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Obesidade e síndrome metabólica

• Introdução

o A importância da patologia
▪ É uma doença crônica de difícil tratamento
▪ Epidemia global, alta prevalência com curva ascendente
▪ Elevada taxa de morbimortalidade (diretamente proporcional ao IMC)
▪ Mais de 2/3 dos obesos tem doenças cardiovasculares
▪ A obesidade cresce mais entre adultos de 25 a 34 anos e é a mais prevalente na
população de baixa escolaridade, tendo um crescimento de 84%

o Índice de massa corporal (IMC)

▪ Estado de aumento dos estoques de gordura corporal
▪ Excesso de peso para uma determinada estatura
▪ É a definição mais utilizada no mundo
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o Obesidade infantil
▪ Nova classificação CDC (infantil): curva de
crescimento
▪ Avaliado dos 5 aos 19 anos
▪ Obesidade grave:
▪ Grau I (≥p94)
▪ Grau II (≥120% do p95)
▪ SBP 2012: 4 de 5 crianças obesas continuarão
obesas na vida adulta

• Fisiopatologia

o O balanço energético
▪ É o balanço das calorias “ingeridas e queimadas”
▪ Até é possível influenciar na taxa metabólica
basal a longo prazo, porém o componente
variável mais importante é a atividade física

o Patogênese
▪ Uma doença complexa e multifatorial que é influenciada por fatores fisiológicos, psicológicos,
comportamentais, ambientais, socioeconômicos e genéticos, sendo que somente 5% dos pacientes
obesos terão alguma causa identificada.
▪ O “desbalanço de ingesta vs gasto energético”, é um conceito básico que isoladamente não explica o
mecanismo neste doença de difícil tratamento e com vários outros fatores envolvidos, muitos não bem
esclarecidos, levando a histórica estigmatização da doença

o História natural
▪ Ausência de obesidade -> pré-obesidade ->obesidade -> fase dinâmica ->
Perda de peso → Reganho de peso
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o O papel da genética

▪ Na obesidade comum: variações de baixo impacto e

múltiplos genes sobre a capacidade de perda ou ganho
de peso. Fatores hereditários podem ser responsáveis
por 30-70% das variações da adiposidade corporal

▪ Gêmeos: pouca mudança na composição corporal

mesmo em ambientes distintos

▪ Pessoas adotadas: IMC mais correlacionado ao dos

pais biológicos

▪ Risco de obesidade:
▪ 9% - Nenhum dos pais obesos
▪ 50% - Um dos pais obesos
▪ 80% - Ambos pais obesos

o Outras etiologias

o Sistema fisiológico Neuroendócrino do Controle do Apetite e gasto energético

▪ Sinais aferentes do status energético chegam até o hipotálamo

▪ Unidade de processamento cerebral

▪ Neuropeptideo Y, sistema endocanabinóide, MCH, CRH, serotonina, peptídeo
CART
▪ Sistema corcicolímbico (recompensa, aprendizado, memória, controle de
ações)

▪ Sinais eferentes regulam fome e gasto energético

▪ Termogênese, saciedade, apetite, etc
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o Hormônios e peptídeos relacionados

▪ Leptina
▪ Relacionado a quantidade de gordura corporal
▪ Ocorre resistência e não deficiência (análogo à insulina)
▪ Sinaliza menor ingesta a maior gasto
energético
▪ Ação anorexígena (diminui o apetite)
▪ A dosagem de leptina só é solicitada com
suspeita de doença monogênica
▪ Sinais aferentes

▪ Grelina
▪ Elevado no jejum, com pico antes de comer
▪ Reduz rapidamente após a ingesta alimentar
▪ Síntese: células gástricas X/A e intestino
▪ Ação orexígena (aumenta o apetite)
▪ Sinai aferentes

▪ GLP1
▪ Rápida inibição da ingesta alimentar
▪ Há a classe de medicamento análogos do receptor GLP1, para tratamento de DM
▪ Síntese nas células L do intestino distal. A cirurgia bariátrica está relacionada com a síntese do GLP1,
considerando que o alimento chegará mais rápido nesta região.
▪ Estímulo: presença de alimento no lúmem
▪ Ação anorexígena (diminui o apetite)

o Mudanças fisiológicas ao se fazer uma dieta

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• Avaliação

o Por que rastrear?

▪ Sem triagem, muitos pacientes de alto risco acabam não recebendo aconselhamento quanto aos riscos
para a saúde, necessidade de mudanças de estilos de vida, opções de tratamento e medidas de redução
dos fatores de risco.

o Na prática?
▪ Estudo (ACTION): 3008 pacientes com IMC>303
▪ Apenas 55% daqueles com obesidade receberam o diagnóstico formal da patologia no “A”
▪ 24% mantiveram consultas em seguimento
▪ Somente 17% tiveram um plano de manejo da doença elaborado por seu clínico
▪ O que causa essa barreira? Estigmatização?

o Obesidade e mortalidade
▪ Taxa de mortalidade proporcional ao IMC
▪ Obesos metabolicamente saudáveis (MHO)
• Estima-se 40% dos obesos são MHO
• Subfenótipo preditor de risco no futuro
• Mortalidade muito maior do que pessoas saudáveis não obesas

o Obesidade e morbidade
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o Como rastrear o sobrepeso e a obesidade? -> Na prática se resume ao IMC e CA

▪ Medida de IMC
▪ Peso e altura: exame físico de rotina
▪ Avaliações medicas anuais de adultos
▪ Associar a medida da CA: gordura visceral

▪ Circunferência abdominal (CA)

▪ Medir na primeira consulta e periodicamente em todos com IMC entre 25-35Kg/m²
▪ Informações adicionais para determinar o risco de morbidades, especialmente risco CV
▪ Para medir, por o paciente em posição supina, inspiração profunda, aferir ao final da
expiração.
▪ A fita é posicionada no ponto médio entre a últia costela e a crista ilíaca.

▪ Adiposidade corporal
▪ Relação cintura-estatura
• Sem vantagens sobre a medida da CA
• Pouco usada. Não mais citada na diretriz AHA/ACC/TOS. Citada na diretriz BR2016
▪ Pregas cutâneas
▪ Bioimpedância
▪ US/ Densitometria corporal total (DXA) / TC / RM (para fins de pesquisa)

o A síndrome metabólica (síndrome x ou da resistência insulínica)

▪ Quais são os critérios?

▪ 2 classificações mais usadas, ambas com aspectos comuns e suas particularidades
• National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III
• International Diabetes Federation
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o Avaliação médica
▪ Histórico médico e de ganho de peso
▪ História familiar, peso ao nascer, gestação
▪ Hábitos dietéticos e estilo de vida
▪ Tentativas prévias de perda de peso
▪ Expectativas quanto a perda de peso
▪ Ambiente, fatores culturais, fumo, estresse
▪ Medicamentos com efeito sobre o peso (opções?)
▪ Sinais de SAHOS, Resistência insulínica, medida da PA, estigmas de endocrinopatias
▪ Distúrbios alimentares...
▪ Perfil lipídico, glicemia, enzimas hepáticas, função renal, TSH, índices inflamatórios
▪ Demais exames conforme suspeita clínica diagnóstica e de possíveis complicações (ácido úrico, US
abdome, ergometria, hormônios etc).

• Tratamento
o Mudança do estilo de vida
o Dieta + exercício físico
o Farmacoterapia
o Cirurgia bariátrica
o Tratamento multidisciplinar, apoio psicológico, terapia cognitivo-comportamental

o Metas de perda de peso

▪ Devem ser realísticas
▪ Exemplo: 5-7% de perda do peso inicial em 6 meses = inúmeros benefícios
▪ É uma doença sem cura, atingir e manter a perda de peso

o Tratamento dietético recomendado

▪ Dieta hipocalórica e balanceada
• Déficit calórico de 500 a 1000Kcal/dia
• Perda de 0,1-0,5Kg/semana
• Distribuição adequada de macro e micronutrientes
• Focar na qualidade dos nutrientes
• Ter em mente os diferentes tipos de gorduras (como as monoinsaturadas presentas na
dieta do mediterrâneo, que podem ser benéficas)
• Oleaginosas, iogurtes, berries, baixo índice glicêmico, redução da proporção de carbo.
▪ Como estimar a taxa metabólica basal?
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o Exercício físico
▪ Combinados, aeróbico + anaeróbico
▪ Prazer associado ao exercício
▪ Gasto energético alto
▪ Desenvolvimento de resistência muscular
▪ Benefícios: controle glicêmico, manutenção do peso, saúde óssea, etc
▪ Respeitar as limitações individuais de cada um
▪ Isoladamente não é tão efetivo para perda de peso, devido a mecanismos compensatórios
fisiológicos. Portanto, deve ser agregado a dieta.
▪ Atividade física x Exercício físico:
▪ A atividade física diz respeito as atividades cotidianas, subir escadas ao invés de pegar
elevador, atividades relacionadas ao trabalho, deslocamentos, etc
▪ O exercício físico é um tempo dedicado da semana para esta atividade. O aeróbico
recomendado é de 150min de exercícios /semana

o Tratamento farmacológico
▪ Indicações
▪ IMC >=30Kg/m²
▪ IMC 27-29,9 Kg/m² + comorbidades relacionadas a obesidade
▪ Falha nas medidas não farmacológicas durante 6 meses

▪ Características gerais
▪ Droga deve ser segura a curto e longo prazo
▪ Eficaz
▪ Boa tolerabilidade
▪ Custo acessível
▪ Adequada ao perfil do paciente
▪ Não utilizar em gestantes e lactantes

▪ Sucesso
▪ Perda mantida de 5% do peso inicial

▪ Medicamentos aprovados para obesidade no Brasil

▪ Sibutramina
▪ Orlistate
▪ Liraglutida

▪ Medicamentos usados off-label no Brasil

▪ Bupropiona
▪ Topiramato
▪ Lisdexanfetamina (vivance)
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➢ Medicamentos aprovados para obesidade no Brasil

o Sibutramina
▪ Bloqueio da receptação de noradrenalina e serotonina
▪ Efeito: saciedade e redução da ingestão alimentar
▪ Perfil de risco benefício: sem estudos além de 2 anos de uso
▪ Não prolongar uso em não respondedores
▪ Efeitos adversos:
▪ Aumento da PA e FC
▪ Boca seca, cefaléia, insônia, náuseas, taquicardia
▪ Droga proibida na Europa: aumentou desfechos CV em pacientes de alto risco
▪ Contra indicações:
▪ Gestação
▪ DAC
▪ HAS descompensada
▪ DM c risco CV
▪ História de transtornos alimentares
▪ Uso de outras medicações de ação central
▪ Dose: 10-15mg/dia VO (receituário B2)

o Orlistate
▪ Análogo da lipstatina: potente inibidor de lipases pancreáticas
▪ Aumento em até 30% da excreção fecal de gordura – dose dependente
▪ Droga sem atividade sistêmica
▪ <1% absorvida (droga segura)
▪ Deficiência de vit lipossolúveis a longo prazo
▪ Considerar polivitamínicos, conforme tempo de uso
▪ Considerações
▪ Interações medicamentosas: Varfarina, amiodarona, ciclosporina
▪ Levotiroxina: administrar com 4 hs de diferença
▪ Efeitos adversos:
▪ esteatorréia, flatulência com descarga de gordura, urgência fecal
▪ Contraindicações:
▪ disabsorção crônica
▪ Dose: 120mg VO 3x/dia. Antes ou até 1h após as principais refeições

o Liraglutida
▪ Análogo do peptídeo semelhante ao Glucagon-1 (GLP-1)
▪ Ação hipotalâmica
▪ Neurônios envolvidos no balanço energético e centros de prazer e recompensa
▪ Redução do tempo de esvaziamento gástrico
▪ Redução de peso, pré-diabetes e PA
▪ Efeitos adversos
▪ Náuseas e vômitos (transitório),
▪ reação local,
▪ pancreatite,
▪ tumores de células C de tireoide (? – roedores, dose e tempo dependentes)
▪ Dose: 3,0mg/dia, subcutâneo – escalonar dose
▪ Usado em doses de 0,6/1,2/1,8mg no DM2)
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➢ Medicamentos usados off-label no Brasil

o Topiramato
▪ Efeito inibitório sobre a receptação de glutamato (canais dependentes de Ca e Na),
receptores GABA, inibidor fraco da anidrase carbônica.
▪ É um anticonvulsivante
▪ Contraindicações:
▪ glaucoma de ângulo fechado e gestação.
▪ Nos EUA: combinação com fentermina
▪ Efeitos adversos:
▪ parestesias,
▪ alterações de memória,
▪ dificuldade de concentração e alterações do humor,
▪ potencial interferência nos ACO (anti concepcional)
▪ litíase renal,
▪ acidose metabólica,
▪ miopia aguda
▪ Dose: 50-300 mg ao dia

o Bupropiona/Naltrexona
▪ Bupropiona atua sobre os receptores adrenérgicos e dopaminérgicos, Geralmente utilizada
para tratamento para parar de fumar e compulsão alimentar, devido seus efeitos agirem na
“recompensa” dopaminérgica.
▪ Naltrexona é antagonista do receptor opióide.
▪ Interação medicamentosa com ISRSs e iMAO.
▪ Nos EUA: combinação de bupropiona com naltrexona (CONTRAVE®).
▪ No Brasil: uso de doses não convencionais, com muitos efeitos adversos.
▪ Efeitos adversos:
▪ constipação, cefaleia, vômitos, tontura.
▪ Dose: bupropiona 90 mg e naltrexona 8 mg.

o Lisdexanfetamina
▪ Inibição da receptação de dopamina e noradrenalina.
▪ No Brasil: aprovada para transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDHA)
▪ Nos EUA: aprovada para Transtorno de Compulsão Alimentar.
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o Tratamento cirúrgico

▪ Indicações
▪ IMC ≥ 40Kg/m²
▪ IMC ≥ 35Kg/m² + comorbidades* relacionadas a obesidade
▪ Documentação de insucesso com terapia clínica há pelo menos 2 anos (dietoterapia,
medicamentosa, terapia cognitiva e exercício físico)
▪ Idade entre 18 e 65 anos (avaliação personalizada para 16-18 anos e > 65 anos)

▪ Contra Indicações
▪ Síndrome de Cushing e outras causas genéticas
▪ Dependência atual a álcool ou drogas ilícitas
▪ Doenças psiquiátricas graves sem controle
▪ Risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV
▪ Dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados e alternativas de
tratamento
▪ Benefícios
▪ Melhora das comorbidades e relacionados à obesidade
▪ Melhora da qualidade de vida e estado psicossocial

▪ Resultados esperados
▪ Redução de peso alcança nadir por volta de 12-18 meses
▪ Reganho de peso em 10% na primeira década
▪ Complicações
▪ Agudas: TEP, deiscência de sutura, fístulas e estenoses, infecções e hemorragias
▪ Tardio: Hérnias e obstrução intestinal

▪ Técnicas
▪ Derivação gástrica em Y-de-Roux
• Técnica mais usada na atualidade
• Efeito misto: restritiva + absortiva
• Perda do excesso de peso de 70%
• Cuidados:
o monitorar deficiências vitamínicas,
o Anemia ferropriva por def de B12,
o distúrbios do cálcio e vit D

▪ Outras técnicas utilizadas