FICHA DE ANAMNESE

PEIM (Procedimentos Estéticos Injetáveis para Microvasos).

DADOS PESSOAIS

Nome: _________________________________________________ Data Nascimento:______________

Endereço:_______________________________________ ________ Bairro:_______________________

Cidade: ______________________________________ Tel. ( ) _________________ ____

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________

Tabagismo: ( )Sim ( ) Não Frequência:__________________________________

Ingere bebidas alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não Frequência:_________________________________

Ingestão de água e Alimentação: ( )Boa ( )Regular ( ) Péssima

Prática atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Que tipo: ___________________________________ Qual frequência: _____________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________________________

Gestações: ( ) Sim ( ) Não A quanto tempo? ________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO

Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais:_______________________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:____________________________________

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:_______________________________________

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_______________________________________

Fez alguma Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________________________

PEIM – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL

Aplicação de uma injeção de pequena quantidade de substância esclerosante em

microvasos/telangiectasias (pequenos vasos dilatados superficiais). Utiliza-se uma agulha pequena e fina
para injetar a solução de glicose 75%. Durante o procedimento o paciente vai sentir um pequeno
desconforto da picada da agulha e a sensação de ardor causada pelo líquido, sendo uma substância
altamente tolerada e absorvida pelo organismo. Após aplicação pode ocorrer escurecimento dos vasos,
vermelhidão e pequeno inchaço local, resposta comum do organismo. O resultado final vária de paciente,
podendo ser de 2 a 30 dias.

CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO

 Manter repouso por 12 horas.

 Não realizar atividades de musculação intensa, no dia do procedimento.
 Evitar impacto, salto alto e roupas desconfortáveis.
 Usar produtos indicado pelo profissional, após procedimento.
 Se houver ardor ou coceira, borrifar soro fisiológico ou fazer compressas de gelo sob o local por 5
minutos, de 2/2hs nas primeiras 24hs.
 Demais atividades devem ser feitas normalmente
 Caso sinta dor intensa no local das aplicações ou nos membros inferiores, entrar em contato
imediato.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu __________________________________________________________, declaro ter sido informado (a),

claramente e ciente, que o procedimento PEIM (Procedimentos Estéticos Injetáveis para Microvasos) é
um tratamento, por período indeterminado, conforme a necessidade de cada paciente. Confirmo as
orientações sobre todos os benefícios, riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais
e advertências gerais, relacionados ao tratamento de PEIM. Comprometo – me a seguir todas as
orientações após o procedimento e a fazer uso de produtos contidos na minha prescrição domiciliar.
As declarações são verdadeiras, não cabendo ao profissional à responsabilidade por informações
omitidas.

______________________________________ _____________________________________

Assinatura do paciente Dr. Dário Vicente de Souza Netto