ANAMNESE INFANTIL Data ____/_____/______ Informante_____________________

Nome da criança: __________________________________________________________________

Data de Nascimento _______/_______/_______ Idade: _________ Sexo: ( ) M ( )F

Escola: ___________________________________ Ano___________ Período________________

Nome do Pai: ____________________________________________Idade: ____________________

Ocupação atual: ________________________________ Escolaridade: _______________________

Nome da Mãe: ____________________________________________ Idade: __________________

Ocupação atual: ________________________________ Escolaridade: _______________________

Endereço: ________________________________________________________________________

Bairro: ______________________ Cidade: ________________________CEP: _________________

Fone: Res: __________________ Celular Pai: ________________ Celular Mãe: ________________

E-mail____________________________________________ Telefone outros__________________

A criança tem convênio médico? ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________

Constituição Familiar Atual (pessoas que moram na casa atualmente).

Nome Idade Parentesco Escolaridade

(com a criança)
QUEIXA

( ) Baixo rendimento escolar ( ) Dificuldade prestar atenção ( ) Agitação/Inquietude

( ) Ansiedade ( ) Irritabilidade ( ) Dificuldade com regras
( ) Dificuldade de Interação ( ) Outro:_____________________________________________

Detalhar queixas:__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Desde que idade apresenta? _________________________________________________________

Paciente
( ) Filho biológico ( ) Filho Não biológico Idade
adoção:_______________________________

Pais
( ) Casados - quanto tempo ______________ ( ) Separados - quanto tempo_______________

Gestação
Idade gestacional _______________semanas Parto ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps
Peso Nascimento_______________ Comprimento ______________ Apgar _________\________
Intercorrências no parto ( ) Falta de oxigênio ( ) Septicemia ( ) Icterícia acentuada
Ficou na UTI ( ) não ( ) sim Tempo _____________ Motivo _______________________________

Intercorrências ____________________________________________________________________

Como percebiam o bebê: ( ) agitado ( ) firme ( ) esperto ( ) flácido

Idade (em meses) Sentou:________Engatinhou:________Ficou em pé:_______ Andou: _________

Apresentou alguma dificuldade? ______________________________________________________

Falou as primeiras palavras? _______________ Frases __________________________________

Já apresentou ou apresenta alguma dificuldade para produzir ou para compreender a fala?
________________________________________________________________________________

Já apresentou ou ainda apresenta:

Dificuldades para escutar ( ) não ( ) sim Usa aparelho para ouvir? ( ) não ( ) sim
Dificuldades para enxergar ( ) não ( ) sim Usa óculos? ( ) não ( ) sim
Cirurgia da visão ( ) não ( ) sim Tipo: ______________________________________________
Idade que saiu das fraldas? _____________ Apresenta(ou) dificuldades? _____________________

Teve ou tem convulsão? ( ) não ( ) sim. Desde que idade? ______________________________

A criança apresenta ou apresentou alguma doença Grave (ex. epilepsia, tumor, meningite,
pneumonia) ou psiquiátricas (depressão, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade)
( ) não ( ) sim
Quais? __________________________________________________________________________

A criança já teve algum acidente grave? ( ) não ( ) sim

Descreva_________________________________________________________________________

Já ficou hospitalizada? ( ) não ( ) sim Quanto tempo? __________________________

Motivo ___________________________________________________ Idade __________________

Realiza algum tratamento médico (não pediátrico)? ( ) não ( ) sim

Quais? __________________________________________________________________________

Motivo? __________________________________________________________________________

A criança já tomou algum tipo de medicação por um longo período de tempo? ( ) não ( ) sim
Quais? __________________________________________________________________________

Motivos? _________________________________________________________________________

Por quanto tempo? ______________________ Se parou o uso, há quanto tempo? ______________

Realiza algum acompanhamento (fisioterapêutico, psicológico, fonoaudiológico)? ( ) não ( ) sim

Quais? __________________________________________________________________________

Motivos? _________________________________________________________________________

Escolarização
Com que idade a criança entrou na escola? _____________________________________________

A criança ( ) teve ou ( ) tem dificuldades para aprender?

Tipo ____________________________________________________________________________

Como você classifica o rendimento (ou desempenho) escolar de seu filho?

Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( ) Muito bom ( ) Ótimo ( )

Especificar_______________________________________________________________________

Idade de início das dificuldades ______________________________________________________

Faz algum acompanhamento específico atualmente :

( ) Neurológico ( ) Psiquiátrico ( ) Outro:_________________________________________

Motivo ___________________________________________________________________________

Faz uso de alguma medicação? ______________________________________________________

Tem alguma doença diagnosticada? ___________________________________________________

Acompanhamento terapêutico atual:

( ) Psicológico ( ) Fonoaudiológico ( ) Psicopedagógico
( ) Terapia ocupacional ( ) Outro_____________________________________________

Motivo ___________________________________________________________________________

Com que a criança fica quando está em casa? _____________________________________

Rotina
Alimentação (horário)
Café da manha _______________ Lanches ____________ Jantar _______________
Alterações
________________________________________________________________________

Sono (horário)
Acorda ______________ Dorme__________________ Com quem dorme?___________________
Alterações _______________________________________________________________________

Ela é independente nas seguintes atividades:

( ) Alimentação ( ) Higiene Pessoal ( ) Vestir-se ( ) Amarrar sapatos ( ) Correr
( ) Pular ( ) Andar de bicicleta (sem rodinhas) ( ) Skate ( ) Patins
( ) Tarefas Escolares ( ) Tarefas de casa ( ) Jogos ( ) Brincadeiras
Alterações _______________________________________________________________________

Apresenta alguma dificuldade de relacionamento?

( ) adulto ( ) crianças mais novas ( ) crianças mais velhas ( ) crianças da mesma idade
Especificar________________________________________________________________________

Existem casos de problema psiquiátrico ou neurológico na família?

Quem _________________________________ Tipo ______________________________________
Quem _________________________________ Tipo ______________________________________

Expectativas em relação à criança _____________________________________________________

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OBSERVAÇÕES
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