Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.

MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA

ANEMIA FALCIFORME
(Professora Angelina)

A anemia falciforme ƒ uma doen•a genƒtica que cursa com altera•…es da cadeia beta da hemoglobina, com uma
maior prevalŽncia em indiv†duos negros, principalmente, na šfrica. Possuem v„rios fatores precipitantes, principalmente,
os que cursam com dis€xia sistŽmica.
‡ uma doen•a de f„cil diagn€stico, com tratamento cl†nico n‚o-curativo. Quando identificada precocemente,
cursa com evolu•‚o benigna.

GENERALIDADES
A anemia falciforme (ou drepanocitose) ƒ uma doen•a genƒtica da hemoglobina, pertencente ao grupo das
hemoglobinopatias estruturais. ‡ considerada a doença hematológica genética mais comum da humanidade. Possui
uma predile•‚o pelos pa†ses da šfrica equatorial (šfrica Negra), de modo que, em v„rios pa†ses deste continente, cerca
s
de 45% da popula•‚o possuem o gene β , a maioria desses indiv†duos s‚o heterozigotos e n‚o desenvolvem a doen•a.
A extensa migra•‚o de africanos para as Amƒricas, Europa mediterr‹nea, e šsia favoreceram a dissemina•‚o do gene
previamente descrito para todo o mundo, inclusive no Brasil.
No Brasil, estima-se que existem cerca de 2 milh…es de pessoas com o tra•o falcŽmico.

FISIOPATOLOGIA
A anemia falciforme (AF) ocorre em decorrŽncia de um defeito no cromossomo 11, que ƒ o respons„vel por
produzir a cadeia β da hemoglobina, que causa a substitui•‚o do „cido glut‹mico pela valina, formando cadeias
mutantes de hemoglobina.
A hemoglobina formada a partir dessas cadeias mutantes – hemoglobina S (HbS) – possui uma tendŽncia de se
polimerizar, transformando as hem„cias em um gel alongado e deformado, s†mile a uma foice. Algumas hem„cias
tornam-se mais densas e perdem a deformabilidade necess„ria ‘ passagem pela microcircula•‚o, enquanto outras
ganham uma maior capacidade de se aderir ao endotƒlio vascular. Como resultado, observaremos dois principais
efeitos:
 Destrui•‚o precoce das hem„cias no sistema reticuloendotelial
 Oclus‚o aguda ou cr’nica da microvasculatura

MECANISMOS GENÉTICOS
A hemoglobina ƒ formada por 4 cadeias de globina, cada uma ligada a um radical heme. Cerca de 97% da
hemoglobina presente nas hem„cias de um indiv†duo normal ƒ composta por duas cadeias α e duas cadeias β.

POLIMERIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA S
A polimeriza•‚o da hemoglobina ƒ o fen’meno respons„vel pela
morfologia “em foice” das hem„cias. A hemoglobina, conforme sabemos ƒ um
tetr‹mero (ou seja, composta por 4 unidades), que se encontra dissolvida no
citoplasma das hem„cias. A substitui•‚o do „cido glut‹mico pela valina na
posi•‚o 6 da cadeia beta aumenta a for•a de atra•‚o entre os molƒculas de
hemoglobina.
Quando ocorre a dessatura•‚o da hemoglobina, os tetr‹meros da hemoglobina se combinam, formando uma
estrutura insolˆvel de fibras alinhadas em paralelo – pol†meros de hemoglobina. ž medida que a hemoglobina vai se
polimerizando, a desidrata•‚o celular faz com que as hem„cias apresentem uma maior quantidade de molƒculas de
hemoglobina S, que ƒ suficiente para deformar as hem„cias. Com isto, a hemoglobina se polimeriza, ao passo que o
citoplasma da hem„cia passa a se caracterizar como se fosse um gel. A maioria das hem„cias afoi•adas (drepan€citos)
retorna ao seu estado normal ap€s a oxigena•‚o da hemoglobina. Alguns fatores podem determinar e predispor a uma
dessatura•‚o, propiciando, com isso, a polimeriza•‚o das hem„cias:
 Acidose predisp…e a crise hemol†tica da anemia  Porcentagem de Hg intracelular: a maior porcentagem
falciforme, explicada pelo fato que esta situa•‚o de hemoglobina S
determina uma diminui•‚o da afinidade da hemoglobina  Aumento do tempo de tr‹nsito dos eritr€citos na
pelo oxigŽnio, favorecendo a polimeriza•‚o. microcircula•‚o
 Exposi•‚o ao frio: pelo mecanismo reflexo de  Consumo alco€lico
vasoconstric•‚o.  Desidrata•‚o
 Infec•…es: por levar a acidose metab€lica  Estresse emocional

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MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS
A polimeriza•‚o da HgS determina, como uma consequŽncia,
obstru•‚o vascular, com diminui•‚o do suprimento de oxigŽnio e
nutrientes para os tecidos.
Paralelamente, as hem„cias em foice s‚o recrutadas pelo ba•o
e destru†das, causando microinfartos no territ€rio esplŽnico. De forma
que, em trŽs a quatro anos, o ba•o ƒ totalmente substitu†do por tecido
fibr€tico, causando uma asplenia anat’mica, que ƒ caracterizada pela
perda da capacidade deste €rg‚o em produzir IgA, predispondo a
infec•…es por cepas encapsuladas. Eventualmente, os vasos arteriais
cerebrais e/ou pulmonares podem ser comprometidos pelas altera•…es
hematol€gicas das hem„cias, caracterizando les…es graves.
A anemia ƒ decorrente da crise hemol†tica, sequestro esplŽnico,
crise megalobl„stica (exaust‚o do „cido f€lico) e aplasia medular por
a•‚o viral.

CRISES VASOCLUSIVAS
Os primeiros sinais e sintomas da anemia falciforme ocorrem
aos 5-6 meses de idade, geralmente, se manifestando com o quadro da
“s†ndrome m‚o-pƒ”. A crise „lgica ƒ a mais frequente, que ocorre em
decorrŽncia da obstru•‚o vascular, predominando no fŽmur, arcos
costais e vƒrtebras.
 A principal manifesta•‚o da s†ndrome m‚o-pƒ ƒ a dactilite
falcŽmica, que ƒ decorrente da isquemia aguda dos ossos da
m‚o e do pƒ, manifestando-se com dor de forte intensidade
associada a edema dos d†gitos, frequentemente associada ‘
febre e leucocitose.
 Crises „lgicas venoclusivas: Se iniciam abruptamente, com dura•‚o mƒdia de 4-5 dias. Nos casos mais graves,
podem durar por longas semanas. Manifestam-se das seguintes formas:
 Priapismo: Ere•‚o involunt„ria do pŽnis, dolorosa.
 S†ndrome tor„cica aguda: manifesta•‚o grave, que ocorre em decorrŽncia da uma infec•‚o grave do
pulm‚o, com obstru•‚o vascular. Os sintomas s‚o: dispnƒia, dor tor„cica, hipotens‚o com tosse.
 Ossos: Necrose sƒptica de cabe•a do fŽmur, espessamento da d†ploe, osteomielite.
 Crise hep„tica
 Ÿlceras maleolares por insuficiŽncia vascular

DISFUNÇÃO ESPLÊNICA
As principais manifesta•…es cl†nicas da anemia falciforme (doen•a SS) s‚o decorrentes dos fen’menos
vasoclusivos, que se manifestam como crises „lgicas (dor €ssea, crise abdominal, crise tor„cica e priapismo). O AVC
difere das outras crises por ser decorrente da obstru•‚o tromb€tica de artƒrias cerebrais de mƒdios calibres.
Os €rg‚os mais acometidos por disfun•‚o isquŽmica cr’nica s‚o o ba•o, rins e f†gado. A perda da fun•‚o
esplŽnica (autoesplenectomia) predisp…e ‘ sepse por bactƒrias encapsuladas, principalmente por Streptococcus
pneumoniae.
Infec•…es severas s‚o as causas principais de morte, e ocorre em decorrŽncia a autoesplenectomia (meningite,
pneumonia, trato geniturin„rio e osso).
o Osso: Salmonella spp.
o SNC: Streptococcos, hem€philos
o Septicemia: Streptococcos ou Stafilococcos
1
OBS : O sequestro esplŽnico ƒ uma situa•‚o grave que ocorre de maneira sˆbita, caracterizando por uma falŽncia na
sa†da de sangue do ba•o, com o seu acˆmulo no interior do ba•o. Ocorrem manifesta•…es de choque hipovolŽmico, com
a necessidade de um suporte r„pido.

MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS
Em decorrŽncia de uma hip€xia cr’nica com a necessidade de um maior esfor•o card†aco, portanto, o cora•‚o
pode evoluir para uma insuficiŽncia card†aca, e ainda possuir vasoclus‚o coronariana por efeitos tromboemb€licos.

MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Pode ocorrer AVCi em crian•as abaixo de 10 anos de idade, com aumento estat†stico ao longo da evolu•‚o.

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DIAGN•STICO
A suspeita é feita inicialmente a partir das características clínicas do indivíduo. Esta suspeita inicial pode ser em
caráter de emergência médica, tal como ocorre nos pacientes com crises hemolíticas de grande monta, ou ainda, em
caráter eletivo, ou seja, no consultório médico ao realizar exames de rotina. O diagnóstico laboratorial é inespecífico,
pois, ocorre em vários outros tipos de anemia, demonstrando um padrão variável; a sua confirmação é feita diante do
teste de eletroforese de hemoglobina.

EXAME DO SANGUE PERIFÉRICO

 Anemia moderada com hemoglobina entre 6,0 e 10,0 g/dL (em média 8,0 g/dL) e hematócrito entre 18 e 30%
(em média, 24%);
 Anemia normocítica normocrômica (VCM=90; CHCM= 32,5 g/dL) ou microcítica e hipocrômica. A
associação entre uma VCM baixa sugere associação com ferropenia ou ainda talassemia, enquanto que o VCM
elevado está presente na crise megaloblástica (deficiência de folato).
 Reticulócitos elevados entre 4 e 24% (em média, 10%).
 Drepanócitos (hemácias em formato de foice) no sangue periférico
 Hemácias em alvo no sangue periférico, que são os leptócitos, células com redução do seu volume em relação a
superfície.
 Corpúsculos de Howell-Jolly podem ser visualizados, ocorrendo em decorrência do hipoesplenismo
3
 Leucocitose neutrofílica (leucometria na faixa entre 12.000 e 15.000/mm )
3
 Plaquetose (plaquetas elevadas) em função do hiperesplenismo (450.000/mm )
 VHS baixo
 Aumento da bilirrubina indireta e da DHL
 Queda da heptoglobina

TESTE DO AFOIÇAMENTO
É muito utilizado em nosso meio. Consiste em selar uma gota espessa de sangue entre a lâmina e a lamínula,
de forma a impedir a passagem de oxigênio ou acrescentar um desoxigenador químico, como o metabissulfito de sódio a
2%. Com isso, as hemoglobinas das hemácias ficam dessaturadas, permitindo o seu afoiçamento in vitru.

ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
É o teste padrão-ouro para a confirmação da anemia falciforme, selando o seu diagnóstico. As diversas formas
de hemoglobinas migram na placa de acetato de celulose de acordo com o seu peso e ponto isoelétrico, cada uma com
uma posição característica. Pelo percentual do total de hemoglobina, podemos obter o diagnóstico preciso.

TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS
 Prevenir infecções, com imunização para hepatite B, hemófilos, meningococo e pneumococo. A primeira dose
da vacina anti-pneumocóccica deve ser aplicada nas crianças falcêmicas aos 2 anos de idade, seguida de um
reforço aos 3-5 anos. A profilaxia com Penicilina Via Oral a partir dos 2 a 3 meses é uma medida que deve ser
adotada. Até os três anos, a dose é de 125 mg 2x ao dia, até os 5 anos, 250 mg 2x/dia. Após esta faixa,
devemos suspendê-la. Febre alta sugere infecção por pneumococo, devendo-se prontamente realizar
antibioticoterapia para esta cepa em específico.
 Uso de ácido fólico
 Tratamento das crises álgicas vasoclusivas com hidratação vigorosa (3 a 4 litros por dia), de preferência, por
via parenteral, associada à opiáceos (meperidina ou morfina, 0,1 a 0,15 mg/kg a cada 3 ou 4 horas).
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HEMOTRANSFUSÃO, EX-SANGUÍNEOTRANSFUSÃO E HIPERTRANSFUSÃO

 Concentrado de hemácias, com a finalidade de Indicações de hemotransfusão na anemia falciforme.
reduzir o percentual de hemácias com HbS para Hemotransfusão aguda
abaixo de 30%;  Crise anêmica (aplásica, seqüestro esplênico)
 Ex-sanguíneotransfusão é a troca do sangue do  Crise álgica refratária
paciente pelos concentrados de hemácias do  Hematúria prolongada
doador. Tem efeito redutor de HbS  Pré-operatório
extremamente rápido, sendo a indicação para as Exsanguíneo-transfusão aguda
crises vasoclusivas fatais (síndrome torácica  Fase aguda do AVC
aguda com insuficiência respiratória, AVC) ou de  Crise torácica grave
alta morbidade (priapismo refratário)  Priapismo refratário
 A hipertransfusão é indicada quando a anemia Hipertransfusão crônica
falciforme complicada com AVC. Corresponde a  História de AVC
uma transfusão crônica de concentrado de  Retinopatia grave
hemácias numa dose de 5 a 10mL/Kg a cada 3-5  Úlcera maleolar refratária
semanas, com o objetivo de manter a Hb entre  Doença renal progressiva
10 e 12 g/dL.  Pacientes com alterações no Doppler transcraniano

HIDROURÉIA
A hidrouréia é um agente mielosupressour que possui efeito especialmente benéfico na anemia falciforme, por
estimular a síntese de HbF, reduzindo o número de crises álgicas e ainda melhorando o prognóstico em pacientes com
disfunção orgânica progressiva. A hemoglobina fetal (HbF) protege a hemácia do afoiçamento, por inibir a polimerização
da HbS.
O seu emprego é indicado, portanto, em adolescentes e adultos com crises álgicas frequentes, com história de
síndrome torácica aguda, eventos vasoclusivos diversos, principalmente, os referentes ao sistema nervoso central, e
anemia severa e sintomática. O principal efeito adverso é a leucopenia e o aumento do VCM pela megaloblastose.

OUTRAS TERAPIAS
O transplante de medula óssea tem sido eficaz constante em crianças que possui complicações severas como
AVC, síndrome torácica aguda recorrente e dor intratável.

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MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
HEMATOLOGIA

TALASSEMIA
(Professora Angelina Cartaxo)

As Talassemias constituem um grupo heterogŽneo de doen•as genƒticas autoss’micas recessivas,

caracterizadas pela redu•‚o ou ausŽncia da s†ntese de um dos tipos de cadeias de globina que formam as
hemoglobinas. Tambƒm pode ser chamada de anemia do mediterr‹neo.

1
OBS : A talassemia ƒ um problema quantitativo de globinas pouco sintetizadas, enquanto que a anemia falciforme ƒ um
problema qualitativo na s†ntese e de um funcionamento incorreto da globina. Talassemia geralmente resulta na deficiente
produ•‚o de globina normal, muitas vezes atravƒs de muta•…es em genes reguladores. Hemoglobinopatias implicam
altera•…es estruturais das pr€prias globinas. As duas condi•…es podem sobrepor-se, no entanto, desde que algumas
doen•as que causam altera•…es na hemoglobina (doen•as conhecidas tambƒm como hemoglobinopatias) tambƒm
afetem a sua produ•‚o (talassemia). Assim, algumas talassemias s‚o hemoglobinopatias, mas a maioria n‚o o ƒ. Uma
destas condi•…es (ou ambas) pode causar anemia.

DISTRIBUI„‚O G EOGR†FICA
A palavra talassemia deriva de uma combina•‚o das
palavras gregas, talassa – mar e emes – sangue. Com essa
denomina•‚o os mƒdicos tinham a inten•‚o de descrever
uma doen•a do sangue cuja origem predominava nos pa†ses
banhados pelo mar mediterr‹neo, tanto ƒ que a mesma
doen•a ƒ chamada de “anemia do mediterr‹neo”.
O motivo pelo qual esta deficiŽncia genƒtica apareceu
na „rea do mediterr‹neo ainda n‚o tem explica•‚o cient†fica
concreta. Mas tem-se certeza do motivo pelo qual a doen•a
se expandiu, explicado principalmente pela mal„ria, patologia
de incidŽncia elevada nos pa†ses do mediterr‹neo.
Sobre estes aspectos os cientistas notaram que as
pessoas portadoras dessa deficiŽncia genƒtica resistiam
muito mais que pessoas normais a mal„ria. Em
consequŽncia, com o passar dos anos, na medida em que
morriam de mal„ria sempre mais pessoas “normais”,
aumentava a porcentagem sobre o nˆmero total da
popula•‚o de talassemia.
Atualmente, a doen•a se alastrou praticamente por todo o mundo. S‚o registrados em toda a Amƒrica, sobretudo
nos EUA, Brasil e Argentina, bem como na •ndia, Austr„lia etc.

HEMOGLOBINA
Com para o entendimento das Talassemias ƒ de extrema necessidade o conhecimento prƒvio da molƒcula de
hemoglobina, j„ que est„ intimamente relacionada com esse grupo de patologias.
A hemoglobina ƒ um tetr‹mero composto por dois pares de cadeias polipept†dicas. Cada uma dessas cadeias
contƒm cerca de 141 amino„cidos e est„ ligado por um grupo heme.
A fun•‚o da hemoglobina ƒ transportar o oxigŽnio, distribuindo o mesmo para todas as partes do corpo irrigadas
por vasos sangu†neos. A distribui•‚o inicia-se atravƒs da intera•‚o da hemoglobina com o oxigŽnio do ar. Com isso
forma-se o complexo oxi-hemoglobina. Chegando ‘s cƒlulas do organismo, o oxigŽnio ƒ liberado e o sangue arterial
trasnforma-se em venoso, caracterizado pela carboxi-hemoglobina.

TIPOS DE HEMOGLOBINA
Durante o desenvolvimento o indiv†duo apresenta diferentes tipos de hemoglobina, cada uma desenvolvendo um
importante papel em cada etapa da vida.
 Fase Embrionária: esse tipo de hemoglobina n‚o tem uma grande import‹ncia cl†nica no que diz respeito ‘s
talassemias.
o Gower 1 (ξ2ε2)
o Gower 2 (α2ε2)
o Hemoglobina de Portland (ξ2γ2)

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 Fetal
o Hemoglobina Fetal (α2γ2)

 Adultos
o Hemoglobina A 1 (α2β2): o tipo mais comum (97%)
o Hemoglobina A2: (α2δ2): as cadeias δ s‚o sintetizadas no
ˆltimo trimestre ap€s o parto, seu n†vel normal ƒ de
aproximadamente 3%.
o Hemoglobina Fetal: tambƒm pode estar presente nos
indiv†duos adultos, desde que esteja restrita a uma pequena
quantidade de cƒlulas vermelhas, que s‚o inferiores a 1%.

Tendo esses conceitos devidamente esclarecidos, podemos dizer que uma deficiŽncia da cadeia alfa ƒ de
extrema import‹ncia, pois ela est„ presente na hemoglobina fetal, e nos dois tipos de hemoglobina do adulto. Por isso,
sua deficiŽncia causa repercuss…es cl†nicas intensas. Bem como, a cadeia β que, apesar de s€ estar presente na
hemoglobina A1, esta representa cerca de 97% da hemoglobina total do adulto, tendo assim sua import‹ncia cl†nica
justificada.
Com isso, podemos classificar as talassemias em alfa e beta-talassemias a depender da cadeia acometida pela
altera•‚o genƒtica. Em rela•‚o a delta-talassemia, o paciente n‚o apresenta sinais e sintomas importantes e, por isso,
n‚o ser„ estudada.

SÍNTESE DAS GLOBINAS E DEFINIÇÃO DE TALASSEMIA

A cadeia β ƒ sintetizada por dois genes localizados no cromossomo 11, enquanto que a cadeia α ƒ produzida por
quatro genes localizados no cromossomo 16. A talassemia ƒ, entretanto, uma doen•a heredit„ria autoss’mica recessiva
que afeta o sangue. Na talassemia, o defeito genƒtico resulta na redu•‚o da taxa de s†ntese de uma destas cadeias de
globina que formam a hemoglobina. A redu•‚o da s†ntese de uma das cadeias de globina pode causar a forma•‚o
anormal de molƒculas de hemoglobina, causando anemia - sintoma caracter†stico de apresenta•‚o da talassemia.

ALTERA„ŠES GEN‡TICAS
As altera•…es genƒticas que ocorrem nas talassemias podem ocorrer devido ‘s grandes dele•…es, havendo a
perda de um grande fragmento de DNA, ou ainda, pequenas dele•…es, na qual h„ perda de um, dois ou quatro
nucleot†deos, promovendo um deslizamento de bases, n‚o permitindo assim a s†ntese correta da globina.
Ainda podem ocorrer muta•…es de ponto, com substitui•‚o de uma ˆnica base de DNA e troca de um par de
amino„cidos por outro na cadeia de globina.
A heran•a genƒtica dos pais ƒ transmitida de forma autoss’mica recessiva aos filhos, como mostra a figura
abaixo. Ou seja, aqueles pacientes que s‚o portadores do tra•o talassŽmico, cuja esposa ƒ normal, n‚o ter‚o filhos
talassŽmicos; entretanto, ter‚o 50% de chances de gerar crian•as portadoras do tra•o talassŽmico.
Quando ambos os genitores s‚o portadores, ter„ 50% de chances de gerar crian•as portadoras do tra•o
talassŽmico e 25% de um filho portador da talassemia, propriamente dita.
Geralmente os portadores do tra•o talassŽmico n‚o apresentam nenhum sinal e sintoma importante, raramente
podendo apresentar uma discreta anemia, microcitose e hipocromia.

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BETA-T ALASSEMIA
A talassemia ƒ classificada, de acordo com o tipo de cadeia de globina que sofre altera•‚o. Desta forma, a β-
Talassemia caracteriza-se por uma produ•‚o deficiente na cadeia beta da hemoglobina. Ela pode ser classificada como
homozig€tica e heterozig€tica.
A forma heterozig€tica acontece quando a les‚o ocorre em um gene β – (tra•o talassŽmico ou talassemia
menor), ou seja, quando o indiv†duo herda somente metade da altera•‚o genƒtica. A forma homozig€tica caracteriza-se
por uma les‚o nos dois genes β a Talassemia e ƒ chamada de anemia de Cooley, ou Talassemia Maior. Ainda sobre a
forma homozig€tica as altera•…es genƒticas podem causar: (1) ausŽncia completa de s†ntese das cadeias β (β0
Talassemia) e (2) supress‚o parcial da s†ntese (β+ Talassemia).
Com isso, o gen€tipo desses pacientes ser„ da seguinte forma de acordo com o tipo de acometimento da cadeia
β:
 Talassemia Menor:
 Talassemia Intermƒdia: (β+ / β+)
 Talassemia Maior: (β0/β0 – β0/ β+)

PATOGÊNESE
O quadro cl†nico da talassemia ƒ decorrente do desequil†brio causado pela supress‚o da s†ntese de uma das
cadeias das globinas (alfa / beta). Na talassemia homozig€tica a cadeia excedente precipita e forma agregados nos
eritr€citos, provocando uma les‚o na membrana dessas cƒlulas que interfere nos mecanismos celulares, alƒm de deixar
a cƒlula mais suscept†vel. Com isso, quando essas cƒlulas passam pelo ba•o, s‚o facilmente destru†das, evoluindo para
um quadro de anemia hemol†tica.
Os mecanismos celulares alterados podem incluir a presen•a de atividade mit€tica comprometida, ocorrendo
morte ainda na medula €ssea, caracterizando assim uma hematopoese ineficaz.
Em resposta a destrui•‚o dos eritr€citos no ba•o e morte ainda na medula €ssea, caracterizando uma
hematopoese ineficaz, a medula provoca uma hiperplasia eritro†de, porƒm com baixa produ•‚o de eritr€citos e estes s‚o
microc†ticos e hipocr’micos.

Genótipo HbA1 HbA2 Hb Fetal

Normal 97% Atƒ 3% Menos de 1%
Talassemia Menor (traço talassêmico) >90% 3,5 – 8% 1 a 2%
Talassemia Intermediária Presente 5,4 – 10% 30 – 73%
Talassemia Maior 0 1 – 5,9% 90 – 100%

ALFA - T ALASSEMIA
A α-talassemia caracteriza-se pela deficiŽncia na produ•‚o da cadeira α da hemoglobina. A cadeia α ƒ produzida
por quatro genes localizados no cromossomo 16 e, desta forma, as manifesta•…es cl†nicas e gravidade da doen•a
estar‚o envolvidas com a quantidade de genes acometidos pelas altera•…es genƒticas. Com isso temos:
 Um gene comprometido: o indiv†duo ƒ denominado portador assintom„tico
 Dois genes comprometidos: quando pelo menos dois genes s‚o afetados, denomina-se de tra•o talassŽmico,
podendo apresentar no hemograma microcitose e hipocromia, porem, sem anemia e altera•…es do
desenvolvimento,
 Três genes comprometidos: naqueles indiv†duos em que houve muta•‚o de 3 genes caracteriza a doen•a da
hemoglobina H, tambƒm chamada de talassemia menor α, sendo esta comparada a Beta-talassemia maior, j„
que a α-Talassemia maior ƒ incompat†vel com a vida. Na doen•a da hemoglobina H o paciente vai evoluir com
anemia hemol†tica, esplenomegalia, altera•…es esquelƒticas (explicadas pela hematopoese aumentada),
necessitando de transfus…es frequentes.
 Quatro genes comprometidos: consiste em uma sƒrie de altera•…es que s‚o incompat†veis com a vida. Com
isso, as altera•…es fetais mais intensas s‚o hem€lise maci•a, evoluindo para anasarca e por fim €bito. Esse tipo
de talassemia ƒ denominada de α-Talassemia maior ou Hidr€psia fetal.

PATOGÊNESE
A hemoglobina H ƒ um subtipo formado somente por cadeias beta e gama. Com a deficiŽncia de α haver„ uma
produ•‚o relativamente aumentada de do tetr‹mero β4 e o excesso das cadeias gama da hemoglobina F forma ϒ4
(hemoglobina Bart’s). Esta ˆltima forma s€ ƒ encontrada em fetos. Essas hemoglobinas n‚o participam da oxigena•‚o
dos tecidos, alƒm de serem inst„veis e precipitam nos eritr€citos, encurtando sua vida, mƒdia.
Ap€s o nascimento a hemoglobina fetal ƒ gradativamente substitu†da pela hemoglobina do adulto A1 e A 2. A
hemoglobina ainda poder„ ser encontrada atƒ os 6 meses de idade. Quando se inicia a produ•‚o das hemoglobinas do
adulto, haver„ uma deficiŽncia para forma•‚o da hemoglobina alfa, formando apenas duas cadeias de hemoglobina
beta, que ƒ denominada de hemoglobina H.

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MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS
O quadro clínico desses pacientes é extremamente variável, dependendo da carga genética, se homozigótica ou
heterozigótica (geralmente não tem manifestações clínicas). Entre as alterações mais comuns temos:
 Hiperbilirrubinemia Indireta (icterícia): quando se encontra bilirrubina indireta aumentada no sangue, deve-se
pensar em patologias hepáticas por defeito de conjugação. Com isso, temos a síndrome de Gilbert e Síndrome
de Dubin Johnson. E, por fim, anemia hemolítica hereditária, podendo existir um traço talassêmico, com
microcitose hereditária.
 Esplenomegalia: com o progredir da doença, o baço, cuja função é destruir os glóbulos vermelhos em
circulação, passa a também a destruir células jovens, e posteriormente, leucócitos e plaquetas. A esse quadro
denomina-se de hiperesplenismo.
 Hepatomegalia:
 Anemia: é explicada pelo quadro de eritropoese ineficaz, que leva a uma ligeira diminuição das hemácias.
 Palidez e Fraqueza
 Hiperplasia da Medula Óssea: deformidades ósseas na face
 Carência de Ácido Fólico: sua carência ocorre devido ao grande consumo, devido à eritropoese aumentada na
tentativa de suprir a anemia. Nesse estágio a anemia do paciente pode ocorrer devido à própria Talassemia
como também, pela deficiência de ácido fólico.
 Hipodesenvolvimento Somático: atraso de crescimento e do aumento de peso é frequente antes do início do
tratamento ou nos pacientes tratados com transfusões insuficientes. Os motivos que determinam um
hipodesenvolvimento podem ser: (1) a hipóxia crônica levando ao dano as células das gônadas culminando em
uma menor produção de hormônio de crescimento; (2) o ferro leva a impregnação nas glândulas reprodutoras
levando a disfunção hormonal, contribuindo para o hipodesenvolvimento.
 Retardo Puberal: devido às alterações de hipóxia crônica e impregnação de ferro. Além disso, para que ocorra
as alterações puberais é necessário que o indivíduo atinja um desenvolvimento motor mínimo, e, os pacientes
talassêmicos não possuem uma massa corpórea adequada para essas alterações.
 Alterações Ósseas: ocorre devido à hiperplasia da medula óssea, ocorrendo assim protuberância malar,
horizontalização das fossas nasais etc.
 Sobrecarga de Ferro: pode levar a insuficiência endócrina, caracterizando um quadro de diabetes, fibrose
hepática e insuficiência cardíaca.
 Os problemas cardíacos e as infecções são as causas mais frequentes de morte entre as crianças com
Talassemia maior.

DIAGNÓSTICO

Hemograma.
 Anemia microcítica e hipocrômica e poiquilocitose,
 Hemácias em alvo e com grânulos basófilos
 Eritroblastos em circulação (reticulócitos aumentados).
 Leucocitose com desvio a esquerda.
 Leucopenia e plaquetopenia devido ao hiperesplenismo

Outros Achados Laboratoriais.

 Bilirrubina Indireta Aumentada
 DHL aumentado
 Perfil de ferro: encontra-se normal nos portadores de Talassemia.
 Ferro, ferritina, saturação da transferrina aumentados.

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Eletroforese de Hemoglobina.
O diagn€stico definitivo ƒ dado atravƒs da eletroforese de hemoglobina,
tƒcnica laboratorial de separa•‚o e quantifica•‚o das fra•…es de prote†nas, enzimas,
DNA e RNA.
 Beta-Talassemia
o Talassemia Beta-Menor: a HbA1 vai se mostrar em 10,5 a 12 g/dl,
sem evidenciar anemia, mostrando apenas microcitose hipocr’mica
com ferro normal. A HbA2 nestes estar„ entre 3,5 a 6 g/dl (sendo
uma eletroforese de HbA2 normal atƒ 3,5 g/dl). Estima-se que 5%
desses pacientes apresentem um padr‚o diferenciado, ou seja, em
vez de mostrar um aumento da HbA2 apresentem um aumento da
hemoglobina fetal, isto ƒ, acima de 1% (entre 2 a 5%).
o Talassemia Beta-Intermédia: ƒ aquela cujo gen€tipo ƒ
homozig€tica, em que, os dois genes comprometidos produzem pequenas quantidades de cadeia beta.
Nesse tipo de Talassemia o diagn€stico ƒ eminentemente cl†nico, ou seja, o paciente apresenta um
quadro de anemia, hem€lise, reticul€citos aumentados, hiperbilirrubinemia indireta, anemia microc†tica
hipocr’mica, porƒm, na eletroforese mostra um aumento da Hb Fetal superior a 6%, alƒm de ser um
paciente que necessita de pouca transfus‚o (1 a 2 transfus…es por ano) e HbA2 entre 7 a 10g/dl (normal
atƒ 3,5g/dl)
o Talassemia Beta-Maior: pode se apresentar com dois gen€tipos diferentes, β0-Talassemia e β+-
Talassemia, por isso a Talassemia beta maior tem express…es cl†nicas vari„veis. A eletroforese de
hemoglobina mostra valores atƒ 6g/dl nos casos graves, e menores que 4g/dl nos muito graves. O
diagn€stico laboratorial se caracteriza por eleva•‚o de Hb Fetal entre 20 a 100%, anemia grave com
muitos eritroblastos no esfrega•o sangu†neo.

 Alfa-Talassemia
o Talassemia alfa-maior: forma cl†nica incompat†vel com a vida, evoluindo com hidr€psia fetal.
o Talassemia alfa-menor: tambƒm denominada de doen•a da Hemoglobina H. Seu diagn€stico ƒ dado
pela presen•a de HbH (β2γ2) em eletroforese de hemoglobina, e ainda, presen•a de precipitados intra-
eritrocit„rios de HbH. Quando o paciente possui somente o tra•o talassŽmico, apresentar„ poucos sinais
e sintomas (microcitose e hipocromia) e a hemoglobina de Bart’s de 5 a 10%. Ao contr„rio na doen•a da
hemoglobina H, o paciente apresenta todas as manifesta•…es como anemia hemol†tica, icter†cia,
esplenomegalia, e a hemoglobina de Bart’s encontram-se em torno de 10 a 20% no nascimento e na
vida adulta entre 5 a 30%.

TRATAMENTO

TRANSFUSÕES
O tratamento dos portadores de talassemia ƒ feito com transfus…es frequentes. A hipertransfus‚o ƒ fundamental
para garantir o desenvolvimento normal da crian•a, melhorar a sua qualidade de vida e prevenir os problemas card†acos
assim como os defeitos €sseos. Geralmente s‚o feitas a cada 3 a 4 semanas e visam manter o hemat€crito pr€ximo da
normalidade.
Com isso, esse tipo de tratamento n‚o ƒ curativo mais sim paliativo, sendo efetuada para melhorar o quadro de
icter†cia, esplenomegalia, fraqueza, palidez, deformidades €sseas. Assim a hipertransfus‚o leva a uma inibi•‚o
hematopoiƒtica da medula €ssea, diminuindo a produ•‚o de eritroblastos e dessa forma, minimizando os sintomas
apresentados pelo paciente.

Complicações.
Infelizmente o uso frequente de transfus…es leva a um acˆmulo de ferro (100 a 250mg de ferro por transfus‚o)
no organismo (hemossiderose – capacidade da transferrina de se ligar ao ferro ƒ superada) causando danos ao cora•‚o,
f†gado e outros €rg‚os (outra causa de hemossiderose ƒ o aumento da absor•‚o intestinal de ferro determinado pela
hiperplasia eritr€ide da medula €ssea).
A avalia•‚o cl†nica de n†veis elevados de ferro ƒ feito atravƒs da dosagem de ferritina, que quando est„ acima de
1000mcg indica uma sobrecarga de ferro no organismo. Entretanto o exame padr‚o ouro para avaliar n†veis elevados de
ferro ƒ a bi€psia hep„tica, porƒm, ƒ um exame invasivo doloroso, caro e que requer profissionais treinados. Futuramente
espera-se que a RNM seja o melhor exame para avaliar os danos do excesso de ferro no f†gado, j„ que nos exames
anteriores esse €rg‚o ƒ avaliado de forma parcial, especialmente quando j„ se identifica les…es de suas cƒlulas.
O uso de medicamentos quelantes de ferro como a desferoxamina (DF - Desferal), utilizado sob a forma injet„vel
e cont†nua atravƒs de uma bomba de infus‚o, diminui, mas n‚o elimina completamente as complica•…es do acˆmulo de

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ferro. O quelante usado por via parenteral se liga ao ferro em circula•‚o sendo excretado por via urin„ria (80%) e fecal
(40%).
Algumas recomenda•…es pr„ticas quanto ao uso da DF compreendem:
 Dose recomendada ƒ de 20-40mg/kg/dia, 5 dias por semana, por infus‚o subcut‹nea lenta empregando bomba
de infus‚o caso seja dispon†vel.
 Quando isso n‚o for poss†vel, devem ser empregadas inje•…es IM di„rias de 500-1000mg, porƒm, com eficiŽncia
menor.

Uma novidade no mercado farmacŽutico s‚o os quelantes de ferro por via oral, disponibilizados em
comprimidos de 125, 250 e 500mg. A dose inicial est„ em torno de 20mg/kg. Naqueles pacientes que necessitam de 1
concentrado de hem„cias por semana, deve-se administrar 30mg/kg, quando necessita somente de 2 unidades de
hem„cias por mŽs ou o paciente entra na fase de manuten•‚o a dose ƒ reduzida para 10mg/kg dia.
A transi•‚o da droga parenteral – DF – ƒ feita com metade da dose, ou seja, se o paciente fazia uso de 50mg de
desferoxamina, o medicamento oral dever„ ser administrado na dosagem de 25mg/kg dia.

ESPLENECTOMIA
‡ uma medida auxiliar no tratamento da doen•a talassŽmica, a ser empregada quando h„ sinais de que as
complica•…es sobrepujam os benef†cios da presen•a do ba•o. Algumas considera•…es devem ser feitas sobre este
procedimento:
 Nos pacientes que s‚o candidatos a esplenectomia deve-se realizar a vacina•‚o contra Haemophilus,
pneumococos e meningococos, trŽs meses antes da esplenectomia.
 Indicada somente em crian•as acima de 5 anos de idade – pois esses pacientes permanecem desprotegidos
contra germes encapsulados, podendo torna-se mais suscept†vel por exemplo a ocorrŽncia de pneumonias,
meningites.
 Plaquetopenia – hiperesplenismo
 Elevado consumo transfusional de sangue, excedendo 240ml de hem„cias/kg peso/ano para manter n†vel m†nimo
de Hb de 10,0g/dl.

ANTIBIOTICOTERAPIA/PROFILAXIA
O uso de antibi€ticos tem melhorado em muito a qualidade de vida diminuindo o nˆmero de complica•…es por
infec•…es secund„rias a esplenectomia. As seguintes medidas s‚o aconselhadas para reduzir os riscos desta
complica•‚o:
 Retardar a cirurgia, se poss†vel, atƒ os 5 anos de idade
 Fazer uso de vacina, antipneumoc€cica, antes da esplenectomia
 Antibioticoprofilaxia nos primeiros anos ap€s a cirurgia ou atƒ a adolescŽncia, atravƒs da penicilina oral duas
vezes ao dia ou uma inje•‚o de penicilina benzatina a cada 21 dias.
 Instruir os pais sobre a necessidade de procurar cuidados mƒdicos sempre que surgir febre

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

‡ uma forma alternativa de tratamento nestes pacientes, embora s€ seja realizado quando h„ doadores
compat†veis, que ainda assim, suas complica•…es s‚o muito graves. Entretanto para execu•‚o desse tipo de tratamento
deve-se classificar esse paciente em alto, moderado e baixo risco.
O baixo risco s‚o aqueles pacientes que n‚o apresentam les‚o hep„tica pela sobreposi•‚o de ferro – mostrando
boa ades‚o ao quelante. O alto risco ƒ aquele paciente com les…es hep„ticas mesmo em uso de quelantes, evoluindo
com hepatomegalia, fibrose periportal. E por fim o risco intermedi„rio ƒ quando n‚o preenche nenhum dos critƒrios
citados acima.
Nos pacientes de baixo risco, as chances do mesmo evoluir sem doen•a ƒ de cerca de 87%, mostrando uma
boa indica•‚o para realiza•‚o do TMO, j„ no risco intermedi„rio tem 84% e no alto risco 50%.

PREVEN„‚O
A doen•a s€ pode ser prevenida hoje com aconselhamento genƒtico prƒ-natal de casais portadores dos genes.
Indiv†duos que tem casos de Talassemia na fam†lia ou descendŽncia europƒia com casos de anemia cr’nica ou morte
perinatal na fam†lia devem procurar ajuda mƒdica em centros especializados para realizar estudo genƒtico e
planejamento familiar.

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