Ficha de Avaliação Data : CÓD:

Nome:

Data de Nascimento: Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Rg: Cpf:

Estado Civil: Profissão:

Endereço: CIdade / Estado:

Telefone: Telefone:

Principais Queixas / Possui alguma dor:

Perfil

Peso: __________________ Altura: ________________

Qualidade do Sono? ( ) Normal ( ) Insônia ( ) Sono Agitado ( ) Dorme Muito ( ) Medicamento para indução do sono

Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não Frequência: Qual?

Ingestão de líquido / Hidratação: Quantidade:

Alimentos Predominantes: ( ) Quente ( ) Frio ( ) Salgado ( ) Doce ( )Amargo ( ) Azedo ( ) Picante

Quantidade de Refeições Diárias:

Fumante? ( ) Sim ( ) Não Quantidade:

Ingere Bebida Alcóolica? ( ) Sim ( ) Não Quantidade:

Faz uso de Drogas / Entorpecentes? ( ) Sim ( ) Não Quantidade:

Já fez algum tipo de Terapia Integrativa? ( ) Sim ( ) Não Qual / Quais:

Já fez uso de Óleos Essenciais? ( ) Sim ( ) Não Qual / Quais:

Possui alguma alergia ou aversão de algum aroma / cheiro? ( ) Sim ( ) Não Qual / Quais:

Faz Tratamento Homeopático? ( ) Sim ( ) Não Qual / Quais:

Utiliza Florais? ( ) Sim ( ) Não Qual / Quais:

Exposição solar? ( ) Sim ( ) Não Frequência:

Histórico Clínico

Ciclo Menstrual Regular ( ) Sim ( ) Não DUM:

TPM? ( ) Sim ( ) Não Sintomas:

Menopausa / Andropausa? ( ) Sim ( ) Não Sintomas:

Está Gestante? ( ) Sim ( ) Não Meses:

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Está Amamentando? ( ) Sim ( ) Não

Possui Filhos? ( ) Sim ( ) Não Nº de Gestações:

( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial ( ) Hipotensão Arterial ( ) Ansiedade ( ) Depressão ( ) Hepatite

( ) Hipertireóide ( ) Hipotireóide ( ) Obesidade ( ) Distúrbio do Sono ( ) Distúrbios Hormonais

( ) Disturbios Cardíacos ( ) Doenças Renais ( ) Doenças Pulmonares ( ) Doenças Gastrointestinais ( ) Alterações Ginecológicas

( ) Arritmia ( ) Epilepsia ( ) Alterações Vasculares ( ) Câncer na Família

( ) Outras doenças / Patologias:

Antecedênte Oncológico? ( ) Sim ( ) Não Especifique:

Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual e a quanto tempo:

Já sofreu alguma fratura? ( ) Sim ( ) Não Onde e a quanto tempo:

Faz uso de medicamentos de uso diário? ( ) Sim ( ) Não Qual / Quais medicamentos usa:

Há casos de doenças emocionais na família? ( ) Sim ( ) Não Qual:

Outros comentários e observações:

Termo de responsabilidade

Eu __________________________________________________________________________________________, portador (a) do

RG nº ____________________________ e inscrito(a) sob CPF / MF nº ____________________________________, declaro que todas

declaro que todas as informações contidas nesta ficha de avaliação são verdadeiras e completas. Declaro que estou ciente de que

qualquer informação ou informações incorretas ou incopletas fornecidas por mim poderá acarretantar riscos, danos a minha saúde em

decorrência do procedimento/ os e como também o não alcance de resultados esperados. Declaro que fui informado(a) e orientado(a)

sobre o(os) procedimento (os) que serão realizados. Declaro, também que todas as minhas dúvidas foram respondidas, exclarecidas e

satisfatórias.

Data ________ de _______________ de ___________.

Assinatura ________________________________________________________________________________________________.

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