NUTRIÇÃO – ANAMNESE PEDIATRIA

1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Data: ______/______/_____

Nome da criança: ______________________________________________________________________
Nº. do atendimento/prontuário:_____________________________________________________________
Nome do responsável: __________________________________________ Telefone:_________________
Endereço:______________________________________________________________________________
Sexo: __________ Idade: _____________ Data de Nascimento:
__________________________________
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2. HISTÓRIA CLÍNICA:
Diagnóstico / Objetivo da consulta:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais patológicos ou cirúrgicos: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Mantém algum tratamento de saúde:________________________________________________________
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Antecedentes Familiares: ( ) H.A.S ( ) obesidade ( ) cardiopatias

( ) D.M ( ) nefropatias ( ) anemias ( ) outros: __________________

Medicação e/ou Remédios Caseiros:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Diurese: _____________________________ Hábito Intestinal: ________________________________
Avaliação dos sinais clínicos: Pele:________________Cabelo:_________________Gengiva:____________

Lábios:___________________Língua:______________________Mucosa dos olhos:__________________

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Exames laboratoriais (tipo/ resultados /data):

Hemograma:___________________________________________________________________________
Parasitológico:__________________________________________________________________________
Colesterol: _____________________________________________________________________________
Outros:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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3. HISTÓRIA DIETÉTICA
Uso do aleitamento materno (tempo/ causa do desmame):______________________________
______________________________________________________________________________________
Introdução de novos alimentos:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Alterações Alimentares:
Mastigação:____________________________________________________________________________
Apetite: ( ) diminuído ( ) aumentado Período: ________________________________________________
Sintomas relacionados com a alimentação: Esôfago: ( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) pirose
Estômago: ( ) dor ( ) distensão abdominal ( ) regurgitação
Intolerância alimentar:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Alergia alimentar:________________________________________________________________________
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Aversão alimentar:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Preferências alimentares:__________________________________________________________________
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Uso de mamadeira: ( ) sim ( ) não Início do uso: ____________________________________________
Composição da mamadeira (tipo de leite / mucilagem / quantidade): _______________________________
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Refeições( local/com quem/horários): __________________________________________________

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FREQÜÊNCIA ALIMENTAR
Alimentos Diário Semanal Raramente Tipo e forma de preparo
Carnes

Leite e derivados

Ovo

Leguminosas
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Cereais (arroz, pães)

Doces em geral

Gorduras, sanduiches

Condimentos

Legumes e verduras

Tubérculos
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Frutas ou sucos

Refrigerante

Salgados em geral

Doces, guloseimas

Café, chá

Açúcar branco
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Avaliação qualitativa da dieta (Freqüência): ________________________________________________

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RECORDATÓRIO DE 24 HORAS

HORÁRIO ALIMENTOS OU PREPARAÇÕES QUANTIDADES

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O recordatório corresponde ao hábito diário? ( ) S ( )N

O que é diferente? _______________________________________________________________________
Ingestão hídrica:_________________________________________________________________________
Avaliação do consumo alimentar (recordatório)
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Kcal: ________________CHO(%): _______________PTN(%): ______________LIP(%): ______________

Análise da dieta usual: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:
( ) pré-termo: ( ) a termo ( ) pós-termo
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Peso ao nascer: ____________________________ Estatura ao nascer: ____________________________

Peso atual: ________________________________ Estatura atual: _______________________________
Peso ideal para a idade:_______________________ Peso ideal para Altura:_________________________
P/I: _________ Percentil: ________ P/A: _________ Percentil: _______ A/I: _________ Percentil: ______
IMC para a idade: ____________ PC: ____________ PT: _____________ Relação. C/T: ______________.
Outros: _______________________________________________________________________________
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Diagnóstico Nutricional:________________________________________________________________
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7. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS:

T.M.B: _____________________ VET: ____________________ Fibras (g): _____________________

Ferro: _____________________ Vit. C: ___________________ Calcio: ___________________________
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8. PRESCRIÇÃO DIETÉTICA

%CHO: ____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________

%LIP: _____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________

%PTN: ____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________

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9. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
Data da entrega do Plano:___________ Peso (Kg)_____________ IMC/classificação______________

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