Anemias

Prof. Dra. Carla Alberici Pastore

Novembro 2023
Introdução e Definição
• Um dos mais frequentes problemas em clínica médica
• Problema em si x sinal de outra situação clínica

• Redução de um ou mais índices hematimétricos ao hemograma

• Hemácias
• Hemoglobina
• Hematócrito
Usar sempre os pontos de corte
fornecidos pelo laboratório que
• Pontos de corte mais comumente usados: realizou o exame!
• Mulheres: Hemoglobina < 11,9 ou hematócrito <35%
• Homens: Hemoglobina < 13,6 ou hematócrito <40%
Hemograma
• Hemácias/Eritrócitos:
• Contagem do número de células
vermelhas por mm³ de sangue

• Hemoglobina:
• Concentração de hemoglobina na
amostra da sangue.

• Hematócrito:
• Percentual do volume de sangue ocupado
pelas células vermelhas
• Sofre influência do estado de hidratação
Hemograma
• VCM – volume corpuscular médio:
• Tamanho médio da hemácia
• Micro, normo ou macrocítica

• HCM – hemoglobina corpuscular média:

• Média de peso de hemoglobina dentro das hemácias.

• CHCM – concentração de hemoglobina

corpuscular média:
• Índice colorimétrico
• Hipo, normo ou hipercrômica

• RDW – amplitude de distribuição das hemácias

• Mostra se a população é homogênea ou heterogênea
em tamanho
 1ª coisa: existe anemia neste paciente?
• Causas de valores baixos, sem ser patológico:
• Gestação
• Diluicional
• Atividade física intensa – atletas
• Diluicional + excesso de hemólise + baixas reservas
• Idade avançada
• Pode apresentar valores ligeiramente inferiores às referências, sem com isso constituir doença – a clínica
é soberana!

• Causas de valores acima da normalidade, sem ser patológico:

• Tabagismo
• Compensação ao mmonóxido de carbono
• Medicamentosa:
• Androgênio, Inibidores SGLT2
• Hemoconcentração Avaliação da Hidratação:
• Desidratação!
• Altitude Em normovolemia, o esperado é
• Adaptação temporária
Hematócrito ~ Hemoglobina x 3
2ª Existe anemia. Qual seu
fenótipo/tipo?
• Tamanho da Hemácia – VCM
• Microcítica
• Macrocítica
• Normocítica

• Coloração/concentração de Hb
corpuscular – CHCM
• Hipocrômica
• Hipercrômica
• Normocrômica
 Anemia não se trata, se investiga!
Só depois que se trata!

• Anemia microcítica, hipo ou normocrômica

• Frequentemente é a anemia ferropriva

• Mas há deficiência de ferro por quê?

• Baixa ingestão
• Má absorção
• Metabolismo alterado
• Perda crônica
• Sangramento menstrual
excessivo? Perdas por TGI?
Anemia não se trata, se investiga! Só depois
trata!
• Anemia macrocítica, hipo ou normocrômica

• Frequentemente é a anemia da deficiência de ácido fólico (B9) e/ou Vitamina

B12

• Mas há deficiência destas vitaminas do complexo B por quê?

• Baixa ingestão
• Dieta vegetariana não suplementada, no caso da B12
• Má absorção
• Cirurgia bariátrica, gastrite atrófica, auto-imune (anemia perniciosa com anticorpo anti-célula
parietal)
• Aumento de excreção de B12
• Uso de Metformina a longo prazo
Anemia não se trata, se investiga! Só depois
trata!
• Anemia normocítica, normocrômica

• Anemia que exige investigação mais pormenorizada

• Anemia da doença crônica!

• Consumo – neoplasias e doenças inflamatórias crônicas
• Perdas crônicas de pequena monta
• Produção inadequada – aplástica – causas medulares
• Não maturação – doença renal crônica – deficiência de eritropoietina

• Anemia de aumento de destruição das hemácias! HEMOLÍTICA!

• Auto-imune, medicamentosa

• Anemia Falciforme – Talassemia – Traço Falcêmico

Hemácias
Falcêmicas
Investigação da anemia – carencial?
• Raciocínio 1: estabelecer se há e onde está o déficit:

• Ferro sérico
• Ferritina sérica
• Transferrina sérica
• Índice de Saturação da Transferrina
• Vitamina B12 sérica
• Ácido fólico sérico
Investigação da anemia – déficit de produção?
• Raciocínio 2: estabelecer se há produção e maturação adequadas:

• Contagem de reticulócitos no sangue periférico

• Se reticulócitos baixos com déficits de ferro ou B12/B9, se faz a reposição e se reavalia
• Se reticulócitos sem déficits nutricionais, o próximo passo é biópsia de medula óssea

• Avaliação da função renal

• Estimar se há produção adequada de eritropoietina
Investigação da anemia – excesso de destruição
ou hemácias disfuncionais?
• Raciocínio 3: estabelecer se há hemólise excessiva:
• Dosagem de marcadores de hemólise
• Bilirrubinas – com ênfase a aumento de bilirrubina indireta
• Coombs direto
• DHL – desidrogenase lática
• Redução de Haptoglobina
• Proteína de fase aguda que se liga irreversivelmente à hemoglobina após a hemólise, formando um
complexo a ser removido pelas células de Kupffer. Marcador mais sensível de hemólise.

• Avaliação da função renal

• Estimar se há produção adequada de eritropoietina

• Avaliar se há dismorfismo das hemácias!

• Falciforme
Investigação da anemia – perdas aumentadas?
• Raciocínio 2: estabelecer se há perdas:

• Anamnese cuidadosa:
• Hematúria macroscópica, perdas fecais, hematêmese, perdas vaginais, cirurgias, traumas

• Propedêutica armada
• E.Q.U.
• Hematúria microscópica
• Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia
• Outros que possam se fazer necessários conforme anamnese e exame físico
• Fibrobroncoscopia, histeroscopia, etc.
E então, como e quando tratar?

• Tratar quando a anemia for primária, ou seja, a doença em si, não

sintoma de algo a mais.

• Tratamento conforme a causa

• Se algo mais, tratar a causa base, encaminhar ao especialista quando

adequado
• Nefrologista, gastroenterologista, hematologista
Ferropriva
• Sais de ferro VO: ~200mg de Fe
elementar/dia
• Orientações:
• Sulfato ferroso • Ferro VO longe das refeições
• Barato e disponível no SUS • Exceto o glicinato
• Ferro elementar = 1/5 da dose total • Melhorar fontes alimentares de ferro
(Sulfato ferroso 200mg = 40mg Fe)
• Ferro heme
• Ferro não-heme + vitamina C
• Ferro glicinato (glicinato férrico)
• Melhor tolerância GI, porém mais
• Fatores anti-nutricionais para o ferro
caro.
• Pode ser usado até durante as • Orientar quanto às alterações GI e cor
refeições, caso haja intolerância das fezes durante o tratamento
• Apresentações de 100 a
300mg/drágea
Ferropriva - continuação
• Reposição Parenteral de Ferro
• Sacarato de hidróxido Férrico EV
• Ampola 20mg/ml em 5ml (cada ampola 100mg de Ferro)

• 100 a 200mg/dose, 1 a 3 vezes por semana (nunca exceder 500mg/dose)

• Diluir em 100 a 500ml de SF0,9% e correr em pelo menos 60 minutos

• Pacientes com alto risco de reação infusional, pré-medicar com corticoide antes

• Calcular déficit de ferro para a dose, e fracionar adequadamente:

Dose = peso x (Hb alvo – Hb atual) x 2,4 + 500
Orientar o paciente sobre a cor da solução a ser
infundida!

(muito diferente de qualquer outra medicação)

Deficiência de Vitamina B12
• Reposição oral inefetiva na grande maioria das vezes
• Dependente de fator intrínseco
• Se for apenas por baixa ingestão (vegetarianos estritos, veganos)
• Cianocobalamina 500 a 1.000mcg / dia ou 5.000mcg por semana, VO

• Formulação sublingual
• Mecobalamina 1.000mcg/cp 1 x ao dia

• Ajuste de dose conforme dosagem sérica e melhora da macrocitose no

hemograma

• Avaliar necessidade de dose de manutenção

Deficiência de Vitamina B12 – reposição
parenteral
• Via intra-muscular

• Cobalamina cronoativa (5.000mcg/2,5ml): Cronobê ®

• 1 ampola por semana por 2-4 semanas
• Se necessária dose de manutenção, 1.000mcg (0,5ml) 1x por mês

• Cianocobalamina (1.000mcg/ampola): Amicored ®

• 1 ampola IM por dia, por 7 dias
• Após, 1 ampola por semana por 4-8 semanas
• Se necessária dose de manutenção, 1 ampola por mês
OBS: Citoneurin®, Nevrix®, Betrat®,
Citobê® apresentam outras
vitaminas do completo B (Tiamina
B1) e Piridoxina (B6) – se excessiva,
risco de neuropatia por B6!
Deficiência de B9
– Ácido Fólico
• Reposição oral é suficiente + orientações
alimentares!
• Encaminhar ao nutricionista se disponível –
marcador de má qualidade de dieta

• Barata e disponível pelo SUS

• Ácido Fólico 5mg VO 1x ao dia – monitorar níveis e

melhora do hemograma

• OBS: Se deficiência conjunta de B12 e B9,

repor primeiro B12, e após seu início iniciar a
reposição de B9
Então... A mensagem que tem que ficar