ANAMNESE INFANTIL

Data: ____/____/_____
1- IDENTIFICAÇÃO

Nome: ___________________________________________________
Data de nascimento: _______/_______/_______ Idade:___________
Escolaridade:______________________________________________
Responsáveis:_____________________________________________
Endereço:_________________________________________________
Telefone(s):________________________________________________
Encaminhado por:___________________________________________
Estagiário(s):_______________________________________________

2- QUEIXA

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
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3- ANTECEDENTES

3.1Gestação
A gestação foi planejada: ( ) Sim ( ) Não
Observações:_______________________________________________
__________________________________________________________
Realizou pré-natal: ( ) Sim ( ) Não
Intercorrências:______________________________________________
__________________________________________________________
Fez uso de medicamentos: ( ) Sim ( ) Não
Qual(is)?___________________________________________________
A genitora fez uso de álcool e/ou drogas durante a gestação: ( ) Sim
( ) Não
Tipo de parto:_______________________________________________

Intercorrências:______________________________________________

__________________________________________________________

3.2 Condições do recém-nascido:

Peso:_________________ Comprimento:_____________

APGAR:_______________________

Intercorrências ao

nascimento:________________________________________________

__________________________________________________________

3.3 Fisiopatológicos e médicos

Já realizou alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não

Qual(is)?

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Apresenta febre com frequência? ( ) Sim ( ) Não

Convulsões? ( ) Sim ( ) Não

Desmaios? ( ) Sim ( ) Não

Algum outro problema?

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Realiza acompanhamento com quais médicos?

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Nã0

Qual(is)?

__________________________________________________________

__________________________________________________________
4- ALIMENTAÇÃO

Amamentação:______________________________________________
__________________________________________________________
Vias alternativas de
alimentação:________________________________________________
__________________________________________________________
Apresentou dificuldade de sucção: ( ) Sim ( ) Não
Utilizou mamadeira? ( ) Sim ( ) Não Quando parou?____________
Como foi realizada a introdução alimentar? A criança apresentou alguma
dificuldade?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Como é a alimentação da criança atualmente?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Qual(is) utensílios utilizados durante a alimentação?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
A criança como sozinha? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta alguma dificuldade alimentar? ( ) Sim ( ) Não
Qual(is)?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Horários de
alimentação:________________________________________________
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5- SONO

Como é o sono da criança? ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) movimentação

intensa ( ) fala ( ) bruxismo ( ) acorda muito
Dorme com os pais? ( ) Sim ( ) Não
Até quando dormiu com os pais? __________________________
Possui cama individual? ( ) Sim ( ) Não
Quantas horas dorme por noite: __________________
Observações:_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

6- AUDIÇÃO

Já realizou exames audiológicos? ( ) Sim ( ) Não

Qual (is)?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Possui alguma dificuldade auditiva? ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Apresenta otites? ( ) Sim ( ) Não
Observações:_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

7- VISÃO

Já realizou algum exame? ( ) Sim ( ) Não

Possui alguma dificuldade visual? ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Utiliza óculos? ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)?
__________________________________________________________
__________________________________________________________

8- DESENVOLVIMENTO MOTOR

Sustentou a cabeça:
__________________________________________________________
Sentou com apoio:
__________________________________________________________
Sentou sem apoio:
__________________________________________________________
Engatinhou:
__________________________________________________________
Andou:
__________________________________________________________
Controle de esfíncter diurno:
__________________________________________________________
Controle de esfíncter noturno:
__________________________________________________________

9- FALA E LINGUAGEM

Quando falou os primeiros sons

(balbucios):_________________________________________________
Primeiras
palavras:___________________________________________________
Forma
frases:_____________________________________________________
Consegue contar fatos,
histórias:___________________________________________________
Atende a
solicitações:________________________________________________
Mantém
diálogo:____________________________________________________
Observações:_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

10-ESCOLA

A criança frequenta a escola? ( ) Sim ( ) Não

Quando iniciou? ____________________________________________
Como foi adaptação?
__________________________________________________________
Possui alguma dificuldade escolar? ( ) Sim ( ) Não
Descreva:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
11-RELACIONAMENTOS, CARACTERÍSTICAS PESSOAIS
Como é a interação da criança com os familiares:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Como é a interação da criança com adultos:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Como é a interação da criança com outras crianças:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Descreva as brincadeiras que o seu/sua filho(a) realiza:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Costuma brincar sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Descreva a rotina da criança, os seus horários (estudo,
brincadeiras, alimentação, sono etc.), com quem a criança fica, a
participação dos pais e/ou responsáveis na rotina:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Informações que considera importantes e não foram questionadas?
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__________________________________________________________
__________________________________________________________
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