Resumos Pediatria ANEMIAS (pág.

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Diagnóstico diferencial das anemias

⇒ Eritrócito: célula anucleada com uma membrana celular envolvendo moléculas de hemoglobina, são produzidos na MO e no estágio de reticulócitos são liberados na
circulação para viver em média 120 dias.
⇒ A eritropoetina regula a eritropoiese (processo de produção e maturação das hemácias) de acordo com a tensão de O2 que existe nos rins. Desta forma, a produção de
eritropoetina aumenta quando a hemoglobina por alguma razão não consegue liberar O2, quando o O2 atmosférico está baixo ou quando há alguma disfunção
cardíaca, pulmonar ou lesão na circulação renal que acaba afetando a liberação de O2 aos rins.

A molécula de hemoglobina é
formada por 4 cadeias
polipeptídicas: 2 pares de cadeias
iguais ligadas ao heme (que
contém um átomo de ferro).

Na vida fetal (antes da oitava semana)

predominam as hemoglobinas embrionárias
e depois desse período predominam
as hemoglobinas fetais (2 cadeias alfa e
2 cadeias gama).

A partir do nascimento, a hb fetal caí e vai

sendo substituída pela hb A.
Na vida adulta = 95% da hb que está nos
eritrócitos é do tipo A1 (2 cadeias alfa e 2
beta), o restante é A2 (2 cadeias alfa e 2 delta)
e/ou fetal.

Quando há mutações na hb pode ter como consequência alterações de solubilidade ou estabilidade e desta forma, as hemácias sobrevivem menos.
O eritrócito, por sua vez, possui diversas enzimas que o protege dos insultos oxidativos, ou seja, catalase, peroxidase de glutationa, superóxido dismutase, meta-hemoglobina
redutase e redutase de glutationa.
Principais vias metabólicas que atuam nos eritrócitos = glicólise anaeróbica (reduz a meta-hemoglobina (FE3+) para a forma usual da Hb Fe2+ e ainda disponibiliza
ATP para fornecimento de energia para as bombas de sódio, potássio e cálcio), e via da pentose fosfato (age principalmente desativando o peróxido de oxigênio
que tem um intenso processo oxidativo).
As células velhas são retiradas pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial, presentes no baço, MO e fígado.
➢ IMPORTANTE: A molécula de hb tem a função de transportar O2 e CO2, para que a hb esteja em íntimo contato com os tecidos, o eritrócito deve ser capaz
de passar repetidamente através da microcirculação, além de manter a hb em sua forma ferrosa (forma reduzida) e manter o equilíbrio osmótico mesmo
com a alta concentração da proteína (hb) na célula.

⇒ Os RN’s a termo e pré-termo são: policitêmicos (aumento de todas as células sanguíneas), eritroblastêmicos (aumento dos eritroblastos), hipervolêmicos (aumento da
volemia), hipersiderêmicos (aumento do nível de ferro) e ainda apresentam altos níveis de hb, hematócrito e volume corpuscular médio.
Depois das primeiras respirações do RN, aumenta-se a PA de O2, inibindo a produção de eritropoetina. Pela produção diminuída de eritropoetina, a vida média da
hemácia fetal é em torno de 90 dias.
⇒ Os valores da hb diminuem até que a necessidade tecidual de O2 seja maior do que aquela que a hb que está circulando possa oferecer. Por essa diminuição da
oxigenação, os rins vão responder aumentando a produção de eritropoetina.
⇒ Há a anemia fisiológica dos RN’s: ocorre entre 6 e 12 semanas, quando as concentrações de hb nos RN’s nascidos e a termo e AIG, atingem valores de 9,5 e 11 g/dL,
essa anemia contudo, é fisiológico, do tipo normocrômica e normocítica.

Definição
Anemia: redução da concentração de hb e/ou massa eritrocitária, com variações de acordo com a idade, sexo, raça e a altitude em relação ao nível do mar.
Em geral: o limiar para definição de anemia é o hematócrito ou hb abaixo de dois desvios padrão da média da população normal.

Na tabela estão descritos os índices hematimétricos conforme idade e sexo.

No Brasil, a anemia se dá como um problema de saúde moderado, variando de 21,4 a 38,3%;

Classificação e causas das anemias

As anemias são classificadas do ponto de vista fisiológico e morfológico.
➢ Quando visto do ponto de vista fisiológico: alterações na produção efetiva dos eritrócitos (produção diminuída) e nos distúrbios em que há destruição ou perda dos
eritrócitos, como mostra a tabela:

➢ Já do ponto de vista morfológico: é baseado no Volume Corpuscular Médio (VCM) sendo divididas em: microcíticas: VCM abaixo do normal para sexo e idade,
macrocítica: VCM acima do valor esperado para sexo e idade e normocíticas: VCM dentro dos valores de normalidade.

Anemia no período neonatal: hemorragia (história de sangramento no neonato ou acidente obstétrico), hemólise (alterações de membrana eritrocitária, incompatibilidade
sanguínea materno-fetal, defeitos enzimáticos e hemoglobinopatias) e hematopoese deficiente, ainda pode ser determinada por coagulação intravascular disseminada
(CIVD), trombocitopenias e doença hemorrágica do RN.

Diagnóstico clínico
➢ Anamnese e exame físico detalhados, já buscando identificar a causa da anemia;
 ➢ Importante: a presença das manifestações clínicas está relacionada à velocidade e à intensidade de instalação da anemia, à idade em que a anemia ocorre
bem como à curva de dissociação do O2 da hemoglobina;
➢ A maioria das crianças com anemia leve não irão apresentar sinais ou sintomas, algumas porém podem apresentar sinais ou sintomas gerais, tais como: palidez das
mucosas, fadiga, cansaço, anorexia e irritabilidade. A palidez tem pobre sensibilidade na anemia leve porém correlaciona-se bem com a anemia grave.
➢ Dependendo da intensidade e velocidade de instalação da anemia, ocorre: hipercinese circulatória com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia e
presença de sopro sistólico.

Idade
Neonatos: anemia geralmente resultante de perda sanguínea, isoimunização, anemia hemolítica congênita ou infecção congênita;
➢ A prematuridade predispõe ao desenvolvimento precoce de deficiência de ferro, essa anemia é detectada entre o terceiro e sexto mês de vida, sugerindo
hemoglobinopatia;
➢ Em RN a termo com peso adequado para a idade gestacional e menor de seis meses é improvável de ter anemia por deficiência nutricional de ferro.

Sexo
Algumas causas de anemia hereditária são ligadas ao cromossomo X, tais como: deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) e a deficiência de piruvatoquinase.

Raça/etnia
Hemoglobina S e C são mais comuns em negros e populações hispânicas;
Síndromes talassêmicas: mais comuns em pessoas oriundos do Mediterrâneo e sudeste asiático.

Sinais/sintomas
➢ Mudanças na coloração da urina e icterícia sugerem anemia hemolítica;
➢ Sangramento nas fezes, hematêmese, epistaxe importante ou perda menstrual excessiva sugerem anemia por perda sanguínea e ou por deficiência de ferro;
➢ Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor: deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, e anemia de Fanconi;
➢ Sintomas infecciosos (febre ou tosse) e aplasia secundária a hepatite: etiologia infecciosa da anemia.

Fatores dietéticos
➢ Dieta pobre em ferro, vitamina B12, ácido fólico e outros oligoelementos: anemia carencial;
➢ Introdução de leite de vaca antes do primeiro ano de vida: anemia por deficiência de ferro;
➢ História de pica, geofagia ou pagofagia (vício em mastigar gelo): deficiência de ferro.

História prévia de anemia e história familiar

➢ Episódios prévios de anemia = sugerem hereditariedade;
➢ Anemia em paciente com avaliação laboratorial normal antes = etiologia adquirida;
➢ Hiperbilirrubinemia no período neonatal = etiologia hemolítica;
➢ Microcitose ao nascimento = perda intrauterina crônica ou síndrome talassêmica;
➢ Familiares com histórico de icterícia, cálculos de vesícula ou esplenomegalia = anemia hemolítica hereditária.
Medicamentos e exposição a agentes tóxicos
➢ Anemia após exposição a medicamentos oxidantes ou fava = anemia por deficiência de G6PD;
➢ Uso de fenitoína = anemia macrocítica;
➢ Exposição a cloranfenicol e agentes imunossupressores = anemia aplástica;
➢ Uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINH) ou AAS = podem favorecer perdas sanguíneas.

Doenças de base associadas

➢ Doença renal, neoplasias malignas, inflamatórias/autoimunes podem estar associadas com anemia.

Exame físico
Além de uma anamnese detalhada, o exame físico minucioso do paciente com anemia pode nos ajudar a identificar a causa da doença:

Pele:
➢ Hiperpigmentação: anemia de Fanconi;
➢ Púrpura, petéquia: anemia hemolítica autoimune com trombocitopenia, síndrome hemolítico-urêmica, aplasia de medula óssea e infiltração da medula óssea;
➢ Icterícia: anemia hemolítica e hepatite;
➢ Hemangioma cavernoso: anemia hemolítica microangiopática;
➢ Úlceras em membros inferiores: hemoglobinopatia S, hemoglobinopatia C e talassemia.

Face:
➢ Fronte, malar e maxilar proeminente = anemias hemolíticas congênitas, talassemia maior e deficiência grave de ferro.

Olhos:
➢ Micrognatia = anemia de Fanconi;
➢ Tortuosidade da conjuntiva e tortuosidade ou microaneurismas dos vasos retinianos = hemoglobinopatias S e C;
➢ Catarata = deficiência de G6PD, galactosemia com anemia hemolítica no período neonatal;
➢ Hemorragia vítrea = hemoglobinopatia C;
➢ Hemorragia retiniana = anemia crônica e grave;
➢ Edema palpebral = mononucleose infecciosa, enteropatia exsudativa com deficiência de ferro, insuficiência renal;
➢ Cegueira = osteopetrose.

Boca:
➢ Glossite = deficiência de vitamina B12 e deficiência de ferro;
➢ Queilite aguda = deficiência de ferro;

Tórax:
➢ Ausência unilateral da musculatura peitoral = sd de Poland.
Mão:
➢ Polegar trifalângico = aplasia de série vermelha;
➢ Hipoplasia da eminência tenar = anemia de Fanconi;
➢ Unhas em forma de colher = deficiência de ferro;
➢ Unhas distróficas = disceratose congênita.

Baço:
➢ Esplenomegalia = anemia hemolítica congênita, leucemia, linfoma, infecção aguda e hipertensão portal.

SNC:
➢ Irritabilidade, apatia = deficiência de ferro;
➢ Ataxia: deficiência de vitamina B12;
➢ AVC: anemia falciforme.

Diagnóstico laboratorial (pág. 357)

Hemograma e contagem de reticulócitos: procedimentos úteis para avaliação laboratorial do paciente com anemia.
Importante avaliar distensão, fixação e coloração antes da leitura da lâmina e também verificar se não há artefatos produzidos pelo excesso de anticoagulante ou por
estocagem prolongada.
Na análise do eritrograma = considerar avaliação quantitativa e morfológica.

Avaliação quantitativa do eritrograma

Ht = proporção do volume da amostra que é ocupada pelos eritrócitos e o resultado é expresso em porcentagem.
Micro-hematócrito = há retenção de plasma (1 a 4%), conduzindo a diluição da amostra e resultando em uma redução de 1 a 2 pontos abaixo da medida real.
➢ Importante: Ht = pode estar reduzido pela utilização de anticoagulante (levando à uma desidratação dos eritrócitos), situações que podem aumentar o volume
plasmático como: gravodez, insuficiência renal e cardíaca e decúbito prolongado podem também reduzir o Ht.
➢ Concentração de Hb = dosada por método colorimétrico ou espectrofotométrico e o resultado é expresso em g/dL.
➢ Hematimetria que é a contagem dos eritrócitos é realizada em método automático e seus resultados são mais precisos, é realizada em sangue total diluído em meio
isotônico.
➢ O VCM = avalia o tamanho médio dos eritrócitos e seu resultado é em picogramas.
➢ CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) representa a concentração de hemoglobina por eritrócito e seu resultado é expresso em mg/dL ou em
porcentagem. É a base da cromia da hemácia, O limite superior é de 36 mg/dL, em concentrações maiores tendem a cristalização (exceto nos pacientes com dx de
esferocitose).
➢ RDW (amplitude de variação no tamanho das hemácias) tem valor de referência entre 11,5 e 14,5%, contudo esse valor pode variar de acordo com o tipo de
contador automático. Está dentro da normalidade nos traços alfa e betatalassêmicos e encontra-se aumentado na deficiência de ferro, doença da hemoglobina H e
na SB talassemia.
➢ Contagem dos reticulócitos: representa o número de eritrócitos imaturos no sangue periférico e deve ser corrigida de acordo com essa fórmula:
 ● Contagem de reticulócitos corrigida = contagem de reticulócitos do paciente × Ht do paciente/Ht normal para idade, sexo e raça. Aumenta quando a produção
medular de eritrócitos está elevada e diminui nas anemias hipoproliferativas e os valores de referência variam com a idade do paciente.

Avaliação morfológica do eritrograma

➢ Macrocitose (aumento de volume dos eritrócitos) = pode ocorrer em casos de insuficiência hepática, hipotireoidismo, deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico,
mielodisplasia e aplasia de médula óssea;
➢ Microcitose (diminuição de volume dos eritrócitos) = ocorre em doenças crônicas. Quando é associada à hipocromia, pode estar relacionada à anemia ferropriva,
síndromes talassêmicas e anemia sideroblástica;
➢ Anisocitose = presença de macro e microcitose ao mesmo tempo, não apresenta especificidade diagnóstica;
➢ Policromasia = presença de eritrócitos jovens com DNA citoplasmático que se coram azulados, presente nas anemias hemolíticas;
➢ Poiquilocitose = variação do formato do eritrócito;
➢ Esferócitos = eritrócitos de tamanho pequeno, com forma esférica e hipercromático, podem ser observados na esferocitose e em anemias hemolíticas autoimunes;
➢ Eliptócitos/ovalócitos = eritrócitos de forma elíptica, podem estar presentes em eliptocitose, anemias carenciais, talassemias;
➢ Estomatócitos = geralmente representam um artefato e raramente têm significado clínico, podem estar presentes na estomatocitose, doenças hepáticas e nos
pacientes que fazem uso de asparaginase;
➢ Drepanócitos = eritrócitos em forma de foice, estão presentes na doença falciforme;
➢ Esquizócitos = fragmentos de eritrócitos de tamanhos diferentes e formas bizarras, ocorrem nos pacientes com próteses valvulares e vasculares, síndrome
hemolítico-urêmica, pacientes com queimaduras graves, CIVD e microangiopatias;
➢ Acantócitos = eritrócitos pequenos com projeções irregulares, ocorrem em abetalipoproteinemia, hepatopatias, pacientes esplenectomizados, na deficiência de
tocoferol nos RN e na insuficiência renal;
➢ Dacriócitos = eritrócitos em forma de lágrima, são formados provavelmente pelo retardo da saída da medula óssea, podem estar presentes na anemia
megaloblástica, talassemias e esplenomegalia;
➢ Codócitos = eritrócitos em forma de alvo, ocorrem pelo excesso de membrana, que faz com que a Hb se distribua em um anel periférico com uma zona densa
central, podem estar presentes em talassemias, hemoglobinopatia C, deficiência de ferro e doença hepática grave;
➢ O rouleaux = aglutinação das hemácias fazendo pilhas, ocorre principalmente no mieloma múltiplo, gravidez, processos infecciosos, anemia hemolítica autoimune e
na hipergamaglobulinemia.

● As inclusões que podem ser observadas no interior das hemácias estão relacionadas a diferentes doenças e são decorrentes do aumento ou de defeitos da
eritropoiese. A presença dessas inclusões depende também da capacidade do baço de retirar da circulação essas hemácias malformadas, as principais inclusões
que podem estar presentes:
➢ Anel de Cabot = figura em forma de anel constituída por filamento fino que resulta de restos mitóticos de mitoses anômalas, pode estar presentes em
anemias megaloblásticas e nas mielodisplasias;
➢ Corpúsculos de Howell-Jolly = corpúsculo de inclusão pequeno, basófilo e formado por restos nucleares de mitoses anômalas, presente em pacientes
esplenectomizados com anemia hemolítica ou megaloblástica. Indicam hipofunção esplênica ou asplenia;
➢ Pontilhado basófilo = agregados de ribossomos remanescentes, vistos como granulações variáveis em número e tamanho, presente nas talassemias,
intoxicação por chumbo e defeitos enzimáticos;
➢ Corpúsculo de Heinz = precipitados de Hb desnaturada que podem ser encontrados aderidos a membrana de hemácias, presente na deficiência de G6PD,
hemoglobinopatias e anemias hemolíticas por medicamentos.
No hemograma, também é importante avaliar o leucograma e a contagem bem como morfologia plaquetárias. Outros exames que dependendo da suspeita, podemos pedir
são:
➢ Avaliação de ferro circulante = ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, saturação da transferrina;
➢ Avaliação das reservas de ferro = ferritina, deve-se considerar que a ferritina é uma proteína de fase aguda e pode estar elevada em processos infecciosos e
inflamatórios;
➢ Pesquisa de defeitos da Hb = eletroforese de Hb em pH alcalino e ácido para identificação das hemoglobinopatias, com confirmação pelo método de cromatografia
líquida de alto desempenho;
➢ Pesquisa de autoanticorpos = teste de Coombs direto e indireto para identificação de anticorpos antieritrocitários;
➢ Avaliação dos defeitos enzimáticos = dosagem das enzimas eritrocitárias específicas;
➢ Avaliação dos defeitos da membrana eritrocitária = fragilidade osmótica a temperatura ambiente e a 37°C;
➢ Dosagens de ácido fólico e vitamina B12;
➢ Avaliação da hematopoiese = mielograma e/ou biópsia de medula óssea;
➢ Testes de função renal e hepática;
➢ Pesquisa de sangue oculto nas fezes;
➢ Pesquisa de sangramentos em trato gastrointestinal e urinário;
➢ Pesquisa de disfunções hormonais: TSH, T4 livre e hormônios sexuais;
➢ Sorologias específicas = vírus de Epstein-Barr e parvovírus B19;
➢ Pesquisa genética = suspeita de aplasia congênita de MO, como a anemia de Fanconi;
➢ Pesquisa de infecções congênitas = principalmente na anemia em menores de 6 meses de idade.

Tratamento
O diagnóstico correto da etiologia de cada anemia é fundamental para as medidas terapêuticas e profiláticas adequadas.
A indicação de transfusão de concentrados de hemácias depende da etiologia da anemia, da idade da criança, das condições clínicas e da necessidade de suporte
ventilatório e mecânico.