Terapia

Nutricional
na Obesidade

FUNEC - Curso de Nutrição

Fisiopatologia da Nutrição
Profª Drª Letícia B Sanches
 Obesidade

• Transição Nutricional: ↓↓ desnutrição e ↑↑↑

obesidade

• Grave problema de saúde pública.

• Prevalência: ↑↑↑ nas últimas décadas, inclusive nos

países em desenvolvimento→ epidemia global.

(CONSENSO LATINO AMERICANO DE OBESIDADE, 1998)

 DEFINIÇÃO

Enfermidade crônica, caracterizada

pelo excesso de deposição de
lipídeos no tecido adiposo

Causa inúmeras doenças e requer

cuidados, suporte e seguimento.
ETIOLOGIA DA OBESIDADE
 Tecido adiposo Fatores genéticos
(reserva de energia)

Sedentarismo

Lipogênese

Elevado consumo calórico

Pouca atividade física

 Balanço Energético (BE)
• Metabolismo basal
BE é determinado
• Atividade física
por:
• Termogênese Induzida pela Dieta

• Ganho de peso corporal na forma

BE positivo:
de gordura

BE negativo: • Emagrecimento
 Gasto energético
TERMOGÊNESE
ALIMENTAR

TERMOGÊNESE POR Principais componentes do gasto

ATIVIDADE FÍSICA energético :

VIGÍLIA ➢Taxa metabólica de repouso: 50-70%

M M D
E E E ➢Termogênese alimentar: 10%
T T
B
A A R ➢Termogênese por atividade física: 20-40%
A
B B E
S
O O P
A
L L O
L
I I U
S S S
M M O
O O
 Classificação Etiológica da Obesidade

1) Mecanismos genéticos- 2) Influência do meio-

fisiológicos: ambiente:
– Predisposição genética – Fármacos

– Baixa taxa metabólica – Fatores sociais

– Regulação de peptídeos e – Dietas desequilibradas

neurotransmissores – Sedentarismo
– Anormalidades do hipotálamo – Fatores psicológicos
Classificação etiológica da obesidade

1. Obesidade neuroendócrinas:
• Síndromes Hipotalâmicas: hipotálamo é
responsável pela regulação da ingestão e do
gasto energético
• Hipotireoidismo
• Síndrome dos Ovários policísticos
• Deficiência do Hormônio do Crescimento
• Insulinoma e hiperinsulinismo
Classificação etiológica da obesidade

2. Obesidade iatrogênica:
• Drogas: psicotrópicos, corticóides, antidepressivos

tricíclicos, fenotiazinas, medroxiprogesterona

• Cirurgia Hipotalâmica
Classificação etiológica da obesidade

3. Obesidade por desequilíbrios nutricionais:

• Dietas hiperlipídicas – gordura saturada

• Dieta de confeitaria – CHOs/ fast food
• Excesso de bebida alcoólica

4.Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica

Classificação etiológica da obesidade

5. Obesidade por falta de

atividade física:
• Sedentarismo

• Impossibilidade de locomoção

• Inatividade do envelhecimento
Classificação etiológica da obesidade

6.Obesidade de origem genética:

• Autossômica recessiva

• Associada ao cromossomo X

• Cromossômica (Prader-Willi)

• Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl
Classificação da Obesidade de acordo com
a gravidade do excesso ponderal:
Classificação IMC (Kg/m2)* Risco de co-
morbidades
Baixo peso < de 18,5 Baixo

Faixa Normal 18,5 – 24,9 Médio

Sobrepeso 25 – 29,9 Aumentado

Obesidade grau I 30 – 34,9 Moderado

Obesidade grau II 35 – 39,9 Alto

Obesidade grau III > 40 Muito alto

OMS (1998)
Classificação da Obesidade de acordo com
a localização do depósito de gordura:

Obesidade centrípeta ou andróide

- associada com maior acúmulo de gordura visceral
- relacionada c/ alto risco de DCV

Obesidade ginecóide
- predominância de gordura na região do quadril
- associada com maior risco para artrose e varizes
Avaliação Nutricional da
Obesidade
Histórica Clínica

Exame físico e antropométrico

Exames bioquímicos

Anamnese alimentar
Exame físico e Antropometria

Exame físico
- Estado geral, estado de hidratação, edema,
temperatura, pressão arterial

Antropometria
- Peso, altura: IMC
- Circunferência abdominal, quadril, do braço
- Pregas Cutâneas

Composição corporal
- Bioimpedância
 Medidas Antropométricas
• A medida de massa corporal mais tradicional é o peso isolado
ou peso ajustado para a altura.
• Mais recentemente, tem-se notado que a distribuição de
gordura é mais preditiva de saúde.
• A combinação de massa corporal e distribuição de gordura é,
provavelmente, a melhor opção para preencher a necessidade
de avaliação clínica.
• Deve-se notar, a princípio, que não há avaliação perfeita para
sobrepeso e obesidade, que pode variar de acordo com
fatores étnicos e genéticos.
 MASSA GORDUROSA E
DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
• A relação circunferência abdominal/quadril (RCQ) foi inicialmente, a
medida mais comum para avaliação da obesidade central, mas há
aproximadamente 20 anos reconheceu-se que pode ser menos válida
como medida relativa.
• No entanto, na população brasileira, a RCQ também demonstrou associar-
se a risco de comorbidades.
• A medida da circunferência abdominal reflete melhor o conteúdo de
gordura visceral que a RCQ e também se associa muito à gordura corporal
total.
• Sugeriram-se vários locais e padrões para avaliar a circunferência
abdominal.
• Solicita-se ao paciente em posição supina que inspire profundamente, e,
ao final da expiração deve ser realizada a medida.
 MASSA GORDUROSA E
DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
• Pode-se realizar a medida no maior perímetro abdominal entre a última
costela e a crista ilíaca, segundo recomendações da OMS.

• Já a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome

Metabólica recomenda medir a circunferência abdominal no ponto médio
entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca.

• Toma-se a medida do quadril, no seu maior diâmetro, com a fita métrica,

passando sobre os trocânteres maiores.
 MASSA GORDUROSA E
DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
• Pontos de corte da circunferência abdominal em caucasianos europídeos e
outros grupos étnicos para diagnóstico de síndrome metabólica pelo
critério da Federação Internacional de Diabetes, que estabelece como
ponto de corte para risco cardiovascular aumentado a medida de
circunferência abdominal igual ou superior a 94 cm em homens e 80 cm
em mulheres.

• A relação entre circunferência abdominal e gordura corporal difere

segundo a idade, diferentes grupos étnicos, sendo que os pontos de corte
para asiáticos e indianos, para o mesmo nível de risco, são menores por se
associarem a aumento de risco para complicações metabólicas.
MASSA GORDUROSA E DISTRIBUIÇÃO DE
GORDURA
Tabela: Critérios diagnósticos de síndrome metabólica em homens e mulheres,
incluindo pontos de corte da circunferência abdominal como critério obrigatório.
CRITÉRIO OBRIGATÓRIO MAIS 2 OU 4 CRITÉRIOS
Obesidade visceral (circunferência abdominal): Triglicérides ≥150mg/dl ou tratamento
medidas de circunferência abdominal conforme
a etnia (cm) para H e M:
Europídeos: ≥ 94 cm (H); ≥ 80 cm (M); HDL <40mg/dL (H); <50mg/dL
Sul-africanos, Mediterrâneo Ocidental e PAs ≥ 130 ou PAd ≥ 85mmHg ou tratamento
Oriente Médio: idem a europídeos;
Sul-asiáticos e Chineses: ≥90 cm (H); ≥80 cm Glicemia de jejum ≥ 100mg/dL ou diagnóstico
(M); Japoneses: ≥90 cm (H); ≥85 cm (M); Sul- prévio de diabetes
americanos e América Central: usar referências (Se glicemia >99 mg/dl, o teste de tolerância à
dos sul-asiáticos glicose é recomendado, mas não necessário
para diagnóstico da síndrome metabólica).
Japoneses: ≥90 cm (H); ≥85 cm (M);
Sul-americanos e América Central: usar
referências dos sul-asiáticos
Diretrizes de Obesidade, 2016.
 Distribuição regional da gordura

• Localização abdominal: ↑ risco de morbidade e

mortalidade, principalmente cardiovascular

• Fatores hormonais:

– Homens: predomínio de GC no segmento superior do

corpo (tipo andróide)

– Mulheres: predomínio de GC no segmento inferior

(tipo ginóide)
(Consenso Latino Americano de Obesidade,1998)
 Determinação do Índice cintura/ quadril

Relação entre > perímetro abdominal (obeso

uso da cicatriz umbilical) pelo perímetro
dos quadris a nível dos trocânteres
femorais com o indivíduo em decúbito
dorsal.

Índices > 0,85 em mulheres e 0,9 em homens

→ distribuição central de gordura (andróide) e
> quantidade de gordura visceral

Consenso Latino – Americano de Obesidade, 1998 e WHO, 1995

Risco de Complicações associadas à obesidade de
acordo com o sexo e circunferência da cintura

Aumentado Muito aumentado

Homem > 94 cm > 102 cm

Mulher > 80 cm > 88 cm

Consenso Latino Americano de Obesidade, 1998

 Índice de Massa Corporal (IMC)
• O IMC (calculado através da divisão do peso em kg pela altura em metros
elevada ao quadrado, kg/m²) é o cálculo mais usado para avaliação da
adiposidade corporal.

• O IMC é um bom indicador, mas não totalmente correlacionado com a

gordura corporal.

• É simples, prático, sem custo.

• Pode haver diferenças na composição corporal em função do sexo, idade,

etnia, no cálculo de indivíduos sedentários quando comparados a atletas,
na presença de perda de estatura em idosos devido a cifose, em
edemaciados, etc.
 Diagnóstico Nutricional pelo IMC

Classificação IMC (Kg/m2)*

Baixo peso < de 18,5
Normal 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25 – 29,9
Obesidade grau I 30 – 34,9
Obesidade grau II 35 – 39,9
Obesidade grau III > 40
 Exames Bioquímicos - Obeso
Anemia
• Hemograma completo
• Ferro e Ferritina
Dislipidemia
• Lipidograma (colesterol total e frações e triglicérides)
Diabetes
• Glicose e insulina (jejum, pós prandial)
Função Renal
• Uréia, creatinina
Gota
• Ácido úrico
Eletrólitos e minerais
• Sódio, potássio, cálcio, magnésio, zinco
 Anamnese Alimentar
Dificuldades em Não valorizam a anamnese alimentar
Obeso é mentiroso,
informar seu padrão
Subestima o que come,
alimentar Todo obeso come muito

Comprometimento:
- da relação nutricionista-paciente
- tratamento do obeso
 Anamnese Alimentar
• Inquéritos alimentares:

História dietética

Recordatório alimentar de 24 horas

Questionário de freqüência alimentar

Registro alimentar de 3 dias (1 dia fds)

História dietética:
Experiências prévias com dietas e
tratamentos de emagrecimento

Hábitos alimentares
(levantamento da quantidade e
qualidade dos alimentos ingeridos)

Regularidade da alimentação

Locais e horários das refeições

História dietética:
Sensação de fome
(horário, situação e estado emocional)

Atividade paralela durante as refeições

(ler, assistir TV, escrever, usar o
computador,etc.)

Velocidade em que as refeições são

realizadas (mastigação)

Tipos de preparações, uso de temperos,

tipo de gordura, ingestão hídrica
História dietética:

O que o leva a comer: influencia dos

amigos, familiares, trabalho, mídia

Questionar sobre cafezinhos, chiclete,

balas, bebida alcoólica, consumo
alimentares a noite.

Questionar sobre uso de

suplementos vitamínicos-minerálicos,
fitoterápicos etc.
 Tratamento da obesidade
Tratamento da obesidade
 Objetivos do Tratamento

Equilíbrio metabólico Perda de 5 a 10%

Valores normais ou do Peso Inicial
próximos do normal
 Glicose
Saúde
 Triglicerídeos
 Colesterol
 Ácido Úrico Diagnóstico das
 Insulina Co-morbidades

Consenso Latino-Americano sobre Obesidade, 1998

 Metas gerais

 Prevenir ganho de peso

 Reduzir o peso corporal

 Manter a longo prazo o peso corporal

alcançado

Consenso Latino-Americano sobre Obesidade, 1998

 Metas de perda de peso
• Meta inicial: ↓ o peso ~ 10%

• Se a meta for alcançada, pode ser indicada nova perda

de peso

• Tempo razoável de tratamento: 06 meses

 Redução calórica moderada

 Perda de 0,5 a 1,0 kg/semana

 Estratégias para perda e
manutenção de peso

❖ Dietoterapia

❖ Atividade física

❖ Terapia de mudança comportamental

❖ Farmacoterapia

❖ Cirurgia p/ perda de peso

Recomendações Dietéticas na Obesidade
Nutriente Ingestão recomendada

Calorias Redução de 500 a 1000 Kcal/dia

Carboidratos 55 a 60% (20% de CHO simples)
Gorduras 20 – 25 % do VCT (7% Sat., 10% Poli., 13% Mono)
Colesterol < 300 mg/dia
Proteínas 15 a 20 % (> 0,8g/kg peso desejado)
NaCl Adequado à situação biológica
Fibras 20 a 30 gramas/dia
Líquidos 1500 ml a cada 1000 Kcal
Álcool Não é aconselhável o consumo
Fracionamento 06 vezes/dia (04 refeições e 02 lanches)

Consenso Latino Americano de Obesidade , 1998

 Desafios para o Nutricionista
• Adesão ao tratamento

• Sustentação dos resultados a longo prazo

Iniciar uma dieta é tarefa fácil, em

comparação à MANUTENÇÃO dos
hábitos saudáveis, à monitoração do peso
e outros parâmetros de saúde, por
TODA A VIDA
 Alimentação do obeso

EM GERAL

RECOMENDADO
Plano Alimentar: reeducação alimentar

Fracionamento: distribuir os alimentos ao longo

do dia
Evitar períodos prolongados de jejum.

Aumentar a ingestão de água

Prevenção de lapsos na dieta

Plano Alimentar: reeducação alimentar

Mudanças na qualidade alimentar:

• Consumir alimentos ricos em água e fibras,

como vegetais, frutas e cereais não

processados.

• Reduzir progressivamente as quantidades de

alimentos hipercalóricos: queijos gordos,

embutidos, chocolates, produtos de

confeitaria, guloseimas e outros

 Aconselhamento nutricional
• Deve ser gradativo

• Respeitar o grau de dificuldade na mudança do

comportamento→ incorporadas aos poucos e ao longo do
tratamento.

• Para melhorar a adesão:

– dicas para variar o cardápio (listas de substituição)

– guias alimentares

– receitas

– lista de compras
Uso da Pirâmide dos Alimentos

Sônia Tucunduva, 1999

Uso da Pirâmide dos Alimentos
 Dietas de muito baixa caloria
(VCT< 800 Cal)
Geralmente utilizadas no ambiente hospitalar

Pode ser recomendada apenas para pacientes com:

• Obesidade grave e refratária ao tto

• Descompensações diabéticas

• Candidatos a cirurgias

• Outras situações que necessitam de perda de peso rápida

 Dietas de muito baixa caloria
(VCT< 800 Cal)

Geralmente são hiperprotéicas (1,5 a 2,0 g/kg/dia)

Devem ser prescritas por períodos curtos (3-4

semanas)

Média de perda de peso esperada = 1,5 kg/semana p/

mulheres e 2,0 kg/semana p/ homens

Necessitam de suplementação de vitaminas e minerais.

 Dietas de baixa caloria
(800 A 1200 Cal/dia)
• 55 a 60 % de CHO
Distribuição de
• 20 a 25 % de proteínas
macronutrientes
• 25 a 30 % de gorduras

Perda de peso • 450 g – 1,3 kg/semana

• Situações excepcionais
Indicação • Supervisão de um profissional
especializado

Coppini &Waitzberg,2003
 Dietas da Moda

Adesão • Grande inicialmente

• Motivação inicial → contato com

Sucesso algo novo e aos fracassos das

tentativas anteriores

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabólica, 2005

 Dietas da Moda

• Continuidade não é mantida no longo

Fracasso
prazo → não retratam o cotidiano

• Não estimulam hábitos saudáveis

• Não tem fundamentação científica

Riscos à saúde
• Pode agravar doenças

• Pode causar deficiência nutricionais

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabólica, 2005

 Riscos à saúde

Dietas que • Carência de vitaminas D, B12, cálcio e

restringem alimentos ferro

de origem animal • Anemia

Alguns chás contêm • Podem irritar a mucosa intestinal

componentes • Complicar problemas renais pré-

laxativos (Sene) existentes
Análise de 112 dietas publicadas em revistas
de grande circulação

Todas as dietas: inadequadas em relação a

uma ou mais substâncias avaliadas

75% delas: distribuição INADEQUADA de

macronutrientes

Níveis inadequados: cálcio (85,7%), ferro

(97,3%) e vitamina E (91,9%)

 Mudança
comportamental
 Estratégias para adequar o
comportamento de obesos
• Diário alimentar
• Alimentos consumidos, atividade
física, ocupacional e recreativa
Automonitoramento • Local das refeições
• Grau de fome, estado de humor
• Registro do peso corporal
• Para que haja uma mudança no
comportamento alimentar
• Estabelecer objetivos
Estabelecimento de individualizado, realista,
desafiadores, ↑ dificuldades à
objetivos medida que são cumpridos
• Metas: período que devem ser
cumpridos
 Estratégias para adequar o
comportamento de obesos
• Identificar fatores e situações de
risco: estimulam o consumo
Controle de excessivo de alimentos e o
estímulos sedentarismo
• Deve-se reduzir estímulos negativos

• Comer em resposta a um estimulo

emocional: estar triste, ansioso,
alegre
Substituição do • Identificar os horários e situações
comportamento que isto ocorre: substituir por outra
atividade como estudo, ouvir música,
fazer exercício
 Estratégias para adequar o
comportamento de obesos
• Pensamentos negativos = obstáculos
para mudar comportamento
• Aprender a monitorar esses
Reestruturação pensamentos e substituir por
cognitiva pensamentos + racionais
• Ex. dicotômicos, compensatórios,
peso desejados mto distante do
atual

• Podem ocorrer lapsos durante o tto

Prevenção de • Identificar e antecipar situações
recaídas problemáticas
• Desenvolver estratégias de superar
Mudanças comportamentais
Elogiar-se: acreditar em si mesmo

Sentar à mesa e coma com calma (mastigação)

Comer 01 porção de cada vez

Sair da mesa imediatamente após se alimentar

Usar lista de compras para ir ao supermercado

Organizar o ambiente: retirar da visão alimentos

calóricos
Mudanças comportamentais
Diferenciar fome, vontade e desejo

Planejar o dia de amanhã (o que irá comer)

Evitar alimentação não planejada

Parar de se enganar

Tenha hábitos de vida mais saudáveis

Grupos de apoio para obesos

Atividade física: Benefícios à saúde
Queima calorias

Protege contra doenças

Melhora a função imunológica

Melhora os fatores psicológicos

Promove aumento da força,

resistência e flexibilidade

Preserva a massa muscular

Controla o apetite

Mantém a longo prazo o peso

alcançado
 Tratamento farmacológico
❑ Quando as medidas não medicamentosa não
forem efetivas na perda de peso ( >1% do peso
inicial/mês, após 1 a 3 meses)

❑ Complementação terapêutica: Medicamentos

❑ Individualizada, prescrita e acompanhada por um

médico.
 Critérios de indicação do tratamento
farmacológico
 IMC > 30 kg/m2

 IMC > 25 kg/m2 , se acompanhado de comorbidades

 Quando não há resposta clínica ao tratamento

convencional.

Medicação: não utilizar isoladamente

 Medicamentos utilizados na Obesidade
Categoria Classe Nome Genérico

Anorexígenos: Catecolaminérgicos: inibem o apetite Fentermina, Femproporex

atuam sobre o SNC e reduzem a fome Anfepramona (dietilpropiona)
e promovem Mazindol, Fenilpropalamina
redução da ingestão Serotoninérgicos ou sacietógenos: ↓ Fluoxetina
alimentar a ingestão de alimentos por modula a Sertralina
saciedade
Catecolaminérgicos e Sibutramina
Serotoninérgicos
Termogênicos: ↑ o Hormônios tireoidianos: indicados Tiroxina (T4)
gasto de energia somente na presença de Triiodotironina (T3)
hipotireoidismo
Ação no SNC Efedrina, Cafeína, Aminofilina
Fenilpropalamina
Inibidor da Inibidor natural de lipase: causa má Orlistat
Absorção de absorção de gorduras
(Félix e Silva ,2003)
Gorduras
 Conclusão
✓ Base do tratamento: reeducação alimentar + incentivo à
prática de atividade física + mudanças comportamentais

✓ Equipe Interdisciplinar: sucesso do processo de

emagrecimento atuando em conjunto em prol do paciente