FICHA DE ANAMNESE – DESIGN COM HENNA

Cliente:___________________________________________________ D. Nasc:___/___/_____

Endereço: ____________________________________________________________, Nº _____

CEP: __________________ Complemento: __________________________________________

Bairro:_______________________ Cidade: ___________________ Estado: ________________

Telefone: ___________________________ Celular com DDD: ___________________________

RG: ______________________________________ CPF: _______________________________

Tipo de Pele:

( ) Seca ( ) Mista

( ) Oleosa ( ) Normal

Características:

( ) Acne ( ) Cicatriz

( ) Manchas ( ) Normal

Têm ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Tonturas ( ) Sim ( ) Não Grávida ( ) Sim ( ) Não

Período Menstrual ( ) Sim ( ) Não Epilepsia ( ) Sim ( ) Não

Amamentando ( ) Sim ( ) Não Lactante ( ) Sim ( ) Não

Respiratório ( ) Sim ( ) Não Alergia Tópica ( ) Sim ( ) Não

Hepatite ( ) Sim ( ) Não Psoríase ( ) Sim ( ) Não

Depressão ( ) Sim ( ) Não Caspa ( ) Sim ( ) Não

Herpes ( ) Sim ( ) Não

Câncer ( ) Sim ( ) Não

HIV ( ) Sim ( ) Não

Já apresentou alergia à algum tipo de cosméticos? ( ) Sim ( ) Não - Qual?

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Possui alergia à algum componente químico? ( ) Sim ( ) Não - Qual?

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Possui alergia à algum tipo de maquiagem? ( ) Sim ( ) Não - Qual?

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Possui alergia à chumbo? ( ) Sim ( ) Não

Utiliza ácido ou produtos de descamação da pele? ( ) Sim ( ) Não - Quais?

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Uso diário de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não - Quais?

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São Paulo, _____________________ de ___________________________ de ______________.

Assinatura do Cliente: __________________________________________________________.