FICHA DE ANAMNESE

Nome: _______________________________________ Nasc: ____/_____/________

Telefone: (___) _____________ Endereço: _________________________________

Avaliação:
Gestante? ( ) Sim ( ) Não diabetes? ( ) Sim ( ) Não

Alergia a esmalte/cosméticos/outros? ( ) Sim ( ) Não

Especifique: ________________________________

Costuma retirar o eponiquio (cutícula)? ( ) Sim ( ) Não

Problema de onicomicose (micose/fungo ou outros) ?

( ) Sim ( ) Não
Especifique: ________________________________

A lâmina ungueal apresenta: ( ) Descamação ( ) Estrias ( ) manchas

( ) descolamento Outros:__________________________________

Faz uso de algun medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Especifique: _________________________________

Tem Hipo/Hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não

Hanseníase? ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de câncer? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não

Onicocriptose (unha encravada)? ( ) Sim ( ) Não

Onicofagia (hábito de roer as unhas)? ( ) Sim ( ) Não
Pratica esportes de impacto? ( ) Sim ( ) Não
Entra em piscina/mar com frequência? ( ) Sim ( ) Não

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do "antes" e "depois, para

documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Me
comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.

Em: ____/_____/________ Assinatura:_______________________________________________________________