Obesidade

Profa. Dra. Cristina Bardou Pizarro

Endocrinologista
Agenda da palestra
• Introdução e importância da doença

• Epidemiologia

• Patogênese

• Diagnóstico

• Tratamento
• Dietético
• Farmacológico
• Cirúrgico
Introdução e Importância da doença
Associação de doenças (tuberculose, câncer e SIDA)
com magreza – visão de excesso de peso como
garantia de saúde
De 1975 a 1989 diminui déficit de peso e aumenta excesso de peso
em adultos (transição nutricional)
Pesquisa Nacional

Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 1989, IBGE.

Ao longo do século 21, há tendência de
aumento do excesso de peso em adultos

Pesquisa Nacional de Saúde 2013, IBGE. Rio de Janeiro, 2015.

Aspectos epidemiológicos da obesidade
No mundo:

➢ OMS: 1,6 bilhões de pessoas acima de 15 anos tem excesso de peso

Destas, 400 milhões são obesas

POF 2000-2003 VIGITEL 2008 POF 2008-2009 VIGITEL 2016

% excesso de peso
Homens 41,4 47,3 50,1 57,7
Mulheres 40,9 39,5 48 50,5
% obesidade
Homens 9 12,4 12,4 18,1
Mulheres 13,5 13,6 16,9 19,6

Cuiabá: 56,4% com excesso de peso

Obesidade e COVID-19
24 pacientes admitidos em UTI em Seattle entre março e
abril 2020

• 63% Homens
• Idade média 64 anos
• sintomas iniciados em média 7 dias antes da internação
• 3 IMC 20-25kg/m2
• 7 IMC 25-29,9 kg/m²
• 13 IMC > 30kg/m²
• 85% dos Obesos necessitaram ventilação mecânica e 62%
foram ao óbito (36% dos não obesos foram ao óbito)
 33%

51%

Pacientes < 60 anos e Obesidade grau 1 tem 2 x

mais chances e com Obesidade grau 2 ou 3 tem 3,6
x mais chance de internarem em UTI por COVID-19
do que os com IMC < 30kg/m²
 Ativação do eixo
↑↑ Stress e hipotálamo-hipófise
ansiedade –adrenal com
elevação de cortisol
Necessidade de
armazenar
alimentos por
mais tempo, Obesidade e
Ativação dos
maior consumo isolamento
Centros de
de social/quarentena
recompensa no
industrializados núcleo
accumbens e
dorsal estriado

Piora da
Procura por
qualidade do
alimentos mais
sono, alteração
palatáveis
de ritmo do sono
 OBESIDADE

• Estado de Inflamação crônica de baixo grau

• Frequentemente associado a outras doenças metabólicas

• Pode modificar resposta imune inata e adaptativa

• Sistema imune mais vulnerável a infecções e menos responsivo

a vacinas, antivirais e antibióticos

• Estudos com cobaias demonstraram que a obesidade prejudica a

resposta dos linfócitos T CD8 de memória à infecção pelo vírus
influenza, agravando a doença pulmonar e dificultando a
formação de defesas fundamentais para a eficácia da vacina.
OBESIDADE E O CICLO DA VIDA

• Várias fases da vida, podem influenciar o ganho de peso,

como a fase intrauterina, o peso de nascimento, a
amamentação

• Sobrepeso ao nascer parece ser um preditor de risco de

obesidade em adultos

• As mulheres que se submeteram a cirurgia bariátrica

anterior têm uma maior taxa de nascimento prematuro ou
de recém-nascidos pequenos para a gestacional

• o aleitamento materno é um fator de proteção contra o

aparecimento da obesidade em crianças.

• A associação entre a obesidade da criança e o IMC dos pais

parece ser significativa a partir da idade de 3 anos e
permanece até a idade adulta.
• Distúrbios endócrinos: As causas endócrinas do ganho de
peso são identificadas em menos de 1% das crianças e
adolescentes com obesidade

• Existem indícios de que, a cada parto sucessivo, há aumento

de cerca de um quilo acima do peso que normalmente
aumenta com o incremento da idade.

• O risco de obesidade na criança aumenta em cerca de 15%

para cada incremento de 5 anos na idade materna. Há
evidências de que as mães estão engravidando mais tarde e
que isso está levando a maior risco de obesidade na
descendência.
 PATOGÊNESE

• adiposidade excessiva é provocada por uma ingestão

superior à demanda energética

• aumento do número e do tamanho dos adipócitos. Uma pessoa

extremamente obesa pode ter até 4 vezes o número de adipócitos, cada
um contendo até o dobro da quantidade de lipídios de uma pessoa magra.

• a fisiopatologia envolve uma complexa interação entre

fatores ambientais, comportamentais e genéticos.
 Fatores ambientais
• São provavelmente os principais
contribuintes para a epidemia de
obesidade.
• Alimentação
• Qualquer fator que interfira nos
mecanismos de fome, prazer, saciação e
saciedade pode interferir no padrão de
ingestão alimentar.

• Em 1 ano, o consumo calórico 5% maior

do que o gasto energético promove um
ganho de 5 kg de gordura corporal.
 MEDICAMENTOS

• -antidepressivos amitriptilina,mirtazapina imipramina, paroxetina;

• -antipsicóticos atípicos olanzapina, quetiapina, risperidona, clorpromazina, clozapina;

• -anticonvulsivantes e estabilizadores do humor gabapentina, valproato de sodio e carbonato de litio;

• -drogas hipoglicemiantes insulina, tolbutamida, pioglitazona, glimepirida, gliclazida, glibenclamida, glipizida, sitagliptina, e
nateglinida;

• -corticosteroides;

• -benzodiazepínicos como diazepam, alprazolam e flurazepam;

• -anti-hipertensivos como beta-bloqueadores; anti-histamínicos (principalmente os mais potentes);

• -TARV de AIDS com IP.

Fatores psicológicos

• Sintomas de estresse, tais como ansiedade, depressão, nervosismo e

o hábito de se alimentar quando problemas emocionais estão
presentes são comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade.

• Evidências relativamente fortes relacionam obesidade e depressão

de maneira bidirecional indicando um risco 40% maior de desenvolver
depressão em adolescentes obesos, enquanto 70% dos pacientes
adolescentes deprimidos podem acabar obesos.
Predisposição genética
• Evidências atuais sugerem que 20 a 25%
dos casos de obesidade possam ser
provocadas por fatores geneticos.
• Sabe-se da natureza poligenica da
obesidade e que mutações de um único
gene são responsáveis por formas raras
de obesidade monogênica (leptina,
receptor de leptina, receptor 4 da
melanocortina [MC4R] e
próopiomelanocortina [POMC]) e que só
uma pequena porcentagem das pessoas
obesas têm uma única mutação
identificada que causou seu problema.
Diagnóstico
• Anamnese:
• Pode ser útil avaliar a história da trajetória do peso, de ganho e perda
de peso ao longo do tempo, detalhes de tentativas prévias de perda de
peso, tratamentos prévios e resultado favorável ou problemático na
perda de peso e na manutenção, perguntar sobre estilo de vida, hábitos
alimentares e de atividade física.
• É recomendado perguntar sobre o uso de medicamentos atuais, pois
pode ter impacto no tratamento da obesidade.
• Pode ser útil perguntar sobre a história familiar de obesidade, o peso ao
nascimento, a variação do peso na gestação materna, o uso de
medicamentos pregressos, fumo, horas de sono, horas de trabalho,
mudanças na rotina e exposição a estresse.
Exame físico:

Antropometria

Medidas do tamanho e proporções corporais

Indicador do estado nutricional
Indicador de risco de comorbidade
 Medidas Antropométricas
Posição:
Peso distribuído em Encostar calcanhar,
Peso ambos os pés, que panturrilhas, nádegas,
Altura devem estar paralelos. costas e a parte
Circunferência Abdominal Olhar para o posterior da cabeça na
Diâmetro Abdominal Sagital horizonte. parede (quando possível!).
Circunferência Cervical Posicionar a cabeça do
indivíduo no plano de
Frankfurt
(alinhar horizontalmente a
borda inferior da abertura do
orbital com a margem
superior do condutor
auditivo externo).

Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Laboratório de Avaliação Nutricional de Populações – LANPOP. Pesquisa Nacional de saúde.
2013. Manual de Antropometria . Rio de Janeiro, 2013
Circunferência Abdominal

Europídeos: ≥ 94 cm (H); ≥ 80 cm (M);

Sul-africanos, Mediterrâneo Ocidental e Oriente
Médio: idem a europídeos;
Sul-asiáticos e Chineses: ≥90 cm (H); ≥80 cm (M);
Japoneses: ≥90 cm (H); ≥85 cm (M);
Sul-americanos e América Central: usar referências
dos sul-asiáticos.

Diâmetro Sagital Abdominal

Vasques AC. Et al. Sagittal Abdominal Diameter as a Surrogate Marker of Insulin Resistance in an Admixtured Population--Brazilian Metabolic
Syndrome Study (BRAMS). PLoS One. 2015 May 7;10(5):e0125365. Ulf Risérus, MMED et al. Sagittal Abdominal Diameter Is a Strong
Anthropometric Marker of Insulin resistance and Hyperproinsulinemia in Obese MenDiabetes Care 2004 Aug; 27(8): 2041-2046
Índices Antropométricos IMC
RCQ
Pregas Cutâneas

Índice de Massa Corporal

Vantagens:
Simples
Não invasivo
Baixo custo
Relação com RCV e mortalidade estabelecida

Desvantagens:
Não caracteriza
Distribuição de gordura
Composição corporal (músculo, edema).

Müller MJ, Braun W, Enderle J, Bosy-Westphal A. Obes Facts. 2016;9(3):193-205 Allison DB, Zhu SK,
Plankey M, Faith MS, Heo M. Int J Obesity. 2002; 26(3): 410-16 Wang Y. Pediatrics 2002;110:903-10
IMC - Diagnóstico do Estado Nutricional

World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic.. World Health Organization,
2000. p. 256. WHO Obesity Technical Report Series, n. 284
AVALIAÇÃO SUBSIDIÁRIA
• Hemograma
• Lipidograma
• Glicemia de jejum
• Ácido úrico
• Transaminases hepáticas
• Creatinina
• Potássio
• T4 livre
• TSH
 Princípios Gerais do
Tratamento da Obesidade
Como prescrever
dieta para o
obeso?
Guia alimentar da população brasileira 2014 – Ministério da
Saúde

bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_pop
ulacao_brasileira_2ed.pdf
 Guia 2014 – 3 recomendações e 1 regra de ouro

Faça de alimentos a base de sua alimentação

•Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar com moderação ao temperar e

cozinhar alimentos e convertê-los em preparações culinárias.

•Limite a utilização de produtos alimentícios prontos para o consumo,

evitando-os ou consumindo-os em pequenas quantidades, como parte de
refeições como base em alimentos e preparações culinárias.

Prefira sempre alimentos e preparações culinárias à produtos prontos

para consumo e evite produtos ultraprocessados.

Guia Alimentar para a População Brasileira – versão para

consulta pública 2014.
Abordagem nutricional na infância

Eliminar bebidas adoçadas, inclusive sucos

Usar água, leite semi-desnatado ou desnatado

Restringir calorias para promover leve balanço energético negativo
Restringir gordura saturada e trans, alimentos com alto índice glicêmico
Incentivar verduras, legumes, frutas, grãos integrais, carnes magras,
peixe, laticínios pobres em gordura

Speiser PW, et al. CONSENSUS STATEMENT: Childhood Obesity.

JCEM. 2005;90(3):1871-87
Como prescrever
atividade física
para o obeso?
O exercício físico é indicado como parte do tratamento do
obeso
 Tipos de treino:

•O treino aeróbico é mais eficiente

–Na perda de peso
–Redução de gordura visceral e infiltração de gordura no fígado
–Melhora a saúde cardio-metabólica

•O treino de resistência é mais eficiente

–No ganho de massa magra

•TA+TR: melhor opção, mas se falta de tempo for um fator limitante de realização de
atividade física, investir em TA.
Se em 4-6 meses com contatos frequentes e regulares
monitorando a perda de peso, o consumo de uma dieta
reduzida em calorias com aumento de atividade física, uma
perda de peso de 3 a 5% não for alcançada ou não produzir
benefícios clinicamente significativos, encaminhar pacientes
com sobrepeso associado a fatores de risco e pacientes com
obesidade precocemente para tratamento com o especialista.
Grau: A Classe I (Forte)

Dietas de muito baixas calorias (<800Kcal) devem ser usadas

em circunstâncias muito limitadas por especialistas num
cenário médico adequado, com internação, supervisão e
monitorização do paciente, pois a perda rápida de peso pode
levar a complicações de saúde. Grau: A Classe IIa (Forte)
Substitutos de refeição são úteis e eficazes como parte de
um plano estruturado de modificação da dieta em
pacientes com sobrepeso e obesidade para redução do
peso corporal. Grau: A Classe I (Forte)

As dietas recomendadas no tratamento do sobrepeso e

obesidade devem ser dietas balanceadas caracterizadas por
serem compostas de 20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de
carboidratos e 15% a 20% de proteínas, promovendo um déficit
de 500 a 1.000 kcal/dia, e permitindo ao paciente a escolha
variada de alimentos com adequação nutricional e maior
aderência, resultando em perda de peso pequena, mas
sustentada. Grau: A Classe I (Forte)
Posicionamento da ABESO e do Departamento de Obesidade da SBEM

Aos colegas,

A Food and Drug Administration (FDA) publicou na quinta-feira, 13, uma

revisão de dados do estudo clínico CAMELLIA-TIMI 61, realizado com 12 mil
pacientes por até cinco anos, que documentou um desequilíbrio entre o
número de pacientes com neoplasias com o uso prolongado de lorcasserina
(Belviq®). A incidência foi de 7,7% no grupo lorcasserina e 7,1% no grupo
placebo. A FDA solicitou que o fabricante, o laboratório japonês Eisai, retirasse
voluntariamente o medicamento para tratamento de obesidade do mercado
dos Estados Unidos, e o Eisai então enviou um pedido para que isso fosse feito
por todos. A Eurofarma, que em 2019 iniciou a comercialização do remédio no
Brasil, suspendeu a sua venda a partir de sexta-feira, 14 de fevereiro de 2020.
A recomendação é avisar os pacientes que estão usando a lorcasserina para
suspenderem a medicação, interrompendo a prescrição. Não há motivo para
preocupação, uma vez que o desequilíbrio ocorreu com o uso prolongado, a
partir de um ano.
Atenciosamente,
Mario K. Carra

17 de fevereiro de 2020
ORLISTATE
Tratamento cirúrgico da obesidade
 INDICAÇÕES
• As indicações tradicionais para operações bariátricas são:
-idade de 18 a 65 anos;
-IMC maior a 40 kg/m² ou 35 kg/m² com uma ou mais
comorbidades graves relacionadas com a obesidade ;
- documentação de que os pacientes não conseguiram
perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados
médicos apropriados realizados regularmente há pelo
menos dois anos;
# adolescentes entre 16 e 18 anos podem ser operados
com a concordância dos pais ou responsáveis legais, a
presença de pediatra na equipe multiprofissional, a
consolidação das cartilagens das epífises de crescimento
dos punhos e outras precauções especiais (estadiamento
de Tanner no mínimo em 3, sendo ideal ter passado de 4 e
o estirão de crescimento);
# Idosos maior que 65 anos avaliar risco-beneficio;
• Comorbidades consideradas como critério na associação com
IMC >35:
• diabetes, SAOS, HAS, dislipidemia, DCV incluindo DAC, IAM,
angina, ICC, AVC, HAS e FA, cardiomiopatia dilatada, cor
pulmonale e síndrome da hipoventilação da obesidade, asma
grave não controlada, hérnias discais, osteoartroses, refluxo
gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia
calculosa, pancreatites agudas de repetição, incontinência
urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e
feminina, disfunção erétil, SOP, veias varicosas e doença
hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática
(pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão.
• Precauções para a indicação: a ausência de uso de drogas
ilícitas ou alcoolismo, a ausência de quadros psicóticos ou
demenciais graves ou moderados, além da compreensão, por
parte do paciente e dos familiares, dos riscos e das mudanças
de hábitos inerentes a cirurgia e da necessidade de
acompanhamento pós-operatório com a equipe
multidisciplinar em longo prazo.
• Indicação recentemente (2017) aprovada:
-DM2 com IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, desde que a enfermidade
não tenha sido controlada com endocrinologista por pelo menos 2 anos,
que o paciente tenha idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos e
com diagnóstico definido de DM2 com tempo menor que 10 anos de
duração.

-Ainda é limitada a técnica para bypass gástrico em Y de roux (BGYR) ou

em caso de contraindicação ou potencial desvantagem para o paciente, a
gastrectomia em sleeve/vertical (GV) poderá ser a opção.
 Obrigada!

cpizarro@terra.com.br