FICHA DE ANAMSESE – JATO DE PLASMA

Cliente:___________________________________________________ D. Nasc:___/___/_____

Endereço: ____________________________________________________________, Nº _____

CEP: __________________ Complemento: __________________________________________

Bairro:_______________________ Cidade: ___________________ Estado: ________________

Telefone: ___________________________ Celular com DDD: ___________________________

RG: ______________________________________ CPF: _______________________________

Tratamentos médicos anteriores:

( ) Peelings ( ) Preenchimento ( ) Cirurgia Plástica

Tratamentos Estéticos anteriores:

( ) Limpeza de Pele ( ) Outro

Apresenta alergia a cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________

Problemas de Saúde:

( ) Diabetes ( ) Marca Passo ( ) Hipertensão ( ) Hepatite ( ) HIV

( ) Queloide ( ) Psoríase ( ) Câncer ( ) Problema Renal

( ) Hemofilia ( ) Gestante ( ) Melasma

Medicamentos:

( ) Anticoagulante ( ) Ansiolíticos ( ) Corticoides

Termo de Segurança:

1 – Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas
ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o procedimento;

2 – O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou ciente das minhas
condições psicológicas e de saúde. Ficando assim o profissional e o estabelecimento i sentos de qualquer
responsabilidade, quanto ás reações que por ventura eu venha apresentar;

3 – Assumo a responsabilidade no pós procedimento, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções;

4 – Renuncio por vontade própria a aplicação do teste de sensibilidade e estou ciente que por este ato, assumo
total responsabilidade no tocante á reação que minha pele poderá vir à apresentar;

5 – Estou ciente que após 20 dias do procedimento, será necessário uma reavaliação do pós para dar ou não
continuidade no tratamento.

6 – Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para
propaganda em qualquer veículo de comunicação. ( ) Sim ( ) Não

7- Em caso de pacote de procedimentos, estou ciente que não há a devolução do valor que foi pago.

8 – O prazo para realização do procedimento em caso de pacote é de 3 meses.

9 – Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvida quanto ao seu conteúdo e
objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

Estou ciente sobre os cuidados Pós-Procedimento:

São Paulo, ________________ de _______________________________ de _____________.

Assinatura do Cliente: __________________________________________________________.