárias (bexiga neurogênica)
- obstrução prostática

Incontinência
- perda involuntária de urina
- pode ser contínua, de esforço, paradoxal(transbordamento), urgência(bexiga
hiperativa)

Nictúria
- ↑ freqüência urinária noturna
88
- ICC, HPB, IRC

Enurese
- perda involuntária de urina durante a noite
- geralmene associada a problemas psicológicos
- se tiver associado: polaciúria, disúria, urgência => investigar causa orgânica.

Retenção
- agudo: intensa dor supra-púbica
- HPB, neo de próstata, prostatite, drogas que cursam com atonia vesical
(simpaticomiméticos)

Pneumatúria
- gás na urina
- fístulas êntero-vesicais (diverticulite, tumores de cólon e doença de Crohn), infecções
urinárias (DM).

Hematúria
- presença de sangue micro ou macroscópico na urina
- podem ser:
- inicial: uretra
- final: bexiga (tumor, cálculo)
- total: rim, pélvis, ureter ou bexiga

Menúria
- hematúria no período menstrual
- fístula vesico-uterinal => geralmente iatrogênica

Quilúria
- linfa na urina
- filariose, TB, tumores

Prostatismo ou LUTS
- Fase inicial (Sinais Irritativos)
- polaciúria
- nictúria
- urgência
- incontinência
- desconforto
- hipertrofia do detrusor
- Fase final (Sinais Obstrutivos)
- jato fraco
- hesitância
- gotejamento pós-miccional
- esvaziamento incompleto
- retenção

89
TUMORES UROGENITAIS
Câncer de Rim
- carcinoma de células renais (origem: túbulo contornado distal)
- mais comum em homens; após os 50 anos
- achado incidenal em 65% dos casos => melhor prognóstico
Estadiamento
- TNM
- T1 – tumor confinado, < 7cm
- T2 – tumor confinado, >7 cm
- T3 – Infiltração da gordura, veia renal ou cava inferior
- T4 – Invasão de órgãos vizinhos
- N+ - metástase linfonodal
- M+ - metástase em órgãos distantes
- Grau Histológico

Quadro Clínico
- hematúria
- massa em flanco
- dor lombar
- tríade clássica => 10%
- perde de peso, anemia

Conduta diante de massa renal


- realizar exame de imagem (TC, RM, USG)  massa sólida  cirurgia
 cisto  observar
 mista?  Realce pelo contraste?
Sim  cirugia
Não observar

- cistos: muito comuns (1/3 das pessoas acima de 60 anos), geralmente exigem apenas
observação.

Tratamento
- tumores localizados (até T3) => nefrectomia radical (retira rim, gordura perirrenal,
glândula adrenal e linfonodos regionais); rim único => nefrectomia parcial com
enucleação da lesão
- apresentação metastática => imunoterapia (IL-2 e IFN-α)

Câncer de Bexiga
- histologia mais comum: carcinoma de células transicionais
- mais comum em homens após os 40 anos

Fatores de Risco
- tabagismo
- exposição a anilinas e outras aminas aromáticas (tintas, borrachas, couro)
- radiação ionizante (↑risco 60 vezes)
90
Quadro Clínico
- 80% => superficiais; 20%=> profundos
- hematúria indolor => sintoma mais frequente
- sintomas irritativos vesicais: indica invasão e pior prognóstico
- superficiais: grande tendência a recidiva local

Diagnóstico
- USG ou TC => massa vesical
- citoscopia + biópsia => estadiamento
- exame citológico de urina

Estadiamento
- TNM
Ta – pega apenas a mucosa
T1 - envolvimento da submucosa, pára na lâmina própria
T2 – infiltração muscular
T3 – infiltração da gordura perivesical
N+ - linfonodos acometidos
M+ - metástase a distância
- Grau Histológico
Tratamento
- tumores superficiais (Ta-T1) => ressecção endoscópica (devido ao alo risco de
recorrência local, pode-se usar BCG).
- tumores infiltrativos (T2-T3)
- parte superior => cistectomia parcial
- cistectomia radical + neobexiga ortotópica
- radioterapia na impossibilidade de fazer cirurgia
- apresentação metastática => quimioterapia

Câncer de Próstata
- histologia mais comum: adenocarcinoma
- 75% de localizam na zona periférica
- incidência de 18% => neoplasia mais frequente no homem

Fatores de Risco
- idade
- história familiar
- raça negra

Quadro clínico
- assintomático
- aparecimento súbito de dificuldade urinária=> doença localmente avançada
- LUTS
- apresentação metastática

91
Diagnóstico
- toque retal => nódulo endurecido
- PSA (também eleva-se na prostatite e na HPB)
- nl < 2,5ng/mL
- acima de 2,5 => avaliar tamanho da próstata, considerar biópsia de próstata
- acima de 10 => biópsia
- PSA livre/ PSA total < 15 % => sugere câncer
- doença metastática => geralmente PSA>40.

- ultra-som transretal => utilizado na biópsia

Estadiamento
- TNM
T1 – não palpável
T2 – palpável
T3 – atinge tecidos vizinhos
T4 – atingiu parede pélvica
N+ - linfonodos
M+ - órgãos a distância
- Escore de Gleason (2-10) => leva em conta as duas áreas de maior anaplasia

Exames:
- PSA, fosfatase ácida, cintilografia óssea, RM de pelve e de retroperitônio

Tratamento
- tumores localizados inteiramente dentro da glândula=> prostatectomia radical
- invasão local: RT + hormonioterapia
- apresentação metastática: hormonioterapia (pode associar com QT)

92
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
DEFINIÇÕES
- comum após os 40 anos
- 50% dos homens entre 50-60anos
- a hiperplasia ocorre preferencialmente na zona de transição enquanto a maioria dos
adenocarcinomas incidem sobre a zona periférica.

QUADRO CLÍNICO
- sintomas de irritação vesical são comuns no início => nictúria, polaciúria, urgência,
dor suprapúbica, disúria, desconforto uretral.
- no início ocorre hipertrofia do detrusor => mantém fluxo urinário normal
- sintomas obstrutivos: hesitação,esforço miccional, jato fraco e intermitente,
gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto, incontinência
paradoxal.
- avaliação quantitativa dos sintomas: IPSS
- exame físico:
- próstata aumentada, consistência fibro-elástica, sem nódulos, limites precisos.

DIAGNÓSTICO
- clínico
- PSA (geralmente é baixo, mas pode estar aumentado; nl< 2,5ng/ml) => ajuda a excluir
neoplasia
- ultra-som do trato urinário => tamanho da próstata

TRATAMENTO
Decisão Compartilhada

Farmacológico:
- alfa-bloqueadores => pacientes mais jovens e com sintomas irritativos
- hormonal: agonistas do GnRh, finasteriada, dutasterida => pacientes mais
idosos
- fitoterápicos

Cirúrgico: Indicações
- sintomatologia persistente pós-medicação
- retenção urinária
- insuficiência renal
- litíase vesical
- infecção urinária recidivante
Cirurgias:
- mais utilizada: RTU (ressecção transuretral)
- PTV: prostatectomia transvesical – cirurgia aberta
- Millin

93
LITÍASE URINÁRIA
DEFINIÇÕES
- a maioria dos cálculos urinários são assintomáticos e são achados de exame
- a apresentação clínica mais comum é a cólica uretérica
- os principais fatores de risco são:
- baixa ingesta hídrica
- dieta com excesso de cálcio, sódio e proteínas
- os principais tipos de cálculo são:
- oxalato/fosfato de cálcio -----------------------------> 70%
- estruvita (fosfato-amônio-magnésio)--------------> 15%
- ácido úrico -----------------------------------------------> 8%
- cistina -----------------------------------------------------> 3%
- outros (indinavir) ---------------------------------------> 1%

PRINCIPAIS LOCAIS DE IMPACTAÇÃO DO CÁLCULO


- junção ureteropiélica
- cruzamento do ureter com os vasos ilíacos
- junção ureterovesical

QUADRO CLÍNICO – CÓLICA URETÉRICA


- dor lombar tipo cólica de forte intensidade
- irradiação para testículos, virilha, grandes lábios
- náuseas e vômitos
- sintomas miccionais (disúria, polaciúria) podem estar presentes, principalmente se
ureter distal for o acometido
- hematúria macroscópica
- sinal de Giordano geralmente é positivo

SINAIS DE ALARME PARA OBSTRUÇÃO GRAVE


- cólica renal incoercível
- obstrução em rim único
- paciente oligo-anúrico
- infecção do trato urinário superior

Na presença de um desses sinais, considerar desobstrução do trato urinário com


cateter duplo-J ou nefrostomia

EXAMES NA URGÊNCIA

O diagnóstico de litíase urinária é clínico.

- Urina I: hematúria é achado frequente mas não obrigatório


- Radiografia de abdome:
- pode localizar o cálculo em 70% dos casos
- o cálculo de ácido úrico não é radiopaco

94
 todos os pacientes com litíase urinária devem ser investigados com exames
de imagem mais acurados (USG, TC ou Urografia excretora); isso pode ser
feito no PS ou em ambulatório

- USG de Rins e Vias urinárias


- exame útil para excluir complicações (hidronefrose)
- desvantagens:
- não localiza bem cálculos do ureter médio pela interposição intestinal
- operador dependente

- TC de abdome sem contraste


- exame padrão-ouro no diagnóstico de litíase urinária (98% de sensibilidade)

TRATAMENTO

CÓLICA URETÉRICA
- analgésicos/AINEs associados a antieméticos

TRATAMENTO DEFINITIVO
- cálculos < 6 mm: tratamento conservador (clínico)
- cálculos > 6 mm
- LEOC (Litotripsia extracorpórea por ondas de choque): bom para cálculos < 2
cm, especialmente os de ureter proximal e pelve renal
- Ureteroscopia: bom para cálculos < 2 cm em ureter distal
- Nefrolitotripsia percutânea: cálculos > 2 cm, geralmente coraliformes ou
múltiplos
- Cirurbia aberta: menos usada atualmente; útil em cálculs muito grandes e
complicados

95
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA
DEFINIÇÕES
- hematúria macroscópica é considerado sinal de alarme para patologias do trato
urinário e sempre deve ser investigada no PS
- 20% dos pacientes têm neoplasia, sendo a mais comum o câncer da bexiga

HEMATÚRIA INICIAL
- sugere problemas uretrais

HEMATÚRIA TERMINAL
- uretra posterior, próstata ou colo vesical

HEMATÚRIA TOTAL
- bexiga, ureteres ou rins

QUADRO CLÍNICO
- dor, polaciúria, febre, disúria  ITU/litíase
- hipertensão arterial  glomerulonefrite
- emagrecimento  neoplasia

Sempre realizar toque retal para avaliar a próstata

ABORDAGEM INICIAL
- solicitar urina I, Urocultura, função renal, hemograma e coagulograma
- solicitar exame de imagem (TC, USG ou urografia excretora)
- 1ª escolha: TC com contraste
- em caso de dúvida após TC:
- solicitar cistoscopia e citologia oncótica urinária

TRATAMENTO
- controlar as complicações decorrentes da hematúria: anemia e risco de instabilidade
hemodinâmica
- evitar ou aliviar quadros de obstrução ou retenção urinária por coágulos
- tentar identificar a doença causadora a fim de iniciar seu tratamento

96
ESCROTO AGUDO
DEFINIÇÕES
Escroto agudo é uma emergência urológica caracterizada por:
- dor testicular
- hiperemia/edema da pele escrotal
- aumento abrupto do volume escrotal
- eventualmente febre

As principais etiologias do escroto agudo são:


- torção de testículo
- orquiepididimites
- torção de apêndices testiculares e epididimários (hidátides)
- tumores de testículos
- hidrocele, hérnias

 aumento agudo do volume escrotal, especialmente quando acompanhado


de dor representa torção de testículo até se prove o contrário

SINAIS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE TORÇÃO


- dor de início abrupto, frequentemente durante o sono
- ao exame físico:
- testículo torcido encontra-se mais elevado (Sinal de Angel)
- elevação do testículo não melhora a dor (Sinal de Prehn negativo), ao
contrário das orquiepididimites
- pesquisar reflexo cremastérico  sua presença inequívoca afasta o
diagnóstico de torção

Sinais e Sintomas Torção Orquiepididimite


Início abrupto insidioso
Idade crianças, adolescentes adulto
Sintomas sistêmicos ausentes presentes
Sinal de Prehn negativo positivo
Sinal de Angel positivo negativo
Reflexo Cremastérico negativo positivo

ABORDAGEM INICIAL
- solicitar USG Doppler(1ª escolha)
- torção de testículo  cirurgia de urgência
- torção de apêndice testicular/epididimário  tratamento clínico
- orquiepididimite  tratamento clínico

TRATAMENTO
- escroto agudo: cirurgia de urgência (destorção e orquipexia bilateral)  melhor
prognóstico quando realizada nas primeiras 8 horas do quadro
- orquiepididimite: tratamento clínico  ciprofloxacinan por 10 dias

97
PLÁSTICA

98
QUEIMADOS
EPIDEMIOLOGIA
- queimadura por escaldas – infantes
- queimadura por líquidos inflamáveis – adultos

ESTADIAMENTO

DEFINIÇÃO DA PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA


1º grau – atinge apenas epiderme (não ultrapassa membrana basal)
2º grau – atinge a derme:
- formação de bolhas
- extremamente dolorosas
3º grau – corroeu toda a derme
- aspecto branco-amarelado
- não ocasiona a formação de bolhas
- por definição, não doem
- formação de escaras

DEFINIÇÃO DA SUPERFÍCIE CORPÓREA QUEIMADA


Regra dos Nove:

99
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE QUEIMADO  ATLS

A (Via aérea)
- atentar para sinais de queimadura das vias aéreas (chamuscamento de
víbices, escarro carbonado, queimaduras faciais ou cervicais, rouquidão, etc)
- presença de estridor laríngeo = IOT precoce para proteger via aérea
- retirar toda a roupa do indivíduo, se queimadura química  lavar
intensamente)
B (Respiração)
- oferecer oxigênio
- pode ser necessária escarotomia torácica em caso de restrição respiratória
C (Circulação)
- estabelecer dois acessos venoso calibrosos
- regra de Parkland para reposição volêmica com Ringer Lactato
Volume total a ser infundido = 2-4 x Superfície Queimada x Peso
½ nas primeiras 8 horas
½ nas outras 16 horas
- passar sonda vesical de demora:
- objetivo: 0,5 -1 ml/kg/h de diurese (criança: 1ml/kg/h)
- em caso de mioglobinúria: 2ml/kg/h
- passar sonda nasogástrica pois geralmente há distensão gástrica em
queimados com mais de 20% de área queimada
- introduzir omeprazol/ranitidina para prevenir úlcera de estresse

Prescrição típica do queimado grave:


1. Jejum
2. Soro de Manutenção IV
3. Ringer Lactato IV conforme regra de Parkland
4. Passar SVD e quantificar diurese (objetivo: 0,5-1 ml/kg/h)
5. Analgesia IV (opióides IV)
6. Omeprazol IV
7. Profilaxia antitetânica
- conforme estado vacinal: vacina e/ou imunoglobulina
8. Cuidados locais com as feridas
9. O2 na máscara 12L/min

CUIDADOS LOCAIS
- 1º grau – hidratantes e analgesia
- 2º grau:
- bolhas devem ser rompidas em ambiente hospitalar
- superfície maior que 20%: curativo com sulfadiazina de prata
- primeias 12 horas: rayon + compressa + gazes
- depois de 12 horas: curativo hidrofóbico:
- ryon + dersani (AGEs) + gaze + compressa
- na hora de trocar: deixa o rayon
- 3º grau: tratamento é cirúrgico  retirar o tecido morto

100
ORTOPEDIA

101
PRINCÍPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DE FRATURAS
DEFINIÇÕES

FRATURAS
- Fratura: perda da solução de continuidade de um osso
- Os desvios de uma fratura são caracterizados pela posição do segmento distal com
relação à fratura, podendo ser anterior (volar), posterior (dorsal), medial, lateral, em
varo ou em valgo
- avaliação clínica inicial:
- sensibilidade
- motricidade
- pulso
- perfusão
- procurar por deformidades
- encurtamento
- desvio angular
- rotação

CLASSICIFICAÇÃO DAS FRATURAS

TIPO DE CLASSIFICAÇÃO DENOMINAÇÃO


Pelo mecanismo de trauma Trauma direto ou Indireto
Pela exposição do foco da fratura Fechada ou Exposta
Pelo aspecto radiográfico Transversa
Oblíqua
Espiral
Cominuta (mais de 2 fragmentos ósseos)

CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA – FASES


INFLAMAÇÃO (7-10 dias)
REPARO ÓSSEO (a partir da 2ª semana pós-trauma)
- formação do calo ósseo (calo mole  calo ósseo)
- quantidade de calo ósseo é inversamente proporcional à estabilidade da
fratura
- após 4-6 semanas o calo mole já está formado e portanto a imobilização pode
ser retirada
REMODELAMENTO
- só termina com aproximadamente 2 anos

No tratamento das fraturas podemos produzir uma estabilidade relativa ou absoluta.


Na primeira, como existe um certo grau de mobilidade entre os fragmentos, há
formação de um calo ósseo, visível na radiografia.
Na estabilidade absoluta, desejada em situações em que se quer uma redução
anatômica dos fragmentos (fraturas intra-articulares), não há formação de calo ósseo.

102
FIXAÇÃO DE FRATURAS
- fixação externa: enfaixamento, engessamento, fixador externo
- fixação interna: parafusos, placas, hastes intramedulares

- redução cruenta: abertura do foco de fratura


- redução incruenta: sem abertura do foco de fratura

PARA ESTABILIDADE RELATIVA: fraturas diafisárias/metafisárias


- repouso - fixador externo
- tração - placa em ponte
- aparelho gessado - haste intramedular

PARA ESTABILIDADE ABSOLUTA: fraturas intra-articulares (epifisárias)


- parafusos (ex: fratura de colo de fêmur)
- placa de compressão dinâmica
- bandas de tensão

ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS FRATURAS DE OSSOS LONGOS - EXEMPLOS

FRATURA DE DIÁFISE DE FÊMUR


- fratura de alta energia, levando a sangramento de grandes proporções
- conduta:
- paciente instável  fixação externa (fixador externo)
-depois que o paciente estiver estabilizado, faz-se a conversão para
fixação interna (como se trata de lesão diafisária, o princípio da
estabilidade relativa pode ser seguido)
- paciente estável  fixação interna (haste intramedular ou placa com
parafuso) nas primeiras 24 horas do acidente

FRATURA DA DIÁFISE DE TÍBIA


- segue os mesmos princípios da fratura de diáfise de fêmur, porém é menos grave
- conduta:
- paciente estável  fixação interna (haste intramedular ou placa com
parafusos)
- paciente instável  fixação externa
- nos pacientes em que o risco de infecção na cirurgia de fixação interna é grande, o
fixador externo pode ser mantido por tempo prolongado

FRATURA DAS DIÁFISES DO ÚMERO E DO ANTEBRAÇO


- fraturas da diáfise do úmero:
- fixação provisória na fase inicial: imobilização gessada ou fixador externo
- fixação interna com placas e parafusos
- farturas das diáfises dos ossos dos antebraços
- fixação provisória na fase inicial: imobilização gessada
- melhor tratamento: fixação interna para estabilidade absoluta

103
FRATURAS ARTICULARES
- na fase inicial do paciente politraumatizado, como representam pouco perigo à vida,
as fraturas articulares podem ser tratadas com imobilização gessada
- após a estabilização do doente, o tratamento definitivo deve ser programado,
seguindo os princípios da estabilidade absoluta (fixação interna com redução
anatômica dos fragmentos ósseos)

LUXAÇÕES
- A luxação de uma articulação ocorre quando o trauma leva a uma completa
dissociação ou perda do contato entre as superfícies articulares de uma articulação.
Representa a ruptura completa dos ligamentos que dão estabilidade a articulação.
- Entorse representa uma lesão ligamentar leve, em que não há instabilidade articular;
tratar com órteses, fisioterapia, analgesia e gelo.
- conduta:
- toda a luxação deve ser reduzida o mais rápido possível para evitar dano a
cartilagem articular; geralmente o paciente está anestesiado, o que facilita o
procedimento

104
FRATURAS EXPOSTAS
DEFINIÇÕES

FRATURA EXPOSTA: exposição do foco de fratura ao ambiente externo (solução de


continuidade entre osso e meio externo); pode ser evidente ou ser mais sutil, devendo
sempre ser suspeitada quando existe rotura da pele e de partes moles.

CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO-ANDERSON

Tipos Tamanho do Ferimento Contaminação Energia


I < 1 cm pouca fratura simples
II 1-10 cm moderada moderada energia
III > 10 cm muita elevada energia
IIIA – há o revestimento de partes moles e pele (consegue-se cobrir o foco de fratura)
IIIB – não há o revestimento de partes moles e pele (precisa de retalho para cobrir o foco)
IIIC – associação com lesão vascular que precisa de reparo
Obs: as fraturas de fêmur, pela alta energia envolvida, são sempre classificadas como tipo III

ABORDAGEM DO PACIENTE COM FRATURA EXPOSTA

PACIENTE POLITRAUMATIZADO
COM FRATURA EXPOSTA

CONDUTA INICIAL: ATLS


SOLICITAR RX DE TÓRAX AP, BACIA e CERVICAL PERFIL
SOLICITAR RX DA ÁREA ACOMETIDA (duas incidências)

PRESCRIÇÃO INICIAL:
1. JEJUM
2. SORO FISIOLÓGICO ABERTO ACM (ATLS)
3. ANTIBIÓTICO
- Gustilo I: cefazolina
- Gustilo II e III: clindamicina + gentamicina
4. PROFILAXIA ANTITETÂNICA
5. ANALGESIA IV: tramadol, AINE, morfina
6. Cobrir ferimento com curativo estéril + imobilização provisória

CENTRO CIRÚRGICO
- limpeza cirúrgica exaustiva (lavagem e debridamento)
- fixação óssea (interna ou externa, a depender do caso)
- fechamento/revestimento cutâneo (fechamento primário ou
colocação de retalho)

105
LIMPEZA CIRÚRGICA
- degermar em volta do foco com clorexidina, pintar e colocar campos
- no foco: lavagem exaustiva com soro fisiológico apenas
- após a limpeza inicial  trocar os campos
- debridamento dos tecidos desvitalizados
- regra dos 4 “c”: cor, consistência, contração e capacidade de sangramento
- enviar fragmento ósseo para cultura

FIXAÇÃO ÓSSEA
- pacientes instáveis ou com grande lesão de partes moles  fixação externa (ex:
fixador externo), com conversão num segundo momento

- pacientes estáveis  fixação interna (placas, parafusos, hastes intramedulares)

REVESTIMENTO CUTÂNEO
- sutura primária se possível
- retalhos cutâneos (principalmente quando há exposição óssea)
- convencionais (rotação)
- microcirúrgicos

106
FRATURAS DO ANEL PÉLVICO
DEFINIÇÕES

- as fraturas do anel pélvico estão presentes em 25% dos politraumatizados


- frequentemente estão associadas a sangramentos intensos, geralmente o plexo
venoso lombossacro sendo a principal fonte da hemorragia

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES (CLASSIFICAÇÃO DE YOUNG)

COMPRESSÃO ÂNTERO-POSTERIOR (“LIVRO-ABERTO”)


- tipo mais frequente
- geralmente trauma indireto
- tipo 1: abre sínfise púbica < 2,5 cm e parte anterior das sacroilíacas
- tipo 2: abre sínfise púbica > 2,5 cm e rompe ligamentos sacroilíacos anteriores
- tipo 3: abertura extrema com rompimento dos ligamentos sacroilíacos
posteriores

COMPRESSÃO LATERAL
- geralmente por trauma indireto lateral
- na radiografia, geralmente há fraturas dos ramos ísquio/púbicos, que invadem a
pelve menor

CISALHAMENTO VERTICAL
- mecanismo: “cair de pé”
- geralmente acontece disjunção da sacroilíaca, sínfise púbica ou ramos, ou seja, uma
hemipelve ascende

EXAME FÍSICO NO ATLS


- determinar se a bacia está instável ou estável
- técnica: polegares nas espinhas ilíacas e mão nos ilíacos (fazer movimento de abrir e
fechar)
- primeiro fechar  manobra positiva  lesão tipo compressão AP
- depois abre  manobra positiva  lesão do tipo compressão lateral

- membro inferior com rotação externa


- equimoses, sangramentos na região pélvica
- edema genital ou perineal
- sangramento anal ou vaginal, toque retal com sangue ou espículas ósseas

RADIOGRAFIAS: solicitar AP, inlet (ampola inclinada 45º caudalmente) e outlet (inclina
ampola 45º cefalicamente)

107
TRATAMENTO

IMOBILIZAÇÃO PROVISÓRIA COM LENÇOL


- passar o lençol na suspeita de bacia instável, mesmo antes da radiografia
- técnica: na altura dos trocânteres maiores e não colocar muita tensão

FIXAÇÃO EXTERNA
- fixador externo
- opção para pacientes estáveis ou instáveis (hemorragia incontrolável), ainda na sala
de emergência

TRATAMENTO DEFINITIVA
- placas suprapúbicas (fixação interna)
- após estabilização inicial do paciente
- para lesões menos complexas: tração mecânica contínua ou repouso absoluto

108
FRATURA DO RÁDIO DISTAL

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL EM CRIANÇAS


DEFINIÇÕES
- fratura de osso longo mais comum em crianças (40% das fraturas pediátricas)
- meninos são três vezes mais acometidos que meninas
- mais frequente na época do estirão puberal (pela fragilidade do rádio distal)
- as fraturas metafisárias são as mais comuns, mas a fise de crescimento pode estar
acometida
- normalmente são tratadas com redução incruenta e imobilização gessada (pois as
crianças têm um reparo ósseo mais acelerado e eficiente do que os adultos)
- mecanismo de trauma: queda sobre a mão espalmada
- quadro clínico: dor, edema, deformidade, limitação do movimento

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS METAFISÁRIAS


- completa: de cortical a cortical
- incompleta (“galho-verde”): apenas um cortical
- torus: amasso o osso formando proeminência óssea

CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS FISÁRIAS (CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-HARRIS)

- tipo I: fratura transversa sobre a fise


- tipo II: fratura na fise e na metáfise
- tipo III: fratura na fise e na epífise
- tipo IV: fratura na fise, metáfise e epífise
- tipo V: fratura por compressão da fise
- tipo VI: lesão periférica com formação de ponte óssea e desvio

TRATAMENTO
- as fraturas metafisárias e fisárias a princípio podem ser tratadas conservadoramente:
- redução incruenta (fechada) e imobilização gessada axilo-palmar
- as fraturas com desvios em que a redução incruenta não obteve sucesso:
- tratamento cirúrgico: fixação interna com fios de Kirschner/parafusos
(objetivo: garantir redução anatômica)
- isso geralmente ocorre com as fraturas tipo III e IV de Salter-Harris, em que há
redução incruenta é mais difícil

109
COMPLICAÇÕES
- Síndrome do Túnel do Carpo: compressão do nervo mediano no túnel do carpo (Sinal
de Tinel e Phalen positivos); a princípio o tratamento é conservador (órteses,
corticóides)
- Síndrome Compartimental: aumento da pressão num compartimento finito com
repercussão na perfusão capilar (pressão superior a 35-40 mmHg; ausência de pulso
não é parâmetro); pode ser causada por gessos muito apertados. Trata-se de urgência
ortopédica.
- dor ao estiramento muscular, parestesia, diminuição da sensibilidade, edema
tenso, perfusão periférica diminuída
- conduta: remover imobilização, se não melhorar  fasciotomia
- Síndrome de Impacto Ulno-carpal: encurtamento radial e impactação da ulna distal
- Ruptura do complexo triangular de fibrocartilagem
- Neuropatia do Mediano

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL EM ADULTOS E IDOSOS


DEFINIÇÕES
- também conhecida como fratura de Colles
- fratura de alta incidência em idosos, devido ao enfraquecimento ósseo (osteoporose)
- geralmente mulheres, sedentárias, da raça branca, com osteoporose
- mecanismo de trauma: queda sobre a mão espalmada
- idoso: baixa energia
- adulto: alta energia

CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE
- desvio dorsal acima de 30º
- encurtamento > 10 mm
- cominuição dorsal

TRATAMENTO
- sem critérios de instabilidade:
- redução incruenta + imobilização gessada axilo-palmar
- persiste instabilidade depois da redução:
- fixação percutânea com fios de Kirschner ou colocação de placa e parafusos
(placas ortogonais)

COMPLICAÇÕES
- consolidação viciosa
- lesão neurovascular
- artrose
- síndrome compartimental

110
FRATURA SUPRACONDILIANA DO ÚMERO
DEFINIÇÕES
- é a segunda fratura mais frequente na infância
- mecanismo de trauma: queda com o cotovelo em hiperextensão
- pode ocasionar diversas complicações: síndrome compartimental, desvios e
deformidades ósseas (cúbito varo), agressão neurovascular, limitação da amplitude do
movimento

CLASSIFICAÇÃO DE GARTHLAND

Tipo I

Sem desvio
(melhor vista no AP)

Tipo II

Com desvio parcial


(galho-verde)

Tipo III

Com desvio total


(perda de contato das
corticais)
Traçar uma linha da borda anterior do
úmero ao capítulo para ver se há ou não
desvio

QUADRO CLÍNICO
- realizar o ATLS e o exame básico de qualquer fratura (pulso, perfusão, sensibilidade e
motricidade)
- dor, edema e limitação à movimentação do cotovelo são comuns
- atentar para os sinais de síndrome compartimental (Os 5 “P”: Pain, Pareseia,
Parestesia, Perfusão diminuída e Pulsos diminuídos); a dor da síndrome comparti-
mental é de forte intensidade, não cede com analgésicos e piora com a extensão do
compartimento acometido; a ausência de pulsos é o evento mais tardio

111
EXAME NEUROLÓGICO DA MÃO
- Motricidade:
- nervo radial: extensão do polegar
- nervo mediano: oposição do polegar
- nervo ulnar: abdução/adução dos dedos

- Sensibilidade:
- nervo mediano: região anterior da mão
excluindo o 5º dedo e metade do 4º
- nervo ulnar: face ulnar anterior e posterior
do 5º dedo e metade do 4º
- nervo radial: dorso do 1-3º dedo e metade
do 4º dedo

TRATAMENTO
TIPO I (Fratura sem desvio)
- imobilização gessada axilo-palmar com tipóia
TIPO II (Desvio Parcial)
- tratamento conservador: redução incruenta (paciente no CC, anestesiado)
- fratura estável  imobilização gessada axilo-palmar
- fratura instável  tratamento cirúrgico (fixação percutânea com fios
de Kirschner)
TIPO III (Desvio Total)
- tratamento cirúrgico (redução fixação percutânea com fios de Kirschner)

SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- remover imobilização gessada e aguardar uma hora, se não melhorar 
fasciotomia ampla

112
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS
EMBOLIA GORDUROSA
- 2% das fraturas de ossos longos; 50% de mortalidade; mais frequente em mulheres e
idosos
- geralmente se instala nas primeiras 48-72 horas após o trauma
- quadro clínico: confusão mental, dispnéia, petéquias de conjuntiva, pescoço e tórax,
hipoxemia (gasamotria: ↓pO2; ↑pCO2)
- tratamento: suporte (O2, IOT); heparina e corticóide são controvérsios
- prevenção: estabilização da fratura o mais precoce possível

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
- fratura de fêmur  pode sangrar 1-1,5L
- fratura de bacia  pode sangrar volemia inteira
- lembrar que em pacientes instáveis, o tratamento das fraturas é sempre com fixação
externo, com conversão para fixação interna em até 2 semanas

SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- aumento da pressão num compartimento finito com repercussão na perfusão capilar
(pressão superior a 35-40 mmHg, ausência de pulso não é parâmetro); pode ser
causada por gessos muito apertados. Trata-se de urgência ortopédica.
- sinais de síndrome compartimental (Os 5 “P”: Pain, Pareseia, Parestesia, Perfusão
diminuída e Pulsos diminuídos); a dor da síndrome compartimental é de forte
intensidade, não cede com analgésicos e piora com a extensão do compartimento
acometido; a ausência de pulsos é o evento mais tardio
- conduta: remover imobilização, se não melhorar  fasciotomia ampla e de todos os
compartimentos

PSEUDOARTROSE
- significa falta de consolidação de uma fratura
- causas: infecção, instabilidade de fixação, fraturas expostas sem cobertura adequada
- quadro clínico: dor, impotência funcional, mobilidade anormal
- tratamento: refazer osteossíntese, retirar o tecido infectado, colocação de enxertos
ósseos

CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
- presença de desvios incompatíveis com boa função
- conseqüências da consolidação viciosa: deformidade estética, deformidade funcional,
artrose
- desvios: angulares, translacionais, rotacionais
- tratamento: osteotomias corretivas
- prevenção: redução adequada, tratar fratura no momento correto, estabilização
eficiente

113
TRAUMA RAQUIMEDULAR
DEFINIÇÕES
- trauma raquimedular: portador de lesão neurológica espinal decorrente do trauma (a
medula espinal geralmente termina em L1-L2; portanto, abaixo de L2 não se fala em
trauma raquimedular)
- todo paciente politraumatizado deve ser considerado portador de lesão da coluna
vertebral (importância do colar cervical e prancha rígida)
- causas mais frequentes de trauma raquimedular:
- acidentes de trânsito
- quedas
- mergulho em local raso
- as lesões podem ser classificadas em primárias (decorrentes da ação imediata da
energia cinética no local de trauma) e secundárias (resultantes do processo
inflamatório devido à lesão primária)
MECANISMOS DE TRAUMA:
- trauma direto (ferimento por arma de fogo ou por arma branca) e indireto (acidente
de trânsito, queda da altura e mergulho)
- isquemia
- compressão

QUADRO CLÍNICO

CHOQUE MEDULAR
- perda transitória de toda atividade neurológica abaixo do nível da lesão; geralmente
com duração de 24-48 horas
- no exame físico, observamos padrão de lesão do neurônio motor inferior (hipotonia e
hiporreflexia) em todos os níveis abaixo da lesão
- o sinal mais precoce de recuperação do choque medular é o reflexo bulbocavernoso
(toque retal com estímulo na glande ou clitóris), pois é integrado na região de S3-S4,
segmento mais distal da medula
- distúrbios autonômicos podem acontecer nessa fase:
- vasoplegia e choque neurogênico
- bradicardia ou ausência de taquicardia reflexa (pela lesão simpática;
geralmente acontece em lesões acima de T4)
- apnéia (lesões acima de C4)
- respiração diafragmática (lesões cervicais baixas e torácicas paralisam a
musculatura intercostal)

EXAME FÍSICO

EXAME FÍSICO DA COLUNA NO ATLS


- realizado no “E”: retirar o colar cervical e palpar todos os corpos vertebrais e pedir
para movimentar o pescoço (fletir ventralmente e lateralmente); solicitar sempre
radiografia cervical AP e perfil
- pacientes com bom nível de consciência, assintomáticos no exame físico: pode retirar
o colar cervical; se nível de consciência alterado, realizar tomografia crânio+cervical
114
EXAME NEUROLÓGICO BÁSICO VOLTADO PARA TRM
- realizado após o período de choque medular para detectar o nível de lesão (o nível
neurológico da lesão é definido como o último nível normal)

GRADAÇÃO DA FORÇA MOTORA


- Grau 0: ausência de qualquer contração muscular
- Grau 1: contração muscular que não gera movimentação
- Grau 2: não vence a gravidade
- Grau 3: vence a gravidade, mas não vence nenhuma resistência
- Grau 4: vence a gravidade e alguma resistência
- Grau 5: vence a gravidade e a resistência (força normal)

AVALIAÇÃO MOTORA

C5 flexão do cotovelo
C6 extensão do punho
C7 extensão do dedos
C8 flexão dos dedos
T1 abdução dos dedos
L2 flexão do quadril
L3 extensão do joelho
L4 dorsiflexão do pé
L5 extensão do hálux
S1 flexão plantar

AVALIAÇÃO SENSITIVA: testar sensibilidade tátil e dolorosa

C5 face lateral do braço L2 face medial da coxa

C6 polegar L3 face medial do joelho

C7 terceiro dedo L4 maléolo medial

C8 quinto dedo L5 dorso do pé

T1 face medial do braço S1 região plantar

T2 axila S2 fossa poplítea

T4 intermamilar S3-4 região perineal

T7 apêndice xifóide
T10 região umbilical

Lembrar que as raízes nervosas na região cervical saem acima da vértebra


correspondente e na região toraco-lombar, abaixo da vértebra correspondente

115
REFLEXOS

C5 reflexo bicipital
C6 reflexo braquio-estilo-radial
C7 reflexo tricipital
L4 reflexo patelar
S1 reflexo aquileu

EXAMES COMPLEMENTARES
- solicitar radiografia da coluna cervical AP+perfil para todos os pacientes
politraumatizados. Analisar:
- antes de tudo, contar vértebras (lembrar: são 7 vértebras cervicais)
- atlas(C1): articula com a base do crânio; axis – C2 (entre elas não há disco)
- obrigatório ver transição C7-T1
- alinhamento anterior dos corpos vertebrais
- alinhamento posterior dos corpos vertebrais
- TC: indicada para todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência e
naqueles com radiografia normal, mas com sintomas neurológicos/compressivos
- RM: fratura cervical com déficit parcial, lesões ligamentares/discais

116
PRINCIPAIS SÍNDROMES NEUROLÓGICAS NO TRAUMA RAQUIMEDULAR

SÍNDROME CÉRVICO-BULBAR: sinais de comprometimento do tronco cerebral (apnéia,


bradicardia, par craniano); encontrada em lesões cervicais altas

SÍNDROME CENTRO-MEDULAR: paresia de membros superiores mais acentuada do


que nos membros inferiores; compressão ântero-posterior da medula em lesões por
hiperextensão do pescoço

SÍNDROME ANTERIOR DA MEDULA: lesão motora com preservação da propriocepção e


do tato, mas com prejuízo da sensibilidade térmica e dolorosa

SÍNDROME POSTERIOR DA MEDULA: déficit de propriocepção com preservação do


trato espinotalâmico

SÍNDROME DE BROWN-SEQUARD: hemisseção medular, com déficit motor e de


propriocepção ipsilateral e déficit de sensibilidade dolorosa e térmica contralateral

SÍNDROME DO CONE MEDULAR: fraturas da transição toraco-lombar; bexiga


neurogênica e incontinência fecal

SÍNDROME DA CAUDA EQUINA: fraturas lombares com paraparesia, anestesia em sela


e distúrbios esfincterianos

TRATAMENTO
- atendimento inicial ao paciente traumatizado (ATLS - suporte avançado de vida no
trauma): colar cervical + prancha rígida, estabilização de vias aéreas, garantir
ventilação e estabilização hemodinâmica
- metilprednisolona IV (indicado se até 8 horas de Δt)
- bolus de 30mg/kg IV em 1 horas
- manutenção: 5,4mg/kg/h
- Δt de até 3 horas – manutenção por mais 23 horas
- Δt de 3-8 horas – manutenção por mais 47 horas
- contra-indicações a metilprednisolona:
- ferimentos penetrantes, incluindo FAF
- mais de 8 horas de trauma
- gravidez
- mais de 65 anos de idade
- diabéticos
- risco de morte iminente
- retirada do fator compressivo: reduzir luxações/listese e retirar fragmentos
- halo craniano: sempre passar no caso de luxação cervical (paciente deve estar
monitorizado e ser avaliado neurologicamente de hora/hora)

117
INFECÇÕES OSTEOARTICULARES

OSTEOMIELITES
DEFINIÇÕES
- na abordagem das osteomielites, três parâmetros são necessários esclarecer:
diferenciar aguda de crônica, buscar o agente etiológico e escolher a melhor
antibioticoterapia empírica
- osteomielite aguda: até 4 semanas
- osteomielite crônica: > 4 semanas

CLASSIFICAÇÃO DAS OSTEOMIELITES


- AGUDA HEMATOGÊNICA
- AGUDA PÓS-TRAUMÁTICA
- COLUNA VERTEBRAL
- CRÔNICA

OSTEOMIELITE AGUDA HEMATOGÊNICA


DEFINIÇÕES
- acomete principalmente ossos longos: fêmur, tíbia, úmero
- principais agentes etiológicos:
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus influenzae
- Bacilos Gram-Negativos (E. coli, Salmonella)

QUADRO CLÍNICO
- dor local
- impotência funcional
- irritabilidade (crianças)
- sinais flogísticos locais
- efusão articular adjacente à infecção óssea está presente em 60% dos casos

DIAGNÓSTICO
- clínico
- laboratorial: inespecífico
- hemograma: leucocitose, desvio
- ↑ VHS e PCR
- solicitar hemoculturas
- imagem:
- radiografia simples: 14 dias para se alterar
- ultra-som: mostra levantamento do periósteo em 1 semana
- TC/RM: mostra alterações a partir do 3º dia de doença
- cintilografica com Tc: mostra precocemente captação mas não diferencia
processo infeccioso de outro inflamatóro
- dúvida diagnóstica: punção do osso  permite identificação etiológica

118
TRATAMENTO

- Antibiótico empírico inicial:


OXACILINA + GENTAMICINA ou CEFALOSPORINA DE 3ª GERAÇÃO
- duração: 4-6 semanas
- se evolução favorável  2 semanas IV e 4 semanas VO

- realizar drenagem cirúrgica e rever antibioticoterapia pelo antibiograma

OSTEOMIELITE AGUDA PÓS-TRAUMÁTICA


- principais agentes: microbiota hospitalar (geralmente S. aureus multi-R e gram-
negativos multi-R)
- apresentação geralmente é precoce – 1ª semana PO
- sinais locais são evidentes
- tratamento:
- antibioticoterapia:
GLICOPEPTÍDEO (TEICOPLANINA) + AMICACINA ou CARBAPENÊMICO
- reavaliar após cultura
- limpeza cirúrgica

OSTEOMIELITE CRÔNICA
- geralmente é tardia e ocorre após trauma ou cirurgia, mas também pode ser
complicação de osteomielite aguda hematogência (mais rara)
- o principal agente etiológico é S. aureus
- infecção é compartimentalizada, o que dificulta o tratamento
- deve-se focar na busca do agente etiológico: cultura de fragmento ósseo
- tratamento:
- antibioticoterapia:
CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA por 6 meses
- cirurgia:
- desbridamento radical
- retirar matérias de síntese/prótese
- oxigenoterapia hiperbárica

PIOATRITE
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS:
- Staphylococcus aureus
- Neisseria gonorrheae
- outros BGN e cocos gram-positivos

QUADRO CLÍNICO
- sinais flogísticos locais: derrame articular, edema, eritema, limitação da amplitude de
movimento e posição fletida
- sinais sistêmicos: febre, toxemia

119
DIAGNÓSTICO
- ARTROCENTESE DIAGNÓSTICA
- presença de pus
- solicitar bacterioscópico, cultura, celularidade, glicose e proteína
- HEMOGRAMA, HEMOCULTURA, PCR E VHS

- sempre solicitar exame de imagem


- RX: ↑ espaço articular e partes moles; ajuda a diferenciar de tumor
- USG: no caso de quadril, sempre; ajuda a ver o derrame articular
quando há dúvida

TRATAMENTO
- antibioticoterapia:
OXACILINA + GENTAMICINA – 4 semanas
(se evolução favorável 2 semanas IV + 2 semanas VO)

- drenagem cirúrgica:
- em centro cirúrgico, realizar lavagem ampla, fechar e colocar dreno à
vácuo

120
TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS
DEFINIÇÕES
- os tumores malignos dos ossos são raros (correspondem a 1% de todas as neoplasias)
- das neoplasias malignas dos ossos:
- 95%  metastáticas
- 5 %  lesões primárias
- 60% das neoplasias primárias estão localizadas no joelho (história natural típica de
um tumor ósseo é a de um adolescente referindo dor no nível do joelho associada ou
não a trauma local, muitas vezes incompatível com a persistência desta sintoma-
tologia)
- diante de suspeita clínica radiográfica, deve-se repetir a radiografia em 2-3 semanas;
alterações sutis devem ser valorizadas

PRINCIPAIS NEOPLASIAS BENIGNAS

 Osteocondroma  principal tumor benigno do osso


 Osteoblastoma
 Osteoma
 Osteoma osteoide
 Encondroma
 Condroblastoma epifisário
 Fibroma condromixoide
 Tumor de células gigantes

PRINCIPAIS NEOPLASIAS MALIGNAS

METÁSTASES
- correspondem a 95% das neoplasias malignas dos ossos
- principais sítios primários:
- pulmão
- mama
- próstata
- tireóide
- rim
- padrões típicos:
- lesões líticas  tiróide, rim, pulmão
- lesões blásticas  próstata
- lesões mistas  mama
- principais locais de metástases:
- 60%  coluna vertebral (corpo da vértebra)
- terço proximal do fêmur
- terço proximal do úmero
- investigação de lesões ósseas malignas em adultos/idosos: mamografia, Rx simples
de tórax, TC de tórax, abdome e pelve, cintilografia óssea, função hepática, Ca, P, FA
- tratamento: bisfosfofonatos (reduzem dor e fraturas relacionadas), cirurgia

121
OSTEOSSARCOMA
- principal neoplasia óssea primária; trata-se de um tumor agressivos, com evolução
clínica e radiográfica em semanas
- faixa etária: 10-30 anos
- quadro clínico:
- 60% acomete joelho
- dor local, edema, limitação funcional
- achados radiológicos típicos:
- destruição cortical
- levantamento periostal (triângulo de Codman)
- invasão de partes moles (imagem em “raios de sol”)
- lesões líticas e blásticas difusas
- tratamento:
- quimioterapia (pré e pós cirurgia)
- ressecção do tumor com ou sem preservação do membro, a depender das
condições locais e do estadiamento

SARCOMA DE EWING
- segunda principal neoplasia óssea primária
- faixa etária: 5-15 anos (mais precoce que o osteossarcoma)
- principal diagnóstico diferencial: Osteomielite Aguda
- quadro clínico:
- acomete principalmente diáfise de ossos longos
- febre
- dor, edema, calor local
- leucocitose, desvio à esquerda e aumento do VHS
- achados radiológicos típicos
- lesão permeativa difusa com reação periostal
- imagem em “casca-de-cebola”
- tratamento:
- quimioterapia (pré e pós cirurgia)
- ressecção do tumor com ou sem preservação do membro, a depender das
condições locais

OUTROS TUMORES ÓSSEOS MALIGNOS


- mieloma múltiplo
- osteocondroma
- fibro-histiocitoma

122
AFECÇÕES DO QUADRIL
PRINCIPAIS AFECÇÕES NÃO-TRAUMÁTICAS DO QUADRIL
OSTEOARTRITE DO QUADRIL
OSTEONECROSE DA CABEÇA DO FÊMUR

PRINCIPAIS AFECÇÕES TRAUMÁTICAS DO QUADRIL/FÊMUR PROXIMAL


FRATURA DO COLO DO FÊMUR
FRATURA TRANSTROCANTÉRICA

PRINCIPAIS DOENÇAS DO QUADRIL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA


DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
EPIFISOLISTESE PROXIMAL DO FÊMUR

OSTEOARTRITE DO QUADRIL
DEFINIÇÃO
- osteoartrite: doença de características inflamatórias/degenerativas que provoca a
destruição da cartilagem articular, levando a deformidade e limitação dos movimentos
- é a forma mais frequente de doença articular
- a osteoartrite atinge principalmente as articulações que sustentam o corpo: quadril,
joelho e coluna vertebral
- o diagnóstico de osteoartrite é clínico

CLASSIFICAÇÃO
- OSTEOARTROSE PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA)
- maioria dos casos, nenhum fator causal é identificável
- fatores que contribuem: idade, obesidade, genética

- OSTEOARTROSE SECUNDÁRUA
- trauma (ocupacionais, esportivos)
- necrose avascular
- inflamatória auto-imune (artrite reumatóide, LES)
- infecciosa
- displasia
- etilismo

QUADRO CLÍNICO
- dor de início insidioso; a dor piora com a movimentação e tende a melhorar com o
repouso (dor do tipo mecânica), mas com a progressão da doença a dor pode ficar
contínua
- limitação da amplitude dos movimentos (causado pela dor que gera espasmos
musculares)
- rigidez na movimentação (a rigidez geralmente é de curta duração, ao contrário da
artrite reumatóide)

123
- deformidade da articulação
- quadril doloroso: pé em rotação externa, adução e flexão leve do quadril, dor na
rotação interna

EXAMES COMPLEMENTARES
- Radiografia do Quadril (AP+perfil) – exame inicial; achados característicos:
- redução do espaço articular
- esclerose subcondral
- formação de osteófitos
- cistos ósseos
- deformidade articular
- o diagnóstico de osteoartrite é clínico (radiografia alterada apenas não basta, é
necessário sintomatologia)
- Exames de investigação reumatológica, infecciosa e osteometabólica conforme
suspeita
- TC e RM podem ser considerados, principalmente na programação cirúrgica

TRATAMENTO

TRATAMENTO CONSERVADOR
- perda de peso
- atividade física não forçada (evitar caminhada, corrida, etc)
- fisioterapia, reforço muscular (isometria: contração muscular sem forçar a
articulação)
- analgésicos (evitar antiinflamatórios)
- condroprotetores (glicosamina-condroitina) – pouca eficácia

TRATAMENTO CIRÚRGICO
- indicado naqueles casos de dor não-controlável e piora da qualidade de vida
- duas modalidades
- OSTEOTOMIA: indicado em pacientes jovens em que a cabeça
femural/articulação não esteja muito comprometida
- ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL: indicado naqueles pacientes em
que articulação está muito comprometida (em pacientes jovens, evita-
se ao máximo essa cirurgia, pois a duração da prótese é de 15-20 anos)

OSTEONECROSE DA CABEÇA FEMURAL


DEFINIÇÕES
- a osteonecrose da cabeça femural (necrose asséptica ou necrose avascular)
corresponde a um infarto ósseo na região da cabeça femural, levando a um desgaste
secundário da articulação (osteoartrose secundária)

PRINCIPAIS CAUSAS:
- uso crônico de corticosteróides
- etilismo
- lúpus eritematoso sistêmico

124
- discrasias sanguíneas (anemia falciforme)
- coagulopatias
- trauma
- gravidez

QUADRO CLÍNICO
- dor de caráter insidioso, geralmente com pouca limitação do movimento no início do
quadro; claudicação

EXAME FÍSICO:
- dor à rotação interna do quadril
- atitude em flexão (manobra de Thomas: flexão do quadril com extensão
passiva)
- Quando há fragmentação da cabeça femoral e consequente encurtamento do
membro, tem-se insuficiência do músculo glúteo médio
 sinal de Trendelenburg positivo (corpo pende para o lado normal)

CLASSIFICAÇÃO DE FICAT & ARLET


FASE I: cabeça esférica normal
FASE II: cabeça com esclerose subcondral/cisto/área triangular
FASE III: cabeça perde esfericidade
FASE IV: osteoartose com diminuição do espaço articular

I II III IV

EXAMES COMPLEMENTARES
- RADIOGRAFIA AP+PERFIL DO QUADRIL
- no início do quadro é normal (exame pouco sensível)
- com o progredir da doença: esclerose subcondral, fratura de osso subcondral
- doença avançada: artrose do quadril
- CINTILOGRAFIA COM TC-99
- exame sensível, mas com baixa especificidade
- no início do quadro ocorre diminuição da captação; com o progredir da
doença a reparação óssea se sobrepõe e ocorre aumento da captação
- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
- exame mais sensível e específico
- se disponível, deve ser o exame de escolha
- achado em T2: área de necrose e reparação
- 1/3 dos casos a RM mostra comprometimento bilateral
- Investigação laboratorial conforme suspeita

125
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OSTEOPOROSE TRANSITÓRIA DO QUADRIL
- doença autolimitada que acomete mulheres no 3º trimestre da gestação e
homens na 5-6ª década; a RM mostra comprometimento difuso da cabeça
femural e colo de fêmur com hipossinal em T1
SINOVITE DO QUADRIL
FRATURA DE ESTRESSE
- geralmente na região do colo femural
- hipersinal em T2
- conduta: repouso

TRATAMENTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
- medicação analgésica
- fisioterapia e reforço articular
- controle da doença de base

TRATAMENTO CIRÚRGICO
- FASE I e II (articulação preservada)  descompressão da cabeça femural com
ou sem colocação de enxerto ósseo, osteotomia
- FASE III e IV (articulação comprometida)  artroplastia do quadril

FRATURA DO COLO DO FÊMUR


DEFINIÇÕES
- fratura de alta incidência em idosos, devido ao enfraquecimento ósseo (osteoporose)
- geralmente mulheres, sedentárias, da raça branca, com osteoporose
- quando acontece em jovens, geralmente é trauma de alta energia

QUADRO CLÍNICO
- deformidade: membro encurtado, abduzido e em rotação externa
- dor no quadril (região inguinal) e incapacidade para deambular

CLASSIFICAÇÃO DE GARDEN
- tipo I: incompleta (impactada)
- tipo II: completa, sem desvio
- tipo III: ocorre desvio parcial maior chance de isquemia da cabeça femural
- tipo IV: ocorre desvio total

TRATAMENTO
- idade vai ser o determinante:
- jovens: redução e osteossíntese com parafuso canulado (todos os tipos)
- idoso:
- tipo I e II: redução e osteossíntese com parafuso canulado
- tipo III e IV: artroplastia do quadril
- expectativa de vida > 5 anos: artroplastia total (ATQ)
- expectativa de vida < 5 anos: artropastia parcial (APQ)

126
FRATURA TRANSTROCANTÉRICA
DEFINIÇÕES
- fratura de alta incidência em idosos, devido ao enfraquecimento ósseo (osteoporose)
- geralmente mulheres, sedentárias, da raça branca, com osteoporose
- quando acontece em jovens, geralmente é trauma de alta energia
- menor risco de necrose da cabeça do fêmur quando comparada com a de colo

QUADRO CLÍNICO
- deformidade: membro encurtado, abduzido e em rotação externa, que é mais acen-
tuada do que na fratura de colo de fêmur (porque não tem cápsula para segurar)
- dor no quadril (região inguinal) e incapacidade para deambular

TRATAMENTO
- sempre cirúrgico
- estável: redução incruenta e colocação de parafuso DHS
- instável: haste intramedular céfalo-diafisária

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL


DEFINIÇÕES
- a displasia do desenvolvimento do quadril compreende a luxação total do quadril ou
mesmo a subluxação, podendo ocorrer por acetábulo inadequado, cabeça femoral
levemente deslocada ou totalmente deslocada
- etiologia da afecção é desconhecida
- o screening neonatal com a manobra de Ortolani é de fundamental importância pois
quanto mais cedo o diagnóstico, melhor é a evolução; diagnóstico a partir de 18 meses
é de péssimo prognóstico
- os principais fatores de risco são:
- sexo feminino (6M:1H) - apresentação pélvica
- etnia branca - antecedente familiar positivo
- feto grande - primeira filha

- outras doenças ortopédicas associadas:


- torcicolo congênito
- metatarso adulto
- pé torto varo

EXAME FÍSICO DO RN E DA CRIANÇA MAIOR


No RN:
- Manobra de Ortolani  abdução do quadril; ao ocorrer a redução sente-se um
ressalto na articulação
- Manobra de Barlow  realiza-se uma adução do quadril ao mesmo tempo em que
uma leve pressão é realizada sobre a coxa no sentido posterior como se estivessemos
tentando luxar a cabeça femoral posteriormente. Se o quadril for instável sente-se um
ressalto quando ocorrer a luxação

127
Na criança maior:
- manobra de Ortolani não é possível
- diferença de comprimento (sinal de Galeazzi)
- assimetria de pregas
- limitação da abdução

DIAGNÓSTICO
- até o 5º mês de vida  USG do quadril é o exame de primeira escolha
- a partir do 5º mês  radiografias do quadril

TRATAMENTO
- crianças menores que 6 meses:
- em caso de diagnóstico precoce:
- suspensório de Pavlik: usar 23 horas por dias, por 1-2 meses
- crianças com idade entre 6-12 meses
- redução incruenta
- aparelho gessado pelvi-podálico por 3 meses
- crianças maiores que 2 anos
- tentar redução incruenta
- falha: tratamento cirúrgico (redução cruenta e tenotomias)

DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
DEFINIÇÕES
- doença caracterizada pela necrose da epífise do fêmur (necrose asséptica)
- etiologia desconhecida, provável componente traumático (meninos> meninas)
- idade clássica: 4 – 8 anos
- unilateral em 90% dos casos

QUADRO CLÍNICO
- quadro arrastado, sem alterações do estado geral (afebril)
- limitação da amplitude de movimento
- dor local
- dor irradiada para o joelho
- claudicação

EXAMES COMPLEMENTARES
RADIOGRAFIA DO QUADRIL AP E PERFIL
- achatamento da cabeça femoral
- presença de áreas líticas
- necrose subcondral

OUTROS MÉTODOS MENOS UTILIZADOS


- cintilografia com Tc
- ressonância magnética (padrão-ouro, mas é difícil fazer na criança)

128
TRATAMENTO
- conservador:
- casos mais leves
- tração e fisoterapia
- cirúrgico:
- osteotomia varizante (promove ↑ vascularização)
- artrodiastase (tração com fixadores externos)

EPIFISIÓLISE PROXIMAL DO FÊMUR


DEFINIÇÕES
- doença do quadril mais comum na adolescência
- etiologia desconhecida
- ocorre deslizamento da cartilagem de crescimento do fêmur proximal
- bilateralidade é frequente
- fatores de risco:
- raça negra
- obesidade
- alterações endócrinas

QUADRO CLÍNICO
- adolescente obeso
- dor no quadril, irradia para joelho
- claudicação
- membro encurtado
- atitude em rotação externa (lembra fratura de colo do fêmur)
- evolução: osteoartrose do quadril

EXAMES COMPLEMENTARES
RADIOGRAFIAS DO QUADRIL
- superposição da epífise sobre o colo (sinal do crescente)
- alargamento da fise
- escorregamento da cabeça femural

TRATAMENTO
- sempre é cirúrgico:
- casos mais leves: fixação de único parafuso canulado in situ
- casos mais graves: associar osteotomia corretiva

129
PÉ, MÃO, JOELHO, OMBRO E COTOVELO

PÉ E TORNOZELO
RUTURA DO TENDÃO CALCÂNEO
FATORES DE RISCO:
- contração violenta do tendão
- uso de quinolonas
- uso de corticóides
- hipercolesterolemia
- pacientes que se afastaram de atividade física
QUADRO CLÍNICO:
- dor na região posterior do pé e tornozelo, com sensação súbita de “pedrada” durante
atividade física
- paciente não consegue ficar na ponta do pé
- exame físico:
- palpação de gap no tendão
- sinal de Thomson: paciente em decúbito ventral, perna fletida a 90º, palpa-se
a panturrilha; se não ocorrer flexão plantar  sugere rutura
DIAGNÓSTICO
- melhor exame é a ressonância magnética
- alternativa: ultra-som
TRATAMENTO
- A ruptura do tendão calcâneo pode ser tratada com imobilização suropodálica em
discreta flexão plantar, para evitar o distanciamento excessivo dos cotos do tendão, ou
com cirurgia.
- A decisão do tratamento (tenorrafia) ou não cirúrgico é baseada no nível de atividade
do paciente, idade, condições sistêmicas. De qualquer forma, o tratamento deve ser
instituído precocemente

ENTORSE DE TORNOZELO
- lesão ligamentar do tornozelo, geralmente por inversão (85%)
- principais estruturas que podem ser lesadas:
- ligamento fibulotalar  ligamento mais acometido
- anterior  principal
- posterior
- ligamento fibulocalcâneo  2º mais acometido
- fratura de maléolo lateral ou medial ou fíbula proximal
- base do V metatarso
- luxação da articulação talocalcânea
- quadro clínico:
- dor à mobilização
- edema
- limitação funcional
- palpar base do V, maléolos e fíbula proximal em busca de fraturas
- testar sensibilidade, motricidades, pulso e perfusão

130
- Graus de Lesão Ligamentar:
- I  distensão ligamentar (entorse)
- II  lesão ligamentar parcial
- III  lesão ligamentar total
Tentar diferenciar pelo grau de incapacidade, presença de hematomas e
existência de instabilidade articular (testar o ligamento com manobra de gaveta
anterior)
- exames complementares:
- na urgência solicitar RX de tornozelo AP + perfil + Mortise (rotação interna)
- se suspeita de fratura da base do V metarso: RX de pé AP+ perfil + oblíqua
- tratamento:
Na urgência: analgesia e imobilização do pé em posição fisiológica (90º)
- grau I: sintomáticos, gelo, elevação do membro
- grau II: imobilização por 1-3 semanas (órtese ou tala gessada)
- grau III: imobilização por 3-6 semanas (órtese ou tala gessada)
Após imobilização  fisioterapia para fortalecimento e propriocepção

FASCEÍTE PLANTAR
QUADRO CLÍNICO
- dor na plantado pé, na região do calcanhar (inserção da fáscia plantar)
- dor é maior nos primeiros passos do dia (dor protocinética) e no apoio plantar após
longos períodos sem carga
- quando a dor é muito incapacitante, pode estar associada a artropatias soronegativas
- na radiografia, pode haver formação de osteófito (esporão de calcâneo); esse achado
pode ocorrer isoladamente, sem fasceíte plantar e não é necessário retirar o esporão
para melhorar os sintomas
- os sintomas geralmente duram mais que 6 meses
- diagnóstico é clínico
TRATAMENTO
- atitudes para aliviar a carga sobre a fáscia
- analgésicos e AINEs
- alongamento do tríceps sural (diminui a tensão na fáscia)
- mudança de calçados (evitar chinelos; preferir calçados pouco flexíveis, de
solado rígido)
- maior suporte para o arco plantar  tênis especiais
- em casos excepcionais  infiltração, cirurgia (geralmente depois de 6 meses de
tratamento conservador)

HÁLUX VALGO
QUADRO CLÍNICO
- conhecido popularmente como joanete
- representa desvio em valgo do 1º metartaso, que faz saliência na pele
- etiologia genética, mas tem relação com uso de calçados (mais comum em mulheres)
TRATAMENTO
- calçados mais largos
- cirurgia (única forma de tratamento definitivo)  osteotomia corretiva

131
MÃO e CARPO
FRATUTA DA FALANGE DISTAL
- se formar hematoma importante  drenagem
- dificilmente tem indicação cirúrgica
- geralmente se coloca tala de alumínio

DEDO EM MARTELO
- estiramento do tensor ou do ponto de inserção do tendão
- dedo fica caído
- geralmente só se coloca tala, mas pode necessitar de cirurgia para reposicionar

FRATURA-AVULSÃO DO FLEXOR PROFUNDO


- indivíduo não consegue fletir a falange distal
- sempre cirúrgico (reinserção do tendão)

FRATURA DA FALANGE MÉDIA


- fraturas articulares necessitam de fixação com parafusos
- tamanho do fragmento não importa
- objetivo da cirurgia: reconstituir mobilidade articular precocemente

LUXAÇÃO DA INTERFALANGIANA PROXIMAL


- geralmente por lesão ligamentar grave
- tratamento cirúrgico

LUXAÇÃO DA METACARPOFALAGIANA
- geralmente o tratamento é cirúrgico, pois não dá para fazer redução
- imobilização por 2-3 semanas, para refazer os ligamentos
- depois começa com movimentação

FRATURA DO IV E V METACARPO
- fratura do boxeador
- faz redução e geralmente coloca haste intramedular ou fixação com placa e parafusos

FRATURA DE BENNET
- fratura do I metacarpo e o trapézio
- importante no movimento de pinça  tratamento cirúrgico

FRATURA DO ESCAFÓIDE
- mecanismo: queda sobre a mão espalmada
- dor na região da tabaqueira anatômica
- se a suspeita clínica for forte, mesmo com Rx normal  tratar

132
OMBRO E COTOVELO
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL
- luxação anterior é mais frequente que a posterior
- mecanismo de trauma: ombro em abdução, rotação externa e extensão (lesão do
labrum anterior)
- risco de 90% de recidiva ao longo da vida
QUADRO CLÍNICO
- paciente chega em posição de adução e rotação interna, referindo dor intensa
- sinal da dragona
- proeminência da cabeça do úmero anteriormente
- incapacidade funcional: dificuldade de abdução e rotação interna
- déficit do nervo axilar: perda da sensibilidade sobre a região do músculo deltóide
EXAMES
- solicitar RX série trauma do ombro: AP verdadeiro, perfil escapular e perfil axilar
- luxação anterior: subcoracóide no perfil
- luxação posterior: subacromial no perfil
TRATAMENTO
- redução incruenta no PS sob analgesia (morfina, meperidina)
- manobra de tração e contratração

- após redução  manter imobilização com velpeau por 3 semanas


- fisioterapia e reabilitação

FRATURA DE CLAVÍCULA
- fratura muito comum na infância
- incidência em homens> mulheres
- mecanismo de trauma: indireto (96%), direto (4%)
- quadro clínico: dor, deformidade visível, crepitação, equimose
- classificação: I- terço médio (mais comum); II – terço distal; III – terço proximal
- tratamento: imobilização mantendo o ombro para trás (faixa em 8); suporte simples
no caso de terço médio; depois de consolidado pode sobrar calo ósseo visível

133
LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR (LAC)
- mecanismo de trauma: direto (queda sobre o ombro); comum em esportistas
- quadro clínico: dor, incapacidade funcional, sinal da tecla +
- radiografias: AP, AP com tração, perfil axilar
- tratamento:
- desvio pequeno: imobilização com tipóia
- desvio entre 25 -100%: depende da atividade
- desvio > 100%: cirúrgico (redução e reconstrução ligamentar)

FRATURA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO ÚMERO


- fratura comum em idosos (osso osteoporótico)
- mecanismo de trauma: queda sobre a mão espalmada
- quadro clínico: dor e incapacidade funcional do ombro, equimose extensa
- radiografias: RX série trauma de ombro (AP verdadeiro, perfil escapular e perfil axilar)
- tratamento:
- se pequeno desvio  tratamento conservador (velpeau e exercícios)
- 2 ou 3 fragmentos  redução e fixação interna
- 4 ou mais fragmentos, fratura do colo anatômico: considerar prótese

FRATURA DE DIÁFISE DE ÚMERO


- trauma direto ou indireto
- grande associação com lesão do nervo radial
- quadro clínico: dor e deformidade
- radiografias: AP e perfil do úmero
- tratamento:
- conservador na maioria das fraturas (aceita-se algum desvio) – imobilzação
com órtese
- cirúrgico:
- lesão vascular associada
- contovelo flutuante (fratura ipislateral de rádio ou ulna associado)
- complicações:
- consolidação viciosa
- lesão do nervo radial
- pseudoartrose
- rigidez articular

FRATURA DO OLÉCRANO
- trauma direto (mais comum) ou indireto (avulsão causada pelo tríceps)
- radiografias: AP + perfil do cotovelo
- tratamento:
- desvio menor que 2 mm  imobilização por 3 semanas
- desvio maior que 2 mm  placa e parafuso

134
JOELHO
- evolução fisiológica:
- ao nascimento: varo
- 1 ano: neutro
- 3 – 4,5 anos: valgo (pico de 15º)
- adulto: 5-9º de valgo

- exame físico do joelho:


- inspeção deitado em pé: assimetrias, edemas, calor local e eritema
- marcha
- derrame articular: sinal da tecla
- movimentação passiva em busca de rigidez e crepitações
- integridade ligamentar:
- cruzados: gaveta anterior e posterior
- colaterais: estresse em varo e estresse em valgo
- meniscos:
- decúbito ventral com rotação interna e externa com tensão (Apley)

FRATURA INTRA-ARTICULARES DO JOELHO


- as principais são: fraturas do fêmur distal e fraturas do planalto tibial
- mesmos princípios de tratamento: redução anatômica e fixação interna

FRATURA DA PATELA
- patela: osso sesamóide que conecta quadríceps femural e tíbia
- geralmente por trauma direto
- fraturas transversas ou cominutas
- tratamento: redução anatômica com fixação interna (fios de Kirschner/banda de
tensão)

LESÕES LIGAMENTARES
- ligamentos cruzados:previnem o deslocamento ântero-posterior da tíbia sobre o
fêmur
- quadro clínico clássico: história de “estalo” e hemartrose imediata
- exame físico:
- cruzados: gaveta anterior e posterior, Pivot-Shift
- colaterais: estresse em varo e estresse em valgo

LESÃO DO CRUZADO ANTERIOR (LCA)


- mecanismo de trauma: estresse em valgo
- 70% ocorre durante atividade esportiva
- melhor exame para diagnosticar: ressonância magnética
- tratamento:
- conservador: dificilmente indicado em pacientes ativos
- cirúrgico: retira o ligamento lesado e coloca um enxerto (tendão patelar,
tendão dos flexores); não se utiliza tendão artificial
- pós-operatório: pelo menos 6 meses sem atividade esportiva

135
LESÕES MENISCAIS
- existem dois meniscos: medial (formato em C) e lateral (formato em O)
- as lesões do menisco podem ser degenarativas ou traumáticas
- 80% das lesões estão associadas a LCA; 20 % são isoladas
- quadro clínico:
- dor e derrame articular
- pode haver bloqueio articular em extensão
- exame físico: teste de Apley

- diagnóstico: ressonância magnética (acurácia de 91-95%)


- normal: hiposinal
- alterado: hipersinal
- tratamento:
- lesões traumáticas  sutura (pacientes jovens dispostos a cumprir
reabilitação)
- tratamento conservador

136
LOMBALGIA
DEFINIÇÕES
- a dor lombar é a segunda doença mais comum no mundo, depois do resfriado
comum
- é a principal causa de falta no trabalho
- 80% da população vai experimentar um episódio de dor lombar na vida
- história clínica e exame físico são fundamentais na diferenciação inicial entre
patologia que merece ou não investigação  90% de acurácia diagnóstica

PONTOS IMPORTANTES DA ANAMNESE


- identificação: idade, sexo, trabalho
- criança  raro, investigar sempre
- idoso  maior risco de tumor metastático, investigar sempre
- início da dor:
- quadro súbito e intenso  sugere hérnia discal
- sintomatologia insidiosa  patologia degenerativa/inflamatória
- história de trauma  pode ser fratura vertebral
- irradiação da dor:
- ciatalgia: dor que irradia para membros inferiores por um dermátomo
específico, geralmente atingindo o pé
- padrão da dor:
- inflamatória: piora com repouso e melhora com a movimentação
- mecânica: melhora com repouso e piora com a movimentação
- dor fixa, de intensidade crescente, sem fator de melhora, dor noturna:
sugere tumor ou infecção
- perguntar sempre por sinais neurológicos: parestesias, déficits motores e
esfincterianos, sinais meníngeos
- sinais e sintomas sistêmicos: febre e emagrecimento
- investigação dos diversos aparelhos (dor visceral referida)
 Ósteo-articular (reumatismo articular, outras articulações)
 endócrino (tireóide, PTH, diabetes, hipogonadismo)
 genito-urinário(calculose, endometriose,ITU)
 gastro-intestinal (ulcera, litíase biliar, esofagite,pancreatite, fluxo intestinal)
 cárdio-circulatório (infarto, aneurisma, claudicação vascular)
 psiquiátrico (histeria, depressão)

SINAIS DE ALERTA EM LOMBALGIA


- idade: criança ou adulto > 50 anos
- dor noturna (tumor ou infecção)
- história de trauma
INVESTIGAR
- sinais neurológicos: déficit motor, esfincteriano,
parestesias, sinais meníngeos
- febre
- emagrecimento

137
EXAME FÍSICO
- iniciar com exame físico geral (estado geral, PA, FC, FR, T) e dos diversos sistemas
(cadiovascular, respiratório, abdome)
- se anamnese tiver indícios de afecção urinária (ex: suspeita de neoplasia de próstata)
ou retal  realizar toque retal

EXAME DA COLUNA VERTERBRAL E MANOBRAS


- inspeção em ortostase:
- observar desvios
- hiperlordose
- retificação da lordose (sugere espondilite anquilosante)
- observar a pele, em busca de sinais inflamatórios (edema, eritema), vesículas,
psoríase
- palpação:
- palpação e percussão de todos os corpos vertebrais
- palpação da musculatura paravertebral
- muita dor à palpação dos corpos vertebrais pode sugerir tumor ou infecção
- sinal de Giordano  sugere ITU
- mobilização da coluna:
- observar contratura muscular localizada
- flexão anterior, extensão, flexão lateral
- dor à flexão  sugere patologia de disco
- dor à extensão  articulações facetarias ou estreitamento do canal lombar
- manobras de exame físico:
- Teste de Schober: marcar um ponto com caneta na altura da espinha ilíaca
posterior e outro 10 cm acima; pedir para o paciente realizar flexão da coluna
com os joelhos estendidos; medir novamente a distância entre os dois pontos;
se for menor do que 5 cm  teste positivo (sugere espondiloartropatia)
- Manobra de Patrick: paciente deitado, coloca-se o pé do lado interessado ao
nível do joelho do lado oposto (quadril fletido, abduzido e rodado externa-
mente). Teste positivo se o paciente referir dor na região da sacroilíaca (virilha
e glúteo) quando se faz pressão para baixo no joelho
- Sinal de Laségue: elevação passiva do membro inferior entre 30º e 70º causa
dor lombar irradiada para membro inferior
- Manobra de Valsava: piora da dor em caso de radiculopatia lombar
- Sinal de Trendelemburg: positivo em caso de acometimento da raiz de L5
(nervo glúteo superior  inerva músculo glúteo médio, principal estabilizador
do quadril)
- Teste do estiramento femural: paciente em decúbito ventral e joelho fletido.
eleva-se a coxa; se o paciente referir dor na região anterior da coxa 
acometimento de L2-L3; dor na região medial da perna  L4
- testar simulação: teste de Hoover (posicionar as mãos entre a maca e os cal-
canhares e pedir para o paciente elevar ativamente o membro afetado; se não
houver contrapressão para baixo do outro membro, é sinal de simulação)

138
EXAME NEUROLÓGICO

- marcha e equilíbrio:
- pedir para o paciente andar normalmente
- andar na ponta dos pés  exige integridade de S1
- andar com apoio dos calcanhares  exige integridade de L4

- motricidade:
- testar com manobras de oposição:
L2 – flexão do quadril
L3 – extensão do joelho
L4 – dorsiflexão
L5 – extensão do hálux
S1 – flexão plantar

- sensibilidade:
- testar tato, sensibilidade térmica e dolorosa
L2 – região ântero-medial da coxa
L3 – face medial do joelho
L4 – maléolo medial (parte medial da perna)
L5 – dorso do pé
S1 – região plantar

- reflexos:
- testar reflexo com martelo, classificar em ausente, diminuído, normal, vivos e
exaltados
L4 – reflexo patelar
S1 – reflexo aquileu

- sinal de Babinski

EXAMES COMPLEMENTARES
- solicitar exames somente para aqueles pacientes que apresentam sinais de alerta ou
com dor persistente ou progressiva
- a escolha dos exames vai depender de cada caso, mas de maneira geral os principais
exames são:
- hemograma  pode mostrar anemia (mieloma, doença crônica), leucocitose
(processo inflamatório/infeccioso), leucopenia (infiltração da medula óssea)
- VHS  tem alta sensibilidade para processo inflamatório/infeccioso/tumoral,
porém baixa especificidade; VHS < 40 mm torna improvável lombalgia de
etiologia inflamatória ou tumoral
- eletroforese de proteínas  pode mostrar pico monoclonal típico de mieloma
- RX de coluna lombar (AP + perfil)  deve ser o primeiro exame de
investigação radiológica nesses pacientes
- TC/RM  pedir conforme suspeita diagnóstica

139
ETIOLOGIA DA DOR LOMBAR
- Após a anamnese e exame físico, devemos enquadrar o doente num possível grupo
de causas de lombalgia, a saber:
- causas mecânicas:
- causas degenerativas discais/facetárias
- lesões musculares/ partes moles (síndrome miofascial)
- hérnia discal com ou sem pinçamento de raiz nervosa
- espondilose/ espondilólise/ espondilolistese
- fratura vertebral
- estenose do canal vertebral
- causas sistêmicas
- infecções ósseo-discais (espondilodiscites, tuberculose)
- neoplasias primárias ou secundárias (metástases)
- causas reumatológicas (espondiloartropatias inflamatórias)
- alterações metabólicas
- neuralgias
- podem ser traumáticas, vasculares, tóxicas, metabólica, inflamatórias
- lesões mielopáticas extramedulares e intradurais
- lesões radiculares intradurais
- hérnias discais e discoartrose da coluna lombar
- dor referida
- distúrbios gastrintestinais: úlcera péptica perfurada, pancreatite
aguda, colite e proctite
- distúrbio gênito-urinário: litíase, infecção, prenhez ectópica,
dismenorréia, neoplasias
- aneurisma da aorta abdominal
- trombose venosa profunda
- tumores retroperitoniais
- distúrbios psiquiátricos

CLASSIFICAÇÃO DAS LOMBALGIAS MECÂNICAS (1ª causa de lombalgia)


LOMBALGIA MECÂNICA DISCOGÊNICA
- pico de incidência: 30-50 anos
- principal causa de lombalgia mecânica
- quadro crônico, com crises de agudização
- com o tempo: formação de osteófitos
- dor piora na flexão da coluna e ao ficar muito tempo
- exame físico sem alteração neurológica
- tratamento: conservador (analgésico/AINEs + fisioterapia)

LOMBALGIA MECÂNICA FACETÁRIA


- lombalgia típica de idosos
- artrose das articulações facetarias  processo degenarativo
- piora da dor à extensão do tronco
- tratamento: conservador por até 6 meses, depois considerar cirurgia

140
CIATALGIA COM TENSÃO RADICULAR
- pico de incidência: 30-50 anos
- etiologia principal: hérnia discal, geralmente L4-L5 (as raízes mais acometidas são L5
e S1)
- dor devido à compressão radicular  dor pior na perna do que nas costas
- geralmente presença de sinais neurológicos (motricidade e sensibilidade)
- diagnóstico é clínico - 30% da população tem hérnia discal na RM mas é assintomática
- tratamento:
- geralmente clínico (a maioria das hérnias evolui bem com tratamento
conservador)
- se não melhor em 4-6 semanas  investigar a coluna com ressonância
magnética
- tratamento cirúrgico para os casos refratários (laminectomia, discetomia)

CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA
- padrão típico de idosos (> 60 anos)
- etiologia: estenose do canal medular, geralmente por processo degenerativo
- quadro clínico: lomabalgia, radiculagia e claudicação neurogênica (dor ou
desconforto dos membros inferiores que é exacerbada pela extensão da coluna
lombar; essa dor tamém piora ao deambular e melhora com a flexão da coluna)
- geralmente o sinal de Laségue é negativo
- melhor exame: ressonância magnética
- tratamento clínico: conservador por 6 meses  se não melhorar, tratamento
cirúrgico (laminectomia)

141