TATTOO&

ANAMNESE
PIERCING
CANAL Termo de responsabilidade
SALLES
Dados Pessoais (Letra Legível)

Nome:_____________________________________________________________________ Nascimento: ____/____/____

Atividade:_______________________________________Indicação:____________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________Nº_______________________
Telefone:(___)______________________E mail:_____________________________________________________________
RG:_________________________________________________CPF:_______________________________________________

Anamnese:

Está em tratamento médico? ( )SIM ( )NÃO Especifique: ____________________________________

Alergia? ( )SIM ( )NÃO Especifique: ____________________________________
Cirurgia recente? ( )SIM ( )NÃO Especifique: ____________________________________
Alguma doença transmissível? ( )SIM ( )NÃO Especifique: ____________________________________
Histórico de convulsão/epilepsia? ( )SIM ( )NÃO Especifique: ____________________________________
Problema de pele/cicatrização? ( )SIM ( )NÃO Especifique: ____________________________________
Diabetes? ( )SIM ( )NÃO Controlada: ____________________________________
É gestante? ( )SIM ( )NÃO
Possui hipo/hipertensão arterial? ( )SIM ( )NÃO Possui anemia? ( )SIM ( )NÃO
Está utilizando ácido no local? ( )SIM ( )NÃO Quelóide? ( )SIM ( )NÃO
Portador de marcapasso? ( )SIM ( )NÃO Vitiligo? ( )SIM ( )NÃO
Distúrbio circulatório? ( )SIM ( )NÃO Possui cardiopatia? ( )SIM ( )NÃO
Está sob efeito de drogas/álcool? ( )SIM ( )NÃO Hemofilia? ( )SIM ( )NÃO
Fumante? ( )SIM ( )NÃO Hepatite? ( )SIM ( )NÃO
Tipo sanguíneo e fator RH: ( )SIM ( )NÃO Está com a pele bronzeada? ( )SIM ( )NÃO
Alimentou-se nas últimas 24h? ( )SIM ( )NÃO Depressão/Pânico/Ansiedade? ( )SIM ( )NÃO

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional?

________________________________________________________________________________________________________

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico, para documentação e divulgação do

profissional. Declaro ser de minha espontânea vontade a realização da tatuagem no local aqui
descrito. Estou ciente de que o procedimento é de caráter permanentemente e das dificuldades de
uma remoção. Tenho conhecimento sobre o processo de realização de uma tatuagem. As
declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação. Estou ciente de que o procedimento será realizado em
condições de segurança e higiene, com a utilização de instrumentos esterilizados ou descartáveis.
Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após procedimento.

Em ______/______/______ Ass: __________________________________________________________________________.

Local da tatuagem: ____________________________________ Tipo de tatuagem: ___________________________

Obs: __________________________________________________________________________________________________
Profissional: ________________________________ Data: ______/______/______ Valor: R$ _____________________.

CURSODETATTOO.COM.BR