Giovanna de Brito – 14.

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Resumo de Hematologia

1- HEMATOPOIESE E INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS

ANEMIA

 Definição
o É o estado de redução da hemoglobina do sangue
o Não é uma doença – é um sinal de que existe uma doença subjacente

HEMATOPOIESE

 A medula óssea é o órgão produtor das células sanguíneas. Até os 5 anos, a medula de
todos os ossos do corpo participa desse processo. Com o tempo, ocorre uma
lipossubstituição na medula dos ossos longos (medula óssea vermelha -> medula óssea
amarela) até que, na idade adulta, somente os ossos da pelve, esterno, ossos do
crânio, arcos costais, vértebras e epífises femorais e umerais são capazes de gerar
células sanguíneas
 Todos os elementos do sangue originam-se de uma única célula progenitora, a célula
tronco (stem cell) ou célula totipotente, isso é, ela dá origem a múltiplas linhagens
celulares hematológicas
 Inicialmente, a célula tronco diferencia-se em dois tipos, comprometido com a
formação de uma grande linhagem hematológica:
o Linhagem mieloide: dá origem a:
 Hemácias
 Granulócitos
 Monócitos
 Plaquetas
o Linhagem linfoide: dá origem aos linfócitos -> linfócito T e linfócito B
 O linfócito B maduro é originado na própria medula óssea
 O precursor do linfócito T se dirige ao timo, onde termina sua
maturação em linfócito T maduro
 Os linfócitos irão se concentrar nos tecidos linfoides do organismo
(linfonodos, baço e MALT – tecido linfoide associado à mucosa)
 A célula progenitora mieloide se diferencia em mais 2 tipos
 Célula comprometida com a linhagem eritroide-megacariocítica ->
eritroblastos e megacarioblastos -> hemácias e megacariócitos (->
plaquetas)
o Célula comprometida com a linhagem granulocítica-monocítica
 Mieloblastos (progenitores granulocíticos) -> granulócitos (neutrófilo,
eosinófilo, basófilo)
 Monoblastos (progenitores monocíticos) -> monócitos -> macrófagos

 Os elementos maduros do sangue possuem uma vida limitada, devendo ser
constantemente repostos
o Vida média de uma hemácia: 120 dias
o Vida média de uma plaqueta: 7-10 dias
o Vida média de granulócitos: 6-8h
o Vida média de linfócitos: anos
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Resumo de Hematologia

 A produção de cada linhagem celular é regulada de maneira independente, de acordo

com a necessidade fisiológica do organismo. As interleucinas e os fatores de
crescimento são os principais mediadores da hematopoiese
o Eritropoietina: substância produzida no parênquima renal, pelas células
tubulares proximais, em resposta à hipóxia tecidual. Funciona como hormônio
regulador da produção de hemácias, que estimula os progenitores eritroides a
formar mais eritroblastos na medula óssea
o GM-CSF: fator estimulador de colônia de granulócitos e monócitos, produzido
pelos macrófagos, fibroblastos e células endoteliais em resposta à inflamação

ERITROPOIESE

 Nas primeiras semanas de vida embrionária, as células vermelhas nucleadas primitivas

são produzidas pelo saco vitelínico
 Durante o segundo trimestre da gestação, o fígado (e também o baço e os linfonodos)
se encarregam dessa função
 Nos estágios finais da vida fetal, a medula óssea passa a ser o principal sítio de
hematopoiese, sendo o lugar de produção exclusiva após o nascimento
 Na vigência de determinadas patologias, a produção de células hematológicas volta a
ocorrer nesses locais extramedulares, que só tinham essa função na vida embrionária
(eritropoiese extramedular). Isso ocorre sobretudo em doenças hemolíticas graves que
acompanham algumas hemoglobinopatias na infância (beta-talassemia major), bem
como com doenças que cursam com mielofibrose intensa
 Durante a formação do eritrócito, dois fenômenos importantes ocorrem de forma
progressiva
o Condensação da cromatina nuclear (maturação do núcleo)
o Hemoglobinização do citoplasma
 Na geração do reticulócito, o conteúdo nuclear é expulso da célula, que ainda preserva
ribossomos no citoplasma. Nesse estágio, o reticulócitos, após permanecer 3 dias na
medula, penetra nos capilares sanguíneos e ganha a circulação. Em 1 dia, o material
restante desaparece e a célula passa a se chamar eritrócito
 Na condição de megablastose, o defeito na síntese de DNA, pela carência de B12 ou de
folato, faz com que haja uma assincronia de maturação núcleo-citoplasmática

FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA

 A função da hemoglobina é carrear oxigênio para os diversos tecidos do organismo

 Sua síntese ocorre na mitocôndria das células da linhagem vermelha e perpetuando-se
até a formação do reticulócito
 A hemoglobina é uma macromolécula composta por 4 cadeias polipeptídicas
denominadas globinas, cada uma combinada a uma porção heme
o 4 GLOBINAS + 4 HEME
 Existem vários tipos de globina
o Alfa
o Beta
o Gama
o Delta
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Resumo de Hematologia

 HEME
o Molécula formada por 4 aneis aromáticos (protoporfirina) com um átomo de
ferro no centro – no estado de íon FERROSO (Fe2+), que é CAPAZ DE LIGAR O
O2
o Portanto, cada molécula de hemoglobina é capaz de ligar 4 moléculas de O2
 Adulto
o Hemoglobina A: 2 cadeias alfa + 2 cadeias beta (97% da hemoglobina
circulante)
o Hemoglobina A2: 2 cadeias alfa + 2 cadeias delta (2% da hemoglobina
circulante)
o Hemoglobina F (fetal): 2 cadeias alfa + 2 cadeias gama
 Talassemias: são doenças GENÉTICAS caracterizadas pela redução ou perda na
produção de uma determinada cadeia de hemoglobina (alfa-talassemia, beta-
talassemia...)
 Anemias sideroblásticas: são desordens HEREDITÁRIAS ou ADQUIRIDAS caracterizadas
por um defeito na síntese do heme. Como resultado, sobra ferro no interior do
eritroblasto, de modo que o ferro livre deposita-se na mitocôndria, promovendo
estresse oxidativo a essa organela. Ao microscópio, visualiza-se o aspecto de
sideroblastos em anel, isso é, eritroblastos com depósito de ferro em volta do núcleo

ANEMIAS

 Concentração de hemoglobina abaixo dos limites normais

 Acompanhada de queda do hematócrito (% de volume que a massa eritrocitária ocupa
em relação ao volume total de plasma + células) e de queda da contagem de hemácias
no sangue
 Valores normais de Hb (adultos)
o Mulheres: 12 - 15 g/dl
o Homens: 13,5 – 17 g/dl
 Valores normais do hematócrito (geralmente 3x a Hb)
o Mulheres: 36-44%
o Homens: 39 – 50%
 Geralmente, o paciente anêmico é oligossintomático ou assintomático, e o diagnóstico
é feito somente após exames “de rotina”
 No geral, os sintomas do quadro anêmico decorrem do prejuízo na capacidade
carreadora de O2 do sangue, predispondo à hipóxia tecidual e estimulando o coração a
aumentar o débito cardíaco de forma compensatória
 Manifestações clínicas – síndrome anêmica
o Dispneia aos esforços
o Palpitações, taquicardia
o Intolerância ao esforço
o Cansaço evidente, astenia
o Tontura postural
o Cefaleia
o Descompensação de doenças cardiovasculares (ICC, angina)
o Descompensação de doenças cerebrovasculares
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Resumo de Hematologia

o Descompensação de doenças respiratórias

 A intensidade dos sintomas anêmicos depende da rapidez da instalação da anemia
 Quando a anemia se instala de forma insidiosa, como ocorre na IRC, anemia
megaloblástica e nas mielodisplasias, o paciente pode permanecer assintomático. Mas
dificilmente um hematócrito <24% ou uma hemoglobina < 8g/dl são assintomáticos

Adaptação Fisiológica à Anemia

 Mecanismos que amenizam a hipóxia tecidual decorrente da anemia

o Aumento do débito cardíaco
o Aumento do 2,3-DPG (glicose difosfato) na hemácia – metabólito que reduz a
afinidade da hemoglobina pelo O2, facilitando, assim, a extração do oxigênio
pelos tecidos

CAUSAS DA ANEMIA

 Tempo de instalação dos sintomas

o Insidiosa
 Anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica)
 Anemia de doença crônica
 Anemia aplásica
 Mielodisplasias
 Mieloma múltiplo
o Aguda
 Anemia hemorrágica aguda
 Anemia hemolítica autoimune
o Familiar (desde a infância)
 Talassemias
 Anemia falciforme
 Esferocitose hereditária
 Sintomas associados
o Crises álgicas na anemia falciforme
o Dor óssea no mieloma múltiplo
o Febre prolongada nas infecções crônicas
 Exame físico
o Glossite e queilite angular -> anemias carenciais
o Icterícia -> anemias megaloblásticas e hemolíticas
o Esplenomegalia -> anemia hemolítica, hiperesplenismo ou neoplasias
hematológicas
o Petéquias -> plaquetopenia (anemia aplásica, leucemias agudas)
o Deformidades ósseas na face e crânio -> talassemia

EXAMES COMPLEMENTARES

 Hemograma completo
 Índices hematimétricos
o VCM: volume corpuscular médio
 80-100fl
o HCM: hemoglobina corpuscular média
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Resumo de Hematologia

 28-32pg
o CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média
 32-35g/dl
 Índice de Anisocitose (RDW): indica a variação de tamanho entre as hemácias
o Até 14% é normal
o Aumentado na anemia ferropriva
o Normal: talassemia minor (é doença genética)
 Leucócitos e plaquetas
o Pancitopenia -> anemia aplásica, leucemia aguda
 Moderada: anemia megaloblástica, mielodisplasia, neoplasias
hematológicas ou não hematológicas metastáticas
o Bicitopenia (por plaquetopenia) – Síndrome de Evans -> anemia autoimune
o Trombocitose -> anemia ferropriva
o Leucocitose -> infecções bacterianas graves, hepatite alcoolica, hemorragia
aguda, síndromes mieloproliferativas, leucemias
o Leucocitose e trombocistose -> sangramento agudo e síndromes
mieloproliferativas
 Contagem de reticulócitos
o 0,4-2% do total de células vermelhas circulantes
o A presença de reticulocitose indica dois grandes grupos de anemias
 Anemias hemolíticas
 Anemia por sangramento agudo
o Essas são as duas únicas formas de anemia que ocorrem por “perda” periférica
de hemácias, sem qualquer comprometimento da medula óssea. Indica que a
medula está hiperproliferativa
o O percentual reticulocitário deve ser corrigido rotineiramente
 Esfregaço do sangue periférico
o Tamanho dos eritrócitos
o Cromia dos eritrócitos
o Grau de anisocitose
o Poiquilocitose ou pecilocitose (hemácias de varias formas, com formato
bizarro)
o Presença de inclusões hemáticas
o Alterações dos leucócitos ou plaquetas
 Neutrofilo hipersegmentando -> anemia megaloblástica
 Corpúsculo de Howell-Jolly -> fragmento nuclear que deixa de ser
expulso do eritrócito. Em condições normais, o baço retira essas
células da circulação. Portanto, serão visíveis em caso de
hipoesplenismo
 Esplenectomia
 Anemia falciforme
 Doença celíaca
 Corpúsculo de Henz -> corresponde à hemoglobina precipitada.
Presente nas hemoglobinopatias e na deficiência de G6PD
 Corpúsculo de Pappenheimer -> são depósitos de ferro que aparecem
como inclusões pequenas e periféricas. Na anemia sideroblástica e de
hipoesplenismo
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Resumo de Hematologia

 Aspirado de medula óssea

o Restrito para casos de anemia em que o diagnóstico não pode ser feito pelos
exames acima ou quando há suspeita de neoplasia hematológica do tipo
leucemia ou mieloma múltiplo
o É realizada com agulha própria, na crista ilíaca
o Avalia-se o número e qualidade de precursores hematopoiéticos
o Pode-se detectar megaloblastose e diseritropoiese (essa que caracteriza as
mielodisplasias)
o Utilizante corantes especiais para ferro (azul da prussia), podemos detectar os
sideroblastos em anel das anemias sideroblásticas e avaliar os depósitos de
ferro nos eritroblastos e macrófagos medulares, confirmando alguns casos de
anemia ferropriva de difícil diagnóstico
o Alguns diagnósticos só são possíveis com o exame da MO:
 Anemia aplásica
 Mielodisplasia
 Leucemia
 Mieloma múltiplo
 Anemia sideroblástica

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS

1) Anemias microcíticas hipocrômicas

 Anemia ferropriva
 Talassemia
 Anemia de doença crônica (de longa duração)
 Anemia sideroblástica (forma hereditária)
 Anemia do hipertireoidismo

2) Anemias macrocíticas
 Anemia megaloblástica
 Anemia sideroblástica (forma adquirida)
 Anemia aplásica
 Etilismo
 Drogas tipo AZT e Metotrexate
 Anemia da hepatopatia crônica
 Anemia do hipotireoidismo
 Anemias hemolíticas (exceto talassemias)
 Anemia da hemorragia aguda

3) Anemias normocíticas e normocrômicas

 Anemia ferropriva (fase inicial)
 Anemia de doença crônica
 Anemia da IRC
 Anemia da hepatopatia crônica
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Resumo de Hematologia

 Anemia do hipotireoidismo
 Anemia aplásica
 Mielodisplasias

2 – ANEMIA FERROPRIVA

 O ferro no nosso organismo

o 70-75% ligado ao heme da hemoglobina nas hemácias
o 25% nas proteínas ferritina e hemossiderina, presentes nas células da mucosa
intestinal, macrófagos do baço e medula óssea
o 2% ligado à transferrina sérica
 A mucosa intestinal é um importante compartimento armazenador (estoque) de ferro!
 Apoferritina: proteína sintetizada no fígado. É um reagente de fase aguda, que,
quando ligada ao ferro, chama-se ferritina (a principal molécula de armazenamento de
ferro no organismo). É capaz de mobilizar rapidamente grandes quantidades de ferro,
quando necessário
o A “ferritina sérica” medida no plasma, é, na verdade, a apoferritina
o A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional às reservas de
ferro no organismo
o Níveis normais: 20-200ng/ml
 Média para homem: 125ng/ml
 Média para mulher: 55ng/ml
 Hemossiderina: derivado da ferritina após sofrer proteólise por enzimas lisossomais.
Também funciona como uma proteína armazenadora de ferro, mas de liberação lenta
 Transferrina: proteína sintetizada pelo fígado, responsável pelo transporte do ferro no
plasma. Atua como intermediadora entre os depósitos de ferro no organismo e a
seção de eritropoiese da medula óssea

O CICLO DO FERRO

1) Absorção do ferro
 Absorção do ferro ingerido: ocorre no duodeno e jejuno proximal
o Em pessoas normais, essa absorção não ultrapassa 50% do ferro ingerido
o Esse percentual sofre influência:
 Do tipo de alimento que contem o ferro
 De outros alimentos que inibam ou estimulem a absorção do ferro
 Das necessidades do organismo (ex: ferropênico absorve mais)
 Existem 2 formas de ferro provenientes da dieta:
o Forma heme: provenientes de alimentos de origem animal (absorve o
heme).
o Forma não-heme: de alimentos de origem vegetal (absorve o íon ferroso -
Fe2+)
o A forma heme é mais bem absorvida que a forma não-heme
 A absorção do ferro não-heme é altamente influenciada pelo Ph gástrico e pela
composição dos alimentos
o Ph ácido: converte íon férrico (Fe3+) em íon ferroso (Fe2+). Portanto, o ph
ácido aumenta a absorção do ferro. Por essa razão é que se pode usar
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Resumo de Hematologia

vitamina C (ácido ascórbico) com a intenção de potencializar a absorção do

ferro

2) Regulação da Absorção do ferro

 O ferro absorvido pelas células da mucosa intestinal pode seguir 2 caminhos:
o Ser incorporado pela ferritina das células da mucosa intestinal (estoque)
o Ser transportado através da célula intestinal para um transportador na
membrana basocelular (ferroportina) e depois se ligando à transferrina
plasmática
 O ferro absorvido só será repassado para a transferrina sérica se houver necessidade
desse metal no organismo. Caso contrário, será estocado nas células da mucosa
intestinal
 Sinalização para absorção do ferro:
o Ocorre graças a ação da hepcidina, um hormônio sintetizado no fígado, que
tem a capacidade de se ligar à ferroportina, inibindo o transporte de ferro pela
membrana basolateral do eritrócito em direção ao plasma
 HEPCIDINA -> INIBE ABSORÇÃO DE FERRO
o A hipóxia inibe a síntese de hepcidina
 HIPÓXIA -> INIBE HEPICIDINA -> ESTIMULA ABSORÇÃO DE FERRO
o Ferro e citocinas inflamatórias estimulam a produção de hepcidina
 FERRO E INFLAMAÇÃO -> ESTIMULA HEPCIDINA -> INIBE ABSORÇÃO
DE FERRO
o Pacientes com hipersecreção de hepcidina (ex: adenoma hepático)
apresentam anemia refratária à terapia de reposição de ferro

3) Distribuição do Ferro no Organismo

 Se o ferro for absorvido, ele ganha a corrente sanguínea e se distribui, ligado à
transferrina, para diversos tecidos do corpo, em especial a medula óssea e o fígado
 Cada molécula de transferrina transporta 2 moléculas de ferro
 Para ser captado pelos tecidos, o complexo ferro-transferrina se liga a receptores,
ocorrendo dissociação e internalização do ferro
 O ferro incorporado pelas células da medula óssea (eritroblastos) tem 2 destinos:
o Ser armazenado pela ferritina dentro das próprias células da medula (ou seja,
a medula também é um compartimento armazenador de ferro)
o Ser captado pelas mitocôndrias dessas células e ser introduzido na molécula
de protoporfirina para formar o heme da hemoglobina
 Quando as hemácias se tornam senis, são fagocitadas por macrófagos nos sinusoides
do baço. A hemoglobina é decomposta em heme + globina. O ferro do heme pode
seguir 2 destinos:
o Ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos macrófagos do baço (ou seja,
o baço também é um compartimento armazenador de ferro)
o Ser liberado no plasma, ligado à transferrina, para ser captado novamente pela
medula óssea para ser matéria prima da síntese de mais hemoglobina
(“reciclagem”)

4) Eliminação do ferro
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Resumo de Hematologia

 Quando não há necessidade de absorção do ferro, o ferro fica armazenado ligado à

ferritina da célula da mucosa intestinal, e o processo normal de descamação e
renovação celular se encarrega de eliminá-lo
 Uma das principais vias de eliminação corpórea do ferro é a via fecal
 O organismo humano não é capaz de eliminar ativamente o ferro já estocado em seu
interior. Existem 3 doenças que aumentam patologicamente a absorção de ferro:
o Talassemias
o Anemia sideroblástica
o Hemocromatose primária (hereditária)
 Por outro lado, um quadro de ferropenia é atingido quase sempre através de perda
sanguínea!
 Em geral, as principais causas de ferropenia são:
o Metrorragia
o Perda sanguínea crônica (>3meses)
 Nessas situações, os estoques de ferro vão sendo gradualmente esgotados (e a ingesta
não é suficiente para repor – perda>ingesta, até que esgotem os estoques)
 No caso de um sangramento agudo, a perda de hemácias será compensada por um
aumento na produção medular de reticulócitos. Esse processo requer a mobilização de
ferro, que é tranquilamente requisitado dos compartimentos armazenadores, e o
paciente não costuma evoluir com ferropenia. Portanto, o sangramento agudo
geralmente não causa anemia ferropriva

LABORATÓRIO DO FERRO

 Parâmetros:
o Ferro sérico (60-150mcg/dl)
o Ferritina sérica (20 – 200ng/ml)
o Transferrina sérica (200-400 mg/dl)
o TIBC (capacidade de ligação total de ferro) (250-360mcg/dl)
o Índice de saturação da transferrina (30-40%)
 Conceitos:
o Praticamente todo o ferro sérico está ligado à transferrina
o Quanto maior a quantidade de ferro nos estoques celulares, maiores serão os
valores de ferritina sérica
o A transferrina sérica deve ser interpretada como um conjunto de moléculas
contendo múltiplos sítios ligados ao ferro e múltiplos sítios livres
o O TIBC traduz a capacidade que a massa total de transferrina sérica tem de
abarcar o ferro. Ele não sofre influência direta das variações do ferro sérico.
Ele representa, de forma indireta, a concentração de transferrina sérica (é um
meio mais prático e barato de se dosar a transferrina)
o O índice de saturação da transferrina representa o percentual de todos os
sítios da massa total de transferrina que estão ocupados pelo ferro. Em
indivíduos normais, apenas 1/3 dos sítios estão ocupados

CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA

 Adultos
o Ingesta insuficiente
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Resumo de Hematologia

o Defeitos na absorção de ferro

 Gastrectomia com Bilroth II (by-pass de duodeno e hipocloridria)
 Doença celíaca (má absorção)
o Aumento do consumo
 Gestação
o Perda sanguínea
 Hipermenorreia
 Verminoses
 Doença ulcerosa péptica
 Hemorroida
 Câncer de colon
 Crianças:
o A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia em crianças
 6-24 meses
o Crianças que nasceram a termo apresentam reserva corporal de ferro
suficientes para garantir suas necessidades até os 4-6meses de idade (por isso,
a anemia ferropriva é menos comum nessa faixa etária)
o Crianças prematuras ou PIGs possuem estoque de ferro menor e possuem
maior necessidade diária do metal (maior velocidade de crescimento da massa
de hemoglobina no primeiro ano)
o Razões para anemia ferropriva em crianças 6-24 meses:
 Esgotamento dos estoques de ferro do nascimento
 Desmame sem suplementação de ferro
 Momento do pico de crescimento da criança (maior demanda)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Sinais e sintomas da anemia

o Instalação insidiosa – os sintomas demoram a aparecer
o Astenia
o Insônia
o Palpitações
o Cefaleia
o Palidez cutaneomucosa
o Sopro sistólico de hiperfluxo
 Sinais e sintomas da ferropenia
o Glossite (ardência e língua despapilada)
o Queilite angular (lesão nos ângulos da boca)
o Unhas quebradiças e coiloníquia (“unhas em colher”)
o Esplenomegalia de pequena monta (15%)
o Perversão do apetite (“pica” ou parorexia)
o Síndrome de Plummer-VInson ou Paterson-Kelly (ocorre em mulheres idosas, é
a disfagia pela formação de uma membrana fibrosa na junção entre faringe e
esôfago)
o Em crianças:
 Anorexia
 Irritabilidade/agitação (TDAH)
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Resumo de Hematologia

 Prejuízo do DPM

 Quando leve a moderada, a anemia ferropriva é classificada apenas como

hipoproliferativa (produção reticulocitária baixa e relação mieloide/eritroide normal
ou alta). No entanto, quando grave, a anemia ferropriva assume o padrão de
eritropoiese ineficaz, isto é, o índice de produção reticulocitária continua baixo, mas a
relação M/E se reduz, por hiperplasia da linhagem eritroide. O que acontece é que o
excesso de hemácias disformes recém-formadas acaba sendo destruído antes mesmo
de deixar a medula óssea

DIAGNÓSTICO

1) Clínica
2) Hemograma
 Fase inicial: anemia normo-normo
 Fase avançada: microcítica e hipocrômica
 Hb baixa
 VCM baixo
 CHCM baixo
 Trombocitose (aumento de plaquetas)
 RDW elevado (~16%) – importante para diagnóstico diferencial de talassemia
minor (RDW normal)
 Reticulócitos: normais (medula hipoproliferativa)
3) Laboratório do ferro
 Ferro sérico reduzido
o Eleva-se imediatamente após a reposição oral e parenteral
o Também está reduzido na anemia de doença crônica
o Normal ou elevado nas talassemias e na anemia sideroblástica
 Ferritina sérica
o É o teste indicado para documentar a deficiência de ferro. Principal
parâmetro que deve ser avaliado na ferropriva!
o Níveis abaixo de 15g/ml
o DDX de anemia de doença crônica: ferritina normal, entre 50-500
 TIBC
o Aumentado (devido ao aumento de produção de transferrina pelo fígado
em resposta à carência de ferro)
o DDX de anemia de doença crônica: TIBC normal ou reduzido
 Saturação de transferrina
o Reduzido (abaixo de 15%)
4) Hematoscopia
 Anisocitose
 Microcitose
 Hipocromia
 Poiquilocitose na anemia grave (hemácias com formatos bizarros – “forma de
cigarro”)
5) Mielograma (aspirado de MO)
 Realizada apenas em casos duvidosos
 É o padrão ouro para diagnóstico de anemia ferropriva
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Resumo de Hematologia

 Avaliação dos estoques de ferro das células reticuloendoteliais por meio de

aspirado, corado com azul da Prússia
 Diagnóstico confirmado se ausência de ferro nos macrófagos e eritroblastos da
medula
 A presença de qualquer ferro corável afasta a possibilidade de anemia ferropriva!

TRATAMENTO

 Terapia dietética não tem valor na correção da anemia ferropriva (baixa

biodisponibilidade de ferro nos alimentos)
 Preparados contendo ferro em sua forma ferrosa (Fe2+) são prontamente absorvidos
pelo TGI
 Dose recomendada para correção da anemia: 60mg de ferro elementar (=300mg de
sulfato ferroso) 3-4x ao dia
o Para crianças: 5mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas
 A absorção do ferro é melhor em estômago vazio, 1 a 2h antes das refeições, de
preferência associado à vitamina C
 Efeitos colaterais do ferro oral
o Náuseas
o Vômitos
o Desconforto epigástrico
o Diarreia
 A resposta da terapia deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulócitos. Ela
aumenta nos primeiros dias de reposição, atingindo um pico entre 5-10 dias. A
hemoglobina e o hematócrito sobem em 2 semanas e normalizam em 2 meses.
 A reposição de ferro deve durar 3-6 meses após a normalização do hematócrito (total
de 6-12 meses) – para reabastecimento dos estoques
o Para crianças: 3 a 4 meses para terapia de reposição
 Indicações de ferro parenteral (ferro-dextran 50mg EV ou IM)
o Síndromes de má-absroção duodenojejunais (ex: doença celíaca)
o Intolerância às preparações orais
o Necessidade de reposição imediata
o Refratariedade da anemia a terapia por via oral

4 - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

 Distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese de DNA que se caracteriza por um

estado em que a divisão celular se torna lenta, apesar do crescimento citoplasmático
 É observada uma assincronia entre a maturação do núcleo em relação a do citoplasma
 As células se preparam para uma divisão celular que não ocorre e, como resultado,
acabam se tornando maiores
 As células mais afetadas nesse processo são as que possuem turnover mais rápido
o Precursores da medula óssea
o Células da mucosa do TGI
 Anemia megaloblástica não é sinônimo de macrocítica!
o Macrocítica = qualquer condição que curse com aumento do VCM
o Megaloblástica é apenas uma causa delas
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Resumo de Hematologia

 Megaloblastose: não se refere à alteração do tamanho das hemácias, mas sim a uma
anormalidade morfológica dos núcleos das células progenitoras no interior da medula
óssea
 Os megaloblastos são reconhecidos pelos macrófagos da MO como células
defeituosas, sendo destruídas no interior da própria medula (fenômeno de
eritropoiese ineficaz)
 Causas da anemia megaloblástica – deficiência de cofatores da síntese de DNA:
o Deficiência de ácido fólico/folato
o Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina)

ÁCIDO FÓLICO

 Principal fonte: vegetais verdes frescos, fígado

 Absorvido no duodeno e jejuno proximal (mesmo local do ferro)
 Demanda aumentada durante gravidez, lactação, hemólise
 Depois de ser absorvido, o folato circula no plasma como metiltetraidrofolato (MHTF).
Ao entrar nas células, o grupamento metil é retirado pela enzima metionina sintetase
(que tem como cofator a vitamina B12), liberando no citoplasma da célula o
tetraidrofolato (THF) – a forma ativa da vitamina.
 O maior reservatório de folato do organismo é o fígado
 É secretado na bile para ser reabsorvido no jejuno, além de ser excretado na urina
 As reservas duram de 4-5 meses, até o aparecimento dos sintomas
 Causas de deficiência
o Dieta inadequada
o Má absorção
 Doença celíaca
 Espru tropical
 Drogras (Fenitoína)
 Alcoolismo
o Alta demanda
 Gravidez
 Hemólise
 Malignidade
 Hemodiálise
o Inibidores da diidrofolato redutase
 Metotrexate
 Pirimetamina
 Trimetoprim
 Na gestação, a reposição de ácido fólico também é recomendada para a prevenção de
anomalias congênitas de defeitos do tubo neural

VITAMINA B12 (COBALAMINA)

 Fonte: origem animal (não é encontrada em vegetais!!). Carnes, ovos e laticínios

 Fígado é a principal reserva corpórea
 Estoque dura cerca de 3-6 anos, até a manifestação dos sintomas da deficiência
 Causa mais frequente: má absorção (dificilmente é déficit de ingestão) – exceto em
vegetarianos estritos
 Absorção
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

o A vitamina B12 é liberada da digestão gástrica e imediatamente liga-se a uma

glicoproteína (ligante R)
o Complexo se desintegra no duodeno, e a vitamina B12 liberada é captada pelo
fator intrínseco (FI) – o qual é produzido pelas células parietais do fundo e
corpo gástricos
o O complexo B12-FI segue até o íleo distal, onde é absorvido
o Na célula da mucosa ileal, a vitamina B12 se liga a uma proteína
transportadora, a transcobalamina, que a transporta para o plasma
 O quadro neurológico, próprio da carência de B12, deve-se aos níveis aumentados de
metilmalonilcoA e metionina, que interferem na formação da bainha de mielina
 Causas da deficiência de B12
o Acloridria gástrica (não separa a B12 das proteínas alimentares)
o Gastrectomia (deficiência FI)
o Anemia perniciosa (deficiência FI)* - mais comum
o Pancreatite crônica (não separa B12 das proteínas)
o Resseção intestinal
o Ileopatias (ex: Chron)
o Colchicina

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Deficiência de B12
o Manifestações hematológicas
 Instalação insidiosa
 Síndrome anêmica
 Petéquias e púrpuras na presença de trombocitopenia
o Manifestações digestivas
 Perda ponderal
 Diarreia
 Glossite (dor na língua, vermelhidão e atrofia de papilas)
 Queilite angular
o Manifestações neurológicas
 Podem ocorrer estando o hemograma absolutamente normal,
somente com os níveis séricos de B12 baixos
 Parestesia de extremidades decorrente de polineuropatia
 Diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória)
 Desequilíbrio, marcha atáxica, Romberg +
 Fraqueza e espasticidade de MMII (Babinski +, hiperreflexia...)
 Déficits cognitivos, demência e psicoses

Anemia Perniciosa

 Caracterizada pela produção de autoanticorpos que atacam as células parietais do

corpo e fundo gástricos, reduzindo a produção do FI e de ácido clorídrico
 Causa mais comum de deficiência de vitamina B12
 Geralmente indivíduos de 45-65 anos, sendo rara antes dos 30
 Mais comum em mulheres, que tenham cabelos brancos precocemente
 É fator de risco para adenocarcinoma gástrico
 Auto-anticorpos
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

o Anti células parietais (90%)

o Anti FI (60%)
 Está associada a outras afecções autoimunes
o Tireoidite de Hashimoto (hipotireoidismo)
o Vitiligo
o Doença de Addison (insuficiência suprarrenal)
o Doença de Graves (hipertireoidismo)
o Hipoparatireoidismo

 Deficiência de Ácido Fólico

o Geralmente mais desnutridos
o Clínica semelhante à deficiência de B12, exceto por:
 Achados do TGI são mais exuberantes
 Não ocorrem manifestações neurológicas
o Pode cursar com hiperpigmentação difusa da pele, ou somente das pregas
cutâneas

LABORATÓRIO

1) Hemograma
 VCM aumentado (geralmente superior a 110fl – única macrocitose que atinge esse
valor)
 CHCM normal (a síntese de hemoglobina é normal e preenche toda a célula)
 Pancitopenia

2) Esfregaço de sangue periférico

 Hipersegmentação de neutrófilos (5-6lobos) - patognomônico
 Anisocitose
 Poiquilocitose
 Macroovalócitos: eritrócitos grandes e ovais, completamente hemoglobinizados

3) Mielograma
 Medula hipercelular (diminuição da relação mieloide/eritroide)
 Ferro corável em níveis expressivos
 As alterações morfológicas nucleares podem ser vistas em todos os tipos celulares,
mas são mais encontradas na linhagem vermelha
 Eritroblastos aumentados de volume, apresentando assincronia entre maturação
núcleo/citoplasma

4) Bioquímica
 Dosagem de cobalamina reduzida (VR: 200-900pg/ml)
 Dosagem de folato sérico reduzido (VR: 2,5 a 20ng/ml)
 Ácido metilmalônico: elevado na deficiência de B12 (ddx de deficiência de folato)
 Homocisteina: valores elevados nas duas carências
 LDH e bilirrubina indireta aumentados (devido à destruição aumentada de precursores
das células vermelhas, só que no interior da medula óssea – eritropoiese ineficaz)
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

 A distinção entre a deficiência de cobalamina e a de folato é muito importante, porque

o uso de folato pode corrigir as anormalidades hematológicas, mas não as
neurológicas causadas pela deficiência de cobalamina, podendo até agravá-las

o Uma vez estabelecido o diagnóstico de anemia megaloblástica por carência de

vitamina B12, sua etiologia deve ser confirmada pelo teste de Schilling e pela
dosagem do anticorpo anti-fator intrínseco

 Teste de Schilling
o 1) Administração de 1000 microgramas de cianocobalamina IM, a fim de
saturar os receptores no organismo
o 2) Duas horas depois, administra-se 0,5-2 microgramas de cianocobalamina
VO, marcada radioativamente
o 3) Mede-se a radiotividade na urina de 24 ou 72h
o 4) Resultado
 Se pelo menos 34% da dose radioativa for encontrada -> normal
 Se <34% (baixa radioatividade) -> carência de B12
o Segunda fase:
 1) Administrar B12 marcada ligada ao FI
 Se houver B12 na urina -> anemia perniciosa
 Se houver B12 baixa na urina -> outra causa que não
perniciosa -> segue para passo 2
 2) Administrar B12 marcada ligada a extrato pancreático
 Se houver B12 na urina -> insuficiência pancreática exócrina
 Se não -> outra causa (segue para passo 3)
 3) Tratamento empírico com Metronidazol + Cefalexina -> repetir a
administração de B12 marcada após 4 dias de tratamento

TRATAMENTO

 Deficiência de B12
o Administração de vitamina B12 parenteral (forma de cianocobalamina ou
hidroxicobalamina)
o Dose inicial 1000 microgramas IM por dia, durante 7 dias
o Depois, mesma dose administrada 1-2x por semana durante a vida toda
o Deve ser feito acompanhamento com EDA e biópsia nos casos de anemia
perniciosa, pelo risco de desenvolvimento de carcinoma de estômago a partir
da gastrite atrófica
o A resposta ao tratamento é imediata
 Deficiência de folato
o Reposição 1-5mg/dia VO
o Se problema for na absorção: parenteral
o A duração da terapia depende do grau de deficiência
o A dieta deve ser corrigida
 Complicações do tratamento
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

o Hipocalemia: devido ao consumo de potássio pelas células hematológicas em

multiplicação exagerada (deve-se atentar para necessidade de reposição)
o Retenção de sódio (na reposição de B12)
o A principal complicação da reposição de ácido fólico é a falsa melhora do
paciente que, na verdade, possui deficiência de B12

PROFILAXIA (REPOSIÇÃO PROFILÁTICA DE B12)

 É indicada em 3 situações
o Vegetarianos
o RN e lactentes filhos de mães deficientes em cobalamina
o Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12 (gastrectomizados, anemia
perniciosa, acloridria, insuficiência pancreática)

5 – MIELODISPLASIAS

 Tratam-se de desordens hematológicas adquiridas

 Caracterizadas pela transformação mutagênica de um clone de um progenitor
hematopoiético da medula óssea, que dá origem a células progenitoras anômalas
(displásicas), incapazes de seguirem um processo de maturação normal
 Alteração mais característica das mielodisplasias é a coexistência paradoxal de uma
medula normo ou hipercelular associada à redução da produção de diversas
linhagens hematopoiéticas
 Clinicamente, causa anemia, bicitopenia ou pancitopenia
 A displasia das células hematopoiéticas pode evoluir para uma leucemia aguda
(fenômeno de transformação leucêmica) por uma segunda mutação, gerando um
quadro grave que evolui rapidamente para o óbito
 São importantes causas de anemia na população idosa
 As mielodisplasias podem ser classificadas de 2 formas, de acordo com sua patogenia:
o 1) Primária ou idiopática: típica de pacientes idosos (>60 anos) e com curso
clínico arrastado
 Risco aumenta com a idade
 Fatores de risco: exposição ao benzeno e radiação ambiental,
pesticidas
o 2) Secundária ou induzida por drogas: pode ocorrer alguns anos após quimio
ou radioterapia, em qualquer idade. Tem maior chance de evoluir para LMA
 Drogas alquilantes (drogas quimioterápicas, ex: clorambucil, bussulfan,
melfalan, nitrosureias, ciclofosfamida)
 Inibidores da topoisomerase
 A doença se inicia após uma mutação nos genes relacionados à síntese e duplicação do
DNA, promovendo um desarranjo na maturação celular. As células das diversas
linhagens hematopoiéticas, então, dao origem a progenitores defeituosos que se
proliferam e substituem os progenitores normais
 Alterações genéticas descritas:
o Deleção do braço longo (q) dos cromossomos 5, 7 ou 20 (ex: -5q)
o Trissomia do 8
o Resultam em inativação de genes supressores tumorais
o As deleções predominam nas mielodisplasias, enquanto que as translocações
predominam nas LMA
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

o 80% das mutações são encontradas na forma secundária e 40% na primária

 O setor mais comprometido é o eritroide. Por isso é que o quadro clínico
predominante é o de uma anemia crônica, refrataria ao tratamento medicamentoso

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 A mielodisplasia deve ser suspeitada em todo paciente idoso que, afastada a anemia
megaloblástica, apresente:
o Anemia normocítica ou macrocítica
o Bicitopenia
o Pancitopenia
 Isso também vale para pacientes jovens que tenham história de QT ou RT
 O paciente pode ser assintomático ou apresentar sintomas
o Astenia
o Tonteira
o Cefaleia
o Dispneia
o Angina
o Infecções (leucopenia) – causa mais comum de óbito
o Petéquias e púrpuras (trombocitopenia) – 25%
o Manifestações autoimunes (vasculites, artrite) – 15%
o Síndrome de Sweet
 Dermatose neutrofílica febril (placas eritematosas em tronco e face,
febre alta e leucocitose neutrofílica)
 Causada pela liberação local de fator estimulante de granulócitos (G-
CSF) e IL-6
 Complicação das mielodisplasias
 Prenúncio de evolução para LMA

LABORATÓRIO

1) Hemograma
 Anemia normo-normo ou macrocítica
 Sem reticulocitose
 Leucopenia (50% dos casos)
 Plaquetopenia (25%)

2) Esfregaço
 Macroovalócitos
 Neutrofilos hipossegmentares
 Anomalia de pseudo-Pelger-Huet (neutrófilo com núcleo em forma de halter)
 Bastonetes de Auer
 Outros

3) Mielograma
 Exame de confirmação
 Não existe achado patognomônico
 Medula normo ou hipercelular (raramente hipo) – ddx de aplasia
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Resumo de Hematologia

 Megaloblastose (assincronia de maturação núcleo-citoplasma)

 Diseritropoiese (eritroblastos bilobulados ou multilobulado)
 Localização anormal dos precursores mieloides (assumem posição central na MO)
 Sideroblastos em anel (ferro acumulado nas mitocôndrias, dispostas em torno do
núcleo)
o Se > 15%, caracteriza anemia sideroblástica

4) Citogenética
 Deleções 7 e 20q
 Deleção 5q – “Síndrome 5q”

CLASSIFICAÇÃO DAS MIELODISPLASIAS

 Divididas em 5 grupos, de acordo com características clínicas, laboratoriais e

prognósticas – OMS e FAB
o 1) Anemia refratária sem sideroblastos em anel
 <5% de blastos mieloides na MO
 <15% de sideroblastos em anel na MO
 <1000 monocitos/mm3 na periferia
o 2) Anemia refratária com sideroblastos em anel
 <5% de blastos
 >15% de sideroblastos em anel (=anemia sideroblástica)
 <1000 monocitos
 Sobrevida de 2-6 anos
 5% evolui para LMA
o 3) Anemia refratária com displasia multilinhagem
 Atipia em > 10% em 2 ou mais linhagens
 <5% blastos
 <1000 monocitos/mm3 na periferia
o 4) Anemia refratária com excesso de blastos-1 (AREB-1)
 Várias atipias na MO
 5-9% de blastos
 <1000 monocitos
 25% evoluem para LMA
o 5) Anemia refratária com excesso de blastos-2 (AREB-2)
 Várias atipias na MO
 10-19% de blastos na MO (>20% = LMA)
 Presença ou não de bastonetes de Auer
 <1000 monocitos
o 6) Síndrome da deleção do 5q
 Prognóstico favorável!
 Deleção do 5q, apenas
 <5% de blastos na MO
 Megacariócitos hipolobulados
o 7) Síndrome mielodisplásica não classificável
 Atipias somente na serie granulocítica ou megacariocítica
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

 <5% blastos na MO
o 8) Leucemia MieloMonocítica Crônica (LMMC)
 >1000 monócitos/mm3 no sangue periférico
 Apesar de apresentar alterações compatíveis com mielodisplasias,
possui quadro clínico de síndrome mieloproliferativa (cursa com
esplenomegalia de grande monta e leucocitose significativa)
 20% evoluem para LMA
 Essa classificação separa os casos de displasia eritroide isolada, de melhor prognóstico,
da displasia que acomete as 3 linhagens (pior prognóstico)
o Displasia eritroide isolada
 Anemia refratária sem sideroblastos em anel
 Anemia refratária com sideroblastos em anel
 Síndrome da deleção 5q
o Mais comum em mulheres
o Manifesta-se como grave anemia macrocítica refratária (transfusão-
dependente)
o Leucopenia, trombocitose, megacariócitos hipolobulados na medula
o Prognóstico favorável
o Taxa de conversão para LMA: 10%
 Resumindo
o Mielodisplasia é um termo que abrange um espectro de alterações que podem
ocorrer nas células progenitoras da MO -> criação de clones displásicos dos
precursores hematopoiéticos -> dificuldade de maturação dessas células
precursoras -> medula normo ou hipercelular (repleta de células displásicas) ->
apoptose das células displásicas -> citopenias (setor eritroide -> anemias,
bicitopenias ou pancitopenias)
o Origem: mutações genéticas
 Mais comuns são as deleções 5q, 7q e 20q
o As consequências clínicas das mielodisplasias são:
 Anemia refratária e/ou
 LMA
 Fatores de mau prognóstico
o Mielodisplasia secundária
o Maior percentual de blastos na MO (>5%)
o Localização anormal dos precursores imaturos na medula
o Displasia multilinhagem
o Deleção 7q, trissomia 8, monossomia 7
o IHQ CD34+
 Fatores de bom prognóstico
o Menor percentual de blastos na MO (<5%)
o Displasia apenas do setor eritroide (anemia isolada)
o Deleções 5q e 20q

TRATAMENTO

 A escolha do tratamento para qualquer mielodisplasia se baseia num tripé:

o Idade do paciente
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

o Performance status (estado clínico do paciente; “PS” escala de 0-4)

o Escore IPSS (fatores prognósticos)
 Cuidados de suporte
o Transfusão de hemocomponentes e uso de quelantes de ferro (profilaxia de
sobrecarga de ferro) em pacientes politransfundidos (Desferoxamina)
o Terapia com fatores de crescimento hematopoiéticos (ex: EPO recombinante,
G-CSF)
o Indicações:
 Todos os pacientes com mielodisplasia
 Exclusivo em:
 Pacientes com PS ruim
 Pacientes com >60 anos e baixo risco no IPS
 Terapia de baixa intensidade
o Altas doses de quimioterápicos citotóxicos análogos das pirimidinas
(Azacitadina e Decitabina) – interferem na metilação do DNA e atrasam a
conversão para LMA
o Indicações
 Pacientes com >60 anos e PS bom
 Pacientes com <60 anos e risco baixo-intermediario no IPSS
 Terapia de alta intensidade de transplante de células tronco
o Esquema quimioterápico que prepara a medula para transplante de células
tronco (TMO)
o Indicações
 Pacientes de risco intermediário-alto no IPSS
 Pacientes <60 anos e PS bom
 A TMO É A ÚNICA CHANCE DE CURA DA MIELODISPLASIA!

6 – ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

 É um grupo de desordens que tem como característica comum a presença de

depósitos de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos
 As mitocôndrias com os depósitos de ferro assumem localização perinuclear,
recebendo por isso o nome de sideroblastos em anel
 A patogênese consiste num distúrbio da síntese do heme – que não seja a carência de
ferro
 O heme é formado pela união do ferro à protoporfirina, e todo o processo ocorre
dentro da mitocôndria dos eritroblastos
 Deficiências enzimáticas ou defeitos mitocondriais -> prejuízo à síntese do heme –
consequências:
o Síntese de hemoglobina prejudicada -> hipocromia e anemia
o Acúmulo de ferro na mitocôndria -> sideroblasto em anel
 Fisiologicamente, o grupamento heme inibe a captação de ferro pelo eritroblasto.
Mas, como pouco heme é formado, o ferro continua se acumulando na célula
 O ferro mitocondrial acumulado é potencialmente lesivo ao eritroblasto, levando à sua
destruição na própri a medula (ERITROPOIESE INEFICAZ)
o Isso explica a leve hiperplasia eritroide na MO, sem elevação da contagem de
reticulócitos periférica
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Resumo de Hematologia

 A redução da síntese do heme e a eritropoiese ineficaz estimulam a absorção intestinal

de ferro, o que leva o paciente a um estado de sobrecarga desse meral, chamado de
hemossiderose ou hemocromatose
 Grande parte da morbidade das anemias sideroblásticas vem da sobrecarga de ferro
nos órgãos e tecidos, manifestando-se como hepatoesplenomegalia, lesão hepática e
cardíaca
 Defeitos da síntese do heme
o 1) Tipo hereditário
 Ligado ao cromossomo X
 Mutação na ALA sintetase (cofator é B6)
 O mutante ALA só funciona quando altas doses de B6 são
administradas
o 2) Tipo adquirido idiopático
 Provavelmente mutações no DNA mitocondrial
 Provoca mielodisplasia
o 3) Tipo adquirido reversível
 Drogas ou distúrbios de oligoelementos que podem atingir direta ou
indiretamente a síntese do heme
 Drogas: etanol, Isoniazida, Cloranfenicol, Pirazinamida
 Oligoelementos: deficiência de cobre (causas: NPT,
gastrectomia e reposição desnecessária de zinco)

QUADRO CLÍNICO

 Características comuns
o Duas populações de eritrócitos (dimorfismo eritrocitário) – RDW alto:
 Hemácias microcíticas e hipocrômicas (pela produção inadequada de
heme)
 Hemácias normocíticas ou, eventualmente, macrocíticas (esses
últimos, resultado de eritropoiese acelerada de eritroblastos não
afetados pela doença, quando estimulados pela EPO)
o Na forma herdada -> predomínio de micrócitos
o Na forma adquirida -> predomínio de macrócitos
o Ferro sérico alto (pelo estímulo à absorção do ferro pelo intestino)
o Ferritina sérica normal ou alta
o Saturação de transferrina alta
o Ponto importante para diagnóstico da anemia sideroblastica: coexistência
paradoxal de ferro sérico alto e hipocromia
 As talassemias também cursam com essa característica
o Corpúsculos de Pappenheimer: hemácias no sangue periférico que contém
mitocôndrias sideróticas por um breve período (não foram eliminadas)
 Diagnóstico
o Confirmado apenas pelo mielograma
 >15% de eritroblastos tipo sideroblastos em anel
 Anemia sideroblástica hereditária
o Menos comum que as adquiridas
o Potencial reversibilidade com o tratamento
o Mais comum em homens (ligado ao X)
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

o Microcitose e hipocromia
 DDX importante com anemia ferropriva! A reposição de ferro num
paciente com anemia sideroblástica pode acelerar o processo de
hemacromatose
o Anisocitose e poiquilocitose
o Casos mais graves: lesões orgânicas de hemossiderose
o Nem toda anemia sideroblástica é ligada ao X. Uma causa (rara) é a síndrome
de Pearson, resultante de um distúrbio mitocondrial congênito
 Anemia sideroblástica adquirida idiopática
o Há indícios de que seja uma desordem mielodisplásica
o Atinge adultos de meia idade, sem preferência por sexo
o Anemia normo ou macrocítica (população dimórfica)
o Pode ser dividida em 2 grupos
 Anemia sideroblsatica pura: sem alterações medulares displásicas
 Anemia refrataria com sideroblastos em anel
 Anemia sideroblástica adquirida reversível
o Alcoolismo (anemia macrocítica)

TRATAMENTO

 Consiste em
o Correção da anemia
o Correção ou prevenção da hemocromatose
 Correção da anemia
o Forma hereditária: administração de altas doses de vitamina B6 (piridoxina)
o Forma adquirida idiopática: geralmente refrataria. Alguns pacientes
respondem à terapia com EPO e G-CSF
 Correção da hemocromatose
o Se ferritina > 500: está indicada terapia para reduzir o acumulo corporal de
ferro
o Se anemia leve: flebotomia repetida
o Nos casos mais graves: quelante de ferro (Desferoxamina)
o A esplenectomia é contraindicada!

7 – ANEMIA APLÁSICA

 Marcada pelo surgimento de pancitopenia

 Causas de pancitopenia
o Doenças primárias da MO
 Anemia aplásica
 Mielodisplasia
 Hemoglobinuria Paroxistica Noturna
 Mielofibrose
 Mieloma múltiplo
 Leucemia aguda aleucêmica
o Aplasia secundaria a doenças sistêmicas
 Ocupação medular (linfomas, metástases, tuberculose disseminada,
sarcoidose)
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Resumo de Hematologia

 Anemia megaloblástica
 Hiperesplenismo
 LES
 AIDS
 Infecção grave
 Definição
o Estado de pancitopenia + biópsia de medula óssea acelular ou hipocelular
(<30% do espaço medular ocupado por células hematopoiéticas, e o restante
ocupado apenas por células adiposas)
 Epidemiologia
o Distribuição bifásica
 Maior pico: 2ª-3ª décadas
 Idosos
o Incidência maior em asiáticos
o Não há preferência por sexo
o Fatores de risco independentes no Brasil: baixa renda e contato com derivados
da Sulfonamida
 Etiologia
o 1) Hereditária (síndrome de Fanconi e disceratose congênita)
o 2) Adquirida
 Patogênese
o Mecanismo de natureza autoimune, dependente de linfócitos T ricos em
interferon-gama (a boa resposta ao tratamento com imunossupressores
corrobora essa teoria)
o Injúria tipo I: anemia aplásica devido a lesão da célula tronco (ex: anemia
aplásica idiopática, anemia de Fanconi, lesão por radiação ionizante, por
benzeno e Cloranfenicol)
o Injúria tipo II: progenitores mais tardios é que são afetados, que já sofreram
algum grau de maturação (ex: outras drogas e infecções virais)

ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA

 Causas
o 50% idiopática
o No restante: fatores desencadeantes
 Radiação ionizante (>2,5Gy)
 Benzeno (>1ppm) ou outros produtos químicos (ex: inseticidas)
 Drogas (ex: Cloranfenicol, Fenilbutazona e quimioterápicos citotóxicos)
 Infecções virais tipo hepatite
 Mononucleose infecciosa
 HIV
 Reação transfucional enxerto versus hospedeiro
 Transplante hepático

APLASIAS CONGÊNITAS

1. Anemia de Fanconi
 Herança autossômica recessiva
 Anemia aplásica severa associada a uma série de anomalias congênitas
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

o Polegares anômalos ou ausentes

o Baixa estatura (nanismo)
o Manchas café-com-leite
o Anomalias renais
o Microcefalia
o Retardo mental
 Risco aumentado de câncer (principalmente CP e leucemias)
 Tratamento: TMO ou androgênios

2. Disceratose congênita
 Herança autossômica dominante ou recessiva
 Anemia aplásica associada a:
o Anormalidades ungueais
o Hiperpigmentação
o Leucoplasia de mucosas
o Retardo de crescimento

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Semelhante ao quadro da leucemia aguda - tríade

o Astenia
o Hemorragia
o Febre
 Os sintomas dependem do tempo de instalação da anemia aplásica
 Predomínio de indisposição, fadiga e cansaço aos esforços
 Plaquetopenia - distúrbio da hemostasia primária
o Sangramento gengival, epistaxe, metrorragia, petéquias e equimoses
 Febre: secundária à neutropenia
o Infecções bacterianas e fúngicas
 Não apresenta hepatoesplenomegalia!

LABORATÓRIO

 Pancitopenia
 Anemia é normocítica ou macrocítica (inferior a 115fl)
 O diferencial da serie branca revela predomínio de linfócitos, com queda expressiva de
neutrófilos
 O esfregaço de sangue periférico é inocente
 O mielograma geralmente é aquoso, revelando hipocelularidade, com predomínio de
linfócitos
 A confirmação diagnóstica se dá pela BIÓPSIA de MO, e não pelo aspirado/mielograma
(<30% da medula ocupada por células hematológicas)
 DDX de mielodisplasia
o Presença de atipias celulares e localização anormal de precursores na medula,
bem como estudo citogenético positivo para mutações tipo delação 5q, 7q e
201q -> mielodisplasia

TRATAMENTO e PROGNÓSTICO
 Giovanna de Brito – 14.2
Resumo de Hematologia

 Aplasia grave: quando pelo menos 2 dos critérios são encontrados

o Reticulocitopenia (<1%)
o Plaquetas < 20.000
o Neutrófilos < 500
 Aplasia muito grave: quando a neutropenia < 200
 Com a terapia atual, a sobrevida em 5 anos chega a 90%, especialmente em pacientes
jovens e candidatos a TMO
 Tratamento consiste em: terapia de suporte + terapia definitiva
o Terapia de suporte: transfusão com hemoderivados
o Terapia definitiva
 TMO
 Paciente jovem (<30 anos é o ideal)
 Não indicada para pacientes >40 anos, pois os riscos de
complicações são muito grandes (enxerto x hospedeito,
rejeição, ...)
 Terapia imunossupressora
 Globulina antitimócito (ATG): destrói os linfócitos T
 Ciclosporina