Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I - IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: ________________________________________________________________________
Data de Nasc: _____/_____/_________ Idade: ______________________
Nome da Mãe:___________________________________________________________________________
Nome do Pai: ___________________________________________________________________________
Responsável pela criança:__________________________________________________________________
Telefones: _______________________-
_______________________________________________________
Quem reside na casa? ( composição familiar)
Nome Parentesco Idade
II – HISTÓRICO DA CRIANÇA
A criança está matriculada em alguma unidade básica de saúde? Sim ( ) Não ( )
Qual?_________________________________________________________________________________
Possui convênio médico? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________________________
Freqüenta alguma escola ou freqüentou? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________________________
IV – DESENVOLVIMENTO
Sorriu aos ___________meses
Sustentou a cabeça com ___________________________________________________________________
Sentou com ____________________________________________________________________________
Engatinhou com ________________________________________________________________________
Andou com ____________________________________________________________________________
Falou com _____________________________________________________________________________
Dentição aos ___________________________________________________________________________
Controla esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não
Usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não
Enurese? ( ) Sim ( ) Não
Encoprese? ( ) Sim ( ) Não
Usa mamadeira ( ) Sim ( ) Não
Alimenta-se sozinho ( ) Sim ( ) Não
Toma banho sozinho ( ) Sim ( ) Não
Veste-se sozinho ( ) Sim ( ) Não
Sono: ( ) Agitado ( ) Tranqüilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo
V – IMUNIZAÇÃO ( vacinação )
Completa ( ) Incompleta ( )
Vacinas especiais? ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)? ______________________________________________________________________________
VI – DISTÚRBIOS
Visão ( ) _______________________________________________________________________
Audição ( ) __________________________________________________________________________
Fala ( linguagem) ( ) _________________________________________________________________
Motor ( ) ______________________________________________________________________________
Neurológico ( ) _________________________________________________________________________
Psicológico ( ) _________________________________________________________________________
Endocrinológico ( ) __________________________________________________________________
Sindrômico ( ) ________________________________________________________________________
Aprendizagem ( ) ____________________________________________________________________
Outros? _______________________________________________________________________
Quais? _______________________________________________________________________
Faz uso de medicamento(s) atualmente?
Qual(is)? _______________________________________________________________________
X – OBSERVAÇÕES E CONDUTAS
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________ ____________________________________
Professor Sala multifuncional Entrevistador