ANAMNESE PSICOLÓGICA INFANTIL

Nome: ____________________________________________________________________________________________
D.N.: / / Idade: Sexo: Data_______/_____/__________
Escola: _______________________________________________________________________ Série:
Informante
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem:____________________ Telefones: ( )
1. Queixa Inicial

Como a família lida com a queixa?

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2. Antecedentes Pessoais
Quem mora na mesma casa com a criança?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Quem fica com a criança?____________________________________________________________________________
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.:__________________________________________________

Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? ___________________________________________________________

A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde?

Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

______________________________________________________________________________________

Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau?____________________________________________

O casal está junto a quanto tempo? Como é o relacionamento? ____________________________

3. Condições da Criança Pós-Natal

Tempo de gestação: _____________________ Tipo de parto: _____________________

A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?_________________________________
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não.
Obs: ______________________________________________________________________________________________
Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo?_____________________________________________

Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho?

Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ( ) Não. Por quê? ________________

4. Desenvolvimento

Sorriu ____________________________________________________________________________________________
Firmou a cabeça ____________________________________________________________________________________
Sentou ____________________________________________________________________________________________
Engatinhou ________________________________________________________________________________________
Andou ____________________________________________________________________________________________
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Inicio da fala:_______________________________________________________________________________________
Como é a fala da criança? _____________________________________________________________________________
Controle de esfíncteres: Urina Fezes
Executa atividades da vida diária sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

5. Histórico Médico
5.1. Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Com relação a doenças / cirurgias

Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:

5.2.Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas relacionados
1. ( ) Distúrbios psiquiátricos; 2. ( ) Crises convulsivas; 3. ( ) Dificuldades de aprendizagem; 4.( ) Diabetes; 5. ( )
Problemas de tireoide; 6. ( ) Alcoolismo; 7. ( ) Outras drogas.

6. Comportamentos Específicos
Tiques/ Manias/ Birras ________________________________________________________________________________
Uso de mamadeira:___________________________________________________________________________________
Uso de chupeta: _____________________________________________________________________________________
7. Sono
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo
Dorme às: Acorda às: ___________ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não. Dorme sozinho? ( ) Sim
( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto?_______________________________________________________________
8. História de Vida
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.

9. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?

Descreva um dia rotineiro de sua vida

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Que horas os pais estão em casa com a criança?_______________________________________________________
Quais atividades fazem com a criança?___________________________________________________________________
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não. Obs. _________________________________________________________________
Relacionamento com o pai:

Relacionamento com a mãe:

Relacionamento com irmãos:

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade? __

Prefere brincar só ou com amigos?_______________________________________________________________________
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer?
__________________________________________________________
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ________________________________________________
O que gosta de assistir? _______________________________________________________________________________
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação?
__________________________________________________________________________________________________
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?
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10. Vida Escolar

Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? ______________________________________________________
Como foi a adaptação da criança?_______________________________________________________________________
Se não frequenta, por que?_____________________________________________________________________________
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:____________________________________________________
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não.
Quais as atividades preferidas na escola?

Como se comporta na escola?

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11. Tipos de Reações
Como reage a ordens? ________________________________________________________________________________
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:_________________________________________________________________
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:____________________________________________________________________
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.:__________________________________________________________________

12. Sexualidade
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?

13. Observações Gerais

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?
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Dados de observação do entrevistador:-

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Rirla Bezerra Pereira
Psicóloga
CRP 11/12398