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ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE

1 - Identificação

Nome ______________________________________________________________________

Idade: _____________ Data de Nascimento: ___/__/___

Qual sexo foi atribuído no seu nascimento?
( ) masculino ( ) feminino
É filho:
( ) natural ( ) adotivo

Endereço:
___________________________________________________________________________

Bairro:_________________________ Cidade: __________________ CEP:_______________

Telefone Fixo:______________ Celular: _____________ Instagram:

@__________________

Local de trabalho do pai:

___________________________________________________________________________

Local de trabalho do mãe:

___________________________________________________________________________

Nome do responsável que trouxe para o atendimento:

___________________________________________________________________________

Grau de parentesco:____________________________ Data nasc:___/___ /___

Idade:_______ Naturalidade:____________ Profissão: _______________________________

Quem o encaminhou ao atendimento __________________ Por que?: _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
2 – Dados da Escola

Série: __________do____grau .

Estuda no período:
( ) manhã
( ) tarde
( ) noite
( ) integral

Nome da escola:

___________________________________________________________________________

Endereço da escola:

___________________________________________________________________________

Telefones: __________________________________________________________________

( ) Particular
( ) Militar
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Abrigo
( ) Outro: ___________________________________________________________________

3 - Disponibilidade de horários

Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:

Dia da 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira

semana

Manhã

Tarde

OBS.: ______________________________________________________________________
 4 - Núcleo familiar
Nome do pai: ________________________________________________________________
Idade do pai: ________________________________________________________________
Naturalidade do pai: __________________________________________________________
Escolaridade do pai: __________________________________________________________
Profissão do pai: _____________________________________________________________
Estado civil do pai: ___________________________________________________________
Seu pai reside com você? ( ) Sim ( ) Não
Observações (morte, etc): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Nome da mãe: _______________________________________________________________

Idade da mãe: _______________________________________________________________
Naturalidade da mãe: _________________________________________________________
Escolaridade da mãe: _________________________________________________________
Profissão da mãe: ____________________________________________________________
Estado civil da mãe: __________________________________________________________
Sua mãe reside com você? ( ) Sim ( ) Não
Observações (morte, etc): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Possui irmãos (incluindo meio-irmãos)? ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, informe o nome dos irmãos, a idade de cada um deles, caso tenha mais
de um irmão, a escolaridade, profissão, estado civil e também indique se algum deles reside
com você. Por fim, faça alguma observação que julgar relevante.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Você é casado ou possui um cônjuge? ( ) Sim ( ) Não

Nome do cônjuge: ____________________________________________________________

Idade do cônjuge: ____________________________________________________________
Naturalidade do cônjuge: ______________________________________________________
Escolaridade do cônjuge:
_______________________________________________________
Profissão do cônjuge: _________________________________________________________
Observações: ________________________________________________________________

Possui filhos ? ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, informe o nome dos filhos e enteados, a idade de cada um deles, caso
tenha mais de um filho, a escolaridade, profissão, estado civil e também indique se algum
deles reside com você. Por fim, faça alguma observação que julgar relevante.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Há outras pessoas que moravam ou moram com a família ? ( ) Sim ( ) Não

Quem ?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 5 - Dados sobre a família

Algum dos filhos é adotivo? Qual?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Algum filho mora com outras pessoas?

( ) sim Por quê?_________________________________________________
( ) não

Houve algum aborto?

( ) Não
( ) Sim
Se sim:
( ) natural
( ) provocado

Já faleceu algum filho?

( ) Não
( ) Sim: Quando? ________ Com qual idade? ______
Causa:______________________________________________________________________

Qual a idade do paciente na ocasião: ________________

Quem mora na casa?

( ) pai
( ) mãe
( ) avô
( ) avó
( ) tios
( ) outros: Quem? ________________________
Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico?

Pai

( ) Não
( ) Sim: Quando? __________________ Onde? _________________

Tipo de tratamento __________ Finalizou? _______________

Mãe

( ) Não
( ) Sim: Quando? __________________ Onde? _________________

Tipo de tratamento __________ Finalizou? _______________

O pai apresenta algum tipo de problema que deveria ser relatado? Qual?
___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?
___________________________________________________________________________
Há quanto tempo?
___________________________________________________________________________
A mãe apresenta algum tipo de problema que deveria ser relatado? Qual?

___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?

___________________________________________________________________________

Há quanto tempo?

___________________________________________________________________________

Outras observações sobre os pais:

___________________________________________________________________________

A família possui alguma crença religiosa?

( ) Não
( ) Sim Qual: _________________ Qual a frequência / semanal _____ X
Qual o grau de escolaridade do pai?

___________________________________________________________________________

Qual o grau de escolaridade da mãe?

___________________________________________________________________________

Estudam atualmente? Quem? Por quê?

___________________________________________________________________________

6 - Hábitos:

Assistem TV:

( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca

Jogos/Games Virtuais:

( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca

Lêem livros:

( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca

Ouvem músicas:

( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca
Há costumes e tradições familiares atualmente? ( Frequentar clube, pesca, et
( ) não
( ) sim Quais?______________________________________________________

Há portadores de sofrimento mental?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Houve alguma tentativa de suicídio na família?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Há ou já houve agressões na família?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Houve alguma tentativa de homicídio na família?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Há alguém viciado na família? ( Inclua lícitas: álcool e ilícitas : maconha, cocaína, crack etc. )

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________
Tipo de droga: _______________________________________________

Há projetos/planos da família? Quais?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

O que pensa sobre o futuro deste filho?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7 - História do paciente

Gravidez, parto e puerpério

A gravidez foi planejada?

( ) sim
( ) não

Fez acompanhamento pré-natal?

( ) sima partir do mês: ______________

( ) não

Qual era o sexo desejado pela mãe?

( ) feminino
( ) masculino
( ) indiferente

Qual era o sexo desejado pelo pai?

( ) feminino
( ) masculino
( ) indiferente

Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Na época de gestação existiu algum pensamento ruim em relação ao feto durante a

gravidez?

( ) sim: Qual: __________________________________________________________

( ) não

O pai estava presente?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

O parto foi:

( ) natural
( ) cesariana
( ) fórceps

Chorou logo ao nascer?

( ) sim
( ) não

Ficou roxo?
( ) sim
( ) não

Precisou de oxigênio?
( ) sim
( ) não
Teve icterícia?
( ) sim
( ) não

Observações sobre o parto:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

E o pai?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como foi a amamentação?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Pegou rápido o peito?

( ) sim
( ) não Por quê? ______________________

Sugou bem?

( ) sim
( ) não Por quê? ______________________
Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança?

( ) sim
( ) não Por quê? ______________________

Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?

___________________________________________________________________________

Por que?
___________________________________________________________________________

Por quanto tempo?

___________________________________________________________________________

Dormiu no quarto dos pais?

( ) sim: Por quanto tempo? _________________________ Por quê?________________

( ) não

O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Sono

Quando bebê, dormia bem?

___________________________________________________________________________

E atualmente?
___________________________________________________________________________
Em que horários costuma dormir?
___________________________________________________________________________

Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Em quanto meses:

Sustentou a cabeça ? ____________ ( meses )

Sentou? ______________________ ( meses )

Engatinhou?___________________ ( meses )

Andou?_______________________ ( meses )

Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?

( ) sim
( ) não

Alguém ensinou-a a andar?

( ) sim: Quem?________________
( ) não

Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?

( ) sim: Porquê ?________________
( ) não

Quando falou as primeiras palavras?

___________________________________________________________________________

Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não falava?

( ) sim: Quem conversava?____________________

( ) não

Quanto à lateralidade é:

( ) destra ( ) canhota ( ) ambidestra

Comportamentos e hábitos

Roe unhas?
( ) sim Desde ___________________ Razões ________________________________
( ) não

Morde os lábios?
( ) sim Desde ___________________ Razões _______________________________
( ) não

Puxa os cabelos?
( ) sim Desde ___________________ Razões _______________________________
( ) não

Tem algum tique?

( ) sim Desde ___________________ Razões _________________________________
( ) não

Costuma frequentar a casa dos amigos?

( ) sim
( ) não

Recebe amigos em casa?

( ) sim
( ) não

Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Sexualidade

Tem curiosidade sexual?

( ) sim
( ) não

Faz perguntas sobre:

Nascimento?
( ) sim
( ) não

Órgãos genitais?
( ) sim
( ) não

Sexo?
( ) sim
( ) não

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questões abaixo:

Tem vida sexual ativa?

( ) sim Quando Iniciou: ________________

( ) não

Independente da resposta acima , responda: Você se sente bem informada(o) quanto a

métodos contraconceptivos e como evitar HPV hoje?
( ) sim
( ) não muito
( ) não
Escola

Quando começou a frequentar a escola?

___________________________________________________________________________

Gosta da(s) professora(s)? _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tem dificuldade em alguma matéria?

( ) sim Qual: ________________

( ) não

Na escola mantém-se isolado dos colegas?

( ) sim Por quê? : ________________

( ) não

Foi reprovado alguma vez?

( ) sim Quando?: ________________ Por que? : ____________________
( ) não

Mudou de escola?
( ) sim Em qual série? : ________________
( ) não

Como os seus pais reagem quando você tira notas baixas?

( ) Pedem para você estudar mais.

( ) Ficam bravos
( ) Você não mostra as suas notas baixas
( ) Eles não se interessam pelas sua notas
Alguém auxilia a criança nos estudos?

( ) sim Quem?: ________________

( ) não

Saúde

A criança / adolescente tem algum problema físico?

( ) sim Qual?: ________________

( ) não

Toma ou tomou algum medicamento?

( ) sim Qual?: ________________ Há quanto tempo? : ________________

( ) não

Que doenças teve na infância?

___________________________________________________________________________

Sofreu algum acidente?

( ) sim Qual?: ________________ Como foi? _________________________

( ) não

Enxerga bem?

( ) sim
( ) não

Ouve bem?
( ) sim
( ) não
Fala errado?
( ) sim Quais erros? ________________________
( ) não
Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)?
( ) sim
( ) não

Quais outros médicos já frequentou?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Já esteve em algum tipo de atendimento especializado abaixo?

( ) Psicológico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________

( ) Fonoaudiológico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
( ) Psiquiátrico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
( ) Psicopedagógico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
Outro __________________ Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________

Algum outro dado importante sobre a saúde dele(a) ?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Teve convulsão? Com que idade? Descreva como ocorreu

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

A convulsão apareceu após a febre alta?

( ) sim
( ) não

Sofreu desmaios?
( ) sim Quando?_____________________________________________________
( ) não

Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Algum outro tipo de acidente? Quando? Descreva.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Observações que o você ( o/a informante ) desejar fazer:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

( Local / Data )

Nome do informante:

________________________________________
_____________________________________
Nome do Profissional
Carimbo