ANAMNESE INFANTO JUVENIL

Nome:
Idade: Gênero : Data de Nascimento:____/____/_______
Endereço:
Telefones para Contato:( )
Bairro: Cidade:
Religião: Escolaridade:
Nome do pai (nome, idade e profissão):

Nome da mãe (nome, idade e profissão):

Irmãos (nome, idade e sexo):

Horários disponíveis para psicoterapia:

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

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Posição no bloco familiar:____________________________________________________

Pais ( ) casados, ( ) separados, se separados, qual foi a reação da criança a situação?____
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Em caso de separação, a criança reside com quem?________________________________
Filho ( ) biológico, ( ) adotivo/ a criança é ciente de sua adoção ( ) sim ( ) não, qual foi
sua reação quando tomou ciência de sua situação?_________________________________
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GESTAÇÃO: ( ) Completa ( ) Prematura ( ) Desejada
Histórico gestacional:________________________________________________________
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PARTO: ( ) Normal ( ) Cesário
Amamentação: ( ) Materna ( ) Artificial
Apresentou atraso ou problema na fala? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta alguma dificuldade na visão? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta (ou) apresentou alguma dificuldade na locomoção? ( ) Sim ( ) Não,
Com quantos anos começou a andar? ______________
Dificuldade ou atraso no controle dos esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não
Tem enurese noturna? ( ) Sim ( ) Não
Perturbações (pesadelos, sonambulismo, medos, etc), ( ) Sim ( ) Não, quais?__________
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Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança (acidentes, procedimentos cirúrgicos,
traumas, etc):______________________________________________________________
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PARTE III – LINGUAGEM

1) Em que idade se deu o balbucio? _________________

2) Quando falou as primeiras palavras?
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3) Apresenta algum problema de linguagem?
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4) Tem boa compreensão do que falam?
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5) A criança foi estimulada a falar?
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6) Quem conversava mais com a criança?
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7) Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( ) corrigia ( ) achava bonito ( )
engraçado

8) Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? SIM ( ) NÃO ( )

9) Gosta de ler? SIM ( ) NÃO ( )

PARTE IV- SONO

1) Como é o sono?

Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os

dentes ( ) baba quando dorme( )

2) A que horas costuma dormir a noite?

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3) Apresenta problemas quando deve ir dormir?
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4) Dorme durante o dia?
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5) Tem algum hábito diferente antes de dormir?
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6) Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
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7) Dorme em cama separada? Sim ( ) Não ( )

Manipulações

Usou chupeta ________________ Chupou o dedo ____________________________

Roe unhas _____________________ Puxa a orelha____________________________

Arranca os cabelos ____________ Morde os lábios ____________________________

Tiques
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Alimentação
Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.

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PARTE V - ESCOLA
Já repetiu alguma série? ( ) Sim ( ) Não, se sim qual?_____________________________
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres da escola? ( ) Sim ( ) Não,
quem oferece e durante quanto tempo?__________________________________________
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Faz algum curso de idiomas ( ) Sim ( ) Não, se sim qual e aonde:___________________
_________________________________________________________________________
Atividade esportiva ( ) Sim ( ) Não, se sim qual e aonde:__________________________
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Outras atividades:___________________________________________________________
PARTE VI - VIDA SOCIAL
Faz amizade com facilidade? ( ) Sim ( ) Não
Adapta-se facilmente ao meio? ( ) Sim ( ) Não
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? ____________________________
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Quais são suas distrações preferidas? ( ) Televisão ( ) Musica ( ) Leitura ( )
Computador ( ) Vídeo Game ( ) Smartfone/Tablet, e quanto tempo se dedica a isso?____
Quais são suas atitudes sociais predominantes? ( ) Obediente ( ) Independente ( )
Comunicativo ( ) Cooperativo ( ) Outros, quais?_________________________________
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Quais são suas atitudes emocionais predominantes? ( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Seguro
( ) Queixoso ( ) Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Outros, quais?_________________________
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PARTE VII – DIAGNÓSTICO

Eixo I:____________________________________________________________________
Eixo II:___________________________________________________________________
Eixo III (doenças físicas):____________________________________________________
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Eixo IV (estressores psicossociais):_____________________________________________
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Eixo V (funcionamento global):________________________________________________
Conceituação Psicológica do Caso:_____________________________________________
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Transtornos psiquiátricos anteriores:____________________________________________
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Transtornos psiquiátricos familiares:____________________________________________
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Doenças Importantes que teve:________________________________________________
Medicação que está tomando:_________________________________________________
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Medicação alternativa (chás, compostos, etc.):____________________________________
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Aplicação de Testes? Se sim, qual e resultado:____________________________________
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Eventos traumáticos da vida:__________________________________________________
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Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:_________________________________
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Uso de drogas?_____________________________________________________________
Tentativa de suicídio?_______________________________________________________

PARTE VIII – RELACIONAMENTOS IMPORTANTES

Mãe:_____________________________________________________________________
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Pai:______________________________________________________________________
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Irmãos:___________________________________________________________________
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Outros importantes:_________________________________________________________
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Observações sobre dinâmica familiar atual:______________________________________
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________________________________________________ Data:_____/_____/______
Profissional