Anamnese Fonoaudiológica Infantil

Linguagem

Nome: _________________________________________________________
D.N:_____/_____/_____
Idade: ____________________
Mãe: __________________________________________________________
Pai: ____________________________________________________________
Escolaridade mãe: _______________________
Escolaridade pai: ________________________
Profissão dos pais: _______________________________________________
Escolaridade criança:______________________________________________
Escola: _________________________________________________________

Queixa:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Antecendentes Familiares
Alguém na família ?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

História Pregressa
Gestação foi planejada? Sim ( ) não ( )
Fez pré natal? Sim ( ) não ( )
Fez USG Sim ( ) não ( )
Fumou ou bebeu? Sim ( ) não ( )
Tenativa de aborto? Sim ( ) não ( )
Usou medicamento? Sim ( ) não ( )
Quais? _________________________________________________________
Sofreu quedas, tonturas, hemorragias? Sim ( ) não ( )
Estado emocional? _______________________________________________
Quantas semanas de gestação? _____________________________________
Alguma intercorrencia no parto? _____________________________________

Alimentação
Aleitamento materno? Quanto tempo?
_______________________________________________________________
Usou mamadeira? Até quando?
_______________________________________________________________
Como e a alimentação atual?
Líquido: ( )SIM ( )NÃO
Pastoso:( )SIM ( )NÃO
Sólido:( )SIM ( )NÃO
Seletividade Alimentar?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Condições alimetares atuais?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dificuldade em mastigar ou engolir a comida? ( )SIM ( )NÃO
Tosse ou egasga antes, durante ou depois das refeições? ( )SIM ( )NÃO.
Sobra restos de alimento na boca após o engolir? ( )SIM ( )NÃO
Perda de peso frequente? ( )SIM ( )NÃO
Hábitos
Usa ou usou chupeta? Qual tipo? Qual frequência?
_______________________________________________________________
Suga dedo?
_______________________________________________________________
Roi unhas?
_______________________________________________________________
Range os dentes?
_______________________________________________________________
Ronca?
_______________________________________________________________
Baba?
_______________________________________________________________

Desenvolvimento de Fala e Linguagem

Com que idade?
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Sons variados?
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Falou as primeiras palavras?
_______________________________________________________________
Consegue relatar fatos? Transmitir recado?
_______________________________________________________________
Como que a criança se comunica?
_______________________________________________________________
Compreende o que lhe dizem?
_______________________________________________________________
Sua fala e entendida por todos?
_______________________________________________________________
Como a criança reage quando não é entendida?
_______________________________________________________________

Desenvolvimento Motor
Sentou com que idade?
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Engantinhou? Com qual idade?
_______________________________________________________________
Andou com que idade?
_______________________________________________________________

Quadro Clínico Atual

Faz uso de medicamento? Sim ( ) não ( ) Quais?
_______________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? Sim ( ) não ( ) Quais?
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Crises convulsivas? Sim ( ) não ( )
Alergia? Sim ( ) não ( ) Quais?
_______________________________________________________________
Audição: normal ( ) alterada ( )
Acuidade visual: normal ( ) corretiva ( )
Dentição: presente( ) ausente ( ) parcial ( )
Controle esfincteriano: Anal – ( ) diurno ( ) noturno ( ) sem controle / Vesical
( ) diurno ( ) noturno ( ) sem controle.
Sono: Dorme bem?
_______________________________________________________________
Dorme sozinho? ( ) sim ( ) não, com quem? ___________________________
Horas de sono ____________.

Aspectos Psicológicos
Com quem e onde a criança passa o dia?
_______________________________________________________________
Como se relaciona com os familiares?
_______________________________________________________________
Brinca com outras crianças?
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O que gosta de fazer?
_______________________________________________________________
Tem preferêcias por brinquedos? Quais?
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Atividades de Vida Diária

E independente para realizar atividades (tomar banho, comer, vestir)?
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_______________________________________________________________
Prática esportes? Quais ?
_______________________________________________________________

Desenvolvimento Escolar
Escola:_________________________________________________________
Professor (a): ___________________
Serie (ano) ? ___________________
Com que idade engressou na escola?
_______________________________________________________________
Como foi a adapatção?
_______________________________________________________________
Como é seu desempenho geral?
_______________________________________________________________
Problemas na socialização?
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Avaliação Funcional
HABILIDADES SOCIAIS: Faz contato visual? ( ) sim ( ) não/ olha quando
chamado pelo nome? ( ) sim ( ) não / Segue comandos simples? ( ) sim ( )
não / Imita gestos? ( ) sim ( ) não/ ecolalias? ( ) sim ( ) não / Interação com
crianças: ( ) Boa ( ) Agride os colegas ( ) Evita aproximação / Interação com
adultos conhecidos: ( ) Boa ( ) Evita aproximação / Interação com adultos
desconhecidos: ( ) Boa ( ) Evita aproximação.

Comportamento

Auto estimulação (masturbação) ( ) sim ( ) não, frequência e quais momentos?

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Autolesão? ( ) sim ( ) não, frequência e quais momentos?
_______________________________________________________________
Heterolesão? ( )sim ( ) não, frequência e quais momentos?
_______________________________________________________________
Estereotipias? ( )sim ( ) não, frequência e quais momentos?
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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
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ENCAMINHAMENTOS
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