Anamnese Terapia Capilar

Nome:________________________________________
_________________________________________________Cidade:___________________________________________
_______________Telefone:________________________
Data de Nascimento:___/___/_____ Idade:______Profissão:_________________________________
Data___/___/_____

Queixa Principal? Há quanto tempo existe?

Acomete outras áreas do corpo? Quais áreas?
Nos meses que precederam o problema você fez dieta, emagreceu, engordou ou teve crise emocional?

Alterações no couro cabeludo? Dor ( ) Coceira ( ) Ardência ( ) Caspa ( ) Inflamação ( ) Crostas/Feridas ( )

Seu cabelo cresce: lento ( ) rápido ( ) normal ( )

Tem algum problema de: Anemia ( ) Pressão ( ) Diabetes ( ) Ansiedade/ Estresse ( ) Tireóide ( )

Possui: Marca-Passo ( )Sim ( )Não

Faz algum tratamento atual médico?

Faz uso de medicamento contínuo? Qual?

Você ou alguém na família possui doença auto imune ? Qual?

Realizou quimioterapia, radioterapia ou cirurgia no último ano?

Alergia a medicamentos ou cosméticos? Qual?

Faz uso de anticoncepcional? DIU? Menopausa?

Gestante? Sim ( ) Não ( )

Testou positivo para COVID-19: ( ) Sim ( ) Não ( ) Dengue ( ) Sim ( ) Não ( )

Dorme bem ( ) sim ( ) não

Como considera sua alimentação? Possui alguma restrição/ intolerância alimentar?

É fumante sim ( ) não ( )

Ingere álcool sim ( ) não ( ) Qual frequência?

Quantas vezes lava o cabelo por semana: Água Fria ( ) Morna ( ) Quente ( )
Qual shampoo, condicionador e máscara usa atualmente?

Faz alisamento/relaxamento ( ) SIM ( ) NÃO

Faz uso de leave-in ( ) sim ( ) não Qual?

Faz uso de: ( )Escova ( )Chapinha ( ) secador Qual frequência?__________

Faz uso de tinturas / descoloração? ( )Sim ( )Não Qual tipo e frequência?

EXAME FÍSICO / CLÍNICO - COURO CABELUDO e FIOS

 Forma: Liso ( ) ( ) Ondulado ( ) Cacheado ( ) Crespo

Couro cabeludo: Normal ( ) Seco ( ) Oleoso ( ) Seborreico ( )

Espessura do fio: ( )muito fino ( )médio ( )grosso/espesso

TESTE
Elasticidade: Boa ( ) Regular ( ) Elástico ( )
Porosidade: Poroso ( ) Impermeável ( ) Normal ( )

Relatório Clinico / Hipótese Diagnóstica:

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

DATA ____/____/____
AVALIAÇÃO DO DIA:

1-

2-

3-

4-

5-

DATA ____/____/____
AVALIAÇÃO DO DIA:

1-

2-

3-

4-

5-

DATA ____/____/____
AVALIAÇÃO DO DIA:
 1-

2-

3-

4-

5-

DATA ____/____/____
AVALIAÇÃO DO DIA:

1-

2-

3-

4-

5-

DATA ____/____/____
AVALIAÇÃO DO DIA:

1-

2-

3-

4-

5-

DATA ____/____/____
AVALIAÇÃO DO DIA:

1-

2-

3-

4-

5-