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Anemias hemolíticas

o que é hemocaterese e como ocorre?

É o processo de destruição das hemácias pelo baço, onde fisiologicamente, ocorre em media
após 120 dias de vida das hemácias

As hemácias penetram pelo parênquima esplênico pelas arterioals centrais, adentrando a


polpa branca, que depois entra no interstício, chamado de Cordões de Bilroth, que está na
polpa vermelha. Lá, sofrem um grande processo de estrrese, em um ambiente de hipoxemia,
acidez e vários macrófagos analisando’as, para ver se tem algum defeito estrutural que possa
ser fagocitada.

As hemácias para penetrarem nos sinusoides esplênicos, elas devem se deformar, pois o
diâmetro dos sinusoide sé de 3 micra, enquanto o tamanho das hemácias é de 8. Logo,
hemcias velhas, ou defeitos no citoesqueleto ou em sua membrana, tornam isso impossível,
retendo as hemácias nesse local e sofrendo o processo de destruição

O que é hemólise?

É um processo de destruição prematura das hemácias

Quem são os tipos de hemólise?

Há duas classificações, igualmente importantes

a) Hereditarias ou adquiridas
b) Intravascular ou extravascular
A intravascular a hemólise ocorre no próprio vaso sanguíneo, e o sue conteúdo e liberado no
plasma, podendo ser por trauma, destruição imunológica e por cmomplemetno ou fatores
tóxicos

Já a extrevascular ocorre no sistema reticuloendotelial, e se já por alterações do citoesqueleto,


da membrana, ou a forma dos eritroticots

A importância da extravascular e intravascular se deve pois há alterações eswpecificas no


laboratório para cada uma dessas

Quem são causa essas hemólises?

A) Hereditaria

Hemoglobinopatias (extraV)

 Talassemias
 Anemia falciforme

Defeitos no citoesqueleto

 Esferocitose (extraV)
 Piropoiquilocitose hereditária (extrav e intrav)
 Eliptocitose hereditária (extraV)

Defeitos enzimáticos
 Deficiência da enzima G6PD (IntraV)
 Def de piruvato quinase (extraV)

Outras (ExtraV)

 Abetalipoproteinemia (acancotcitos)
 Estomatocitose herditaria
 Xerocitose hereditária

B) Adquiridas

Anemia imuno-hemolitica (extraV)

 Hemólise autoimune
 Hemólise por medicamentos
 Hemólise aloimue(transfusão)

Hiperesplenismo (extraV)

 Esplenomegalia congestiva

Insf hepática grave (ExtraV)

 Anemia com acantocitos

Hemoglobinúria paroxista noturna (Intrav)


 Com aplasia de medua
 Sem aplasia de medula

Anemia hemolítica microangiopatica (IntraV)

 Hemolítico uremica
 Purpura trombocitopenia trombótica
 Síndrome HELLP( gestação)
 Hipertensão maligna
 Crise renal da eslcerodermia
 CIVD

Outras anemias hmeoliticas intravasculares

 Protase valvar
 Lesão termina
 Lesão osmótica (agua destilada)
 Hemólise do corredor
 Malária, babesiose e bartonelose
 Sepse por clsotridium
 Drogas (dapsona)
 Evenenenamentos

Quando ocorre anemia nas anemias hemolíticas?

Até 20 dias, a medula consegue deixar o paciente sem anemia, contanto que esteja com
reservas de ferro, folato e acido fólico bem preservadas
Inferior a 20 dias, independente das reservars isso já causa anemia ou por uma infecção do
parvovirus B19, que causa interrupção da maturação da linhagem pre-eritoblasto para
reticulocitos

Como é o mecanismo de adaptação da medula?

Ela consegue aumentar a produção em até 8 vezes do normal. Isso se da pois, pela hemólise
intensa, e redução de hemácias, o rim libera eritropoietina, onde sera captado para a medula e
causar um aumento da produção

Porém, como é necessário uma ‘’resposta rápida’’, a medula libera hemácias ainda imaturas,
conhecidas como reticulocitos, que são hemácias que apresentam RNA ribossomal em sue
interior

Ainda, caso sob fortr eestimuo de maturação, podem ainda liberar uma ainda mais imatura,
que são os shift-cellss, que são hemácias azuladas,.

Tanto os reticulocitos quanto as shift cells são maiores que as hemácias convencuionais, tendo
um VCM alto.

Agora, pela presença de uma cor diferente (shift-cells) o hemograma aponta uma
policromatofilia ou policcromasia

No hemograma aponta também o aumento de reticulocitos (reticulocitose) porém, deve se


fazer um calculo para que seja fidedigno os achados.

IPR= % ret x ht/40:2 OU %ret x hb/15:2

Se o IPR >2 isso indica reticulocitose

Porem não e visto apenas em anemias hmeolticias, mas também em anemias pós-
hemorragicas e em anemais carenciais, quando se inicia o tratamento

Como são as consequências da hemólise?

a) Aumento de bilirrubina indireta


Devido a hemólise, é liberado o grupo heme, que é oxidado em biliverdina e depois convertido
em bilirrubina indireta, aumentando seus níveis, o ferro e transportando pela transferrina e
volta amedula ´para ser incopororado a um novo eritroblasto

b) Formação de cálculos biliares

Devido ao acumulo de bilirrubina

É importante salientar que esses cálculos são diferentes dos comuns que causam colecistite.
São cálculos de bilirrubinato de cálcio, enquanto os comuns são de colesterol. Isso faz possível
ver os cálculos em um raio x abdominal.

Logo, se uma criança apresentar cálculos radiopacos, é uma síndrome hemolítica hereditária
até que se prove o contrario

c) Aumento de reticulocitos

d) Crises anêmicas

São crises que se dao por um,a agudiziação das anemias hemolíticas crônicas, sendo mais
comum nas talassemias e falciforme, entre elas temos

 Crise aplasica

Se da por um interrompimento da produção da linhagem eritoblastica

A principal etiologia é do parvovirus b19, o mesmo do eritema infeccioso, ao qual tem


tropismo para o pré-eritoblasto, impedindo o de virar um reticulocito
Um achado mto bom para diagnostico é a presença de reticulocitopenia, o tratamento
consiste em hmeotransfusão

 Crise megaloblástica

Por redução dos níveis de folato, que já causa um aumento das células (VCM elevado), o acido
fólico e o primerio a se exaurir

 Crise hiper-hemoltiica

Infecções virais ativam ainda mais o sistema reticuloendotelial, aumentando o processo de


hmeocaterese pelo baço

Como é a anamnese?

Deve se identificar

 Uso de medicamentos

Alfametildopa ou dapsona

 Histórico familiar de anemias


 Ver se há esplenomegalia

Indica neoplasia hematológica ou anemia hemolítica crônica, como as talassemias, que mais
aumentam o baço, sendo raro nas carenciais

 Presença de icterícia leve


 Presença de hemoglobinúria (urina avermelhada ou marrom)

Diagnostico de hemólise intravascular !!!


Crise hemolítica= febre, lombalgia, palidez, icterícia e urina escura

Como é o laboratório?

a) Aumento de disdrogenase láctica, que está presente no interior das hemacisa, com
aumento da hemólise, mais ela é liberadapara o plasma. O nível normal é de 280, mas
nas hemoltiicas vai para 580, e nas megaloblásticas tem valor médio de 3800
b) Haptoglobina

Uma proteína que se liga nas globinas, e levada para o fígado sofrendo clearence. Logo com a
hemólise, o nível de haptoglboina diminui

Indicadores de hemólise intravascular

 Hemoglobinemia

Aumento de hemoglobina no sangue

 Hemossiderinuria

a hemoglobina é filtrada pelos rins, e reabsorivod no tbuulo proximal, onde e oxiddadde e


ferro e heme, sendo o grupo heme sendo armazenado na hemossiderina, as células epiteliais
descamam e liberam a hemossiderina

 Hemoglobinúria
Quando há excesso de hemólise, ocorre saturação da reabsorção tubular e a hemoglobina é
excretada pelos rins, onde se ve no EAS hemoglobina com 4 cruzes, isso provoca uma coluria,
urina vermelho-acsatanhada

 Hemopexina e metalbumina

A hemoglobina, quando não tem mais haptglobina para se ligar, ela sofre oxidação e se
transforma em metemoglobina e o heme é logo desligado desse composto

Que pode se ligar a albumina ou se ligar a hepomexina

Com isso há 3 achados

 Queda da hemopexia livre


 Aumento da conjugação hemopexina-heme
 Aumento dos níveis de metemalbumina

 Índices heamtimetirios

Normo normo com VCM elevado

Policromatofilia na hematoscopia

Anemia hemolíticas hereditá ria

Esferocitose hereditária

o que é?
É um doença autossômica dominante em 80% dos casos, mas pode ser autossômica recessiva
nos 20%

Quem são as alterações?

Se da por alterações das forças verticais que compõe a membrana das hemácias, as quais são

a) Espectrina
b) Anquirina
c) Proteína 4.2
d) Banda 3

Sendo a anquirijna mais comum, seguida da banda 3

Quando geralmente ocorre?

Como é hereditária, os principais sintomas são em neonatos/crianças

Como é a fisiopatologia?

A alteração dessas proteínas causa uma alteração das forças verticais, que mudam a relação
superfície/volume, tendo u aumento da superfície. Isso causa uma mudança de formato para
uma esferocitose, que não consegue passar nos sinusoides esplênicos, ficando m ais tempo no
baço.
Alguns esferocitos são degradados e causa hemólise, outros tem suas partes fagocitadas por
macrófagos, surgindo microesferocitos, que conseguem passar pelo baço e sendo visualizados
no sangue periférico

Como é a clinica?

Criança com

 Icterícia
 Esplenomegalia
 Geralmenete anemia moderada, mas essa pode ser leve ou ate mesmo inexistente

Geralmente na pratica é uma criança internada com esplenomegalia a ser investigada

Pode ter também

 Crise biliar (cálculos radiopacos)


 Crise hmeolitica
 Crise aplacsica por minfecção de parvovirus b19

Como é o laboratório?

a) Anemia-normo-normo
b) Hipercromica
c) Coombs indireto negativo
d) Esfregaço periférico com presença d ereticulocitos e microesferocitos

Como e o diagnostico?

Laboratório + clínica

Em caso de duvidas fazer o teste de fragilidade osmótico, que como a membrana lipídica
esta alterada, as hemacis se rompem mais facilmente por um estresse osmótico
Como é o tratamento?

Se faz esplenectomia, mas é evitado antes dos 4 anos

Deve se fazer uma reposição de acido fólico 1mg/dia, além de vacinar para pneumococo
antes da cirurgia

Eliptocitose hereditária

O que é?

Distúrbio autossômico dominante

Quem está alterado?

 Espectrina
 Proteína 4.1

Forças horizontais

Como é o quadro clinico?

Geralmente assintomático, caso tenha um quadro grave, fazer esplenectomia


Como é o diagnsotico?

Hemácias no sangue periférico em forma de eliptocitos ou ovalocitos

Piropoiquilocitose

O que é?

Distúrbio autossômico revessivo rraro

Quem está alterado?

Espectrina

Como é o quadro?

Se da por uma hemólise grave, necessitando de esplenectomia, e presença de piquillocitos


bizarros

Anemia microcitica

Como é o diagnostico?

HEMACIAS que se rompem qunado aquecidas a 45 graus, e não 49 por isso o nome PIRO
Estomacitose herditaria

O que é?

Doença com caráter autossômico dominante, causando defeito na membrana plasmática,


causando influxo de sódio e agua, deixando a hemácia bem hidratada, deixando uma palidez
centralm, parecendo uma boca

É comum em alcoolismo e doença heaptica

Esplenectomia deve ser evitada

Deficiência de G6PD

O que é?

É uma doença recessiva lgiada ao x

Quem são os tipos de enzimas

a) G6PD A-

É a fomra mais branda do quadro, encontrado em negros apenas

b) G6PD Med
Forma mais severe, encontrado em italianos, judeus , gregos e árabes

Como é a fisiopatologia?

A hemácia tem um ciclo que tem o NADP, que é reduzido em NADPH para reduzir o glutationa,
que serve para proteção do estresse oxidativo.

A enzima GP6D participa dessa via

Logo, no caso mais brando, ocorre redução da meia vida da GP6D em cerca de 13 dias( normal
é 60) isso faz com que hemácias velhas não tenham proteção contra o estresse oxidativo,
rompendo tanto no meio intravascular quanto no extravascular

Agora no GP6D med, a h meia vida é muito breve, sendo ate que hemácias novas sejam
atingidas

Logo, toda crise hemolítica na GP6D se da por um estresse oxidativo, que pode ser por
infecção (E.coli) ou medicamentos, os quais principais são

 Dapsona
 Nitrofurantoina
 Primaquina
 Fenazopirina
 Azul de metileno
 Azul de toluideno
 Rasburicase

Como ocorre o estresse oxidativo?

Varias moléculas são oxidadas, o ferro é oxidado em metemoglobina incapaz de ligar ao O2, e
a desnaturação da cadeia globina produz precipitados intracelular de hemoglobina, os
corpusuclos de Heins, que se depositma na banda 3

Logo so macrófagos percebem essa deposito e fagocitam essa parte da hemácia,s dando o
aspecto de hemácia mordiada e células bolhosas
Como é a clinica?

Hemólise aguda

 Lombalgia
 Icterícia
 Febre
 Palicidez

Pode causar necrose tubular aguda por excesso de hemoglobi na nos rins

Como é o diagniostico?

Pode s eusar sangue periférico para ver as hemácias mordidas, e ver a hemoglobinúria no EAS

Mas o diagnostico definitivo é a dosagem de GP6D

Como é o tratamento?

Não há, sendo apenas de suporte e de trnasfusão

Betatalassemia

O que é?
É uma condição genética que se caracteriza por uma redução da produção da cadeia beta ou
sua completa ausência na hemácia.

Quem são os mais atingidos?

Ocorre mais em descedentes de italiano, seguido por meditarraneo e negros

Quem são os genes?

São 3 genes que sua combinação geram 3 tipos de fenótipo

a) Gene B0 (produz nada)


b) Gene B+ (produz um pouco)
c) Gene B(normal)

Logo tmeos as seguintes combinaç~eos

a) B0/B0 ou B+/B0= betatalessemia major (anemia d ecooley) forma grave da doença


b) B+/B+ = talassemia intermediaria
c) B/B0 ou B/B+ talassemia minor: forma assintomática ‘’traço talassemico’’

Quando ocorre?

a) Major
Como neonatos predominam as hemácias HbF (cadeia alfa e gama) eles são assintomáticos até
a sua troca pela A2, que ocorre aos 3-6meses de idade.

b) Intermediaria

Ocorre na adolescência ou na vida adulta

c) Minor

Sintomas raramente ocorrem

Onde esta localizado o gene?

É um haplotipo, que contem o gene delta e o gama, encontrados no cromossomo 11

Como é a fisiopatologia?

Se da basicamente por dois mecanismos

a) A redução da cadeia causa uma anemia hipocromica e microcitica


b) A ausência da cadeia B é susbstituida pela cadeia alfa, isso faz com que tenha
precipitação dentro da hemácia
Essa precipitação causa uma destruição no território da medula óssea, causando uma
eritropoiese ineficaz, podendo até em logo prazo, causar fibrose medular. Alemk disso, ao sair
da medula, O PERIGO NÃO ACABOU, sendo que as inclusões feitas são reconhecidas por
macrófagos, havendo um quadro de hemólise extravascular, como no baço

Com a eritropoiese ineficaz (apenas 30 % dos eritroblastos consegue fugir), ocorre um


aumento intenso de eritropoietina, fazendo com que a medula óssea produza mais e mais.

Isso faz com que outros locais além da medula óssea comecem a ter eritropoese, como a
maxila, fígado e o baço

Isso causa uma fáceis característica, com a maxila mais proeminente, o nariz arrebitado e
aumento da arcada dentário superior, com sepração dos dentes e bossa frontal, dando as
fáceis de esquilo

Além disso, sem uma explicação conhecida, ocorre o aumento da reabsorção de ferro no TGI,
causando um quadro de hemocromatose eritropoetica

Como é o quadro clinico da betatalassemia major?

a) Fáceis de esquilo
b) Icterícia leve a moderada
c) Anemia grave (hb até 5)
d) Crises litiacas (bilirrubinato de cálcio)

Como a medula esta usando praticamente todas as reservas para produção de células
sanguíneas, haverá falta para outras produções, como o da resposta imune e do crescimento,
gerando baixa estatura, inanição e suscetibilidade a infecções

Há hepatoesplenomegalia pelo mecanismo de eritropoese extramedular e pela hemólise


crônica
Como é na radiografia?

Se da por aldelgamento da cortical, e no raio x de crânio, um sinal clássico que é hair-on-end


que são cabelos na extremidade

Na mao e notada o aumento do espaço entre as trabéculas osseas

Como é a complicação principal da major?

Para aumentar a sobrevida dos pacientes (que é bem baixa na major , com pocuos meses de
vida), deve se fazer uma hipertransfusão para manter a Hg entre 11-13 g/dl

Porem, essa hipertransfusão somada com o aumento da reabsorção de ferro intestinal, causa a
hemocromatose eritropoetica. Onde o ferro acumulado ira se depositar em pele, e órgãos
endocrinos, coração e fígado, gerando, respectivamente, pele bronzeada, diabetes melitus e
hipogonadismo, ICC e insuficiência hepática.

Como é o laboratório?

a) Anemia micro e hipo severa (3-5 g;dl)


b) LDH alto
c) Haptoglobina baixa
d) Hiperbilirrubinemia indireta
e) Hemácias em alvo
f) Eritoblastose
g) Anisopouquilocitose
h) Pontilhado basofilico

Como é na talassemia intermediaria?


 Paciente não precisa de hipertranfusão, sendo necessário, se caso, transfusões
esporádicas
 Retardo do crescimento e imunidade baixa não estão presentes
 Quadro laboratorial é semelhante
 Anemia de 6-9
 Hemossidorese ocorre geralmente após os 30 anos

como é o quadro na minor?

Assintomáticos, tendo so um nível de hemoglobina baixo, cerca de 10, com microcitose e


hipocromia, além de hemácias em alvo

Como é o diagnostico?

Se da por uma eletrofere de hemoglobina, onde conta a % de cadeias de cada hemácia

Como é o tratamento?

a) Talassemia major

 Hemotransfusão mantendo hb acima de 10 no mínimo e idealmente para 14, onde o


banco de sangue da preferencia pela etnia e também leucodepletadas
 Reposição de 1mg/dia de acido folico
 Esplenectomia em que a hemotransfusão ultrapassa 200ml/kg/ano ou a necessidade
de hemotransfuçsao aumentou em 50% em um ano para o outro
 Quelantes de ferro como a deferoxamina parenteral ou deferasirox que é feito por via
oral

É necessário avaliações seriadas de hemoglobina, saturação da transferrina e ferritina, tendo


um alvo terapêutico uma ferritina <1000 para não tem risco de hemocromatose

 Transplante alogenico de medula óssea

Tem um poder muito bom, tendo cura até 90% em, crianças sem hepatoespleno e sem fibrose,
80 para fibrose e hepatoepsleno grau 2 e menos que 50% para hepatoespeno e fibrose
periportal grau 3, sendo não indicada nesse ultimo caso

b) Intermediaria

 Reposição de acido fólico


 Hemotransfusão para sintomáticos
 E uso de quelantes de ferro para evitar hemocrmoatos,e com alvo terapêutico de
ferritina <1000

c) Minor

Não há tratamento, apenas aconselhamento genético

Alfatalassemia
Alfaalfa/alfafal

So ocorre com 3 deleções ou mais (so ocorre os sintomas por deleção, diferente da beta que
pode se rpor troca ou adiçaao)

 Ocorre mais na asia e china

Quadro clinico

 4 deleções: hidropsia fetal, incompatível com a vida extrauretina, sendo um


natirmorto pois e necessário a cadeia alfa para produzir a Hb fetal= HB barts (y4,
cadeias gama), essa hemoglobina e muito avida por O2 não liberando para o tecido

 Doença de hemoglobina H
 Hemólise extrav
 Eritropoiese ineficaz moderada
 Sem necessidade de transfusões
 Sem complicações no nascimento
 Esplenomegalia
 Anemia micro hipo

Alfa minor

Assintomático com microcitose ehipcromia

Como é o diagnostico?
Eletroforese de hemoglobina

Tratamento é gual a talassemia beta intermedia