FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

DADOS PESSOAIS

Nome:
Sexo: Data de Nasc.: Idade:
Endereço:
Bairro: Cidade:
CEP:
Telefones:
Profissão Etnia:
Estado Civil: E-mail:
Indicação:
Motivo da Visita:

1) Peso atual: Altura: IMC:

2) Já passou por processo de emagrecimento? Qual tipo? Tempo?

Bariátrica? Balão intragástrico? Perda ponderal? Manteve perda?

3) Fez tratamento estético anterior? ( ) S ( ) N / Qual? Por quanto tempo?

Teve resultado? ( ) S ( ) N / Usou algum produto em casa? ( ) S ( ) N
Usa no momento? ( ) S ( ) N / Qual?

4) Antecedentes alérgicos/intolerância/sensibilidade? ( )S ( ) N / Qual?

Ex: alimentar, medicamentos, cheiro, ambiente

5) Funcionamento gastrointestinal normal? ( ) S ( ) N

Frequencia semanal de defecação: ________ aspecto das fezes (Usar escala de bristol): __________________

Sublinhe os itens abaixo caso apresente:

gastrite, hipocloridria, refluxo gastroesofágico, úlceras estomacais, flatulências, odor fecal, episódios de diarreia.

6) Sono: Dorme bem? ( ) S ( ) N / Quantas horas por noite?

Dorme sem interrupções ou acorda a noite? ( ) S ( ) N
Usa medicamentos para dormir? ( ) S ( ) N / Qual?
Muda várias vezes de posição durante o sono? ( ) S ( ) N
Desperta sem sono? ( ) S ( ) N

7) Alimentação balanceada? ( ) S ( ) N / Tipo? Vegetariano? ( )S ( )N

Acompanhada por nutricionista ou por conta própria?
Quantas refeições faz por dia? Horários? Quantidade?

Sublinhe os itens abaixo caso apresente:

Se alimenta e ingere líquido ao mesmo tempo, come rápido ou mastiga bem, após alimentar se sente mal,
ou lenta ou estufada?
8) Ingestão de água? ( )S ( ) N / Quantidade por dia?
Ingere Chá? ( )S ( ) N / Qual? Quantidade?
Café? ( )S ( ) N / 4 xícaras ou mais por dia? ( )S ( )N
Suco? ( )S ( ) N Qual? Todos os dias? ( )S ( )N
Consumo de refrigerante? ( )S ( )N
Consumo de álcool? ( )S ( )N

Sublinhe os itens abaixo caso apresente:

Sinais de desidratação e estresse térmico: fadiga, perda de apetite, pele ruborizada, intolerância ao calor,
tontura, urina escura e com odor forte, tosse seca, queimação no estômago, dor de cabeça, boca seca,
pele enrugada, olhos fundos e visão turva, desequilíbrio.

9) Pratica atividade física? ( )S ( ) N / Qual?

Frequência na semana?
Há quanto tempo pratica?
Sente fadiga moderava ou grave após?
Fica com dores musculares? ( )S ( )N

10) Alterações nos exames de sangue ( )S ( ) N / Qual?

T3:
T4:
TSH:
Vitamina D:
Ferro sérico:
Ferritina:
Homocisteina:
Insulina:
Glicemia:

Sublinhe os itens abaixo caso apresente:

Deficiência de Ferro: esclera rosada e dobras da palma da mão bem claras, dificuldade de concentração, fadiga
muscular, sem fôlego, pernas inquietas, sente frio com facilidade, queda de cabelo, unhas quebradiças, menstru-
ação intensa, rachaduras e feridas na boca, língua vermelha e inchada, infecções frequentes.

Deficiência de vitamina D: dores musculares, dor nos ossos, osteoporose, fraqueza muscular em braços e coxas,
transpiração com couro cabeludo, pele sensível ao toque (hiperestesia), infecções frequentes.

Hipotireoidismo: ganho de peso, depressão, batimento cardíaco lento, secura na pele, insônia, constipação,
fluxo menstrual irregular, sensibilidade ao frio.

Hipertireoidismo: batimento cardíaco acelerado, nervosismo, irritabilidade, mudança de humor, perda de peso,
intolerância ao calor, cansaço, insônia, tremores nas mãos, fraqueza muscular e palpitações.

11) Faz algum tratamento médico? ( )S ( ) N / Qual? Quanto tempo?

12) Portador de marcapasso? ( )S ( )N

Tem problemas cardíacos? ( )S ( ) N / Qual?
Portador de epilepsia? ( )S ( )N
Antecedentes oncológicos? ( )S ( ) N / Qual?
Fumante? ( )S ( )N
Tem vasculite? ( )S ( )N
Tem diabetes? ( )S ( )N
13) Faz algum tratamento odontológico? ( )S ( )N
Sua gengiva sangra ao escovar o dente ou comer? ( )S ( )N
Sente dor em algum dente? Já fez algum implante/canal? ( )S ( )N
14) Usa algum medicamento? ( )S ( ) N / Qual?
Inibidor da bomba de prótons ou metformina? ( )S ( )N
Usa suplementos? ( )S ( )N
Usa diurético? ( )S ( )N
Laxante? ( )S ( )N
15) Está gestante? ( )S ( ) N / Está amamentando? ( )S ( )N
Teve quantas gestações?_____ Peso no início da gestação? _________
Engordou quantos kilos na gestação?_______ Idade em que engravidou? _____
Peso do bebê ao nascer?_____
Está no puerpério imediato, tardio ou remoto? ( )S ( )N

16) Ciclo menstrual regular? ( )S ( ) N / Método anticoncepcional? ( )S ( ) N / Qual?

17) Como você caracteriza o seu emocional?

E o momento que vive hoje?

MARCAR NA FIGURA O
LOCAL DA APLICAÇÃO
Local da aplicação possui estrias? ( )S ( )N
Cicatriz hipertrófica ou queloide? ( )S ( )N
Alteração da coloração da pele? ( )S ( )N
Apresenta FEG no local? ( )S ( )N
Gordura localizada no local? ( )S ( )N
Ptose da pele pequena,
moderada ou intensa? ( )S ( )N
A pele apresenta boa vascularização
ao aplicar o nicotinato de metila e/ou
radiofrequência ou endermo? ( ) S ( )N
Teleangiectasias no local? ( )S ( )N
Edema no local? ( )S ( )N

PERIMETRIA Avaliação inicial (data: ) Avaliação final (data: )

4,5cm acima da cicatriz umbilical
Cicatriz umbilical
4,5cm abaixo da cicatriz umbilical
Diástase reto abdominal
BIOIMPEDÂNCIA Avaliação inicial (data: ) Avaliação final (data: )
Peso /IMC
Gordura visceral
Massa gorda/massa magra
 TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

______________________ ______________________________

Local e Data Assinatura do cliente

Plano de tratamento
Área de tratamento

Frequência semanal duração

do tratamento por sessão

Aparelhos utilizados
Produtos home care
Esfoliação em cabine programada

Data Procedimento Procedimento