ROTEIRO DE ANAMNESE

I. IDENTIFICAÇÃO
Nome_______________________________________________________
Data de Nasc.___/___/_____ Idade_______ Naturalidade_____________
Endereço____________________________________________________
Nome do Pai________________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Mãe_______________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Escola que estuda_____________________________________
Nome do Professor(a)______________________________Série_______
Com quem a criança reside_____________________________________
Horário que estuda___________________________________________
Onde e com quem fica no horário oposto ao da escola_______________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Irmãos ( )Sim ( )Não Quantos____ Nomes e idades ________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Religião ou crença familiar______________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
II.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

HISTÓRICO DA GESTAÇÃO
III.
Como foi a gestação da criança? Foi desejada? Como transcorreu?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Tipo de parto____________________Nasceu de quantos meses_______
Parto demorado: ( )Sim ( )Não
Chorou ao nascer?______________ Mamou ao nascer?______________
Dormia bem?________________ Sozinho ou acompanhado?_________
Durante a gestação você teve alguma doença?_____________________
___________________________________________________________
Fez uso de cigarros, álcool ou algum medicamento__________________
___________________________________________________________
Teve acompanhamento médico (pré-natal)?________________________
 I. IDENTIFICAÇÃO
Nome_______________________________________________________
Data de Nasc.___/___/_____ Idade_______ Naturalidade_____________
Endereço____________________________________________________
Nome do Pai________________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Mãe_______________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Escola que estuda_____________________________________
Nome do Professor(a)______________________________Série_______
Com quem a criança reside_____________________________________
Horário que estuda___________________________________________
Onde e com quem fica no horário oposto ao da escola_______________
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Irmãos ( )Sim ( )Não Quantos____ Nomes e idades ________________
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Religião ou crença familiar______________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
II.
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HISTÓRICO DA GESTAÇÃO
III.
Como foi a gestação da criança? Foi desejada? Como transcorreu?
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Tipo de parto____________________Nasceu de quantos meses_______
Parto demorado: ( )Sim ( )Não
Chorou ao nascer?______________ Mamou ao nascer?______________
Dormia bem?________________ Sozinho ou acompanhado?_________
Durante a gestação você teve alguma doença?_____________________
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Fez uso de cigarros, álcool ou algum medicamento__________________
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Teve acompanhamento médico (pré-natal)?________________________
 I. IDENTIFICAÇÃO
Nome_______________________________________________________
Data de Nasc.___/___/_____ Idade_______ Naturalidade_____________
Endereço____________________________________________________
Nome do Pai________________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Mãe_______________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Escola que estuda_____________________________________
Nome do Professor(a)______________________________Série_______
Com quem a criança reside_____________________________________
Horário que estuda___________________________________________
Onde e com quem fica no horário oposto ao da escola_______________
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Irmãos ( )Sim ( )Não Quantos____ Nomes e idades ________________
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Religião ou crença familiar______________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
II.
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HISTÓRICO DA GESTAÇÃO
III.
Como foi a gestação da criança? Foi desejada? Como transcorreu?
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Tipo de parto____________________Nasceu de quantos meses_______
Parto demorado: ( )Sim ( )Não
Chorou ao nascer?______________ Mamou ao nascer?______________
Dormia bem?________________ Sozinho ou acompanhado?_________
Durante a gestação você teve alguma doença?_____________________
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Fez uso de cigarros, álcool ou algum medicamento__________________
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Teve acompanhamento médico (pré-natal)?________________________
 I. IDENTIFICAÇÃO
Nome_______________________________________________________
Data de Nasc.___/___/_____ Idade_______ Naturalidade_____________
Endereço____________________________________________________
Nome do Pai________________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Mãe_______________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Escola que estuda_____________________________________
Nome do Professor(a)______________________________Série_______
Com quem a criança reside_____________________________________
Horário que estuda___________________________________________
Onde e com quem fica no horário oposto ao da escola_______________
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Irmãos ( )Sim ( )Não Quantos____ Nomes e idades ________________
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Religião ou crença familiar______________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
II.
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HISTÓRICO DA GESTAÇÃO
III.
Como foi a gestação da criança? Foi desejada? Como transcorreu?
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Tipo de parto____________________Nasceu de quantos meses_______
Parto demorado: ( )Sim ( )Não
Chorou ao nascer?______________ Mamou ao nascer?______________
Dormia bem?________________ Sozinho ou acompanhado?_________
Durante a gestação você teve alguma doença?_____________________
___________________________________________________________
Fez uso de cigarros, álcool ou algum medicamento__________________
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Teve acompanhamento médico (pré-natal)?________________________
 I. IDENTIFICAÇÃO
Nome_______________________________________________________
Data de Nasc.___/___/_____ Idade_______ Naturalidade_____________
Endereço____________________________________________________
Nome do Pai________________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Mãe_______________________________________Idade____
Profissão____________________________Escolaridade______________
Nome da Escola que estuda_____________________________________
Nome do Professor(a)______________________________Série_______
Com quem a criança reside_____________________________________
Horário que estuda___________________________________________
Onde e com quem fica no horário oposto ao da escola_______________
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Irmãos ( )Sim ( )Não Quantos____ Nomes e idades ________________
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Religião ou crença familiar______________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
II.
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HISTÓRICO DA GESTAÇÃO
III.
Como foi a gestação da criança? Foi desejada? Como transcorreu?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Tipo de parto____________________Nasceu de quantos meses_______
Parto demorado: ( )Sim ( )Não
Chorou ao nascer?______________ Mamou ao nascer?______________
Dormia bem?________________ Sozinho ou acompanhado?_________
Durante a gestação você teve alguma doença?_____________________
___________________________________________________________
Fez uso de cigarros, álcool ou algum medicamento__________________
___________________________________________________________
Teve acompanhamento médico (pré-natal)?________________________
 A criança apresentou complicações após o nascimento_______________
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IV. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

a) Alimentação
Mamou__________ Até quando?___________ Mamadeira?__________
Até quando?_____________ Sentiu dificuldades de alimentação_______
Qual?_______________________________________________________
Usou chupeta?_________Até quando?____________________________
Descrição da alimentação diária da criança_________________________
___________________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor
Quando bebê, acompanhava os movimentos com os olhos?___________
Com que idade fixou a cabeça___________________________________
Engatinhou com quantos meses?_________________________________
Andou com que idade?_________________________________________
Falou que idade?______________________________________________
Controle dos esfíncteres?_______________________________________
Comportamentos observados (rói unhas, tiques, agitações, morde a
ponta do lápis)_______________________________________________
___________________________________________________________
Que tipo de brinquedo e brincadeiras tem preferência:______________
___________________________________________________________
Pratica algum esporte:_________________________________________
Lateralidade: Mão dominante ( )Esquerda ( )Direita
c) Sono
Dorme bem?_________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?_____________________________
Dorme com alguém no quarto?__________________________________
Enurese e outros problemas?___________________________________
d) Sexualidade
A criança tem curiosidade sexual?________________________________
Atitude dos pais______________________________________________
Masturbação?______________________Desde quando?_____________

V. ESCOLARIDADE
Ingressou na escola com quantos anos?___________________________
Gostava de ir à escola?_________________________________________
Qual o critério usado na escolha da escola?________________________
___________________________________________________________
Necessita de auxílio para fazer as atividades escolares?_______________
Apresenta alguma dificuldade?__________________________________
Quando foi percebida essa dificuldade____________________________
Com era(m) tratada(s) a(s) dificuldade(s)__________________________
 Gosta de ir a Escola:___________________________________________
___________________________________________________________
Com que idade foi alfabetizado(a)?_______________________________
Foi reprovado(a) alguma vez?___________________________________
Mudou de escola?_________ Por quê?___________________________
Como é o relacionamento da criança com os colegas da escola?_______
___________________________________________________________
Queixa-se sobre a escola?______________________________________
Atitude dos pais em relação à queixa_____________________________
Queixa da escola sobre a criança_________________________________
___________________________________________________________

VI. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Costuma trocar letras ou fonemas ao falar: ( )Sim ( )Não Qual?
___________________________________________________________
Apresenta gagueira: ( )Sim ( )Não
Responde apropriadamente as perguntas que lhe são dirigidas:
( )Sim ( )Não
Gosta de música: ( )Sim ( )Não
Quais:______________________________________________________
Costuma cantar contente_______________________________________
É uma criança que gosta de conversar (contente)____________________
___________________________________________________________

SOCIABILIDADE
VII.
Brinca com outras crianças em casa?______________________________
Tem colegas?____________ Adapta-se facilmente ao meio?___________
Consegue respeitar regras em um jogo:___________________________
Aceita perder________________________________________________
Cuida dos brinquedos ou pertences_______________________________
Empresta seus brinquedos______________________________________
Tem comportamento agressivo ao brincar_________________________
REAÇÕES EMOCIONAIS
VIII. Qual é o temperamento da criança?______________________________
Chora com facilidade?_________ Tem medo?_______ De que?________
Demonstra afetividade?________________________________________
IX. DOENÇAS
Doenças que já teve?__________________________________________
Convulsões?_______________ Com que freqüência?________________
Apresenta alguma dificuldade auditiva?___________________________
Visual?_________________ Usa medicação?_______________________
Já teve outro acompanhamento?________________________________
X. ANTECEDENTES FAMILIARES
Há na família algum caso de alcoolista, doença mental, alergia, etc.?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

XI. ESTRUTUTA FAMILIAR

Pais vivem juntos?_____________ Há quanto tempo?_______________
Separados, como é recebido, esse fato, pela criança?________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Mora em companhia dos pais?__________________________________
Relacionamento com os pais e irmãos?___________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Como é corrigido um erro da criança em casa______________________
___________________________________________________________

XII. OBSERVAÇÃO
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Feira de Santana, _____________de_________________de_________

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Assinatura