Anamnese

Data: Informante:

Identificação:

Nome
RG:__________________________________ CPF:____________________________________
Gênero: ( ) F ( ) M; Data de Nascimento: Idade:
Nacionalidade: Naturalidade:
Raça/etnia: ( ) branco; ( ) pardo; ( ) negro; ( ) amarelo; outro:
Religião:

Possui irmão? ( ) Sim; ( ) não. Se positivo, indique o nome (somente primeiro nome) dos irmãos,
idade e escolaridade:

Motivo da Consulta:

Quem encaminhou?
Tem algum diagnóstico ou laudo?

Realiza (ou realizou) tratamento relacionado a queixa? ( ) Sim; ( ) Não. Em caso afirmativo,
indicar profissional / motivo / duração / resultados:

Nome da escola:
Turno: ( ) Manhã; ( ) Tarde; ( ) Integral; Outro: . Série: F I ( ) F II ( ) E.M ( )
Coordenadora: telefone:
Estudou anteriormente em outra escola? ( ) sim; ( ) Não. Já reprovou? ( ) sim; ( ) não.
Motivo da mudança de escola:

Interesses e habilidades: O que gosta de fazer?

Quanto tempo por dia usa computador, videogame, televisão, celular, outro:
Atividades extraescolares? ( ) sim; ( ) não. Quais?

Informações Gerais:

Gestação:
Foi planejado? ( )Sim; ( ) Não
Foi desejado? ( ) Sim; ( ) Não
Realizou acompanhamento pré-natal? ( ) Sim; ( ) Não
Apresentou desenvolvimento gestacional normal? ( ) Sim; ( ) Não

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Apresentou intercorrências significativas: ( ) ameaça de aborto ( ) doenças; ( ) uso de medicação*
( ) drogas ilícitas; ( ) problemas familiares; ( ) acidente;( ) trauma; ( )Outros. Especifique:

Medicações usadas: Qual

período Gestacional usou?
Trabalhou durante a gestação? ( ) Sim; ( ) Não. Que tipo de trabalho?
Qual período Gestacional: 0-3 ( ); 3-6 ( ); 6-9. Obs:
Alimentou-se bem? ( ) Sim; ( ) Não. Enjoou? ( ) sim; Não ( ).
Teve enjoo? ( ) Sim; ( ) Não .Qual período Gestacional: 0-3 ( ); 3-6 ( ); 6-9. Obs:
Teve edema? ( ) Sim; ( ) Não. Qual período Gestacional: 0-3 ( ); 3-6 ( ); 6-9. Obs:
Foi exposta a RX? ( ) Sim; ( ) Não. Observações:
RH/tipo sanguíneo/mãe: RH/tipo sanguíneo/Pai: RH/ tipo sanguíneo/ paciente:

Parto:
À termo ( ) prematuro( ) ( ) pós termo
Tipo de parto: normal ( ) Cesariana( ) Fórceps( )
Ápgar:
Realizou teste da orelhinha: ( ) sim; ( ) não; Realizou teste do pezinho? ( ) sim;( ) não.
Intercorrências significativas: ( ) anorexia; ( ) icterícia; ( ) incubadora, quanto tempo?
. Sofrimento fetal ( ) Sim, ( ) não.
Manobras de ressuscitação ( ) sim, ( ) não;
Peso: Comprimento: Perímetro encefálico:

Observações:

Desenvolvimento Global:
Alimentação:
Mamou (leite materno)? ( ) sim; ( ) não. Período: ˂ 4 m; ( ) 4-6 m; ( ) 6-8 mês ( ); 8-10m; ( ) 10-12
m; ˃ 12 meses ( ).
Boa sucção? ( ) sim; ( ) não.
Boa deglutição? ( ) sim; ( ) não.
Engasgos ( ) sim; ( ) não,
Escape leite /boca: ( ) sim; ( ) não.
Refluxo de líquidos pelo nariz? ( ) sim; ( ) não.
Usou mamadeira? Sim ( ); Não ( ). Início e desmame:

Época de transição alimentar:

Líquido para pastoso: ( ) ˂ 4 meses; ( ) 4-6 mês; ( ) 6-8 mês ( ) outro
Pastoso para sólido: ( ) ˂ 6 meses; ( ) 6-8 mês; ( ) 10-12 mês ( ) outro
Aceitou bem os sólidos? ( ) sim; ( ) não
Rejeitou alguma alimentação? ( ) sim; ( ) não. Se positivo, qual?
Quando? .
Mastiga bem? ( ) sim; ( ) não.
Faz as refeições com os familiares? ( ) sim; ( ) não. Se negativo, indique onde o faz?
. Quem supervisiona?
Quais as preferências alimentares atuais (tipo/consistência)?

Possui rotina alimentar? ( ) sim; ( ) Não; Especifique abaixo:

Café da manhã:
Lanche/manhã:
Almoço:
Lanche/tarde:
Jantar:
Ceia:

Apresentou/apresenta perturbações digestivas? ( ) sim; ( ) não. Qual:

Faz uso de medicamento? ( ) sim, ( ) Não. Qual

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Possui alguma restrição alimentar (alergia)? ( ) sim ( ) Não, Se positivo, indique os alimentos: -

Teve febres altas? ( ) Sim ( ) Não. Tipo duração e frequência:

Crises convulsivas? ( ) Sim ( ) Não. Em que condições?
Dores de cabeça frequentes? ( ) sim; ( ) Não.
Cirurgias? ( ) sim; ( ) Não. Especifique:
Internações hospitalar:( ) sim; ( ) Não. Motivo/tempo: _
Problemas respiratórios: ( ) asma; ( ) rinite; ( ) alergias ( ) amígdalas ( ) adenoides ( ) desvio
septo; Outros:

Desenvolvimento Físico
Erupção dentária/decíduos:
Erupção dentária/Permanentes:
Realizou tratamento ortodôntico? ( ) sim; ( ) não. Motivo/duração/ resultado/ profissional:

Tem ou teve problema auditivo? ( ) sim; ( ) não.

Realizou audiometria? ( ) sim ( ) Não. A quanto tempo? ( ) ˂3; ˃ 6 m ( ) 8-12m; ˂ 12 meses.
Perda auditiva/lado: ( ) DIR; ( ) ESQ. Tipo: ( ) mista ( ) condutiva ( ) PASN
Faz uso de aparelho auditivo? ( ) AASI; ( ) IC
Quando foi percebido?
Entende o que lhe é dito? ( ) Sim; ( ) Não
Incomoda-se com ruídos? ( ) Sim; ( ) Não
Costuma tapar os ouvidos? ( ) Sim; ( ) Não. Em que circunstâncias?
Alguém na família tem perda auditiva: ( ) Sim; ( ) Não. Quem?
Observação:
Uso de CSA? ( ) Sim; ( ) Não
Uso de Libras ( ) Sim; ( ) Não.

Realizou exame oftalmológico? ( ) Sim; ( ) Não.

Utiliza óculos: ( ) miopia; ( ) hipermetropia; ( ) estrabismo; ( ) astigmatismo; ( ) Outros:

Doenças Infantis?
Exame e tratamentos realizados:
Uso de Medicação: ( ) Sim; ( ) Não. Qual?
Prescrita por:

4.2 Hábitos orais:

Usou chupeta ( ) sim; ( ) Não; Período:
Chupou dedo? ( ) sim; ( ) não. Período:
Como deixou o hábito?
Rói unhas? ( ) sim; ( ) não. Outros hábitos orais?
Sugar língua ( ) Sim; ( ) Não. Período:
Atitude dos familiares?
OBS:

Sono:
Respeitava horário desde bebê? ( ) sim; ( ) não. Obs:
Dormia tranquilamente? ( ) sim; ( ) não. Obs:
Chorava muito? ( ) sim; ( ) não. Obs:
Rituais para dormir? ( ) sim; ( ) não. Quais:
Quieto demais? ( ) sim; ( ) não. Obs:

Atualmente dorme bem? ( ) sim; ( ) não. Quantas horas?

Ainda mantem rituais para dormir? ( ) sim; ( ) Não. Quais? _

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Durante o sono: ( ) dorme com a boca aberta; ( )Ronca; ( ) Baba no travesseiro; ( ) sonâmbulo;
( ) outros:
Dorme com os pais? ( ) sim; ( ) não.
Divide o quarto com irmão ou outra pessoa? ( ) sim; ( ) não. Quem?
Fica sonolento durante o dia? ( ) sim; ( ) não. Qual período?
Reclama de algum mal-estar? ( ) sim; ( ) não. Qual?

Desenvolvimento motor:
Quando firmou a cabeça? ( ) 3 meses ( ) 4-5 meses; ( ) ˃ 6 meses.
Quando sentou, com apoio? 6 semanas a 3 meses ( ); 3 a 6 meses ( ) 8-10 meses; ˃ 12 meses.
Quando sentou, sem apoio? 6 semanas a 3 meses ( ); 3 a 6 meses ( ); 8-10 meses; ˃ 12 meses.
Engatinhou? ( ) sim, ( ) não. Período: ( ) 5-6 meses; ( ) 6-8meses; ( ) 8-10 meses; ˃ 12 meses.
Quando começou a andar? ( ) 12 meses, ( ) 14 meses; ( ) 15 meses; ˃ 16 meses
Apresento problema quanto à marcha? ( ) sim; ( ) não. Qual?
Possui habilidades para lidar com objetos pequenos? ( ) sim; ( ) não.
É desastrado (a), desajeitado (a), derruba coisas ou tropeça? ( ) sim; ( ) não. Explique:

Lateralidade: destro ( ); canhoto ( ). Observações:

Controle de esfíncter? Anal ( ); vesical ( ); diurno ( ); ( )noturno.
Enurese? ( ) sim; ( ) não.
Algum tipo de tique nervoso? ( ) sim, ( ) não ( ). Qual?
Problemas ortopédicos? ( ) sim; ( ) não. Qual?
Sabe correr, andar de bicicleta, amarrar sapatos, vestir-se, abotoar-se? ( ) sim; ( ) não. Obs:

Desenvolvimento da linguagem:
Quando apareceu o gorjeio?
Balbucio (silabação, pá – pá)? ( ) sim, ( ) não. Obs:
Primeiras palavras com significação (dá)?
Observação:
Justaposição de palavras (mamãe água)?
Observação:
Caso não se lembre das idades você acha que ele/ ela demorou a falar? ( ) sim; ( ) não.
Troca ou trocou sons na fala? Sim; ( ) não. Observação:

Compreende ordens? ( ) simples ( ) complexas (3 comandos). Obs:

Busca comunicar-se? sim; ( ) não. Observação:
É compreendido pela mãe? ( ) sim; ( ) Não. Obs:
É compreendido por todos? ( ) Sim; ( ) Não. Obs:
Possui habilidades para contar fatos? ( ) Sim; ( ) Não. Obs:
Como faz para ser compreendido?
E quando não é compreendido, como reage? ( ) irritado; ( ) agressivo; ( ) grita; ( ) chora; Outros:

Tem problema de voz? ( ) sim; ( ) Não

Fica rouco? ( ) sim; ( ) Não
Fala muito alto? Grita? ( ) sim; ( ) Não
Gagueja? ( ) sim; ( ) Não
Fala atual?
Gosta de conversar? ( ) Sim; ( ) Não

Há problemas de comunicação oral e escrita na família? ( ) Sim; ( ) Não. Lado: ( ) Materno; ( )

Paterno. Grau de parentesco? Problema:

Qual a atitude dos familiares em relação aos problemas de fala?

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A família tem hábito de conversar?
Com relação a imagem, você acha que: ( ) boa autoestima; ( ) baixa autoestima. Justifique:

Seu desempenho escolar é satisfatório? ( ) Sim; ( ) Não. Justifique:

Na escola, se relaciona com os colegas? ( ) Sim; ( ) Não

Participa das rodas e brincadeiras? ( ) Sim; ( )Não

Profissionais de saúde consultados

Exames e tratamentos realizados:
Medicação:

4.7 Desenvolvimento Cognitivo:

Presta atenção aos fatos? ( ) Sim; ( ) Não. Obs:
Concentra-se ao brincar? ( ) Sim; ( ) Não.
Concentra-se ao assistir TV? ( ) Sim; ( ) Não.
Entende aquilo que assiste? ( ) Sim, ( ) Não.
Gosta de desenhos infantis? ( ) Sim; ( ) Não. Quais?
Gosta de Jogos Vídeo game? ( ) Sim, ( ) não. Quais?

Nível de organização da brincadeira? ( ) funcional; ( ) Não funcional. Obs:

Consegue resolver problemas, cria estratégias? ( ) Sim; ( ) Não.
Organização das atividades da vida diária: ( ) penteia cabelo; ( ) escova dentes sem ajuda; ( )
escova dentes com ajuda; escolhe roupas ( ); coloca blusa; ( ) c oloca shorts/calça; ( ) amarra
sapatos; ( ) guarda material escolar; ( ) sabe usar o WC; ( ) sabe se limpar adequadamente; ( )
almoça sozinho; ( ) outros:

Faz julgamento de situações sociais ( ) sim; ( ) Não.

Aprende com facilidade? ( ) Sim; ( )Não.
Tem boa memória? ( ) Sim; ( ) Não
Tem iniciativa? ( ) Sim; ( ) Não
É observador? ( ) Sim; ( ) Não

III.5) ASPECTOS SÓCIO-EMOCIONAIS:

Foi ou é uma criança sociável? ( ) Sim; ( ) Não. Obs:
Procura estabelecer contato com outras crianças? ( ) Sim; ( ) Não. Obs:
Tem facilidade para se relacionar? ( ) Sim; ( ) Não.
Tem preferência por sexo, idade ou determinada criança? ( ) Sim; ( ) Não. Sexo ( ) F; ( ) M; Idade:
( ) Mais velhas; ( ) Mais novas ( ) adultos
Com quem brinca?

Nas brigas, como reage? ( ) fica agressivo; ( ) faz birra; ( ) chora; ( ) grita; ( ) busca ajuda/adulto
Como se comporta com adultos em geral?
Relacionamento familiar:
Como se relaciona com os irmãos? ( ) atencioso; ( ) amoroso; ( ) competitivo; ( ) agressivo; ( )
demonstra ciúmes; ( ) outros:
Geralmente obedece mais: ( ) mãe; ( ) Pai; ( ) outro, quem?

Adapta-se bem as situações novas? ( ) Sim; ( ) Não. Se negativo, como reage? ( ) fica agressivo;
( ) faz birra; ( ) chora; ( ) grita; ( ) Outros:
É retraído? ( ) Sim; ( ) Não

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É agressivo? ( ) Sim; ( ) Não. Defina:
Chora fácil? ( ) Sim; ( ) Não
Reage mal aos limites? ( ) Sim; ( ) Não. Se positivo, como reage? ( ) fica agressivo; ( ) faz birra;
( ) chora; ( ) grita; ( ) Outros:

.
III. 6) ESCOLARIDADE:
Como aceitou a ida para escola? ( ) boa adaptação ( ) demorou para se adaptar ( ) não se
adaptou até o momento ( ) necessita de atenção especial; ( ) Outro
Gosta da escola? ( ) Sim; ( ) Não.
Relaciona-se bem com os colegas? ( ) Sim; ( ) Não
Queixa da professora quanto à conduta? ( ) Sim; ( ) Não. Qual?

Queixa da professora quanto às funções perceptuais e motoras? ( ) Sim; ( ) Não. Qual?

Aprendizagem em geral? ( ) satisfatória ( ) deficiente

Problemas na leitura e na escrita? ( ) Sim; ( ) Não. ( ) não se aplica. Qual?

Problemas com cálculos? ( ) Sim; ( ) Não; ( ) não se aplica.

Preferência por alguma matéria? ( ) matemática; ( ) português ( ) historia; ( ) geografia; ( ) língua
estrangeira; ( ) outros:
Alguma dificuldade especifica?

Precisa de ajuda para estudar? ( ) Sim; ( ) Não. Quem auxilia?

Tem horário para estudar? ( ) Sim; ( ) Não. Especifique:
Método de estudo em casa?
Outras atividades além da escola?
OBS:

Rotina

Horário em que acorda:

Horário da escola:
Horário das atividades extra curriculares:
Dorme de tarde: ( ) sim, ( ) não. Indique o horário:
Horário do banho:
Televisão (horário e programas)?
Horário para Internet/jogos? ( ) 1 hora/ dia; ( ) 2 horas/ dia; ( ) ˃2 horas/dia; ( ) liberado; ( ) finais
de semana. Observações:
Horário de dormir:

Possui horário para refeição? ( ) Sim ( ) Não.

Indique local em que faz as refeições:
Faz uso de distratores; quais? ( ) sim; ( ) não. Se positivo, qual?
Se alimenta sozinho? ( ) sim, ( ) não. Sabe usar o talher? ( ) sim, ( )não. Obs:.
Sua alimentação é: ( ) satisfatória; ( ) adequada; ( ) insatisfatória

Brincadeira com amigos:

Atividades ocasionais:

Observações:

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Conduta:

Encaminhamentos:

Terapeuta Responsável