Clínica Médica - SP1

Anemias
• Raramente é doença por si só.
• Eritrócitos tem vida de 100 a 120 dias e 1% é produzida e destruída diariamente (fígado, baço e MO).
• ANEMIA: estado em que há diminuição da concentração de hemoglobina por unidade de sangue abaixo da
média considerada normal em que há redução da capacidade de transporte de oxigênio; Quando a massa de
glóbulos vermelhos não é suficiente para oxigenar adequadamente os tecidos.
• Normalmente quando se tem redução da hemoglobina, tem-se redução da hemácia. Mas nem sempre isso
acontece. Ex: talassemia causa a redução das hemoglobinas (cadeia alfa ou beta), mas a hemácia está normal.
• Principais causas em ordem decrescente: Deficiência de Ferro – Doença Crônica – Hemólise e Sangramento
Agudo – Outras.
Clínica básica
• Redução da capacidade de transportar oxigênio por alteração do volume sanguíneo total (hipóxia tecidual),
associada a capacidade compensatória dos sistemas cario-respiratório (taquicardia em repouso).
• Quanto mais abrupta a anemia – mais intensos sintomas → Casos agudos: dispneia, palpitações, tontura,
astenia e fadiga.
• Crônica: assintomático ou oligossintomáticos. Dispneia médio esforço, e raramente em alguns pacientes ICC
ou angina pectoris.
• Doenças associadas interferem na intensidade da anemia.
• Outros sintomas: cefaleia, vertigem, hipotensão postural e fraqueza muscular. Palidez (mucosa da boca,
conjuntiva e leito ungueal), icterícia/esplenomegalia (indica hemólise), coiloníquia (“unha em colher” –
anemia ferropriva), glossite e alteração de papilas linguais (anemias carenciais), úlceras de perna (anemia
hemolítica constitucionais – como a falciforme), sopros cardíacos de intensidade moderada, esplenomegalia
(hemolítica), oftalmológicas (hemorragia em chama de vela, exsudatos e tortuosidade venosa na retina),
neuropatia (deficiência de Vit.B12).
ABORDAGEM DO PACIENTE:
o Duração dos sintomas
o Idade de início
o Insidioso ou agudo
o Exames anteriores
o História familiar
o História ocupacional e hábitos de vida
o Uso de agentes químicos ou contato
o Dieta
o Perdas sanguíneas por menstruação ou história gestacional
o Sangramentos intestinais
o Desconforto em mucosas ou parestesias (língua lisa – deficiência de B12 ou ácido fólico)
o Febre: doença infecciosa, neoplásica ou autoimune
o Coloração da urina, colúria ou hemoglobinúria
o Petéquias, equimoses ou outros
o Icterícia (hemolíticas)
o Doenças de base
o Queilite angular e coiloníquia (ferropriva)
o Úlcera de perna (anemia constitucional)
o Pedir exames laboratoriais básicos como hemograma, esfregaço e avaliar alterações morfológicas.
Classificações:
Fisiopatológica:
1. Anemia por falta de produção / hipoproliferativas: contagem de reticulócitos < 50.000/mm³
(reticulocitopenia). Decorrente da produção deficiente por motivo primário ou secundário da medula óssea,
 ou motivos ligados a falta de eritropoietina, ou carência de elementos essenciais para a produção (ferro,
B12 ou ácido fólico); podem acompanhar doenças crônicas (pela espoliação de ferro, principalmente).
a) Redução do tecido hematopoiético normal:
o Aplasias ou hipoplasias de medula: redução do tecido da medula substituído por tecido adiposo,
idiopática ou induzida por agentes. Tem anemia com graus variáveis de leucopenia e plaquetopenia.
o Aplasia pura da série vermelha: Doença autoimune, ou por infecções virais, exposição a fármacos ou
agentes tóxicos, algumas doenças linfoproliferativas, relacionado ao parvírus B19 na forma mais comum,
provoca anomalia da steam cell da série vermelha.
o Síndrome mielodisplásica: defeito clonal que afeta steam cell medular: anemia refratária com
pancitopenia em sangue periférico e displasia que pode acometer as três linhagens celulares. Geralmente
tem: Macrocitose, neutrófilos hipossegmentados e hipogranulares e plaquetas hipogranulares de tamanhos
variáveis, geralmente evolui para leucemia e/ou insuficiência medular.
o Infiltrações por tumores e substituição do tecido medular por fibrose: leva a insuficiência medular e
faz com que haja distúrbios na barreira medula/sangue, deixando as células imaturas caírem no sangue
periférico: dacritócitos.
o Falta de eritropoietina: ela é produzida nos rins quando tem hipóxia, em problemas renais como IRA
há redução.
o Falta de fatores essenciais: separadamente.
o Anemia de doenças crônicas: 3 mecanismos – interferência no metabolismo do ferro, interferência na
produção e nos receptores de Epo e interferência nos níveis dos percursores eritroide (reduz produção de
eritrócitos). Nessa anemia o ferro do macrófago está aumentado, mas o fluxo para os eritroblastos está
bloqueado devido ação de citocinas inflamatórias, além de privar a MO de outros suprimentos adequados.
A anemia é leve a moderada com Hb raramente abaixo de 8g/dl².
2. Anemia por excesso de destruição / hiperproliferativas: Contagens elevadas de reticulócitos <
100.000/mm³ (reticulocitose). Típica de anemias hemolíticas e perdas agudas de sangue. A MO pode
aumentar sua produção de 6-8x para suprir o organismo antes de surgir sintomas de anemia.
o Anemia hemolítica: mais para frente.
o Por alterações intrínsecas dos eritrócitos: geralmente são hereditárias menos na hemoglobinúria
paroxística noturna (adquirida).
a) Esferocitose hereditária: anemia, icterícia intermitente, esplenomegalia e resposta favorável a
esplenectomia, é autossômica dominante e tem reticulocitose sempre. A presença de esferócitos no sangue
periférico existe, mas não é patognômonica.
b) Eliptocitose hereditária: alteração da morfologia, esfregaço diagnóstico.
c) Estomacitose hereditária: Perde regulação de água pela membrana, pode ficar como hidrocitose ou
xerocitose hereditária.
d) Enzimopatias: deficiência de G6PD ou PK, a primeira protege a hemácia de oxidar, sem ela a hemácia
desnatura e forma corpúsculos de Heinz, maioria assintomática; na segunda a vida média das hemácias fica
encurtada levando a hemólise.
e) Defeitos da hemoglobina: Anemia Falciforme e Talassemias: mais para frente.
f) Hemoglobinúria paroxística noturna: clonal adquirida da célula tronco hematopoiética com hemólise
intravascular e tendência a trombose com insuficiência medular. Alteração em gene PIG-A. Ausência ou
diminuição de GPI que inibe a ativação do complemento, sem ele vai formando imunocomplexos e
causando tromboses.
o Por alterações extrínsecas: venenos, toxinas, parasitas como malária, agentes infecciosos, agentes
físicos e traumas mecânicos.
a) Sindromes de fragmentação eritrocitária: macroangiopatica (coração e grandes vasos) ou
microangiopática (pequenos vasos): tem hemólise intravascular com aumento de DHL, hemoglobinemia,
redução de haptoglobina e hemoglobinúria. Presença de esquizócitos. Associam-se a doenças como purpura
 trombocitopenica trombótica, síndrome hemolítico-uremica, pre-eclampsia, eclampsia e síndrome HELLP,
hipertensçao maligna, CIVD, doenças imunes e hemangiomas gigantes.
→Anemias por perdas sanguíneas: perdas agudas ou crônicas de sangue. Nas agudas (hiperproliferativas),
em situação de emergência compensadas pela medula óssea normal, intensidade da perda (10-20% volume
sanguíneo – assintomática). Perdas crônicas (hipoproliferativas) levam a espoliação de ferro.
Laboratorialmente:
• Verificar valor hemoglobina; o hematócrito pode estar falsamente baixo ou falsamente concentrado a
depender de situações como gravidez, esplenomegalia, nas perdas de sangue agudas ele pode estar normal
inicialmente só mostrando alteração em 48-72 horas.
• Níveis de hemoglobina:
• Mulher grávida, crianças de 6 meses – 5 anos < 11
• Criança 6 – 14 anos, mulheres adultas/idosas < 12
• Homens adultos/idosos < 13
OBS: A transfusão com concentrado de hemácias deve ser considerada para pacientes anêmicos com hemoglobina
entre 7 a 8 g/dL, de acordo com a perda sanguínea, doença cardiopulmonar subjacente ou estado clínico. Uma unidade
de 300 mL de concentrado de hemácias promove o aumento de aproximadamente 0,5g/dL da hemoglobina (Hb). Cada
bolsa (450mL) sobe a Hb em 1 a 1,5 (no valor). Vai precisar de 4 bolsas, sendo 1 por semana. No caso de perder muito
sangue numa cirurgia, você já faz as 4 bolsas de uma vez.
• Cor das hemácias (CHCM: 32- 36g/dL):
➢ Hipocrômica
➢ Normocrômica
➢ Hipercrômica
• Grau de heterogeneidade das hemácias (RDW: 11-14%):
➢ Abaixo de 14%, você avalia a: Variedade do tamanho das hemácias; Variedade da forma das hemácias
➢ Acima de 14%: anisocitose (variedade do TAMANHO das hemácias); Poiquilocitose (variedade da
FORMA das hemácias)
• VCM:
➢ Microcíticas (VCM < 80fl)
➢ Macrocítica (VCM > 100fl)
➢ Normocítica (VCM 80- 100fl)
Avaliação das Anemias Microcíticas (VCM<80)
- Redução hemoglobina no interior do eritrócito, por redução de síntese do grupo heme ou das cadeiras de
hemoglobina.
- Anemia ferropriva/por deficiência de ferro: hipocrômica e microcítica.
- Talassemias: Estoque de ferro normal ou elevado.
- Hemoglobinopatia C: mutação no gene da cadeia beta: anemia microcítica discreta.
- Anemia de doenças crônicas (geralmente normo/normo), mas pode ser microcítica e hipocrômica.
- Anemias sideroblásticas congênitas: defeitos na síntese do heme; presença de dimorfismo eritrocitário e
grave sobrecarga de ferro porque ele se acumula dentro de mitocôndrias em volta do núcleo formando os
sideroblástos em anel.
Avaliação das Anemias Macrocíticas (VCM > 100)
- Alcoolismo, quimioterápicos;
- Anemia megaloblástica: deficiência de cobalamina ou Vit. B12/Ác. fólico
-Anemias não megaloblásticas: reticulocitose, anemia hemolítica ou pós hemorragias; ou ainda autoimunes
com reticulocitose.
Avaliação das anemias normocíticas (VCM 80-100)
- Anemia do hipotireoidismo.
- Anemias associadas a reticulocitose (hemolíticas e pós hemorrágicas)
- Anemia de doenças crônicas (maioria).
* Cuidado com a avaliação de resposta medular. Anemia normocítica + reticulopenia + leucopenia e/ou
plaquetopenia – suspeitar de doença na medula óssea.
Anemias principais:
ANEMIA HEMOLÍTICA: hemólise pode ser intravascular ou extravascular (macrófagos teciduais).
Laboratorialmente: reticulocitose, hemolítica -> icterícia -> aumento de bilirrubina indireta (valor normal em
torno de 1; bilirrubina acima de 2,5 inicia icterícia), aumento da desidrogenase lática (DHL), aumento da
haptoglobina sérica, coombs direto positivo. Podem ser causadas por defeitos intrínsecos dos eritrócitos ou
secundarias a agressões aos glóbulos vermelhos por agentes extrínsecos (malária, venenos e toxinas, traumas
– microangiopatias ou macroangiopatias, ou imunes) – Ver lá em cima.
o Sinais de hemólise intravascular: hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinuria (mais
confiável)
o Anemia normo/normo ou macrocítica.
o Morfologia das hemácias
Abordagem do paciente: procurar palidez, icterícia, acompanhada ou não de esplenomegalia. Início abrupto
cursa com dores nas costas, abdome, pernas, cefaleia, mal-estar, calafrios e febre. Taquicardia e outros
sintomas de anemia grave podem ficar proeminentes. Insidioso tem adaptação.
Anemias hemolíticas autoimunes estão entre as hemolíticas adquiridas mais comumente encontradas
na prática clínica, seu diagnostico é feito por meio do teste de Coombs direto positivo e eluição para
caracterizar qual anticorpo envolvido. A anemia hemolítica imunológica pode ser induzida por fármaco e
também apresentam teste de Coombs direto positivo.
ANEMIA FALCIFORME: mutação no gene 6 da cadeia beta que substitui ácido glutâmico por valina,
fazendo com que a hemácia se conforme em formato de S na presença de hipóxia ou estresse celular. O gene
homozigoto leva a formação de anemia falciforme e heterozigoto em traços falciformes. Começa a se
manifestar quando a hemoglobina fetal (2 alfa e 2 gama) é substituída pela adulta (2 alfa e 2 beta). A lesão da
membrana leva a hemólise a fenômenos vaso oclusivos (medula óssea, baço, rins, SNC e pulmões).
Principais manifestações clínicas: decorrem da hemólise e dos fenômenos vaso-oclusivos; trombose, dor óssea,
artralgia intensa, febre, priapismo, úlcera nas pernas, crises dolorosas, crises de hemólise aguda (icterícia e
anemia), crise de sequestração (em crianças o baço faz o armazenamento de grande quantidade de hemácias,
causando anemia acentuada; muitos perdem o baço → autoesplenectomia / vacina contra bactérias
encapsuladas é necessária), crise de insuficiência renal; crise falcêmica (quando muitas hemácias adquirem
forma de foice de uma vez; dor, priapismo, microinfartos, necrose...).
É uma anemia hemolítica crônica hereditária, microcítica e hipocrômica (VCM e o CHCM são baixos) e há
diminuição da taxa de hemoglobina, hematócrito e o número de eritrócitos pode ser normal, pouco ou muito
diminuído.
O exame que pede para identificar a anemia falciforme é a Eletroforese de hemoglobina - aumento de
hemoglobina Hbs.
OBS: Os defeitos na síntese de cadeias globínicas leva as Talassemias (minor, major ou silenciosas).
Os eritrócitos ficam hipocrômicas e microcíticos.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: Deficiência de B12 ou acido fólico. Anemia causada por defeitos na
síntese de DNA, levando à divisão celular lentificada, mas com amadurecimento normal do citoplasma, por
isso as células se tornam grande e com dissociação núcleo/citoplasma (megaloblastose)
Deficiência de cobalamina: insuficiência dietética, má absorção, acloridria, perda de receptores ileais,
competição biológica, síndrome congênitas raras e falta de produção de fator intrínseco no estômago (por
anemia perniciosa).
Deficiência de folato: dieta inadequada, especialmente no idoso, gravidas, abuso de álcool, anemia
hemolítica crônica e induzida por drogas (antimetabólitos ou inibidores de tetra-hidrofolato-redutase).
Quadro clínico e achados hematológicos e morfológicos similares ao da deficiência de B12, mas na
B12 tem quadros neurológicos, podendo ser irreversíveis. Principais manifestações clínicas: pode variar de
pacientes assintomáticos a pacientes sintomáticos que apresentam anemia associado a anorexia,
emagrecimento e alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação intestinal). Outros sintomas incluem
glossite, queilite angular, icterícia e hiperpigmentação cutânea. Pode ser observado sangramento cutâneo
quando ocorre plaquetopenia.
Diagnostico de deficiência de B12 é direto quando a deficiência é grave, existe anemia
hipoproliferativa com macrocitose (VCM elevado), hiperssegmentação de neutrófilo, pancitopenia, sinais de
eritropoiese ineficiente (aumento de DHL e bilirrubina indireta), reticulócitos diminuídos, marcadores de
hemólise, neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico.
ANEMIA FERROPRIVA: Por deficiência de ferro. Organismo precisa de 1mg ferro/dia em média. Ferro
heme (carnes) ferro não heme (vegetais). O melhor absorvido é o heme, o não heme precisa da acidez gástrica
para virar heme e assim ser absorvido. Transferrina (transporte de ferro), ferritina e hemossiderina (estoque).
Essa anemia pode ocorrer em processos fisiológicos como gravidez e crescimento acelerado ou perda de
sangue como menstrução. Ou em processos patológicos: neoplasia gástrica (pctes acima de 65 anos), diálise,
corredores regulares, acloridia (leva a dificuldade de absorção), gastrectomia, cirurgia metabólica, doença
celíaca, infecção por H. pylori, entre outros.
a) Quadro clínico:
Achados típicos: queilite angular, glossite atrófica, coiloníquia, membrana esofagiana, esclera azul, alteração
do hábito alimentar e síndrome das pernas inquietas
Anamnese: instalação geralmente é lenta, adaptação do organismo, assintomático ou oligossintomáticos,
sintoma peculiar: síndrome de PICA (vontade de comer elementos não usuais, como gelo, giz, tijolo).
Deficiência de ferro é sempre causa secundaria, avaliar a primária. Interrogar sobre dieta, perda menstruação
(coágulos e absorventes), perdas fecais, hemorroidas, hábito intestinal uso de medicamentos (AINE,
antiagregantes e anticoagulantes), cirurgias prévias, Síndrome de Plummer Vinson ou Paterson Kelly.
Exame físico: mucosas descoradas, nas de longa duração tem queilite angular e alterações ungueais.
b) Diagnóstico e exames: Anemia hipocrômica e microcítica, podendo haver aumento de RDW, baixa de
ferro, aumento da TIBIC e baixa saturação da transferrina, baixa ferritina sérica. Pode fazer mielograma com
coloração de azul da Prússia para ver presença de ferro em esfregaços de medula óssea, endoscopia digestiva
alta, e na ausência de sintomas pode pesquisar por doença celíaca, gastrite atrófica autoimune e infecção por
H. pylori
c) Diagnóstico diferencial: Talassemias (fazer eletroforese de proteínas), Anemia Sideroblástica
(esfregaço com coloração de azul da Prússia), Anemia de doença Crônica (tem ferro sérico reduzido,
capacidade total de ligação normal ou reduzida, saturação normal ou pouco diminuída e ferritina elevada).
d) Tratamento: tratamento da doença de base, ferro (sulfato ferroso) via oral (pode causar efeitos adversos
no TGI, se o paciente não aderir ao tratamento usar IV). Usar por três semanas para começar melhora e
continuar por 3 a 6 meses para resposta ideal. A absorção melhora com suco de laranja e carne, mas inibe com
alimentos que reduzem pH gástrico. Pode usar IV se for reposição urgente ou paciente com IRA, ou com
doenças do TGI, ou perdas muito intensas. Verificar efeitos adversos nos primeiros 15 min de tratamento.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA: Doenças crônicas produzem Citocinas inflamatórias que induzem o
fígado a produzir exidina e ela bloqueia a transferrina (estoque) e a absorção de ferro da alimentação → gera
anemia. Diferencia de ferropriva pois ela está baixa nessa e alta na de doença crônica.
ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL: é multifatorial. A diminuição da produção de eritrócitos está
relacionada à baixa concentração de eritropoetina (EPO) sérica, devido à escassa síntese desse fator pelo rim.
Além disso, a retenção plasmática de inibidores da hematopoese pode contribuir para a hipoproliferação de
eritrócitos. Acredita-se que substâncias retidas no plasma urêmico sejam as responsáveis pelo processo
hemolítico obeservado na IR. A hemodiálise também pode diminuir a concentração de ferro; alimentação pode
não ser adequada também. A anemia é normocrômica e normocítica, e a contagem de reticulócitos é baixa
(falha na produção).
TALASSEMIAS: defeito quantitativo da produção de uma ou mais cadeias de globina (alfa ou beta); ocorre
diminuição da síntese de hemoglobina, eritropoiese ineficaz e hemólise crônica; achados laboratoriais:
microcitose, hipocromia, RDW normal, marcadores de hemólise; tratamento envolve transfusão,
esplenectomia, quelação de ferro, suplementação de ácido fólico