ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA LINGUAGEM INFANTIL

DATA:_______/_______/________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ____ /_____ /______ Idade: ________________
Sexo: ________________
Endereço: ___________________________________________________________
Nome da mãe: ________________________________ Profissão: ______________
Nome do pai: _________________________________ Profissão: ______________
Telefone para contato: ( ) _________________
Encaminhado por:_____________________________________________________

Motivo:______________________________________________________________
Queixa: _____________________________________________________________
Alguém na família teve algum diagnóstico igual? (Se sim, quem?)
___________________________________________________________________
Problemas de aprendizagem? ( ) sim ( ) não
Período de início:
___________________________________________________________
Dificuldade de atenção? ( ) sim ( ) não
Período de início:
__________________________________________________________
Conclui suas atividades? ( ) sim ( ) não
Como a criança lida com suas dificuldades?
___________________________________________________________________
Como os pais lida com as dificuldades da criança?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO
Histórico gestacional:

1. A gravidez foi planejada?

( ) sim ( ) não
2. Realizou pré-natal?
( ) sim ( ) não
3. A gravidez foi de risco?
( ) sim ( ) não
4. Tipo de parto:
( ) normal ( ) cesárea
5. Fez uso de medicação no período gestacional?
( ) sim, qual? ______________________ ( ) não
6. Teve alguma complicação na gravidez?
( ) sim ( ) não
7. Houve alguma intercorrência durante o parto?
( ) sim ( ) não
8. Nasceu no tempo correto?
( ) sim ( ) pré-termo ( ) pós-termo
9. Ficou em incubadora?
( ) sim, durante _____________ ( ) não
10.Foi realizado o teste da linguinha?
( ) sim ( ) não
11.Foi realizado o teste da orelhinha?
( ) sim ( ) não
12.Foi realizado o teste do pezinho?
( ) sim ( ) não
Alimentação:

• Foi amamentado? Até quando?

___________________________________________
• Apresentou alguma dificuldade na amamentação?
• ( ) sim, qual? ________________________ ( ) não
• 3. Houve desmame precoce?
• ( ) sim, com quanto tempo?_____________ ( ) não
• 4. A amamentação foi exclusiva até os 6 meses?
• ( ) sim ( ) não
• 5. Como se deu a introdução alimentar da criança?
• ______________________________________
• 6. Houve rejeição de algum alimento e/ou consistência?
• ( ) sim, qual? __________________ ( ) não

Hábitos Deletérios:

1. Usa chupeta?
( ) sim ( ) não ( ) usou até _________
2. Chupa dedo?
( ) sim ( ) não ( ) chupou até ________
3. Usa mamadeira?
( ) sim ( ) não ( ) usou até ________
4. Tem hábito de roer unhas?
( ) sim ( ) não
5. Tem mania de apertar/ranger os dentes? (Durante o sono ou pelo dia)
( ) sim ( ) não
6. Costuma levar objetos até a boca?
( ) sim ( ) não
7. Morde as bochechas e lábios, mesmo despercebido?
( ) sim ( ) não
Desenvolvimento motor:

• Como aconteceu o desenvolvimento motor? Sustentou a cabeça, engatinhou e

andou com quanto tempo?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Desenvolvimento da linguagem:

• Demorou a falar?
_________________________________________________________________
• Com quanto tempo começou a vocalizar, balbuciar e a emitir as primeiras
palavras?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Desenvolvimento da audição:

• Já realizou algum exame auditivo? Quando?

_________________________________________________________________
Visão:

Possui dificuldade para enxergar? ( ) sim ( ) não

Usa óculos ( ) sim ( ) não
Grau?
Motivo:____________________________________________________________

DINÂMICA FAMILIAR

Com quem o paciente

mora______________________________________________________________
Tem irmãos? _______________________________________________________
Com quem a criança passa mais tempo durante o dia?
___________________________________________________________________
Rotina do paciente
Manhã, tarde e noite:
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Gosta de assistir telas? ( )Sim ( ) Não. Por quanto tempo é permitido?
___________________________________________________________________
Quais brincadeiras preferida?
___________________________________________________________________

• Tem algum medo?

_________________________________________________________________
• Toma banho e veste-se sozinho?
_________________________________________________________________
• Temperamento da criança:
( ) Calmo
( ) Agitado
( ) Conversa muito
( ) Brincalhão
( ) Sério
( ) Agressivo
( ) Desatento
SAÚDE GERAL
• Adoece com frequência?
_________________________________________________________________
• Já ficou internado? Já fez cirurgia?
_________________________________________________________________
• Dorme bem ou mal à noite?
_________________________________________________________________
• Toma medicamentos de uso contínuo?
_________________________________________________________________
• Range os dentes ao dormir ou durante o dia?
_________________________________________________________________
• É alérgico?
_________________________________________________________________
DADOS SOBRE A ESCOLA
• Estuda? Quando ingressou na escola?
____________________________________________________________________

• Houve mudança de escola? Por qual motivo? Se sim, como reagiu?

____________________________________________________________________

• A criança gosta da escola em que estuda?

_____________________________________
• Dominância lateral: [ ] destro [ ] sinistro [ ] ambidestro
• Dificuldade de relacionamento
_________________________________________________________________

ATENDIMENTOS ANTERIORES

Passou por atendimentos anteriores para tratar a queixa?

___________________________________________________________________
Quais os profissionais? Por quanto tempo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Faz acompanhamento com algum profissional da saúde atualmente? Quais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ASPECTOS DA FALA
( ) Fala Omissão
( ) Substituição
( ) Inteligibilidade prejudicada
( ) Salivação excessiva
( ) Diminuição da amplitude do movimento mandibular
( ) Interposição de língua [ ] anterior [ ] lateral
Outros problemas:
___________________________________________________________________
ASPECTOS VOCAIS

฀ Rouquidão
฀ Fraqueza
฀ Hipernasalidade
฀ Hiponasalidade
฀ Afonia
฀ Grita
฀ Dor
฀ Ardor
Outros problemas:________________________________________________________

RESPIRAÇÃO

฀ A criança respira pela boca ฀ Pneumonia

฀ Ronca ฀ Rinite
฀ Resfriados frequentes ฀ Sinusite
฀ Problemas de garganta ฀ Obstrução nasal
฀ Amidalite Asma ฀ Prurido nasal
฀ Bronquite ฀ Coriza

Informações adicionais:
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