ANEMIA MEGALOBLSTICA

SESSO CLNICA 10 MARO 2007

INTRODUO

Distrbio adquirido
Alterao na sntese do DNA Assincronia da maturao nuclear em relao ao citoplasma

Clulas mais afetadas: precursores da M.O e clulas da mucosa do TGI

DEFINIES

Megaloblastose: alterao morfolgica do ncleo das clulas progenitoras das hemcias no interior da M.O
Eritropoiese ineficaz: destruio dos megaloblastos (clulas progenitoras) ainda no interior da M.O aps serem reconhecidos como clulas defeituosas

CAUSAS

Deficincia de vit B12 e cido flico (cofatores da sntese do DNA)

Outras: Metotrexate (- metab do folato); AZT, antag. das purinas e pirimidinas (- sintese de DNA). Essas sao causas importantes em indivduos infectados pelo HIV e com neo malignas e das auto imunes

FISIOLOGIA DO CIDO FLICO

Principal fonte: vegetais verdes Necessidade mnima diria: 50-200 mcg - lactao, gravidez, hemlise: 200-800 mcg Absoro: duodeno, jejuno proximal Principal reservatrio: fgado Excreo urinria Interdependncia cobalamina X folato (metionina sintase)

FISIOLOGIA DA VITAMINA B12

Principal fonte: carnes, ovos, laticnios Necessidade mnima diria: 2,5 mcg/dia Estoque duradouro: -dieta pobre + absoro preservada: sintomas apareceriam em 10 -15 anos -dieta pobre + absoro deficiente: sintomas apareceriam em 3-6 anos

ABSORO VITAMINA B12

o

Vit. B12 + prot. Alimentares (dieta) Vit. B12 + R (estmago) Vit. B12 + FI (duodeno jejuno) Capilares mesentricos Obs: 99% B12 depende FI

BIOQUMICA VIT. B12 X SNTESE DNA

MMCoA B12 SSCoA

MTHF (forma circulante) Metionina sintase THF (forma celular ativa) B12 B12 e folato Homocistena

Lesiva ao endotlio risco de aterosclerose

DEFICINCIA DE FOLATO

CAUSAS: - Ingesta inadequada (alcolatras, adolescentes e infantes) - aumento das necessidades 1. gestantes 2. hemlise crnica 3. malignidades 4. doenas esfoliativas crnicas da pele 5. hemodilise - m-absoro(espru tropical, doena celaca e drogas) - inibidores do metabolismo(MTX, pirimetamina, pentamidina, TMP, alcool)

DEFICINCIA DE B12

CAUSAS: -Acloridria gstrica -Diminuio do FI (anemia perniciosa, gastrectomia total) - Insuficincia excrina pancretica - Hiperproliferao bacteriana (ps gastrojejunostmias, DM, Esclerodermia) - Doena primria ou ausncia da mucosa ileal (D. Crohn, linfoma intestinal, resseco ileal)

QUADRO CLNICO

B12
manif hematolgicas: palpitaes, fraqueza, cefalia, irritabilidade, petquias ou prpuras. manif gastroint: diarria, perda ponderal, glossite. manif neuro: parestesias de ext (+ precoce), di minuio da sens profunda, desequilbrio, marcha atxica, Romberg +, fraqueza, snd piramidal, dficit cognitivo, demncias, psicoses, irritabilidade.

OBS: todo paciente com demncia deve ser obrigatoriamente investigado para defic de B12.

Anemia Perniciosa
Principal causa de deficincia de vit. B12 descrita na literatura Auto-imunidade: ACs contra clulas parietais do corpo e fundo gstricos (90% dos pactes), ACs anti FI (60% dos pacientes) Diminuio de HCl, pepsina e FI: hipocloridria c/ consequente An. Megaloblstica por m-absoro de B12 45-65 anos M > H (1,6:1) Nrdicos olhos azuis, cabelos brancos precocemente Fator de risco para Adenocarcinoma gstrico (aumenta em 2x) Associaes auto-imunes:

Tireoidite de Hashimoto Vitiligo D. de Graves Hipoparatireoidismo Insuficincia SR idioptica (D. Addison)

QUADRO CLNICO

cido flico - Nota-se indivduos mais desnutridos e consumidos em relao queles com deficincia de B12 - Sintomas semelhantes de vit. B12 - Manifestaes do AsGI mais exuberantes - No h manifestaes neurolgicas

LABORATRIO

Hemograma - VCM (>120 quase patognomnico) - CHCM normal -Neutropenia e trombocitopenia podem estar presentes (pancitopenia)

LABORATRIO

Sangue perifrico - Hipersegmentao de Neutrfilos (alterao mais caracterstica) - Anisocitose ( RDW)

- Macroovalcitos diferenciados(eritrcitos grandes e ovais, completamente hemoglobinizados)

LABORATRIO

Mielograma Hipercelularidade com eritride/mielide - Alteraes nucleares em todas as linhagens

LABORATRIO

Cobalamina srica - N: 200-900 pg/ml > 300: B12 improvvel < 200: quase confirma B12 200-300: incerteza

Obs:

mieloma gestao folato concomitante anemia aplsica

fornecem valores falsamente B12

LABORATRIO
Folato srico - N: 2,5 a 20 ng/ml <2: dg provvel >4: exclui dg 2-4: incerteza (dosar folato eritrocitrio) Obs: 1. collher amostra sangue em jejum SEMPRE, e em pctes SEM histria de anorexia; 2. B12 pode folato srico

LABORATRIO

Dosagem de cido Metilmalnico e Homocistena -melhor parmetro p/ diferenciar defic de B12 e folato - AMM: defic de B12 -HC: defic de B12 e folato

LABORATRIO

Outros
- LDH aprox 3800 (N: at 240) - BI - diferenciar da An Hemoltica (LDH 580, reticulcitos )

TRATAMENTO

Defic B12 Via parenteral - Dose inicial: 100-1000 U/dia por 7 dias - Dose semanal: 100-1000 U 1 a 2 /sem por 4 a 8 sem - Dose mensal: 100-1000 U/ ms para o resto da vida - Antibioticoterapia (hiperprolif bacteriana) Defic Folato - dose usual: 1-5 mg/dia (at 15 mg/dia)

RESPOSTA AO TRATAMENTO

Pico reticulocitrio entre 5 - 8 dias do incio da reposio Regresso completa da anemia em 1 - 2 meses Quadro neurolgico: melhora + lenta (46 meses)

COMPLICAES DO TRATAMENTO

Hipocalemia (consumo pelas clulas hematolgicas em multiplicao exagerada) Reteno de Na (B12 parenteral): cuidado com pactes cardiopatas Piora do quadro neurolgico em pactes com defic B12 que esto recebendo c flico de maneira indevida

OBRIGADO!