ANEMIAS

 Primeiras semanas de vida fetal até ~6º mês: saco vitelínico

 2º ao 7º mês de gestação: fígado e baço
 A partir do 4º mês de vida fetal: Células tronco na medula óssea, promoverão a
hematopoese
 Nascimento: Medula óssea vermelha (início desde o 4º mês de vida fetal) e
resquícios no fígado e baço
 Vida adulta: Medula óssea vermelha
 Criança RN • Toda a medulla óssea
 Adulto jovem • Esterno • Vértebras • Costelas • Ossos do crânio • Epífises de
ossos longos • Pelve
Idoso • Esterno • Vértebras • Costelas • Ossos do crânio • Região superior da
pelve

Eritropoiese:
Uma subdivisao da linhagem Mielóide da origem às hemácias e outra, às plaquetas.
Anemia está relacionada à queda nas céls vermelhas/hemacias/eritrócitos.

Estímulo: eritropoietina (rins)

Matéria prima: ferro (hemoglobina)
Ácido fólico, vitamina B12 (síntese de DNA para replicaçao até a cel madura).

Medula não produz Hemacia, sim Reticulócito, seu precursor. Os reticulócitos se

transformam em eritrócitos maduros na medula óssea vermelha.

O baço tem uma circulaçao sanguínea de entrada larga e saída estreita, assim as
hemacias velhas (120 dias) sofrem Hemocaterese (destruiçao fisiológica =/= de
Hemólise) pelos macrófagos esplenicos. As céls mais jovens ainda sao maleáveis, entao
conseguem sair.

Dentro da hemácia temos HemoGlobina =

Heme (ferro + protoporfirina)
Globina (2 caceias alfa + 2 cadeias beta)

Ps:. A ausencia de ferro (doença cronica) para o grupo heme causa anemia ferropriva;
De protoporfirina causa anemia sideroblastica;
Das cadeias beta ou alfa causa x/x –talassemia;
Essas anemias deixam a hemacia “vazia”, logo sao as 4 grandes causas de anemia
Hipomicro: Microcítica = pequena (VCM baixo) e Hipocrômica = hipocrômica(HCM
baixo)

COMO AVALIAR O HEMOGRAMA:

 Série vermelha:
 Hemacias: 4-6 mi
Hemoglobina: 12-17
Hematócrito: 36-50%

Abaixo disso é Anemia, acima é Policitemia

 Reticulócitos: 0,5-2%
A medula está Hipo ou Hiperproliferativa?

 Parâmetros hematimétricos:
VCM: 80-100 Micro/Macrocítica
HCM: 28-32 Hipo/Hipercrômica
CHCM: 32-35 Similar ao HCM
RDW: 10-14% Índice de anisocitose (diferença de tamanho)

 Serie Branca:
Leucócitos: 5.000-11.000

 Plaquetas: 150.000-400.000

Quando todas as séries estão alteradas temos uma Pancitopenia.

INVESTIGAÇÃO INICIAL DAS ANEMIAS:

ANEMIA NAO É UMA DOENÇA, É UMA MANIFESTAÇÃO CLINICA

Passo 1: Reticulócitos:
A medula que responde tipicamente apresenta reticulócitos >2% (reticulocitose), ou sea,
é hiperproliferativa. Do contrário (hipoproliferativa), reticuócitos </= 2%.

 Hiperproliferativa/ Reticulócitos >2%: Falta quantidade, a medula tenta compensar!

 Anemias hemolíticas
 Sangramento agudo

 Hipoproliferativas/Reticulócitos<2%: Nao falta quantidade, falta qualidade!

 Anemias carenciais (Fe, Folato e B12)
 Anemia de doença cronica
 Anemia sideroblastica (falta de protoporfirina)
 Anemia Megaloblástica

Passo2: Morfologia das hemácias: Tamanho (VCM), Cor (HCM)

Microcítica, Normocítica ou Macrocítica
Hipocromica, Normocromica ou Hipercromica
 ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS:

Anemias carenciais (Fe, Folato e B12), Anemia de doença cronica, Anemia

sideroblastica (falta de protoporfirina), Anemia Megaloblástica

Anemia ferropriva:

O Fe é absorvido pela parte do delgado proximal

(duodeno e jejuno).
A proteína transferrina leva o Fe até a medula óssea.
O Fe que sobra (que nao vai pra hemacia) é estocado
em forma de ferritina e pode ser novamente levado
pela transferrina.
Tudo que sobra da hemocaterese é reaproveitado, por
ex a protoporfirina é metabolizada em bilirrubina e
biliverdina, por isso paciente com emólise pode ter bilirrubina aumentada.
O Fe nao é excretado, portanto só é absorvido o quanto é necessário. Caso a pessoa
absorva demasiadamente, há hemocromatose.
Como entao se perde ferro para ter uma anemia ferropriva?
Pela única via possivel: sangramento, perda de hemácias (contínuo/crônico).

Laboratório:

 A primeira alteraçao será nos estoques: Ferritina < (30-100)

 O fígado entende que o transporte está inadequado, entao produz mais
Transferrina. Como esse marcador dificilmente é utilizado, pode-se valer do
TIBIC > (250-360) capacidade total de ligaçao ao ferro. Entao, quanto maior a
transferrina, maior o TIBIC!
 Fe sérico < 30 (60-150), quando o ferro cai, a saturaçao da transferrina cai
também! Entao Sat de transferrina < 10% (20-40%).
 A anemia ferropriva é classicamente HipoMicro, mas nao no inicio, ou seja:
começa como NormoNormo.
 Anisocitose, ou seja, RDW > (10-14).
 Por conta do precursor em comum, na tentativa de compensar formando mais
hemácias, pode haver uma trombocitose.

Quando o Médico pedir a Cinética do ferro, corresponde aos marcadores sombreados

acima.
As demais são informaçoes do Hemograma.

Clínica:

Por se tratar de síndrome carencial podem aver achados da síndrome anemica, mas
também da carencia nutricional.
 Sd anemica: palidez, astenia, cefaleia, angina... (qualquer síndrome anemica)
 Carencia nutriciona: Glossite, queilite angular
  Específicos da carencia de Fe: Pica (gelo e terra principalmente), coiloníquia
(unha em colher), disfagia por membrana esofágica (Plummer-Vinson).

TTO
 Saber a causa: prematuridade, desmame, ancilostomíase... (criança)
(criança)
 Gravidez, hipermenorreia, má absorçao, doença celíaca, perda cronica de sangue
pelo TGI ( a partir de 40-50 anos fazer colonoscopia e endoscopia) . (adulto)
Repor ferro (20% do sulfato ferroso é Fe elementar)

 Dose: 120-200 mg/dia de Fe elementar 3x ao dia (vit c, sucos cítricos, audam

na absorçao). Criança: 3-5 mg/kg/dia Fe elementar
 Resposta: Reticulócitos tem o pico de aumento entre 7 e 10 dias.
 Normaliza: Em torno de 2 meses.
 Duraçao: além de normalizar, é preciso repor os estoques. + 6 meses ou ferritina
>15-50.

Anemia de doença cronica

(Infecçao, inflamação, neoplasia)

Laboratório:
Ocorre liberaçao de citocinas que estimulam o fígado a liberar Hepcidina (lembra de
Hepatócito). Isso faz com que o Fe fique “preso” nao sendo liberado e Também,
diminui a transferrina.
Entao
Cinética do Fe:
Fe sérico: <
Sat Transferrina < ou normal
TIBIC: <
Ferritina: > (diferenciam da ferropriva)

Hemograma:
VCM/HCM: normo/normo, mas se avançada, cronica, pode ser hipo/micro.

TTO:
Tratar doenca de base

Anemia megaloblástica

Nao é sinonimo de macrocitose (volume corpuscular médio aumentado)!

Megaloblasto é uma hemácia jovem que soreu algum disturbio na sua divisao nuclear:
ela fica grandona para se dividir, mas nao se divide. O núcleo se fragmenta e fica como
uma hemacia grande. Obviamente o VCM é aumentado (>100), mas na megaloblastose
ele é > de 110.
A causa é a deficiencia de B12 ou ácido fólico.
As cels sanguineas sofrem muito, por causa do turn over alto, a que folato atua na
formação de DNA em todas as cels. A a B12 atua na transformaçao de folato inativo em
folato ativo.

 Pode haver pancitopenia macrocítoca.

 Neutrófilos hipersegmentados (> 5 segmentos) é
patognomonico de Anemia megaloblástica .
 Ertropoiese ineficaz (os precursores são
malformados, entao a propria medula os destrói
(Nao é hemocaterese nem hemólise): > LDH e
bilirrubina indireta.

No metabolismo em que o folato inativo é ativado pela B12, é consumido

homocisteína e liberado metionina.

Causas:
 Deficiencia de folato
má nutriçao (alcoolismo)
+ necessidade: gestante, hemólise cronica
- absorçao: doença celíaca, fenitoína
- regeneraçao: metotrexate

Metabolismo da vitamina B12:

Chega ao estômago, a acidez libera (“desprende”) B12 que se liga ao ligante R e gera
fator intrinseco (FI) liberado pelas cels parietais.
Chega ao duodeno: enzimas pancreáticas desligam B12 do ligante R e liga ao FI. No
íleo distal ocorre a absorção.

 Deficiencia de B12

 Veganos/vegetarianos estritos (Ausencia de fontes animais)

 Anemia perniciosa (doença auto-imune contra cel parietal e FI) maior causa
 Gastrectomia
 Pancreatite crônica (exócrino)
 Doença ileal (Crohn, Tuberculose ileal)
 Metformina (absorçao)

Clínica:

 Sínd. Anemica comum:

 Carencia nutricional:
Glossite, queilite, diarreia

É B12 ou folato??

DEFICIENCIA DE B12 CAUSA SÍNDROME NEUROLÓGICA: a B12 também atua

na conversao de Ácido metilmalônico em Succinil-Coa, entao se nao ha B12 o Ácido
metilMALônico promove desmielinizaçao.
Pode haver sindrome demencial, neuropatia... diversas. A mais clássica é a
Degeneraçao combinada da medula (cordao posterior + feixe piramidal lateral):
propriocepçao/motora.

Laboratório:
 VCM > 110/ neutrófilos + segmentados
 - plaquetas e leucócitos (pancitopenia leve)
 + LDH e bilirrubina indireta (lembra hemolise)

Para saber se é folato ou B12:

 + homocisteína: em ambos
 + Acido metilMALonico: B12

TTO
 B12: Vit Parenteral/IM
 Ac. Fólico: 1-5 mg/dia VO

Cuidados:
 Risco de HipoK;
 se eu tratar trocado o Ac. fólico pode ajudar na deficiencia de B12
(hematologicamente), mas os danos neurológicos continuam!

Anemia sideroblástica

Deficiencia de protoporfirina:
Hereditária, adquirida (Álcool, -B6, chumbo)

Laboratorio:
 An. Microcítica/hipocromica (hereditaria)
 + Fe sérico
 + Ferritina
 + saturacao de transferrina

Oposto da ferropriva.
Hemocromatose:Fe se acumula na pele, figado
(hepatomegalias/cirrose), pancreas.

1. Acúmulo de Fe no Aspirado de MO (mielograma)

(pontilhado roxo: sideroblastos em anel)

2. Acúmulo de Fe no Sangue periférico (hematoscopia)

( pontos dentro das hemacias. Elas “papam” Fe, sao os
Corpúsculos de Pappenheimer).
 TTO
Não tem o que fazer, às vezes da vitamina B6...

Anemia Falsiforme

Hemoglobina = 4 hemes + 4 globinas.

Existem os seguintes tipos de HbA:
HbA (97%) = 2alfa + 2beta > 6 meses de idade
HbA2 (2%) = 2alfa + 2delta (2%)
HbF (1%) = 2alfa + 2gama (1%) preomina em bebes

Homozigose para BetaS causa anemia falsiforme: alfa-alfa +betaS-betaS

No traço falsemico nao ha repercussão!

As HbS “desenovela”, isso causa o formato de foice. Esse processo se chama

Polimerizaçao e os gatilhos podem ser: desoxigenação (infecçao), desidrataçao, acidose,
frio (vaso constriçao). Durante 15 dias ela consegue se “reencher” e ficar
morfologicamente redondinha, após isso nao mais.
A forma de foice é vista na eletroforese. Após 15 dias expoe moleculas de adesao, o
fluxo fica turbilhonar (lesao endotelial) e tendencia a ruptura. Logo, quadro clinico tem
hemólise e vaso-oclusao.

Clínica
 6 meses a 2-3 anos (antes disso a hemoglobina fetal predomina):
Síndrome mao pé (polimerizaçao na medula óssea), oclusao gera isquemia e dor. Como
o osso ainda é poroso a inflamaçao ultrapassa tecidos e causa Dactilite.
 > 3 anos: Crise óssea. Ossos longos, dor excruciante.
 < de 5 anos Sequestro esplênico (nao patognomõnico, mas muito caracteristico):
polimerizaçao no sistema venoso do baço  queda subita da hemoglobina por
exacerbaçao da hemólise + reticulocitose (tentativa de compensaçao) +
esplenomegalia (sangue preso) em baço complacente (< de 5 anos).  necrose
fibrose progressiva do baço após os 5 anos (chamamos autoesplenectomia).
o Infecçoes:
 Osteomielite por salmonella e S. Aureus
 Suceptíveis a Germes encapsulados (meningococo, pneumococo, aemophilus),
portanto febre em paciente falsiforme: NAO TEM NEGOCIAÇAO, É=
INTERNAÇAO!
Antigamente (anes das vacinas e atbs) a principal causa de morte era sepse. Hoje é
 Síndrome torácica aguda (30% dos pcts):
Processo local pulmonar (infiltrado pulmonar + 1 achado “pneumônico” (febre,
tosse, dor torácica, purulencia, dispneia).
Pode ser precipitada por infecçao ou crise álgica (em adulto, por embolia
gordurosa, sendo mais grave e mais letal).

TTO agudo:
 Hidrataçao: reposiçao de perda e nao hiperidrataçao (explosao de baço)
 Saturaçao O2 > 92-95% (qnd precisar!)
 Analgesia: incluir opióide
 Antibiótico se suspeita de infecçao: B-lactamico + macrolídeo
  Transfusao simples ou exsanguineo-transfusao (para aumentar hba) – ver
gravidade
TTO cronico:
 Vascinaçao
 Penicilina v oral profilatica: até os 5 anos
 Acido fólico
 Hidroxiureia : efeito colateral bom de aumentar HbF, que diminui a
polimerizaçao (criterios infernais, mas az pra todo mundo menos gravida e
leucopenia)
 Transplante cel tronco: casos graves, doador dificel, pouco viavel, muita doença
enxerto-hospedeiro ... Ultima opçao!

Talassemia:
Beta-Talassemia:
Ou a cadeia B nao é produzida (B0) ou produz pouco (B+)
Entao normal: alfa-alfa + beta-beta
Talassemia alfa-alfa +e a combinaçao de beta.

Quando é beta0-beta0, é Beta-talassemia Major: Sobra cadeia alfa, pois nao tem beta
pra se ligar. Eritropoietina liberada pelo
rim hiperestimula a medula (que se dilata).
Fica muita hemacia, mas com pouca
hemoglobina. Como a eritropoietina nao
desiste, mas nao resolve, começa a
eritropoiese extramedular:
hepatoesplenomegalia  acontece o
mesmo que com a medula.
 O Osso inflamado também se
deforma: face de esquilo e
radiografia (hair on end sign) sinal do cabelin.
 As cadeias alfa que sobram podem morrer dentro da medula
 Anemia grave (3-5)
 Hipo/micro, mas inicialmente numero normal de hemacias.
 Hemocromatose (Insuficiencia cardíaca)

TTO

 Transfusoes cronicas + quelantes de Fe + esplenectomia

Intermedia

 Hb 6-9
 Tto depende dos sintomas/achados

Minor

Anemia discreta: Hb > 10

DX com Ferropriva:
 Hipo/micro sem reticulocitose, sem hemólise
 RDW é normal na talassemia (na ferropriva é aumentado)
 VCM “muito micro” < de 75
 Na prática cinética do Fe diferencia