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ANAMNESE – INFANTIL

1 - Identificação

Nome ______________________________________________________________________
Apelido:___________________________________
Idade: _____________ Data de Nascimento: ___/__/___
Qual sexo foi atribuído no seu nascimento?
( ) masculino ( ) feminino
É filho:
( ) natural ( ) adotivo
Endereço:
___________________________________________________________________________

Bairro:_________________________ Cidade: __________________ CEP:_______________

Telefone Fixo:______________ Celular: _____________ Instagram: @__________________

Local de trabalho do pai:
___________________________________________________________________________
Local de trabalho do mãe:
___________________________________________________________________________
Nome do responsável que trouxe para o atendimento:
___________________________________________________________________________
Grau de parentesco:____________________________ Data nasc:___/___ /___
Idade:_______ Naturalidade:____________ Profissão: _______________________________
Quem o encaminhou ao atendimento __________________

Queixa principal:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
É alérgico? ____________________
Toma alguma medicação?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2 – Dados da Escola

Série: __________do____grau .

Estuda no período:
( ) manhã
( ) tarde
( ) noite
( ) integral

Nome da escola:
___________________________________________________________________________
Endereço da escola: ___________________________________________________________________________
Telefones: __________________________________________________________________

( ) Particular
( ) Militar
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Abrigo
( ) Outro: ___________________________________________________________________

3 - Disponibilidade de horários

Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:

Dia da 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira

semana

Manhã

Tarde

OBS.: ______________________________________________________________________

4 - Núcleo familiar
Nome do pai: ________________________________________________________________
Idade do pai: ________________________________________________________________
Naturalidade do pai: __________________________________________________________
Escolaridade do pai: __________________________________________________________
Profissão do pai: _____________________________________________________________
Estado civil do pai: ___________________________________________________________
Seu pai reside com você? ( ) Sim ( ) Não
Observações (morte, etc): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Religião _______________________________________
Nome da mãe: _______________________________________________________________
Idade da mãe: _______________________________________________________________
Naturalidade da mãe: _________________________________________________________
Escolaridade da mãe: _________________________________________________________
Profissão da mãe: ____________________________________________________________
Estado civil da mãe: __________________________________________________________
Sua mãe reside com você? ( ) Sim ( ) Não
Observações (morte, etc): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Religião ________________________________________
Possui irmãos (incluindo meio-irmãos)? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, informe o nome dos irmãos, a idade de cada um deles, caso tenha mais de um irmão, a
escolaridade, profissão, estado civil e também indique se algum deles reside com você. Por fim, faça alguma
observação que julgar relevante.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Há outras pessoas que moravam ou moram com a família ? ( ) Sim ( ) Não

Quem ?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

5 - Dados sobre a família

Algum dos filhos é adotivo? Qual?

____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

Algum filho mora com outras pessoas?

( ) sim Por quê?_________________________________________________
( ) não

Houve algum aborto?

( ) Não
( ) Sim
Se sim:
( ) natural
( ) provocado

Já faleceu algum filho?

( ) Não
( ) Sim: Quando? ________ Com qual idade? ______
Causa:______________________________________________________________________
Qual a idade do paciente na ocasião: ________________
Quem mora na casa?

( ) pai
( ) mãe
( ) avô
( ) avó
( ) tios
( ) outros: Quem? ________________________

Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico?

Pai
( ) Não
( ) Sim: Quando? __________________ Onde? _________________
Tipo de tratamento __________ Finalizou? _______________
Mãe
( ) Não
( ) Sim: Quando? __________________ Onde? _________________
Tipo de tratamento __________ Finalizou? _______________

O pai apresenta algum tipo de problema que deveria ser relatado? Qual?
___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?
___________________________________________________________________________
Há quanto tempo?
___________________________________________________________________________
A mãe apresenta algum tipo de problema que deveria ser relatado? Qual?
___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?
___________________________________________________________________________
Há quanto tempo?
___________________________________________________________________________
Outras observações sobre os pais:
___________________________________________________________________________

A família possui alguma crença religiosa?

( ) Não
( ) Sim Qual: _________________ Qual a frequência / semanal _____ X
Qual o grau de escolaridade do pai?
___________________________________________________________________________
Qual o grau de escolaridade da mãe?
___________________________________________________________________________
Estudam atualmente? Quem? Por quê?
___________________________________________________________________________
Algum familial apresenta ou apresentou problemas psiquiatricos ou psicicológicos? Quem? Quais problemas e
grau de parentesco?
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como é o relacionamento dos pais?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
A familia está enfrentando algum problema?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

6 - Hábitos:

Assistem TV:
( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca

Jogos/Games Virtuais:
( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca

Lêem livros:
( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca

Ouvem músicas:
( ) sempre
( ) algumas vezes
( ) raramente
( ) nunca
Há costumes e tradições familiares atualmente? ( Frequentar clube, pesca, et
( ) não
( ) sim Quais?______________________________________________________

Há portadores de sofrimento mental?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Houve alguma tentativa de suicídio na família?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Há ou já houve agressões na família?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Houve alguma tentativa de homicídio na família?

( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________

Há alguém viciado na família? ( Inclua lícitas: álcool e ilícitas : maconha, cocaína, crack etc. )
( ) não
( ) sim Quem?______________________________________________________
Tipo de droga: _______________________________________________

Há projetos/planos da família? Quais?

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

O que pensa sobre o futuro deste filho?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7 - História do paciente

Gravidez, parto e puerpério

A gravidez foi planejada?

( ) sim
( ) não

Fez acompanhamento pré-natal?

( ) sima partir do mês: ______________

( ) não

Qual era o sexo desejado pela mãe?

( ) feminino
( ) masculino
( ) indiferente

Qual era o sexo desejado pelo pai?

( ) feminino
( ) masculino
( ) indiferente

Me conte sobre seus alimentos preferidos durante a gestação.(sondar ingestão de doces).

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?
_______________________________________________________________________
Na época de gestação existiu algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez?

( ) sim: Qual: __________________________________________________________

( ) não
O pai estava presente?____________________________________________________________

O parto foi:
( ) natural
( ) cesariana
( ) fórceps

Chorou logo ao nascer?

( ) sim
( ) não

Ficou roxo?
( ) sim
( ) não

Precisou de oxigênio?
( ) sim
( ) não

Teve icterícia?
( ) sim
( ) não

Observações sobre o parto:

_____________________________________________________________________________________

Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):

____________________________________________________________________________________________

E o pai?
____________________________________________________________________________________________

Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?

____________________________________________________________________________________________

Como foi a amamentação?

____________________________________________________________________________________________

Pegou rápido o peito?

( ) sim
( ) não Por quê? ______________________
Sugou bem?
( ) sim
( ) não Por quê? ______________________

Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança?

( ) sim
( ) não Por quê? ______________________

Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?

___________________________________________________________________________
Por que?
___________________________________________________________________________
Por quanto tempo?
___________________________________________________________________________

Dormiu no quarto dos pais?

( ) sim: Por quanto tempo? _________________________ Por quê?________________
( ) não

O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Sono

Quando bebê, dormia bem?

___________________________________________________________________________

E atualmente?
___________________________________________________________________________

Em que horários costuma dormir?

___________________________________________________________________________

Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Esportes: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
 Verbal: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Interage bem: ( ) S ( ) N
Olha no olho ao ser chamado: ( ) S ( ) N
Seletividade alimentar: ( ) S ( ) N ______________________________________________
Dorme bem: ( ) S ( ) N _______________________________________________________
Brinca com função: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Sabe o seu nome: ( ) S ( ) N
Sabe as vogais: ( ) S ( ) N _____________________________________________________
Sabe o alfabeto: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Sabe as cores: ( ) S ( ) N
Sabe os numerais: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Sabe o nome dos responsáveis: ( ) S ( ) N
Resistência com algum material: ( ) S ( ) N
Atende a comandos: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Estereotipia: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Ecolalia: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Fixação: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Dificuldade motora: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Identifica as partes do corpo: ( ) S ( ) N
Sensibilidade: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Resistência a algo: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Gosta de música: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Fala inglês: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Nomeia as cores? ( ) S ( ) N o
Nomeia objetos? ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Identifica Figuras? ( ) S ( ) N
Assiste desenho animado? ( ) S ( ) N
Quais? ________________________________________________________________
Nomeia animais? ( ) S ( ) N
Sabe as emoções? ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Sabe se expressar? ( ) S ( ) N

Auto-agressão: ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Agressivo com os outros: ( ) S ( ) N
Em quais momentos? ________________________________________________________________
Gosta de animais? ( ) S ( ) N ________________________________________________________________
Usa Fralda? ( ) S ( ) N

Em caso de não usar fralda, sabe pedir para ir ao banheiro? ( ) S ( ) N

Sabe se vestir sozinho? ( ) S ( ) N
Sabe comer só? ( ) S ( ) N
É uma criança desastrada? ( ) S ( ) N
Tem autonomia para fazer o que?
Tem noção de perigo? ( ) S ( ) N
O que mais gosta de fazer?
Dificuldade na parte pedagógica?________________________________________________________
Dificuldade na interação social?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Responde aos comandos?__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Com quanto meses:
Sustentou a cabeça ? ____________ ( meses )

Sentou? ______________________ ( meses )

Engatinhou?___________________ ( meses )

Andou?_______________________ ( meses )

Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?

( ) sim
( ) não

Alguém ensinou-a a andar?

( ) sim: Quem?________________
( ) não

Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?

( ) sim: Porquê ?________________
( ) não

Quando falou as primeiras palavras?

___________________________________________________________________________

Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não falava?
( ) sim: Quem conversava?____________________
( ) não

Quanto à lateralidade é:
( ) destra ( ) canhota ( ) ambidestra

Comportamentos e hábitos

Roe unhas?
( ) sim Desde ___________________ Razões ________________________________
( ) não

Morde os lábios?
( ) sim Desde ___________________ Razões _______________________________
( ) não

Puxa os cabelos?
( ) sim Desde ___________________ Razões _______________________________
( ) não

Tem algum tique?

( ) sim Desde ___________________ Razões _________________________________
( ) não

Costuma frequentar a casa dos amigos, colegas ?

( ) sim
( ) não

Recebe amigos, colegas em casa?

( ) sim
( ) não

Sexualidade

Tem curiosidade sexual?

( ) sim
( ) não

Faz perguntas sobre:

Nascimento?
( ) sim
( ) não

Órgãos genitais?
( ) sim
( ) não

Sexo?
( ) sim
( ) não

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Escola

Quando começou a frequentar a escola?

___________________________________________________________________________

Gosta da(s) professora(s)? _____________________________________________________

___________________________________________________________________________
Tem dificuldade em alguma matéria?
( ) sim Qual: ________________
( ) não
Na escola mantém-se isolado dos colegas?
( ) sim Por quê? : ________________
( ) não

Foi reprovado alguma vez?

( ) sim Quando?: ________________ Por que? : ____________________
( ) não

Mudou de escola?
( ) sim Em qual série? : ________________
( ) não

Alguém auxilia a criança nos estudos?

( ) sim Quem?: ________________
( ) não

Saúde

A criança / adolescente tem algum problema físico?

( ) sim Qual?: ________________
( ) não
Toma ou tomou algum medicamento?
( ) sim Qual?: ________________ Há quanto tempo? : ________________
( ) não

Que doenças teve na infância?

___________________________________________________________________________

Sofreu algum acidente?

( ) sim Qual?: ________________ Como foi? _________________________
( ) não

Enxerga bem?
( ) sim
( ) não

Ouve bem?
( ) sim
( ) não
Fala errado?
( ) sim Quais erros? ________________________
( ) não
Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)?
( ) sim
( ) não

Quais outros médicos já frequentou?

________________________________________________________________________________________
Já esteve em algum tipo de atendimento especializado abaixo?

( ) Psicológico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________

( ) Fonoaudiológico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
( ) Psiquiátrico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
( ) Psicopedagógico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
Outro __________________ Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________

Algum outro dado importante sobre a saúde dele(a) ?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?
_____________________________________________________________________________________
Teve convulsão? Com que idade? Descreva como ocorreu
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
A convulsão apareceu após a febre alta?
( ) sim
( ) não
Sofreu desmaios?
( ) sim Quando?_____________________________________________________
( ) não

Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Algum outro tipo de acidente? Quando? Descreva.
____________________________________________________________________________________
Observações que o você ( o/a informante ) desejar fazer:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Salvador, _____de ________ de 202___.

Nome do informante:

________________________________________

______________________________________________________

Assinatura e carimbo do profissional entrevistador