Parto

Ocorreu alguma complicação durante o parto? Qual?_________________________________

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O período da gestação durou quantas semanas? ___________ ou meses _______

O parto foi: ( ) Normal ( ) O bebê veio de cabeça? ( ) O bebê veio de nádegas?

( ) O parto foi induzido? por qual motivo ___________________________________________

( ) Foi cesariana? por qual motivo? ______________________________________________

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Quanto tempo durou o trabalho de parto (desde o rompimento da bolsa até o nascimento)?

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O bebê chorou logo que nasceu? ( ) Sim ( ) Não - Quanto tempo depois? _________________

Ficou roxo? ( ) sim ( ) não – Por quanto tempo? _____________________________________

O cordão umbilical estava envolto no pescoço do bebê? ( ) Sim ( ) Não

Escala de Apgar
1. Atividade (tônus muscular)
( ) 0 = Músculos flácidos;
( ) 1 = Dobra os dedos e movimenta os braços ou pernas;
( ) 2 = Movimenta-se ativamente.

2. Batimento cardíaco
( ) 0 = Sem batimento cardíaco;
( ) 1 = Inferior a 100 batimentos por minuto;
( ) 2 = Superior a 100 batimentos por minuto.

3. Reflexos
( ) 0 = Não responde a estímulos;
( ) 1 = Faz caretas quando estimulado;
( ) 2 = Chora vigorosamente, tosse ou espirra

4. Cor
( ) 0 = O corpo tem coloração pálida ou azul-acinzentada;
( ) 1 = Coloração rosada no corpo, mas azulada nos pés ou mãos;
( ) 2 = Coloração rosada em todo o corpo.

5. Respiração Pontuação total

( ) 0 = Não respira; ( ) 7 - 10 = Boa vitalidade
( ) 1 = Choro fraco com respiração irregular; ( ) 4 - 6 = Asfixia moderada
( ) 2 = Choro forte com respiração regular. ( ) 0 - 3 = Asfixia grave
 Marcos do desenvolvimento

Desenvolvimento motor da criança

Com que idade:

Firmou a cabeça?__________ Sentou-se sozinho?__________

Começou a engatinhar? ____________ Começou a andar sozinho? ____________

Começou a alimentar-se sozinho?__________ Quando falou as primeiras palavras? __________

Com que idade falou corretamente? ________ Trocava letras? ______________

Falava errado? ________________ Ainda fala?___________ Gaguejou?___________

Quando começou a atender quando chamada pelo nome? __________________

Quando começou a compreender o nome de objetos? _____________________

Usou chupeta?______________Roeu unhas? _______________

A criança tem tiques? Quais?___________

Desenvolvimento emocional, social e acadêmico?

Evita contato social? _____________________________ ( ) Sim ( ) Não

A criança apresenta alguma dificuldade emocional ou comportamental (ex.: ansiedade,

agressividade, timidez)? ___________________________________________ ( ) Sim ( ) Não

Criança fica muito sozinha / isolada? ( ) Sim ( ) Não

Criança reconhece expressão de emoções como (felicidade, medo, tristeza)? Sim ( ) Não ( )

Criança apresenta empatia com seu ciclo social? ( ) sim ( ) Não

Criança consegue lidar bem com estresse, frustração e raiva? ( ) Sim ( ) Não

Possui uma boa relação com os pais? ( ) Sim ( ) Não

Possui uma boa relação com irmãos/irmãs? ( ) Sim ( ) Não

Possui uma boa relação com os colegas da escola? ( ) Sim ( ) Não

A criança/adolescente gosta de ir à escola? ( ) Sim ( ) Não

Como você descreveria a experiência geral de seu filho na escola?________________________

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Como é o desempenho escolar da criança?__________________________________________

Apresenta alguma dificuldade de aprendizagem? ( ) Sim ( ) Não. Caso apresente, quais

dificuldades?___________________________________________________________________

Observações do avaliador:________________________________________________________

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 Histórico Familiar

Quem mora na mesma casa? _____________________________________________________

Possui algum histórico de saúde mental na família?(ex: depressão, ansiedade, toc).

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual? ____________________________________________________

Algum histórico de abuso ou trauma? ( ) Sim ( ) Não

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Algum evento significativo na vida da criança (ex: divórcio dos pais, briga na escola)

( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual?__________________________________________________

Alguém da família apresenta: (Sistema endócrino)

Diabetes? ____________________________________ ( ) sim ( ) Não

Hipoglicemia? _________________________________ ( ) sim ( ) Não

Hipotireoidismo? _______________________________ ( ) sim ( ) Não

hipertireoidismo? _______________________________ ( ) sim ( ) Não

Outros: __________________________________________________

Saúde Física e Mental da Criança

A criança toma algum medicamento regularmente? Se sim, quais?_________________________

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A criança já foi avaliada ou tratada por um profissional de saúde mental antes? Sim ( ) Não ( )

Em caso afirmativo, explique: ______________________________________________________

A criança dorme bem durante a noite? Sim ( ) Não ( ). Quantas horas por noite? ____________

Descreva a dieta típica da criança. Quais alimentos ela mais gosta?________________________

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Como é o apetite da criança? Ela tem dificuldade em ganhar ou perder peso?________________

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A criança tem algum problema de saúde física ou mental? Se sim, como isso afeta sua

vida diária?_____________________________________________________________________

Observações Gerais dos Pais/Responsáveis:

Existe alguma informação adicional que você gostaria de compartilhar sobre a criança?

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Alguma informação adicional que vocês achem relevante?_______________________________

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