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Ficha DE Anamnese Word editavel corporal facial editanda

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EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM (Universidade Estácio de Sá)

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Baixado por Lulu Feliz

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FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome: Idade:

Endereço: CEP:

Bairro: Cidade: Estado:

Tel.Res. ( ) Tel.Com. ( ) Cel. ( )

Data de nasc. Profissão: Estado Civil:

E- mail:

HÁBITOS DIÁRIOS

Queixa Principal motivo do tratamento:

HMP/ Historia da queixa principal:

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência:

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia:

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:

Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana

( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite:

Ingestão de água (copos / dia): Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Alimentos de preferência: Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Que Tipo: Qual frequência:

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:

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Data do primeiro dia da última menstruação: / / Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: A quanto tempo:

Anotações

HISTÓRICO CLÍNICO

Tipo de Dieta ( ) Hipocalórica ( ) Hipercalórica

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso:

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais:

Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:

Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência:

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs.

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:

Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

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Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:

Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

HIDROLIPODISTROFIA EDEMA GELOÍDE (HLDG)

Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista

Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Localização: Coloração do tecido:
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não
Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de Peso/ Cansaço em MMII:
Observações:

LIPODISTROFIA

Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida

Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada
Localização:
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo

Peso:
Peso: Altura:
Altura: IMC : Peso mín. Peso máx.
( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal
IMC: Peso / Altura 2

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( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I

( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III
Observações:

FLACIDEZ

Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave

)( ) Tissular ( ) Muscular
Localização da flacidez tissular:
Localização da flacidez muscular:

ESTRIAS
Cor da Pele: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra
Ano da Mestruação: Numero de Gestação :
Uso de Medicamento ( ) Corticóides ( ) antiinflamatório Outros:
Apresenta Disfunção Hormonal :
Propensão a queloides transtornos de cicatrização ( )Sim ( )Não
Alergia algum Produto: ( ) Sim ( ) Não Esta amamentando: ( )Sim (
)Não Coloração Inicial ao Tratamento ( ) Vermelha ( )violácea ( )
Branca Largura: ( ) Fina (
) Larga
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Depressão
Periodo do aparecimento : ( ) Adolescência ( )Gravidez ( ) Efeito Sofona ( )Medicamento
Região:
PERIMETRIA

Altura
da Fita
Braço Braço Abd. Abd. Coxa Coxa Coxa Coxa Joelho Joelho
Data D E Sup Cintura Inf Quadril Sup/D Sup/E Inf/D Inf/E D E

Orientações:

Objetivos:

Evolução Do Tratamento

1° Sessão / Data 1° Sessão / Data / /

2° Sessão / Data / /

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3° Sessão / Data / /

TERMO DE RESPONSABILIDADE
vertências gerais, relacionados ao tratamento de . Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos

Assinatura do paciente- Data: / / CPF: Assinatura do Profissional - Data: / /

FICHA DE AVALIAÇÃO

FACIAL DADOS PESSOAIS

Nome: Idade:
Endereço: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
Tel.Res. ( ) Tel.Com. ( ) Cel. ( )
Data de nasc. Profissão: Estado Civil:
E- mail:

Biotipo Cutâneo: ( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista

Estado Cutâneo: ( ) Normal ( ) Hidratando ( ) Desidratado ( )Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico

Grau de Oleosidade: ( ) Eudermica ( )Alipidica ( )Lipidica ( )Mista
ESPESSURA :( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa

ÓSTIOS: ( ) Dilatados na zona T ( ) Dilatados em toda Face ( ) Contraídos

ACNE: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

INVOLUÇÃO CUTÂNEA
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose
Local:

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FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK

( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V

FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V

Obs:

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA)

( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose
Solar ( ) Outros:

ALTERAÇÕES VASCULARES
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrma ( ) /nevo rubi ( ) Rosácea
Outros:

LESÕES DE PELE

( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma

( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose
( ) Psoríase ( ) Outros:
CICATRIZ
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
PELOS
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
OLHEIRAS

( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo / Observação:

FLACIDEZ

Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave

)( ) Tissular ( ) Muscular

Localização da flacidez tissular:

Localização da flacidez muscular:

Objetivos:

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Tratamento Proposto:

Observações:

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