SAÚDE NA INFÂNCIA - ANAMNESE

Data: ____/____/____
Nome do Entrevistador:__________________________________________________________
Dados fornecidos por:___________________________________________________________
Responsável pela criança:________________________________________________________
Matrícula nº.:__________________________________________________________________
Procedência:___________________________________________________________________
Encaminhamento:______________________________________________________________

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:____________________________________________________Sexo:_______________
Data de Nasc.:____/____/____Idade pós-natal:_______________________________________
Escolaridade:____________________Período________________________________________
Escola:______________________________________Prof.______________________________
Endereço:_______________________________Bairro:_____________Fone:_______________
Cidade: ______________________________ Estado: _____________ CEP: ________________
Pai – Nome: ___________________________D/N: _____/_____/_____ Idade: _____________
Profissão: __________________________________ Escolaridade: _______________________
Mãe – Nome: ___________________________D/N: _____/_____/_____ Idade: ____________
Profissão: __________________________________ Escolaridade: _______________________
Renda Familiar: _________________________ Outras Fontes de Renda: __________________

II – QUEIXA PRINCIPAL/DIAGNÓSTICO OU MOTIVO DA CONSULTA

_____________________________________________________________________________
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III – CONSTELAÇÃO FAMILIAR

a- Nome: Parentesco Data de Nasc. Idade Atual

Outras pessoas que residem na casa: _____________________________________________

Nível sócio-econômico: inf. _________ Médio ___________ Superior ___________________
Nível cultural familiar: inf. _________ Médio ___________ Superior ___________________

IV – CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
Própria: ________________ Alugada: ________________ Emprestada: _________________
Acomodações: _______________________________________________________________
Área Livre: __________________________________________________________________
Local para brincar ______________________ Local para estudar: ______________________

V- ANTECEDENTES FAMILIARES
__________________________ ___________________________________________________
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VI- ANTECEDENTES MATERNOS

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VII- DADOS GESTACIONAIS

Nº de Gestações: _________ Abortos: _________ Causas: ____________ Pré-Natal: ________
1ª Consulta: ____________ Nº de Consultas: ________________________________________
Local: ________________________________________________________________________
Intercorrências: ________________________________________________________________
Planejamento da gestação:_______________________________________________________

VIII- DADOS DO PARTO

Local do parto:_________________________________________________________________
Tipo de parto: Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido ( ) Fórceps ( )
Idade Gestacional:___________sem. Apgar 1ºmin._____________e 5ºmin._______________
Peso:___________Estatura: ___________ Per.Cef.: ________________ Per. Tor.:___________
Condições de Nascimento:_______________________________________________________
Procedimentos:________________________________________________________________
Alta Hospitalar:____/____/____ Medicação:_________________________________________
_____________________________________________________________________________
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IX- DADOS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Fixação e seguimento visual:______________________________________________________
Sorriu:________________________________________________________________________
Olhar e sugar as mãos:___________________________________________________________
Controle de cabeça:_____________________________________________________________
Preensão voluntária:____________________________________________________________
Controle de Tronco:_____________________________________________________________
Arrastou:_____________________________________________________________________
Engatinhou: ___________________________________________________________________
Em Pé:________________________________________________________________________
Marcha Independente:__________________________________________________________
Preensão Fina:_________________________________________________________________
Correr:__________________________Sobe/Desce escada:_____________________________
Usa play ground:_______________________Pedala:__________________________________
Sons guturais:________Vocalização:_______Balbucio:_______1ªs Palavras:_______________
Comunicação: Gestos:____________ Palavras: _____________ Gritos:___________________
Usa Frases:________________________Entende Ordens:______________________________
Habilidade para contar fatos:_____________________________________________________
Dominância: Destra:___________ Sinistra:____________ Ambidestra:____________________

X- ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA

SONO
Respeitava horário desde bebê:___________________________________________________
Como é o dormir:_______________________________________________________________
Dorme sozinho:________________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais:_______________________________________________
Cama individual:________________________________________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais:_________________________________________________
Tem rituais para adormecer:_________Quais:________________________________________
ALIMENTAÇÃO
Sucção: ______________Deglutição:_______________________________________________
Leite Materno:_____________Até quando:__________________________________________
Sentimentos Maternos:__________________________________________________________
Mamadeira:____________ Até quando:_____________________________________________
Posição de Amamentação:________________________________________________________
Alimentação: ( ) Liquidificada ( ) Peneirada ( )Pastosa ( )Sólida
Usa copo:_______________ Canudo:_______________________________________________
Quando comeu sem ajuda:_______________________________________________________
Dificuldades ao comer:__________Quais:___________________________________________
Local que é alimentado:__________________________________________________________
É alérgico a algum tipo de alimentação:_____________________________________________
VESTUÁRIO
Posição na qual a criança é vestida/despida:_________________________________________
Dificuldades no vestir/despir:_____________________________________________________
Coopera de alguma maneira:_____________________________________________________
Consegue vestir/despir sozinha:___________________________________________________
Preferências:__________________________________________________________________
Escolhas apropriadas:___________________________________________________________
Complementos: Botões ( ) Zíper ( ) Nó ( ) Laço ( ) Velcro ( ) Outros:____________________
HIGIENE
Controle esfincteriano: Vesical:_________________ Anal:______________________________
Banho:_______________________________________________________________________
Lavar as mãos:_________________________________________________________________
Escovar os dentes:______________________________________________________________

XI- SOCIABILIDADE /AFETIVIDADE

Relacionamento com as pessoas de convívio:_________________________________________
Brincadeiras:__________________________________________________________________
Humor:_______________________________________________________________________
Manias:_______________________________________________________________________
Preferências:__________________________________________________________________
Comunicação:__________________________________________________________________
Trocas afetivas/Apego:__________________________________________________________

XII- HABILIDADES DA CRIANÇA

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XIII- ACOMPANHAMENTO MÉDICO, REABILITAÇÃO, HISTÓRICO DO TRATAMENTO E

TERAPIAS
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XIV- TRAJETÓRIA ESCOLAR

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XV- DADOS DA ROTINA ATUAL

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XVI- ENCAMINHAMENTO (S)

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XVII- CONCLUSÃO
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Terapeuta Ocupacional