HEMATOLOGIA

GUSTAVO URZÊDA VITÓRIA

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HEMATOLOGIA
PATOLOGIAS

- Anemias:
Megaloblástica:

Conceito:

• Uma das principais causas de macrocitose (pode ser por drogas,

mielodisplasia, hepatopatias, hipotireoidismo, álcool, anemia hemolítica).
• Deficiência vitamínica.

Fisiopatologia:

• Defeito na maturação das células da medula óssea (MO).

o Defeito na síntese de DNA.
▪ B9 e B12 são indispensáveis para a síntese de tiamina:
• Metil do metilfolato é transferido para a homocisteína
e vira metionina → B12 é um cofator.
• Metionina é importante para a bainha de mielina.
• Folato restante é sequestrado sem B12 em sua forma
inativa.
• Só reposição de B9 pode não resolver o quadro,
porque a falta do cofator B12 aumenta o sequestro
de folato para sua forma inativa.
• Deficiências de B9 e de B12 aumentam
homocisteína.
• Desviando a produção de succinilCoA para ácido
metilmalônico → B12 é o cofator, e na sua deficiência
esse ácido aumenta.
• Tríade sintomática: fraqueza, dor na língua e parestesia.
o Pode ter diarreia, glossite atrófica (língua careca).
o Deficiência grave de B12 pode levar a degeneração do cordão
posterior da medula espinhal pelo baixo suprimento de metionina:
▪ Parestesia em pés, pernas e tronco, distúrbios motores,
dificuldade de marcha, diminuição da sensibilidade
vibratória, comprometimento da sensibilidade postural, sinal
de Romberg, marcha atáxica, comprometimento da
sensibilidade termoalgésica e dolorosa em bota e luva.
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▪ Disfunção cognitiva, demência.

▪ Pode até ser reversível, mas geralmente é lento e parcial.
▪ Sintomas neurológicos podem abrir o quadro.

Vitamina B12 (cobalamina):

• Alimentos de origem animal, especialmente leite, carnes e ovos.

• Necessidade diária de 1-2 mcg.
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• Reserva de mais ou menos 300 mcg → suficiente para manter os níveis

plasmáticos por muito tempo.
• Chega no duodeno → separa da rebaly proteína → liga ao fator intrínseco
(FI) → absorvido pelo íleo terminal.
• Anemia perniciosa:
o Doença autoimune que ocorre na ausência do FI secretado pelas
células parietais do estômago (também secretam ácido clorídrico).
o Anticorpos contra as células parietais → atrofia da mucosa
gástrica.
o Níveis séricos de pepsinogênio diminuem e aumentam de gastrina.

Vitamina B9 (folato):

• Substâncias que tem como estrutura básica o ácido pteroilglutâmico.

• Amplamente distribuídas nos alimentos animais e vegetais, mas podem
ser destruídas pelo calor durante a preparação dos mesmos.
• Dieta normal: 200-400 mcg/dia.
• Necessidade diária: 200-300 mcg (quantidades maiores são necessárias
durante a gravidez e a lactação).
• Depósitos nos adultos: 10-20 mg→ dura meses e repõe em alguns dias.
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Hemograma e exames:

• Hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) diminuídos.

• Hemácias diminuídas.
• VCM aumentado (> 100).
• B12 sérica diminuída.
• Neutrófilos hipersegmentados.
• Atrofia da mucosa gástrica vista pela endoscopia digestiva alta.
• Teste de Schilling → avalia a absorção de B12 (administra B12 VO
radiomarcada e verifica a dosagem dessa vitamina na urina).

• Pode ocorrer pancitopenia na deficiência de B12.

• Hipercelularidade na MO.
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Tratamento:

• Identificar e remover a causa.

• Suplementar o que está em deficiência.
• Perniciosa:
o B12 parenteral o resto da vida.
• B12:
o 1000 U IM → Citoneurim.
o Dias alternados por 3 dias, depois 1x/semana por 3 semanas e
depois 1x/mês e avalia com exames.
• B9:
o Ácido fólico 5mg/dia + orientações dietéticas.
• Resposta:
o Subjetiva em 48h.
o 5º-8º dia: pico de reticulócitos → resposta da MO.
o Ht e Hb normalizam em 3-4 semanas.
o Quanto mais demorara, menor a chance de reversão.
Hemolítica:

Conceito:

• Sempre que uma célula é destruída, o organismo coloca outra no lugar.

• Hiperprodução para compensar a destruição periférica de hemácias.

Diagnóstico:

• Hemograma: macrocítica (VCM > 100), presença de reticulócitos

aumentados (policromatose → hemácias mais basofílicas), esferócitos
em sangue periférico, presença de eritroblastos no sangue periférico
(diagnóstico diferencial com infiltrado em MO).
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• Metabolismo da bilirrubina (Bb):

o Hb → globina → aminoácidos.
o Hb → heme → ferro para macrófagos e o restante vira Bb indireta
→ liga albumina e vai para o fígado → glicorinil transferase
converte em direta nos hepatócitos → vai para os intestinos → uma
parte estercobilina e é excretada nas fezes, outra parte recircula
para o fígado → uma fração dessa parte cai na corrente sanguínea
→ vai para os rins e é excretada na urina na forma de urobilina.
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Hemólise extravascular:

• Hemólise do sistema fagocítico mononuclear (baço, fígado e MO).

• Anatomia do baço torno ele extremamente sensível para detectar defeitos
eritrocitários mínimos → cordões esplênicos com obstáculos físicos
(macrófagos) e espaços estreitos → demandam deformabilidade da
hemácia → habilidade perdida com o tempo e com alterações patológicas.
• Exames laboratoriais:
o Bb indireta aumentada, DHL (marcador de destruição celular)
aumentada e haptoglobina diminuída.

Hemólise intravascular:

• Hemólise por ação do complemento e por traumas.

• Hb liberada na circulação → Hb ligada a haptoglobina leva para o fígado
para ser metabolizado → excedeu a capacidade → levado para os rins →
excedeu a capacidade de metabolismo → hemoglobinúria.
• Diminuição drástica da haptoglobina plasmática.
• Hemossiderinúria → azul da prússia → Hb e Fe absorvida pela célula
tubular que pode descamar e ser eliminada na urina.

Confirmação da hemólise:

• Diminuição da Hb.
• Haptoglobinas diminuídas.
• Reticulócitos aumentados.
• Bb indireta e DHL aumentados.
Hemolítica autoimune:

Conceito:

• Destruição de hemácias na presença de autoanticorpos e/ou

complemento.
• Teste de coombs:
o Consegue detectar IgG não aglutinante.
o Injeta sangue humano em coelhos → produz antiglobulina humana
que reagem com globulinas das hemácias e causam aglutinação.
o Direto: detecta o tipo especifico de autoanticorpos → detecta a
presença de IgG ligado a hemácias.
o Indireto: se já houve sensibilização.

Epidemiologia:

• Mais me mulheres → 3:1.

• 20-30 anos.

Quadro clínico:
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• Hemólise de início súbito.

• Sintomas de anemia.
• Icterícia e esplenomegalia.
• Aumento de reticulócitos (policromasia), esferócitos são comuns.

Classificação:

• Anticorpos a quente:
o IgG.
o 60-70%.
o Reagem a temperatura corpórea.
o 46% é idiopática.
o Coombs indireto → triagem de doadores.
• Anticorpos a frio:
o IgM.
o 20-30%.
o Neoplasias e infecções.
o 4°C in vitro e 28°C in vivo.
o Mais hemólise intravascular → esplenomegalia (sem resposta a
esplenectomia) e não responde ao corticoide.
• Hemoglobinúria paroxística a frio:
o IgG.
o 1%.
o Infecções virais.
• Mista (quente e frio):
o 7-8%.
o Combinação de características.

Tratamento:

• Prednisona 60-100 mg/dia por 3 semanas.

o Manutenção em dias alternados.
o > 15 mg/dia se ausência de resposta.
• Esplenectomia: 60% com boa resposta inicial.
o Manutenção com corticoide 15mg/dia.
o Risco de sepse de 3% → vacinação pré-cirúrgica.
o Risco de morte de 1,4%.
o Alternativa para quem não consegue controlar com corticoide.
Ferropriva:

Epidemiologia:

• Prevalência de 20-30% da população mundial.

• Representa 75% das anemias.

Metabolismo do ferro:
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• Estoque de ferro do corpo: 3-4g.

o 2g na MO, o resto em macrófagos e outros tecidos.
• Transportado pela transferrina para os locais de armazenamento e
utilização.
• Absorção de 1-2mg/dia → compensação de perdas.
• Absorvido na borda em escova dos eritrócitos do duodeno → DMT1
transporta pela membrana apical → ferro redutase reduz o férrico em
ferroso → estocado na ferritina ou atravessa a membrana baso lateral e
vai para o plasma.
o No plasma volta a ser férrico, atravessa a ferroportina e é
transportado pela transferrina.
• Excesso de ferro: HFE se liga a transferrina e modula a hepcidina (inibe
a ferroportina) → inibe a absorção de ferro e não o ferro do estoque →
acontece em infecções.
• Mutações da HFE: não liga a transferrina e continua a absorção de ferro
→ hemocromatose.
• Fatores de deficiência de ferro:
o Fisiológicos: crescimento, menstruação, gestação, lactação.
o Nutricionais: dieta não balanceada, vegetarianos, desnutrição.
o Patológicos: hemorragia, distúrbios de absorção, parasitoses,
medicamentos (AINEs), gastrectomia/gastropatia, distúrbios da
coagulação.
o Procedimentos: cirurgia, flebotomia, hemodiálise, doação de
sangue.
o Doença celíaca, H. pylori e gastrite atrófica autoimune são causas
refratárias a ferro VO.

Causas:

• Crianças:
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o Dieta inadequada.
o Parasitoses.
o Intolerância à lactose.
• Mulheres pré-menopausa:
o Menorragia.
o Doenças do TGI.
• Homens e mulheres pós-menopausa:
o Hemorragia gastrointestinal.

Diagnóstico:

• Hb diminuída.
• Hipocromia (HCM < 30) e microcitose (VCM < 80).
• RDW aumentado.
• Pode ter poiquilocitose → dacriócitos, eliptócitos.
• Contagem normal de reticulócitos.
• Plaquetose reacional.
• Fraqueza, indisposição, unhas frágeis, estomatite angular, glossite,
alterações psicomotoras em crianças, pré-maturos e RN de baixo peso
em gestantes; unha em colher, pica.

• Estágios da deficiência de ferro:

o Progressão: depleção dos estoques de ferro → eritropoiese
deficiente → anemia ferropriva.
▪ Ferro na medula está ausente nas três fases acima.
▪ Saturação de transferrina e ferro sérico caem a partir da
eritropoiese ineficaz.
• Hipocromia e microcitose também.
▪ Hb cai no estágio de anemia.
▪ Ferritina é uma proteína de fase aguda e aumenta na
inflamação.
• DRC em diálise < 100.
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• Doença inflamatória < 70.

• Hepatopatias < 50.
• Deficiência de ferro < 30.
• Diagnósticos diferenciais:
o Anemia de doença crônica → 50% hipo e micro e 50% normo
normo.
▪ RDW sempre normal.
▪ Saturação de transferrina baixa ou normal, e sempre baixa
na ferropriva.
▪ Ferritina aumentada.
▪ Ferro está diminuído nas duas.
▪ Ferro medular presente.
▪ IL-6 aumentado (normal na ferropriva).

Tratamento:

• Identificar a causa.
• Orientações nutricionais:
o Ferro animal tem absorção de 20-30%.
o Ferro vegetal tem absorção de 1-7%.
• Reposição de ferro:
o VO é sempre preferível.
o 2-5mg/kg/dia → 100-200mg de ferro elementar/dia.
• Fases:
o 1° fase: correção da anemia → 1-2 meses.
o 2° fase: reposição dos estoques de ferro → 2-6 meses.
• Sais:
o Ferrosos: sulfato, gluconato, fumarato → mais efeitos adversos
gastrointestinais.
o Férricos: ferripolimaltose, glicinato.
• Critérios de boa resposta:
o Melhora ou desaparecimento dos sintomas.
o Reticulocitose com pico em 10 dias.
o Aumento de pelo menos 2g/dl de Hb após 2-3 semanas.
• Causas de falha:
o Baixa adesão, não identificação da causa, doença coexistente,
diagnostico incorreto, hemoglobinopatias, deficiências nutricionais
combinadas.
• Indicação de parenteral:
o Intolerância ou não resposta ao VO, gestação (> 2°T), puerpério
(anemia intensa), hemorragia recorrente, necessidade de resposta
mais rápida, dialise com ferritina < 100.
• Cálculo do noripurum (dose total):
o Deficiência de ferro (mg) = (Hb desejada – Hb encontrada) x 200 +
500.
o 1 ampola = 100mg (5ml).
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o Dose máxima: 200mg por vez.

o Dose máxima por semana: 500mg.
o 2 ampolas = acréscimo de até 1,0 da Hb.
▪ Desencorajar bolsas de sangue na ferropriva.
o Não diluir em soro glicosado.
o 1 ampola em 15 minutos, 2 em 30 minutos...

- Hemoglobinopatias:
Anemia falciforme:

Epidemiologia:

• OMS: 2500 casos/ano no Brasil (nascimentos) → 20% não chegam aos 5

anos por complicações.
• O primeiro caso foi descrito em 1910.
• Doença hematológica hereditária mais comum da humanidade.
• Característica de negros e afrodescendentes.
• 4% da população brasileira tem o traço.
• Expectativa de vida: 42 anos para homens e 48 para mulheres.
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Mutações:

• Homozigótico SS → anemia falciforme.

• Heterozigótico composto S + algum outro defeito de Hb → doença
falciforme.
• Mãe e pai com traço:
o 25% de nascer filho com anemia.
o 50% de nascer com traço.
o 25% de nascer normal.

Resistência a malária:

• Plasmodium falciparum.
• Polimorfismo genético → frequência estável do gene falciforme em
regiões hiperendêmicas resulta em exclusão gênica balanceada.
o Morte precoce dos homozigotos.
o Seleção gênica para proteção da heterozigose contra a
mortalidade por malária.

Hemoglobina:

• 1 par de genes beta e 2 pares de genes alfa.

• Alterações estruturais:
o Mais de 600.
o HbS, HbC, HbD, HbE etc.
• HbS:
o Substituição de adenina por timina no códon 6 do gene beta.
▪ Estrutura isomórfica que quando desoxigenada se torna
solúvel e aglutinável.
▪ Diminui a deformibilidade.
▪ Reversível com a oxigenação → com o tempo fica mais
rígida e em foice persistente.
▪ Vida média menor → hemólise e vasoclusão da
microcirculação (junto com leucócitos e outros elementos →
resposta vascular → diminui NO → estresse oxidativo →
vasoclusão).

Quadro clínico e complicações:

• Crises dolorosas agudas:

o Normalmente é o primeiro sintoma.
o Inicia entre 5-6 meses de idade.
o Principal causa de hospitalização.
o Causados por vasoclusão.
o Principalmente dorso, tórax, extremidades (dactilite → raras e
várias vezes/ano; autolimitada e pode complicar com osteomielite)
e abdome.
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• Sequestro esplênico:
o Acúmulo rápido de sangue no baço → diminui Hb e Ht.
o 6 meses-2 anos → 10-15% de mortes nos primeiros 10 anos.
o Irritabilidade, cansaço, palidez, taquicardia, esplenomegalia, dor
no QSE do abdome.
• Crise aplástica:
o Diminuição acentuada de Hb.
o Insuficiência da eritropoiese → parvovírus B19.
o Sequestro esplênico com reticulócitos diminuídos.
▪ Normalmente estariam elevados.
• Complicações neurológicas:
o 25% dos pacientes.
o AVE: 6 anos e > 30 anos.
▪ Envolve moia-moia → vírus vasculares que causam
microaneurismas.
o USG transcraniano com doppler para diagnóstico precoce e
rastreamento.
▪ Crianças > 2 anos até os 16 anos, naquelas consideradas
de risco.
• Infecções pulmonares na infância:
o Síndrome Aguda Torácica.
o Pneumococo → vacina e pen V oral.
o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
o Sepse pneumocócica é a principal causa de óbito até os 5 anos.
o Adultos: infarto pulmonar.
o Esplenectomia funcional → baço fibrótico → paciente mais sujeito
a germes encapsulados.
o Dor torácica, febre, dispneia, hipóxia, Hb baixa, opacidades no RX
de tórax.
• Hipertensão pulmonar:
o Até 20% terão leve ou limítrofe (PSAP > 35).
o 10% terão moderada a grave (PSAP > 45).
o PSAP de 35 → velocidade de fluxo regurgitante da tricúspide de
2,5ms.
▪ Entre 2,5 e 2,9ms → risco relativo de óbito de 4,4.
▪ > 3,0ms → risco anual 10,6 vezes maior.
o Rastreamento anual com ECO transtorácico com medida de PSAP
e fluxo regurgitante da tricúspide.
▪ > 2,5ms e/ou PSAP da artéria pulmonar aumentada →
considerar CAT direito.
▪ > 3,0ms ou sinais de disfunção cardíaca direita → CAT
direito e hidroxiuréia.
• Priapismo:
o Ereção dolorosa prolongada e não desejada.
o Afeta quase 2/3 dos homens com anemia falciforme.
o Picos de incidência: 5-13 e 21-29 anos.
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o Pode resultar em impotência em 45%.

o Mais comum em homozigóticos.

Diagnóstico:

• Geralmente pelo teste do pezinho.

• Pode ser suspeitado pelo esfregaço:
o Drepanóctios (podem estar ausentes), eritroblastos, hemácias em
alvo (leptócitos), teste do afoiçamento, eletroforese de Hb
(diagnóstico de confirmação/certeza).

Tratamento:

• Hidroxiuréia:
o Aumenta os níveis de HbF → fator protetor presente até os 6
meses.
o Melhora a biodisponibilidade de NO intravascular.
o Diminui a contagem de leucócitos.
o Diminuição na expressão de moléculas de adesão na superfície
das células brancas e vermelhas.
o Melhora o estado inflamatório.
o Diminuição da ativação do endotélio e do estado de
hipercoagulabilidade.
o Deve preenches os 13 critérios:
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• Hemoterapia:

Prevenção e acompanhamento:

• Triagem neonatal.
• Penicilina profilática (pen V oral).
• Ácido fólico (1-5mg/dia).
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• Vacina para penumococo e H. influenzae.

• Avaliação retiniana.
• Avaliação do fluxo sanguíneo cerebral.
• Acompanhamento psicológico.
• Aconselhamento genético.
Talassemias:

Hemoglobina:

• Hb tem 4 cadeias globínicas → 1 par de alfa e 1 par de beta.

o 1 par de genes beta → defeito em um causa alteração de 50% das
Hb, e defeito nos dois causa alteração em 100% das Hb.
o 2 pares de genes alfa (ocorre mais deleção nesses genes) →
defeito em um altera 25% das Hb, em 2 alteram 50% etc.
• Qualitativas: mutações genéticas alteram a sequência polipeptídica das
cadeias globínicas e a composição da Hb → falciforme etc.
• Quantitativas: mutações genéticas que irão alterar a proporção das
cadeias globínicas nos eritrócitos → talassemias.

Beta-talassemia:

• Formas:
o Talassemia maior: forma mais grave (anemia de Cooley), depende
de transfusões.
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o Talassemia intermediária: forma sintomática menos grave, com

níveis de Hb de 8-10, mas não depende de transfusões.
o Talassemia menor: heterozigotos clinicamente assintomáticos,
podem ser achados laboratoriais.
• Fisiopatologia:
o Desequilíbrio da síntese de cadeia globínica.
o Homozigótica: a síntese de cadeias beta está ausente (beta0).
o Beta +: quantidade de produção residual de menos de 5% a 90%.
o Diminuição das cadeias beta → número de Hb completas por célula
diminui → microcitose e hipocromia.
o Excesso relativo de cadeias alfa precipitam nas hemácias:
▪ Destruição precoce na MO e no baço (quadro hemolítico).
▪ Também causam alterações eritrocitária de membrana →
poiquilocitose e hemólise.
• Clínica:
o Heterozigotos: são habitualmente assintomáticos.
o Homozigotos: desde anemia grave e incompatível com a vida até
formas benignas praticamente assintomáticas.
o Maior:
▪ Mais grave.
▪ Manifestações surgem no primeiro ano de vida.
▪ Fase precoce não há alterações ósseas e a esplenomegalia
é discreta.
▪ Anemia intensa → Hb < 7.
▪ Notada: 3-6 meses → diminuição da HbF.
▪ Hipodesenvolvimento somático e sexual.
• Shunt de grande fração do DC → expansão de 70-
100% do volume → anemia dilucional.
• Grande desvio de nutrientes e energia alimentar para
MO.
• Alterações ósseas → hipertrofia dos maxilares
tendendo a expor as dentes e gengivas superiores,
protuberância da região frontal e malares, aumento
das fraturas esqueléticas.
o RX de crânio: alargamento da díploe.
▪ Esplenomegalia e hiperesplenismo.
▪ Sobrecarga de ferro:
• Maior absorção gastrointestinal.
• Maior quantidade liberada pelas hemácias
transfundidas.
▪ Retardo no crescimento e maturidade sexual.
▪ Escurecimento da pele.
▪ Alterações endócrinas:
• DM e hipoparatireoidismo.
▪ Alterações cardíacas:
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• Cardiomagelia, hipertrofia de VE, alterações do ritmo

cardíaco e IC.
▪ Alterações hepáticas:
• Excesso de ferro → hemocromatose.
• Hepatites virais.
• Lesões hepáticas podem alteram o metabolismo
hormonal, tolerância a glicose e níveis de ferritina
sérica aumentados.
o Intermediária:
▪ Grande esplenomegalia, alterações faciais, diminuição da
massa muscular, ulceras crônicas em MMII.
▪ Crescimento de grandes massas de tecido hematopoiético
extramedular → sintomas compressivos, como massas
paravertebrais intratorácicas.
o Menor:
▪ Heterozigotos e assintomáticos.
▪ Hb discretamente diminuída.
• Mais acentuada na infância, gravidez e na presença
de infecções ou inflamações crônicas.
▪ Diagnóstico diferencial com ferropriva → tem ferritina
aumentada ou normal.
o Diagnóstico:
▪ Assintomáticos (heterozigotos):
• Hb ligeiramente diminuído.
• Microcitose e hipocromia.
• Aumento da HbA2 (3,5-6%).
• HbF normal ou ligeiramente aumentada (< 5%).
▪ Homozigotos:
• Pais heterozigotos.
• Hb < 9.
• Hipocromia, microcitose, poiquilocitose intensa,
esquizócitos, hemácias em alvo, desvio à esquerda
dos granulócitos, eritroblastos com granulações
basofílicas.
• Principal Hb em adultos normais é a HbA (alfa2beta2
> 96%), depois HbA2 (alfa2 delta2, 2,5%) e HbF
(alfa2gama2 < 1%).
o Aumento de HbF (20-100% de aumento).
o A2 muito variável e pais com A2 aumentadas.
o Pouca ou nenhuma A.

Alfa-talassemia:

• Tipos:
o Pessoa normal: 4 genes ativos.
o Portador silencioso: 3 genes ativos.
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o Traço: 2 genes ativos.

o Doença de HbH: 1 gene ativo → menor síntese de cadeias alfa e
excesso de outras cadeias → tetramerizam em HbH (beta4) em
adultos e Hb Barts (gama4) no RN.
o Hidropsia fetal por Hb Barts: nenhum gene ativo → incompatível
com a vida.
• Tratamento:
o Transplante de MO → quanto mais precoce melhor.
o Transfusões: 20ml/kg a cada 3-4 semanas, procurando manter Hb
pré-transfusional > 10-12.
o Terapêutica quelante para ferro.
o Esplenectomia para hiperesplenismo.

S/beta-talassemia:

• S/beta0 (falciforme + beta0):

o Ausência total de produção de HbA.
o Evolução mais grave, semelhante a SS.
o Microcitose, hipocromia e níveis altos de HbA2.
o Um dos pais é heterozigoto para falciforme e o outro para beta-
talassemia → ausência de HbS.
• S/beta+:
o Produção predominante de HbS e quantidade diminuída de HbA.

- Leucemias agudas e crônicas:

Leucemia mieloide aguda (LMA):

Definição:

• É uma neoplasia hematológica caracterizada pela expansão de blastos

da linhagem mieloide na MO, sangue periférico e/ou outros tecidos e que
também apresentam desregulação do ciclo celular e resistência a
estímulos pró-apoptóticos.
• Blasto de origem mieloide: grânulos, núcleos irregulares, cromatina fina.
• Acúmulo de blastos na MO → insuficiência da MO → neutropenia,
trombocitopenia e anemia.
o Podem ir para outros tecidos: fígado, baço, pele → diversas
manifestações.
• Punção da MO: esterno ou crista ilíaca (mais feito aqui pelo menor risco
de iatrogenia) → mielograma, testagem genética etc.
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Diagnóstico:

• Mielograma.
• Mais de 20% de blastos em 200 células no sangue periférico ou 500 na
MO.
o Melhor avaliado pela MO.

Epidemiologia:

• A maioria dos casos ocorre de forma esporádica e está relacionado à

mutações somáticas adquiridas nas células progenitoras hematopoiéticas
(50-60% dos adultos com anormalidades clonais).
• 40-50% não são encontrados nenhuma alteração cromossômica.
• Outras condições podem ser definidoras do diagnóstico, independente da
porcentagem de blastos → presença de sarcoma mieloide ou das
translocações cromossômicas características:
o t(8;21)(q22; q22).
o inv(16)(p13.1 q22).
o t(15;17)(q22;q12).
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Etiopatogênese:

• leucemia em adultos mais comum (90% dos casos).

• Incidência aumenta com a idade.
• Média de 65 anos.
• Relação homens e mulheres de 5:3.
• Pode estar associada a exposição a radiação, produtos químicos, tabaco
e quimioterapia prévia.
• Pode estar associada a anormalidades genéticas, como a trissomia do 21.
• Pode estar associada a condições benignas como HPN, anemia aplástica.
• Pode ser secundária a síndrome mielodisplásica e desordens
mieloproliferativas.

Análise citogenética convencional e classificação:

• Análise citogenética convencional:

o É mandatória na avaliação diagnóstica de todos os pacientes com
suspeita de leucemia aguda → devendo ser avaliada no mínimo 20
metáfases para determinar se o cariótipo é normal ou anormal.
o Alterações cromossômicas são detectadas em 55% → subtipos de
LMA segundo a OMS.
o Importante para o tratamento e prognóstico.

• Classificação:
o FAB:
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o OMS:
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Quadro clínico:

• Pancitopenia: fadiga, sangramento gengival, equimose, epistaxe, febre,

lesão infiltrativa em pele (13%).
• Linfonodomegalia é incomum.
• Acometimento do SNC pode ocorrer, sendo mais frequente nos pacientes
com predomínio monocítico.
• Hipertrofia gengival, poliartralgia ou poliartrite simétrica ou migratória
(4%).
• 1% dos pacientes podem se apresentar com sarcoma mieloide ou
sarcoma granulocítico, mioblastostoma ou cloroma.
• Pode acontecer simultaneamente ou preceder envolvimento da MO.

Tratamento:
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• Suporte:
o Lise de células tumorais libera (síndrome da lise tumoral):
▪ Fosfato e cálcio → podem precipitar em forma de cristais,
hiperfosfatemia e hipocalcemia.
▪ Lactato → acidose.
▪ Ácido nucleicos → hiperuricemia.
• Suporte com alopurinol ou rasburicase, alcalinização
da urina com bicarbonato de sódio e hidratação.
o Tratamento da anemia, da plaquetopenia, da neutropenia febril e
do CIVD (ácido transretinóico → quebra os bastões de Auer, que
são fatores teciduais para a coagulação).
o Tratamento da leucotase: quimioterapia, hidroxiúreia e
leucoférese.
• Indução da remissão:
o Agentes citotóxicos: arabinosídeo-C por 7 dias e daunorrubica por
3 dias → esquema 7+3.
o Critérios de remissão (1 semana após a alta):
▪ Desaparecimento dos blastos no sangue periférico.
▪ MO com < 5% de blastos.
▪ Ausência de bastões de Auer.
▪ Recuperação hematopoiética.
• Terapia pós-remissão:
o Prolongar remissão completa.
o Quimioterapia de consolidação (cariótipo favorável).
o Transplante alogênico (cariótipo desfavorável, < 60 anos e irmão
HLA compatível).
o Transplante autólogo (cariótipo desfavorável, > 60 anos e irmão
HLA incompatível).

Prognóstico:
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• Fatores de pior prognóstico:

o > 60 anos, subtipos (M0, M1, M6, M7), doença extramedular,
hiperleucocitose ou citopenia há mais de 1 mês, cariótipos
desfavoráveis, leucemia bifenotípica.
o Status de performance do paciente:

Leucemia promielocítica aguda:

• Subtipo da LMA com predomínio de promielócitos anormais (bastões de

Auer).
• 5-8% das LMA → latinos 30-35%.
• Quadro clínico e características:
o CIVD.
o Hemorragia pulmonar ou cerebrovascular em mais de 40%.
o 10-20% de incidência de morte por causas hemorrágicas.
o Variante microgranular tem maior risco hemorrágico.
o Emergência → deterioração rápida e tratamento agressivo.
o Tratamento imediato a partir da suspeita clínica.
o Translocação cromossômica: t(15;17)(q22;q11) → presente em
mais de 90% → gerando o gene de fusão PML-RARA.
o Tratamento: atra (derivado do ácido transretinóico → CIVD) e
quimioterapia.
o Melhor prognóstico: raramente precisa de transplante e tem baixa
recidiva → tratamento correto e precoce.
o Sintomas semelhantes a LMA.
o Distúrbios da hemostasia desproporcional a plaquetopenia
observada.
o Coagulopatia é a principal etiologia da morbimortalidade.
o Pancitopenia ou discreta leucocitose são comuns → presença de
blastos no sangue semelhantes a promielócitos e de esquizócitos.
o Aumento do TP, TTPA, TT e D-dímero e diminuição da
concentração plasmática de fibrinogênio.
Leucemia mieloide crônica (LMC):

Definição:
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• Escalonamento de desvio até a maturação em granulócitos (todos os

estágios da maturação), sem sepse ou quadro infeccioso.
• É uma doença clonal da célula progenitora hematopoiética, caracterizada
pelo cromossomo Philadelfia, produto da translocação t(9;22)(q34;p11) →
resulta na fusão dos genes BCR-ABL.
o Produz uma proteína com alta atividade tirosinocinase que regula
a proliferação celular (p190 e p210).
o Cromossomo 22 que altera → pega parte do cromossomo 9.
• Ambos os sexos, mas mais presente em homens (4:1).
• Inicialmente fase crônica com pouca clínica e mais prolongada (3-5 dias),
seguida de fase acelerada, que é mais sintomática e dura alguns meses
e, por fim, crise blástica, frequentemente fatal.
• > 40-60 anos.
• 50% o diagnóstico é acidental pela longa fase crônica geralmente
assintomática → investigação de leucocitose.

Fases:

• Fase crônica:
o Mínimo 3-5 anos.
o Fadiga, perda de peso, febrícula, palidez, esplenomegalia.
o Pode ser assintomática.
o Leucocitose (> 25.000; rara: > 400.000).
o Hepatomegalia discreta a moderada.
o Hiperviscosidade (priapismo, zumbido, alterações visuais) → mais
raros.
o Crise de gota por hiperuricemia.
o Granulócitos em todas as fases de maturação, predominando
mielócitos e formas maduras, mieloblastos e promielócitos são <
10%.
o Basofilia e eosinofilia podem estar presentes.
o MO com intensa hiperplasia granulocítica com morfologia
geralmente normal, < 10% de blastos.
o Pode ter hiperplasia megacariocítica.
• Fase acelerada:
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o Duração de alguns meses → resistência a terapia citorredutora,

aumento da esplenomegalia, da basofilia (maior ou igual 20%) e do
número de células blásticas.
o Trombocitose ou trombocitopenia, mielofibrose e evolução clonal
citogenética.
• Crise blástica:
o Células imaturas são mieloblastos em 50% e linfoblastos em 25%.
o Febre, sudorese noturna, anorexia, perda de peso, dores ósseas,
aumento da esplenomegalia.
o Prognóstico bom → score SOKAL → velocidade de resposta
primária é o melhor preditor.

Tratamento
• Inibidor da tirosinoquinase (imatinibe).
• Transplante de MO.
Leucemia linfoide aguda (LLA):

Definição:

• Aumento de blastos (> 20%).

o Citoplasma mais escasso, basofílico, arredondado.
• Resulta de uma proliferação clonal de precursores linfoides anormais da
MO.
• Doença maligna mais comum da infância.
• Mais rara em adultos (15% de todas as leucemias).
• Picos: 2-5 anos e dos 30-40 anos.
• Mais frequente no sexo masculino.
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Quadro clínico:

• Queixas mais comuns derivam da supressão da hematopoiese normal,

causada pela infiltração do MO por células leucêmicas.
• Palidez, sudorese noturna, hemorragias de pele e mucosas.
• Artralgia e dor óssea são menos frequentes nos adultos e resultam de
infiltração leucêmica.
• Manifestações neurológicas: confusão mental, cefaleia e
comprometimento dos pares cranianos → 5-10% nos adultos.
• 50% tem hepatoesplenomegalia e/ou infarto ganglionar.
• Massa mediastinal em 15% e associada a maioria dos casos de
linfoblastos T.
• Lesões ósseas
• Infarto de testículos, pele, rins e pulmões.
• Fase acelerada: duração de alguns meses → resistência a terapia
citorredutora, aumento da esplenomegalia, da basofilia e do número de
células blásticas, trombocitose ou trombocitopenia, mielofibrose e
evolução clonal citogenética.
• Crise blástica: número de células blásticas > 20% na MO e no sangue
periférico.
o Células imaturas: 50% mieloblastos e 25% linfoblastos.
o Febre, sudorese noturna, anorexia, perda de peso, dores ósseas e
aumento da esplenomegalia.
o Tratamento com transplante de MO.

Classificação:

• OMS:
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• Marcadores e mutações:
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• FAB:

Tratamento:

• Inibidores da tirosinoquinase (imatinibe, dasatinibe, nilotinibe) → imatinibe

é o mais usado no início e tem pelo SUS, mas alguns pacientes precisarão
usar outras drogas.
o Diminuíram a necessidade de transplantes de MO.
o Ainda não tem critérios de cura.
o Usa por toda a vida.
• Indução da remissão:
o Prognóstico favorável: corticoide, vincristina e L-asparaginase por
4 semanas.
o Prognóstico desfavorável: acrescentar daunorrubicina.
o Adultos: acréscimo de ciclofosfamida (CVDA).
• Profilaxia para SNC:
o Metotrexato intratecal, com ou sem radioterapia.
• Consolidação da remissão:
o Evitar recidiva com drogas diferentes das usadas na remissão (2-
8 meses).
o Crianças: protocolo BFM.
o Adultos: protocolo HyperCVAD.
• Manutenção:
o 6-mercaptopurina e metotrexato semanal → 2-3 anos.
Leucemia linfoide crônica (LLC):

Definição:

• Idade mediana de 65 anos.

• Rara antes dos 50 anos.
• 2-6/100.000 habitantes.
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• Mais em homens (2:1).

• Células acumulam nos tecidos.
• Pode ser assintomática.
• Pode ter linfadenopatia generalizada, perda de peso, cansaço,
hepatoesplenomegalia, linfocitose persistente (> 5.000 linfócitos
presentes por mais de 3 meses), anemia normo normo por infiltração
medular ou hiperesplenismo, anemia hemolítica com coombs direto
positivo, trombocitopenia imune, imunossupressão resulta em
hipogamaglobulinemia e disfunção da imunidade celular (pneumonias,
sinusites, infecções fúngicas, herpes-zóster).

Diagnóstico:

• Linfocitose em sangue periférico (> 5.000 linfócitos).

• Predominância de linfócitos pequenos e maduros.
• Características imunofenotípicas: níveis baixos de imunoglobulinas de
superfície e expressão de apenas uma cadeia leve (restrição de cadeia
leve).
• Marcadores: CD5 positivo, CD23 positivo, FMC7 positivo e CD79b
negativo.

Classificação:

• Rai:
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• Estadiamento de Binet:

Tratamento:

• Maioria não requer tratamento.

• Tratamento precoce não tem influência.
• Não tem cura.
• Tratamento indicado para quem está progredindo (mudando de estágio)
ou estágio C → quimioterapia.