FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

NOME: NASC:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )

HISTÓRICO
SIM NÃO QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma
medicação para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido nenhuma informação de saúde que possa
prejudicar a avaliação do profissional.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

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 FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL -
INTRADERMOTERAPIA
PRESSURIZADA

NOME DO PACIENTE:

Medidas Aproximadas
Região
Início Final
/ /
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior

• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)  Andróide (maça)

• Celulite:  Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4

Região:

• Estrias:  Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)

Região:

• Flacidez Muscular:  Ausente  Presente

• Flacidez Tissular (pele):  Ausente  Presente

Região:

• Edema:  Ausente  Presente

* Fibrose:  Ausente  Presente

Região:

• Gordura Localizada:  Compacta  Flácida

Regiões:

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

NOME DO PACIENTE:

PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia
Melasma Hipercromia Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea Eritema Petéquias
Hematoma Teleangectasias Ausente
Formações sólidas: Ceratose Verrugas Necrose Millium
Comedão Pápula Nódulo Ausente
Formações com conteúdo líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões de pele: Fissura Descamação Ulceração Crosta
Ausente Hiperqueratose
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO

Quanto à hidratação: Desidratada Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV V
Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos
Flacidez Fotoenvelhecimento
SUGESTÃO DE TRATAMENTO

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 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA
INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

Eu, , portador

(a) do R.G. nº , C.P.F. nº , telefone

residencial ( ) , celular ( ) , telefone comercial

( ) , e-mail .

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas

possí- veis complicações.

Considerações Gerais

1. A Intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na

pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que

tem como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos

efeitos colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que

se fosse dado por via oral.

2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da

técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita

a aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen-

tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.

3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,

tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura-

doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de

morbidade e efeitos razoáveis.

4. Procedimento:

Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se

diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento

que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a

neces- sidade de agulhas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do

tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.

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5. Indicações:

A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:

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 • Lipodistrofia Ginóide (celulite);

• Flacidez Corporal ou Facial;

• Estrias;

• Envelhecimento Cutâneo;

• Gordura Localizada;

• Alopécia (calvície);

• Melasma.

6. Contra Indicações:

• Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas

próximas;

• Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.

7. Possíveis Complicações:

• Dor (medicamentos, técnica);

• Vermelhidão;

• Inchaço local;

• Fibrose;

• Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);

• Hiperpigmentação;

8. Orientações após aplicação:

• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas

após a aplicação;

• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;

• Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;

• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo)

tenham desaparecido;

• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e

uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo

desaparecerá espontaneamente;

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada

específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação

definitiva.

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 9. ATENÇÃO

Estou ciente que:

• O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões

são estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar

de acordo com o resultado apresentado;

• O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão

de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.

• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de

sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-

procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou

alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em

mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea

vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais

efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente

termo.

Cidade UF Data / /

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 PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

NOME: IDADE:

QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PROTOCOLO

RELATÓRIO

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 Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
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Atendente
Ass. Paciente

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Peso
Atendente
Ass. Paciente

Sessão / / / / /
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente

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 ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO
INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA

PROFISSIONAL: DATA:_
CONTATO:

1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as

primeiras 24 horas após a
aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expôr ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou

hematoma (roxo) tenham desa parecido.

5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local,

inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto

é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare- cerá

espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o
tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver
pigmentação definitiva.

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