UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

FACULDADE DE ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

AUTORIZAÇÃO PARA ANAMNESE, DIAGNÓSTICO, COLETA DE DADOS, TOMADA DE IMAGENS E

USO DE INFORMAÇÕES PARA PESQUISAS E PARA TRABALHOS ACADÊMICOS

Prezado paciente, este documento tem como objetivo informar você sobre o funcionamento e as normas de
atendimento da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará (UFPA), assim como obter seu consentimento
(autorização) para realização de determinados procedimentos e condutas, que serão descritos a seguir. Você poderá tirar
quaisquer dúvidas com os responsáveis por seu atendimento nessa Instituição e deverá assinar este documento se
concordar com os termos estabelecidos.
Ao assinar este documento, você declara que está ciente que o tratamento odontológico realizado nas clínicas da
Faculdade de Odontologia da UFPA é executado por alunos dos cursos de graduação e de pós-graduação em Odontologia,
sob supervisão e auxílio de professores, monitores, cirurgiões-dentistas e outros colaboradores da Instituição.
Ao assinar este documento, você autoriza que os alunos e os servidores dessa Instituição façam diagnóstico,
coleta de dados pessoais, plano de tratamento, solicitação de exames e prescrição de medicamentos relacionados às suas
condições de saúde-doença relacionadas a todas as áreas de atuação da Odontologia.
Ao assinar este documento, você autoriza que as informações, fornecidas por você, relacionadas ao seu
tratamento odontológico sejam utilizadas para fins de pesquisa científica, de ensino, de apresentação de trabalhos
acadêmicos (trabalhos que os alunos apresentam durante o curso como requisito para formação) e de divulgação de
resultados de pesquisas em revistas científicas nacionais e internacionais, com respeito aos princípios éticos e com a
preservação de seu direito ao sigilo profissional nas demais questões.
Isso quer dizer que você concorda que suas fotografias (de dentro e de fora da boca), seus resultados de exames
clínicos e de imagem (radiografias, tomografias, entre outros), seus dados pessoais (idade, sexo, raça, histórico médico e
odontológico) e quaisquer outras informações relacionadas ao seu diagnóstico e/ou ao seu tratamento odontológico sejam
utilizados para fins de ensino, de apresentação de trabalhos e de publicação de resultados de pesquisas em revistas
científicas nacionais e internacionais. Em nenhum momento a sua identidade será divulgada.
Sua participação é voluntária. Ou seja, decorre de sua livre decisão de autorizar essas questões depois de ler este
documento e de tirar suas dúvidas com os profissionais. Além disso, você poderá retirar seu consentimento (autorização)
a qualquer momento.

Declaração do paciente (se maior de idade/incapaz)

Eu, _____________________________________, RG nº _________________, declaro, para todos os fins legais, que
esclareci minhas dúvidas, li e concordo com os quesitos estabelecidos por este termo.
Belém-PA, ___/___/___. _________________________________________________
Assinatura do paciente

Declaração do responsável legal (se paciente for menor de idade ou incapaz)

Eu, _____________________________________, RG nº _________________, responsável pelo paciente
__________________________________, RG nº ________________, declaro, , para todos os fins legais, que esclareci
minhas dúvidas, li e concordo com os quesitos estabelecidos por este termo.
Belém-PA, ___/___/___. _________________________________________________
Assinatura do responsável legal
 ⇒ Nenhuma informação deve ser deixada em branco/omitida. As informações serão mantidas em sigilo profissional.

Dados Pessoais: MATRÍCULA Nº: ___________/__________

Nome Completo:_________________________________________________________________________________.
RG: ________________. CPF:____________________________. Cartão SUS: _______________________________.
Data de Nascimento: _____/______/______. Idade: ________. Sexo: ( ) masculino ( ) feminino.
Raça autorreferida: ( )branca ( )parda ( )preta ( )amarela ( )indígena.
Profissão: ____________________. Estado Civil: ____________________. Telefone: (___)____________________.
Celular: (___)________________/ (___)__________________. E-mail: ____________________________________.
Endereço: ______________________________________________________________________________________.
Bairro: _____________________. Cidade/Estado:___________________________. CEP:______________________.
Questionário COVID-19:
Nos últimos 14 dias, você ou alguém de seu convívio:
Data: Data: Data:
___/___/____ ___/___/____ ___/___/____
1. Teve COVID-19 com diagnóstico confirmado por teste? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
2. Esteve em contato com alguém com diagnostico de COVID-19? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
3. Esteve em contato com alguém que teve febre ou problemas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
respiratórios?
4. Teve febre, tosse seca, dificuldades de respirar ou diarreia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
5. Sentiu alguma alteração no gosto (paladar) ou no cheiro (olfato)? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
6. Apresentou dor de cabeça intensa? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
7. Esteve em um hospital como paciente ou acompanhante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Sinais Vitais:
Data: ______/______/______:
Pressão arterial:______/______mmHg
Freq. Cardíaca/Pulso:________ bpm
Freq. Respiratória: ______cpm
Temperatura: _______ºC
Data: ______/______/______:
Pressão arterial:______/______mmHg
Freq. Cardíaca/Pulso:________ bpm
Freq. Respiratória: ______cpm
Temperatura: _______ºC
Data: ______/______/______:
Pressão arterial:______/______mmHg
Freq. Cardíaca/Pulso:________ bpm
Freq. Respiratória: ______cpm
Temperatura: _______ºC

Histórico Médico:
1. Está fazendo tratamento médico ou psicológico? ( ) Não ( ) Sim, médico ( ) Sim, psicológico.
Qual motivo?_____________________________________. Quando foi a última
consulta?___________________________. Nome do profissional: __________________________________.
Especialidade:__________________________. Telefone:_____________________________________.
2. Faz uso de algum medicamento (mesmo que anticoncepcional)? ( ) Não ( ) Sim
Qual(is)?____________________________________________________________________________________.
3. Fuma ou já fumou? ( ) Não ( ) Sim. Faz uso de drogas recreativas? ( ) Não ( ) Sim.
4. Há quanto tempo fuma/ fumou? ____________. Quantos cigarros/dia?__________.
 5. Tem / Teve alguma das doenças/infecções abaixo?
- Diabetes ( ) Não ( ) Sim - Hepatite/ problema no fígado ( ) Não ( ) Sim
- Problemas na tireóide ( ) Não ( ) Sim - Epilepsia/ Convulsão ( ) Não ( ) Sim
- Hipertensão (pressão alta) ( ) Não ( ) Sim - Problemas nos rins ( ) Não ( ) Sim
- Hipotensão (pressão baixa) ( ) Não ( ) Sim - Problema no estômago ( ) Não ( ) Sim
- Problemas no coração ( ) Não ( ) Sim - Problema no pulmão/Tuberculose( ) Não ( ) Sim
- Portador de marca-passo ( ) Não ( ) Sim - Sinusite/Rinite/Asma ( ) Não ( ) Sim
- Portador de prótese cardíaca ( ) Não ( ) Sim - Herpes labial ( ) Não ( ) Sim
- Doença autoimune ( ) Não ( ) Sim - Sífilis/ HPV/ HIV ( ) Não ( ) Sim
- Anemia ( ) Não ( ) Sim - Tumor (benigno ou câncer) ( ) Não ( ) Sim
- Distúrbio de coagulação ( ) Não ( ) Sim - Artrite / Reumatismo ( ) Não ( ) Sim

6. Foi submetido(a) a algum tipo de cirurgia nos últimos 5 anos? ( ) Não ( ) Sim
Qual(is)?____________________________________________________________________________________.
7. Já teve algum problema quando foi submetido(a) a algum tipo de cirurgia? ( ) Não ( ) Sim
8. Já recebeu transfusão de sangue alguma vez? Já fez uso de drogas injetáveis? ( ) Não ( ) Sim
9. Considera que tem um ritmo de vida muito estressante? Sente-se ansioso ou estressado? ( ) Não ( ) Sim
10. Tem alergia ou alguma reação adversa a medicamentos/produtos?
- Anestésico ( ) Sim ( ) Não - Analgésico ( ) Sim ( ) Não
- Iodo ( ) Sim ( ) Não - Antibiótico ( ) Sim ( ) Não
- Clorexidina ( ) Sim ( ) Não - Anti-inflamatório ( ) Sim ( ) Não

Outros? Qual(is)?________________________________________________________________________.
11. (Mulheres) Está grávida? Está amamentando? ( ) Não ( ) Sim
12. Você tem/teve alguma outra doença/condição não citada acima que ache importante relatar? ( ) Não ( ) Sim.
Qual(is)?_______________________________________________________________________________.

Histórico Odontológico:
1. Queixa principal (O que mais está lhe incomodando atualmente?):
_______________________________________________________________________________________________.
2. História da doença atual (Quando e Como se iniciou o problema que está lhe incomodando? Como evoluiu?):
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________.
3. Já passou por algum tratamento odontológico antes? ( ) Não ( ) Sim
Quando?_____________________. Qual motivo? ___________________________________________________________.
O que observou logo após o tratamento?___________________________________________________________________.
4. Sua gengiva dói ou sangra? ( ) Não ( ) Sim. Quando? _________________________________________________.
5. Sente gosto desagradável na boca? ( ) Não ( ) Sim
6. Respira frequentemente pela boca? ( ) Não ( ) Sim
7. Considera que tem mau hálito? ( ) Não ( ) Sim
8. Já recebeu instrução de higiene bucal alguma vez? ( ) Não ( ) Sim
9. Quantas vezes escova os dentes por dia? ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) + 3x
10. Qual o tamanho da cabeça da sua escova? ( ) Pequena ( ) Média ( ) Grande
11. Qual o tipo de cerda da sua escova? ( ) Macia ( ) Média ( ) Dura
12. Qual pasta de dente está utilizando? ___________________________________________________________________.
13. Faz uso de fio dental? ( )Não ( )Sim. Qual a frequência? ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) + 3x
14. Faz uso de bochechos/colutório bucal? ( )Não ( )Sim. Qual? __________________________________________.
15. Faz uso de outros métodos auxiliares de higiene bucal (interdental, unitufo, etc)? ( ) Não ( ) Sim
Qual(is)?____________________________________________________________________________________.
16. Sente que seus dentes estão “moles”/ abalados? ( ) Não ( ) Sim
17. Sente que algum dente mudou de lugar / se afastou dos outros? ( ) Não ( ) Sim
18. Range ou aperta os dentes? ( ) Não ( ) Sim
19. Tem hábito de roer unha / morder objetos? ( ) Não ( ) Sim
20. Sente dificuldade de abrir a boca / dor no rosto pela manhã? ( ) Não ( ) Sim
21. Sente que algum dente toca primeiro que os demais ao fechar a boca? ( ) Não ( ) Sim

Declaração do responsável legal (se paciente for menor de idade ou incapaz)

Eu, ________________________________________________, RG n°.__________________, declaro para todos os fins
legais que as informações sobre o estado de saúde do paciente ____________________________________________ RG
n°._________________, são verdadeiras e que nada foi omitido sobre seu estado de saúde no questionário realizado.
Belém-PA, __________/___________/___________. _______________________________________________
Assinatura do responsável legal

Declaração do paciente (se maior de idade/capaz)

Eu, ___________________________________________________, RG n°.__________________, declaro para todos os
fins legais que as informações sobre meu estado de saúde são verdadeiras e que nada omiti sobre meu estado de saúde
no questionário realizado.
Belém-PA, __________/___________/___________. _______________________________________________
Assinatura do paciente

Exames Bioquímicos (caso o paciente tenha um exame feito há menos de 6 meses, solicitar que traga; solicitar novos exames caso necessário):
- Hemograma: Data do exame mais recente: ____/_____/____ .
Avaliação:___________________________________________________________________________________.
- Coagulograma: Data do exame mais recente: ____/_____/____ .
Avaliação:___________________________________________________________________________________.
-Hemoglobina glicosilada: Data do exame mais recente: ____/_____/____ .
Avaliação:___________________________________________________________________________________.
- Outro: _____________________________. Data do exame mais recente: ____/_____/____ .
Avaliação:______________________.
- Novos exames solicitados: _____________________________________________________________________.
Data da solicitação: ____/_____/____.
Exames de Imagem (caso o paciente tenha um exame feito há menos de 6 meses, solicitar que traga; solicitar novos exames caso necessário):
- Panorâmica: Data do exame mais recente: ____/_____/____ .
Avaliação: ____________________________________________________________________________________.
- Periapicais: Data do exame mais recente: ____/_____/____ . Elementos dentários: ___________________________.
Avaliação: ____________________________________________________________________________________.
- Outro: _______________________________. Data do exame mais recente: ____/_____/____ .
Avaliação: ____________________________________________________________________________________.
- Novos exames solicitados: ______________________________________________________________________.
Data da solicitação: ____/_____/____.

Exame Físico Extrabucal:

1. Assimetria? ( )Não ( )Sim. Onde? ________________________________________________________.
2. Palpação dos linfonodos: ( ) Normais ( )Aumentados e /ou ( ) Doloridos. Região: _________________________.

Exame Físico Intrabucal:

1. Alteração em alguma destas regiões? Descrever aspecto, caso presente.

- Lábios ( ) Sim ( ) Não - Palato duro ( ) Sim ( ) Não

- Mucosa labial ( ) Sim ( ) Não - Palato mole ( ) Sim ( ) Não
- Mucosa jugal ( ) Sim ( ) Não - Rebordo ( ) Sim ( ) Não
- Língua ( ) Sim ( ) Não - Orofaringe ( ) Sim ( ) Não
- Soalho de boca ( ) Sim ( ) Não - Outra ( ) Sim ( ) Não
______________

Caso positivo, descrever alteração em cada localização:_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________.

2. Próteses já utilizadas pelo paciente:

( ) Nenhuma Adaptação
( ) Total ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória

( ) Prótese Parcial Removível ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória

( ) Prótese Parcial Fixa ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória

( ) Prótese sobre Implantes ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória

Caso necessitem substituição, descrever qual: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
Paciente:___________________________________________________.DATA:____/____/____.
ODONTOGRAMA INICIAL

ODONTOGRAMA DE EVOLUÇÃO
Paciente:___________________________________________________.DATA:____/____/____.
PERIOGRAMA
L.FURCA
I DV V MV DL L ML MC M DP V MP
18 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
17 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
16 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
15 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
14 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
13 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
12 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
11 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
21 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
22 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
23 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
24 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
25 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
26 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
27 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
28 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
38 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
37 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
36 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
35 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
34 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
33 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
32 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
31 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
41 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
42 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
43 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( )
44 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
45 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) ..................... M ( ) ( )D
46 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
47 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
48 ( ).......( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ............... ( ) ( ) .....................( ) ( ) ( )
 Paciente:__________________________________________________________________.DATA:____/____/____.
PLANO DE TRATAMENTO
• Fase I (resolução de urgências, adequação do meio bucal – controle das doenças, terapia periodontal não-cirúrgica):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
• Fase II - OPÇÃO 1, 2, 3? - (delineamento/enceramento diagnóstico/planejamento reverso, restauração ou
substituição funcional e estética dos elementos ausentes, cirurgia/endodontia/ortodontia/implantodontia):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

• Fase III (manutenção dos resultados obtidos, prevenção de recidivas, avaliação de riscos/motivação do paciente):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Declaração do paciente (se maior de idade/capaz)

Eu, ___________________________________________________, RG n°.__________________, declaro que fui informado a
respeito dos procedimentos propostos para o tratamento de minha condição bucal e tive todas minhas dúvidas sanadas pelos
profissionais de saúde, estando em concordância com a realização dos procedimentos propostos.
Belém-PA,________/________/________. _______________________________________________

Assinatura do paciente

Declaração do responsável legal (se paciente for menor de idade ou incapaz)

Eu, ________________________________________________, RG n°.__________________, declaro para todos os fins legais que
fui informado a respeito dos procedimentos propostos para o tratamento do paciente
____________________________________________ RG n°._________________, e tive todas minhas dúvidas sanadas pelos
profissionais de saúde, estando em concordância com a realização dos procedimentos propostos.
Belém-PA, __________/___________/___________. _______________________________________________
Assinatura do responsável legal
 EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

PACIENTE: _________________________________________________________________

DATA PROCEDIMENTO ALUNO VISTO DO (A)

PROF(A)