ANAMNESE

DATA:________________

Psicólogo:____________________________ CRP:_______________

Nome completo do paciente: ______________________________________________

Data nascimento: __________ Idade: ___________________ Sexo: ______________

Escolaridade: __________________________________________________________

Nome completo do responsável: ___________________________________________

Relação com a criança: __________________________________________________

Estado Civil: ___________________________________________________________

Data nascimento: __________ Idade: __________ Sexo: _______________________

1. Reside com quais familiares ou responsáveis:______________________________________

2. Possui irmãos:_____

3. Adotado: ( ) sim ( ) não. Qual idade da adoção? ________

4. Gestação planejada? __________________________________________________________

5. Gestação desejada?
___________________________________________________________

6. Realizou Pré-Natal? ___________________________________________________________

7. Houve alguma intercorrência durante a gestação, como por exemplo: doenças, separação ou
situações sociais conflitantes? __________________________________________________

8. Durante a gestação houve o consumo de medicações, cigarro, alcool ou drogas (maconha

cocaína ou outras)? Se sim, quais, durante quanto tempo e em qual período da gestação?

____________________________________________________________________________

PARTO

1. Em que local nasceu criança? ( ) Hospital ( ) Casa ( ) Outro:_______

2. O parto foi: ( ) Normal ( ) Não Sei ( ) Fórceps ( ) Cesárea.

 Se cesárea, por qual motivo: ________________________ (escrever nao sei nessa opção)

3. Sua criança nasceu com 09 meses de gestação?

( ) antes do tempo ( ) no tempo certo ( ) depois do tempo ( ) Não Sei

Ou quantas semanas? ___________________________________________

4. Quanto sua criança pesava ao nascer? ________ g ( ) Não Sei

5. Estatura ao Nascer:_________ cm ( ) Não Sei

6. Nota de nascimento (Boletim Apgar): 1o minuto ___/ 5o minuto ____ Não Sabe ( )

7. Houve algum problema no parto?

Parto prolongado ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Apresentação diferente (de nádegas, pés) ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

O cordão umbilical estava enrolado no pescoço ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Nasceu arroxeado ou demorou para respirar ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Defeitos de nascença ou má-formação ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei. Se sim, especifique:

____________________________________

Outros: ____________________________________________________________________

8. Houve alguma das seguintes intervenções pelo médico e enfermagem?

Introdução de oxigênio ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Ressuscitação ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Medicação ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

UTI ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Cirurgia ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Transfusão de sangue ( ) Não ( ) Sim

Fototerapia ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Outros: _______________________________________

9. A mãe teve algum problema emocional antes ou depois do parto? ( ) Não ( ) Sim

Se Sim, Qual? ____________________________________________________________

10. Recebeu aleitamento materno (se exclusivo e até qual mês)? ________________
DESENVOLVIMENTO INFANTIL

1. Sentou sem apoio até 6 meses? Sim( ) Não ( ) Não Sabe ( )

2. Engatinhou até 9 meses? Sim( ) Não ( ) Não Sabe ( )

3. Andou sem apoio até 16 meses? Sim( ) Não ( ) Não Sabe ( )

4. Falou palavras isoladas até 14 meses? Sim( ) Não ( ) Não Sabe ( )

5. Falou frases completas até 36 meses? Sim( ) Não ( ) Não Sabe ( )

6. A criança dorme quantas horas por noite? ______

7. Alguma vez a criança teve problemas com o sono? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Se sim, qual idade?____________ Descreva____________________________________

8. Alguma vez a criança teve problemas com a alimentação? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Se sim, qual idade?____________ Descreva_____________________________________

9. Alguma vez a criança teve problemas com motricidade, como pegar objetos, andar? ( ) Não
( ) Sim ( ) Não sei

Se sim, qual idade?____________ Descreva______________________________________

10. Alguma vez a criança teve problemas de fazer xixi na roupa depois dos 5 anos mais de 3
ocasiões? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

Se sim, qual idade?____________ Descreva______________________________________

11. Alguma vez a criança teve problemas de fazer coco na roupa depois dos 4 anos? ( ) Não
( ) Sim ( ) Não sei

Se sim, qual idade?____________ Descreva_______________________________________

12. Durante o desenvolvimento, alguma infecção frequente, alergias, bronquite ou asma?

13. Durante o desenvolvimento, algum trauma ou alguma doença neurológica?

14. Durante o desenvolvimento, fez alguma intervenção cirurgica?

15. Faz uso de medicação? Quais?______________________________________________

16. Faz algum acompanhamento especializado (fonoaudiologia, neurologista, psicopedagogia,
fisioterapeuta, psiquiatra ou outra especialidade médica)?

PRÁTICAS ESPORTIVAS E SOCIAIS

1. Seu filho pratica algum esporte? Qual e frequência_________________________________

2. Por favor, cite atividades, brincadeiras, passatempos e jogos que seu filho
pratica._______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3.Por favor, cite grupos sociais ou organizações (igreja, clube, grupo da rua) que seu filho
frequenta. E qual frequência?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Por favor, cite trabalhos ou tarefas domiciliares que seu filho executa. E qual frequência?
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. Quantos amigos intimos seu filho tem? Com que frequência se encontram fora do horáio da
escola?_______________________________________________________________________

6. Se possui irmão, por favor, descreva a relação entre irmãos?

_____________________________________________________________________________

7. Como é a relação da criança com outras da mesma idade ou de idades diferentes?

____________________________________________________________________

8. Brinca ou trabalha sozinho?_____________________________________________________

9. Como a criança se relaciona com os pais?__________________________________________

DESEMPENHO ESCOLAR

1. Seu filho está em classe especial ou em escola especializada?

2. Seu filho repetiu algum ano escolar?

3. Seu filho teve algum problema de desempenho escolar ou algum outro problema na escola?

Se sim, quando começaram estes problemas?

Estes problemas ja terminaram?

4. Seu filho tem algum problema ou deficiência, física ou mental?

5. Comparando com outras crianças da mesma idade, como é o desempenho do seu filho nas
seguintes matérias (insuficiente significa abaixo da média exigida pela escola):

a. Português e Literatura Insuficiente( ) Pior ( ) Igual ( ) Melhor ( )

b. História ou ciências sociais Insuficiente( ) Pior ( ) Igual ( ) Melhor ( )

c. Matemática Insuficiente( ) Pior ( ) Igual ( ) Melhor ( )

d. Ciências Insuficiente( ) Pior ( ) Igual ( ) Melhor ( )

e. outra matéria. Qual? Insuficiente( ) Pior ( ) Igual ( ) Melhor ( )

6. Quais as maiores preocupações com o seu filho?

7. Descreva as qualidades e ou pontos fortes do seu filho.