ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Nome da criança: ________________________________________________

Idade: __________________ Sexo ( )M ( )F
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Escolaridade: ____________
Escola: ________________________________________________________
Grau de suporte no autismo: ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3.
Nome da mãe: ___________________________________________________
Idade: _____________ Estado Civil: ________________________
Profissão: ______________________________________________________
Local de trabalho: _______________________________________________
Nome do pai: ___________________________________________________
Idade: _____________ Estado Civil: ________________________
Profissão: ______________________________________________________
Local de trabalho: _______________________________________________
Irmãos? ( ) Sim ( ) Não
Nome: _____________________________________________ Idade: ______
Nome: _____________________________________________ Idade: ______
Nome: _____________________________________________ Idade: ______

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

Queixa principal
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HISTÓRICO GESTACIONAL E MÉDICO

Durante sua gravidez, houve alguma intercorrência (Diabetes, infecções
recorrentes, uso constante ou controlada de medicações analgésicos, anti-
inflamatórios, controle de humor, IST’s e outros).
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei relatar
Como foi sua gestação?
( ) Natural
( ) Tratamento para trombofilia
( ) FIV
( ) Inseminação
Houve uso de substâncias psicoativas (álcool, cigarro, ilícitas)
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei relatar
Foi necessário que a mãe se mantivesse em repouso durante a gravidez?
( ) Não, mantive minhas atividades habituais
( ) Sim, no primeiro trimestre
( ) Sim, nas últimas semanas
( ) Sim, no último trimestre
( ) Sim, durante toda gestação
( ) Não sei relatar
Com quantas semanas a criança nasceu?
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Qual foi a via de parto?
( ) Cesária agendada
( ) Cesária de emergência
( ) Vaginal
( ) Uso de fórceps ou vácuo
( ) Não sei relatar
Qual foi a nota APGAR? (Aquela que os bebês recebem peso e tamanho ao
nascimento).
( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) 4, ( ) 5, ( ) 6, ( ) 7, ( ) 8, ( ) 9, ( ) 10, ( ) Não sei
dizer.
Ao nascer a criança foi?
( ) Para o meu colo.
( ) Para o berçário.
( ) Para UTI Neonatal.
( ) Não sei relatar.
A criança já ficou internada? Se sim, descreva o motivo, por quanto tempo,
se houve necessidade de intubação, CPAP, parada cardiorrespiratória,
SEPSE, convulsão, outros). Relate tudo o que conseguir lembrar.

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A criança faz uso de medicação de uso diário? ( ) sim, ( ) não. Se sim,

quais?
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A criança tem alguma alergia? ( ) sim, ( ) não. Se sim quais?

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Realizou o Pré-natal? ( ) sim ( ) não

DESENVOLVIMENTO DE 0-24 MESES

Como foi o aleitamento da criança? Marcar apenas uma.

( ) Aleitamento materno exclusivo até 6 meses

( ) Aleitamento materno e fórmula (mamadeira)
( ) Fórmula desde o nascimento (mamadeira)
( ) Uso de sonda ou copinho nos primeiros dias

Houve aleitamento no seio materno? Marcar apenas uma:

( ) Sugou corretamente
( ) Teve dificuldade com a pega

Sobre a movimentação do corpo quando Bebê:

( ) Se movimentava como todo bebê

( ) Acredito que era mais agitado que outros bebês
( ) Acredito que era mais calmo/passivo que outros bebês
( ) Acredito que era mais irritado/ chorava muito que outros bebês
( ) Não sei relatar

Nos primeiros 12 M, houve uso de telas (TV, celular e tablet)?

( ) Não
( ) Sim, mas sem excesso
( ) Sim, além do necessário
( ) Sim, de maneira excessiva

Como foi durante as trocas de roupas, banhos e a alimentação da criança

nos primeiros 12 meses? Marcar apenas uma:

( ) Era muito difícil, chorava bastante, parecia irritado

( ) Se mexia muito, batia braços e pernas, parecia não controlar o próprio corpo
( ) Não era difícil, ele (a) era bastante calmo/passivo, nem mudava
comportamento
( ) Oscilava, alguns dias era mais participativo, em outros não muito, parecia
não sabe o que estava fazendo

Sobre o humor quando era bebê?

( ) Meu filho (a) era um bebê sorridente, balbucia a bastante, qualquer pessoa
arrancava sorrisos dele (a)
( ) Meu filho (a) era sério, para ter um sorriso era necessário bastante esforço
( ) Meu filho (a) era irritado, não gostava de mudar de posição, do colo de
estranhos, de trocas de roupas, fralda
( ) Meu filho (a) era bastante calmo, quieto, tranquilo, aí no colo de qualquer
pessoa
( ) Para realizar os cuidados com ele (a) me sentia pisando em ovos, pois
qualquer coisa disparava choros intensos

Com quanto tempo você percebeu seu filho (a) sorrindo para você e outras
pessoas? Marcar apenas uma:

( ) +/- 20 dias
( ) +/- 30 dias
( ) +/- 45 dias
( ) Depois de 2 meses
( ) Não sei relatar.

Com quanto tempo você percebeu que a criança fazia balbucios. Marcar
apenas uma:

( ) 30 dias
( ) 45 dias
( ) 60 dias
( ) 90 dias ou mais
( ) Não sei relatar

Com quantos meses a criança ficou com a cabeça firme (controle cervical)?
Marcar apenas uma:

( ) 2 meses e meio
( ) 3 meses
( ) 4 meses
( ) Não me lembro

Com quantos dias/meses você colocou a criança de bruços, no chão?

( ) 30 dias
( ) 45-60 dias
( ) 60-90 dias
( ) Não coloquei no chão, chorava muito.
( ) Não sei relatar.

A criança gostava da posição de bruços (barriga para baixo)?

( ) Acho que sim, quando punha ele ficava.

( ) Definitivamente não. Se irritava muito.
( ) As vezes sim, as vezes não.
( ) Não sei relatar
Sobre o sono da criança. Marcar apenas uma:

( ) Tinha dificuldade de se entregar ao sono

( ) Até dormia, mas tinha muitos despertares, períodos curtos de sono
( ) Não tirava cochilos durante o dia, e dormia pouco durante a noite
( ) Dormia bem durante o dia e a noite também
( ) Acordava muito buscando mamar, colo, tinha poucas horas de sono

Com quantos meses a criança sentou sem apoio:

( ) 5 meses
( ) 6 meses
( ) 7 meses
( ) Mais de 7 meses
( ) Não sei relatar

Com quantos meses você começou a introdução alimentar na criança?

Marcar apenas uma:

( ) 4 meses
( ) 5 meses
( ) 6 meses
( ) Ainda não se alimenta pela boca (gastrostomia);
( ) Ainda não iniciamos a introdução alimentar
( ) Não sei relatar.

Durante a introdução alimentar:

( ) Tudo correu bem como o esperado

( ) Houve dificuldade na transição de textura e consistências ( líquidos e pastoso
para crocantes ou pedaços maiores)
( ) Tinha muito reflexo GAG (parece reflexo de vômito)
( ) Aceitação de frutas foi difícil
( ) Comia bem menos que o esperado e preferia aleitamento

Com quanto tempo a criança ficou de pé com apoio? Marcar apenas uma:

( ) 8 meses
( ) 9 meses
( ) 10 meses
( ) 11meses
( ) 12 meses ou mais
( ) Ainda não consegue passar sentado/engatinhando para de pé sozinho
( ) Não sei relatar

Com quantos meses a criança andou? Marcar apenas uma:

( ) 11 meses
( ) 12 meses
( ) 1 ano e 1 mês
( ) 1 ano e 2 meses
( ) 1 ano e 3 meses
( ) 1 ano e 4 meses
( ) Ainda não anda.

Com quantos meses a criança falou as primeiras palavras?

( ) 1 ano e 1 mês
( ) 1 ano e 2 meses
( ) 1 ano e 3 meses
( ) 1 ano e 4 meses

Descreva quais foram as primeiras palavras:

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Quais os gestos abaixo a criança fez até 12 meses? Marque todos que se
aplicam:

( ) Esticou os braços pedindo colo

( ) Dava tchau quando solicitado
( ) Batia palmas
( ) Esticava as mãos abertas pedindo um objeto
( ) Fazia o gesto “vem aqui”
( ) Apontava de modo genérico para que queria
( ) Fazia gestos de não com a cabeça
( ) Fazia gestos de sim com a cabeça
( ) Não me lembro ou não sei relatar.

ASPECTOS OCUPACIONAIS

Selecione todos os comportamentos e emoções que já identificou -Sistema

Tátil.
( ) Quando bebê chorava mais que o esperado nas trocas de roupas e fraldas
( ) Se irrita quando outras pessoas o tocam ou pegam no colo
( ) Limpa o rosto quando é beijado
( ) Não colabora ou é muito difícil limpar seu rosto ( nariz, olhos, orelhas)
( ) Não colabora ou é muito difícil cortar as unhas
( ) A escovação de dentes é muito complicada
( ) Leva objetos a boca mais do que o esperado para idade
( ) Não percebe ou não se incomoda quando suas mãos ou rosto estão sujos
( ) Tem preferência por roupas de tecido ou tamanho específico
( ) Preciso tirar todas as etiquetas das roupas
( ) Não gosta de usar roupa de frio
( ) Sempre que pode, tira sapatos e meias (fora de contexto em que isso seja
adequado)
( ) Durante o banho fica muito irritado
( ) Reclama de levar ou cortar os cabelos
( ) Não gosta de água em seu rosto
( ) Prefere alimentos de texturas específicas
( ) Adora brincar com massinha, slime, tinta
( ) Faz ânsia de vômito diante de alimentos novos
( ) Se coça ou se belisca
( ) Inicia contato afetivo com bastante força
( ) Deixa alimento muito tempo dentro de boca
( ) Não percebe roupas emboladas no corpo, sapatos trocados
( ) Nada acima

Selecione todos os comportamentos e emoções que já identificou -

Sistema Proprioceptivo.

( ) Anda na ponta dos pés

( ) Pisa com muita força
( ) Gosta de empurrar, puxar objetos e pessoas
( ) Senta em W
( ) Parece que suas articulações são mais flexíveis
( ) faz muita força quando vai colorir ou escrever
( ) Seu colorido é muito fraco, quase não vejo
( ) A preensão no lápis não está dentro do esperado
( ) Tem dificuldade em vestir ou tirar roupa
( ) Sempre me pede ajuda para finalizar uma tarefa familiar
( ) Pula e se joga bastante
( ) Ranger de dentes
( ) Derrama muito a comida ou não sabe como usar talheres
( ) Nada acima
Selecione todos os comportamentos e emoções que já identificou -
Sistema Vestibular.

( ) Não gostava, quando bebê, de brincadeiras de aviãozinho, ser elevado

( ) Quando bebê ou ainda hoje, quando posicionado para troca de fraldas, chora
ou se irrita
( ) Nunca gostou de brincar de bruços
( ) É muito cuidadoso com alturas
( ) Corajoso, vai em lugares altos, balança em grandes amplitudes
( ) Gira em torno de si mesmo
( ) Recusa balanço, diz ter medo
( )Tem medo de elevadores, escadas rolante
( )Para copiar de quadro é mais lento que os colegas
( ) Debruça sobre a mesa para escrever, colorir, estudar, comer
( ) Sempre apoia a cabeça com as mãos quando realiza tarefas de mesa
( ) É agitado e tem muita dificuldade de ficar sentado para comer, fazer deves,
brincar
( ) Não consegue agarrar uma bola com as duas mãos
( ) Nada acima

Selecione todos os comportamentos e emoções que já identificou -

Sistema visual.

( ) Tem dificuldade em encontrar objetos no meio de outros

( ) Olha de canto de olho ou muito próximo dos objetos
( ) Reclama de luzes fortes
( ) Pisca muito, como se fosse mania
( ) Acende e apaga as luzes do ambiente
( ) Perde facilmente a continuidade de leitura
( )Troca ou inverte letras semelhantes ( escrita)
( ) Nada acima

Selecione todos os comportamentos e emoções que já identificou -

Sistema Auditivo.

( ) Sempre pergunta “que barulho é esse?” Mas continua fazendo sua tarefa
( ) Para sua atividade para dar atenção a barulhos pouco percebidos por outras
pessoas
( ) Tapa as orelhas com barulhos como fogos, moto, liquidificador. Choro de
bebê, latidos de cachorro, etc
( ) Não atende quando é chamado
( ) Faz barulhos o tempo todo ( canta, bate em objetos)
( ) Costuma gritar repetidamente
( ) Nada acima

CARACTERISTICAS FAMILIARES DA CRIANÇA

Descreva como é a relação da criança com os pais?

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Relacionamento com irmãos, colegas, amigos e família:
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Como a criança lida com frustrações, imposição de regras, normas e
limites em casa?
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Como é a sua casa?
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Sobre o quarto da criança:
( ) Individual.
( ) Compartilhado com irmãos.

A criança realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e

organização etc.). Descreva a partir dos exemplos.
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Tem preferência por brinquedos? ( ) sim, ( ) não.
Se sim, descreva quais.
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Descreva o que a criança tem de melhor, seus potenciais, e o que a deixa

feliz?
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Agora, fale sobre quais são os desafios que a criança enfrenta, o que não
consegue fazer sozinho(a)?
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Quem realiza a maior parte do cuidado e suporte nas atividades diárias com
a criança (quem da alimentação, banho, quem leva e acompanha nas
terapias, quem leva e busca da escola.)?
( ) mais a mãe, porém o pai ajuda as vezes ( ) mais o pai, porém a mãe ajuda
as vezes ( ) só a mãe, ( ) só o pai, ( ) uma babá, ( ) tio, ( ) tia, ( ) avó, ( )
avô, ( ) irmão mais velho, ( ) irmã mais velha.
ASPECTOS NEUROPSICOPEDAGOGICOS DA APRENDIZAGEM

História Escolar:
Repetiu de séries mais de uma vez, se sim, quantas? ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) 4, (
) 5, ( ) Nenhuma
Apresenta dificuldade motora (pegar, segurar) ? ( ) sim, ( ) não
Apresenta dificuldades na escrita? ( ) sim, ( ) não
Apresenta dificuldades com números (matemática)? ( ) sim, ( ) não
Mudou de escola nos últimos 12 meses? ( ) uma vez ( ) duas vezes ( ) três
vezes ( ) nenhuma
Atualmente, chora facilmente durante as aulas? ( ) sim ( ) não. Se sim,
indique o motivo:
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Qual o nível da alfabetização da criança?
( ) Nível pré-silábico (só desenha e faz rabiscos)
( ) Nível silábico (escreve pouco, tenta imitar a forma das letras, fala até 4
letras)
( ) Nível silábico alfabético (escreve a sua maneira, combina e fala até duas
silabas, ex: SA-PO).
HISTÓRIA DA APRENDIZAGEM NO CONTEXTO FAMILIAR

Existe um horário em casa para realizar tarefas escolares? ( ) sim, ( )

não. Se sim, qual o horário?: ___________
Se não, indique o motivo:
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Quem auxilia nas tarefas escolares? Você pode indicar mais de uma
pessoa, se houver.
( ) mais a mãe, porem o pai ajuda as vezes ( ) mais o pai, porem a mãe ajuda
as vezes ( ) só a mãe, ( ) só o pai, ( ) uma babá, ( ) tio(a), ( ) avó, ( ) avô, ( )
irmão mais velho, ( ) irmã mais velha.
Em casa, a criança possui contato com livros contendo pequenas
histórias e desenhos ilustrativos? ( ) sim, ( ) não.
Em casa, a criança possui brinquedos contendo letras ou números? ( )
sim, ( ) não.
Em casa, quem conta histórias e/ou utiliza os brinquedos contento letras
ou números com a criança? Você pode marcar mais de uma pessoa, se
houver.
( ) mais a mãe, porem o pai ajuda as vezes ( ) mais o pai, porem a mãe ajuda
as vezes ( ) só a mãe, ( ) só o pai, ( ) uma babá, ( ) tio, ( ) tia, ( ) avó, ( )
avô, ( ) irmão mais velho, ( ) irmã mais velha.

CARACTERISTICAS AFETIVO-SOCIAIS

Brinca facilmente com outras crianças da mesma idade? ( ) sim, ( ) não

Possui dificuldades em seguir regras? ( ) sim, ( ) não. Se sim, indique

uma regra específica, se houver:
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Possui dificuldades em estar em ambientes públicos? ( ) sim, ( ) não. Se

sim, indique lugares específicos:
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Possui dificuldades em estar em ambientes fechados? ( ) sim, ( ) não. Se

sim, indique lugares específicos:
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A criança lembra facilmente de situações especificas/marcantes? ( ) sim,

( ) não.
A criança pede para assistir a um desenho especifico? ( ) sim, ( ) não.

Descreva onde a criança gosta de estar, e com quem?

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Possui acompanhante terapêutica escolar? ( ) sim, ( ) não. Se sim, qual o
nome?:
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CARACTERISTICAS DE AUTOCUIDADOS PARENTAIS
A mãe realiza psicoterapia individual? ( ) sim, ( ) não.

O pai realiza psicoterapia individual? ( ) sim, não.

A mãe faz uso de medicações psiquiátricas? ( ) sim, ( ) não.

O pai faz uso de medicações psiquiátricas? ( ) sim, ( ) não.

Os pais fazem terapia de casal? ( ) sim, ( ) não.

Descreva quais atividades a mãe realiza individualmente como estratégia

de relaxamento:

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Descreva quais as atividades o pai realiza individualmente como estratégia

de relaxamento:

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Descreva quais atividades os pais fazem juntos, sem os filhos, como

atividades de lazer e relaxamento:

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EXPECTATIVAS COM O PROCESSO TERAPEUTICO

Descreva de 1 a 10 coisas que você quer que melhorem nos próximos 6 a

12 meses relacionadas as terapias da criança:

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