QUAIS OS PASSOS

INICIAIS DE UMA
INVESTIGAÇÃO DE
ANEMIAS?
VISÃO GLOBAL
DAS ANEMIAS
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
INTRODUÇÃO

੦ anemia é a alteração hematológica mais comum

na prática médica
੦ deficiência de ferro é a de maior prevalência
੦ malária, esquistossomose e ancilostomíase->
países tropicais

HOFFBRAND, V. Fundamentos em Hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

WINTROBE, M. M.; GREER, J. P. Wintrobe's clinical hematology. Philadelphia: Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2015
INTRODUÇÃO

Células progenitora hematopoética derivada de

célula tronco pluripotente

Diariamente são produzidos 1012 eritrócitos a partir

de um complexo processo

Transporte de O2 aos tecidos-> retorno de CO2 aos

pulmões
 #IMPORTANTE

DICA: eritrócitos nucleados não aparecem no sangue periférico

normal-> Mieloftise?

Figura: processo de maturação

do eritrócito maduro a partir
da célula-tronco pluripotente
INTRODUÇÃO

Quais os elementos necessários para

a eritropoese?

Células troncos e precursores

normais + estímulo adequado (EPO)
+ substrato (ferro, B12, ácido
fólico...)
INTRODUÇÃO

Quais os elementos necessários para

a eritropoese?

Células troncos e precursores

normais + estímulo adequado (EPO)
+ substrato (ferro, B12, ácido fólico...)

→ leucemias / aplasia de medula

→ doença renal crônica
→ anemia ferropriva
ANEMIA

DEFINIÇÃO
Redução da massa circulante de eritrócitos->
↓ Distribuição de O2

Hb/ Ht 2 desvios-padrões abaixo dos valores de referência

Variação de acordo com a idade; sexo; altitude

Grupo populacional Concentração de Hb

Homens Hb <13g/dL
Mulheres Hb <12g/dL
Gestantes Hb <11g/dL
Crianças entre 6 e 14 anos Hb <12g/dL
Crianças entre 6 meses e 6 anos Hb <11g/dL
ANEMIA

MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO
Equação de Fick: adaptações em caso de anemia
grave

Aumento do débito cardíaco

Transporte de O2 = Fluxo sanguíneo ↑↑ x Alteração do fluxo sanguíneo

Hb ↓↓ x Elevação de eritropoetina

Elevação de DPG
(saturação O2 arterial – saturação O2 venosa) ↑↑
ANEMIA

MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO
Desvio de sangue para órgãos nobres: coração,
cérebro, fígado e rins
"Fuga” de sangue” da pele = PALIDEZ CUTÂNEA!

Pacientes com anemia grave→ IC de alto débito “cor

anêmico”

Hipóxia tecidual -> elevação de EPO (rins e fígado)→

estímulo ao progenitor eritroide
ANEMIA

MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO
੦ aumento do 2,3 DPG (difosfoglicerato) no interior das
hemácias
੦ ”empurra” a curva de dissociação da hemoglobina para a
DIREITA
੦ FACILITA a liberação de oxigênio para os tecidos
ANEMIA

QUADRO CLÍNICO
੦ sinais e sintomas relacionados à hipóxia tecidual
੦ influenciado por fatores como:
• velocidade de instalação: agudo x crônico /
idade: jovem x idoso
੦ pacientes com anemia leve/moderada->
assintomáticos / sintomas aos esforços
੦ anemia grave / rápida instalação-> dispneia;
astenia; adinamia; ”cor anêmico”
 #CAI NA PROVA

Lembrar da síndrome PICA na anemia ferropriva:

desejo de comer gelo, giz, tijolo...
 #CAI NA PROVA

EXAME FÍSICO
Achados gerais-> palidez cutâneo-mucosa
(Hb<10)/ taquicardia em repouso

Achados específicos:
Anemia ferropriva: coiloníquia- ”unha em colher”
Anemia por def. B12: neuropatia
Anemia hemolítica: icterícia / esplenomegalia
ANEMIA

INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
੦ abordagens gerais que auxiliam na busca pela causa da
anemia:
੦ cinética:
• hipoproliferativas- redução na produção de hemácias
(HM)->cursam com reticulocitopenia
• hiperproliferativas- aumento da destruição de HM /
perda sanguínea->levam à reticulocitose
੦ morfológica- baseada no tamanho da HM, aparece no
hemograma como VCM (vol. corpuscular médio):
• microcítica: VCM < 80fl / Normocítica: VCM 80-100fl/
macrocítica: VCM > 100fl
੦ ambas abordagens podem ser complementares, por
exemplo: anemia hemolítica-> hiperproliferativa,
normocítica!
ANEMIA

INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

Anemias Hiperproliferativas Anemias Hipoproliferativas

Ferropriva / Doença crônica/ def.

Perda sanguínea aguda
EPO / Talassemia

Hemólise- def. membrana: Anemia Megaloblástica/ def.

esferocitose / doença falciforme ácido fólico

Imune: anemia hemolítica

Anemia Aplásica / Leucemia
autoimune ( IgG; IgM)

Intravascular: microangiopatias Infiltração medular (ex.

trombóticas (PTT, SHU...) carcinoma; linfoma)

Tabela 2: Principais causas de anemias

hiperproliferativas e hipoproliferativas
ANEMIA

INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

Anemias Microcíticas Anemias Normocíticas Anemias Macrocíticas

Megaloblástica: def. B12 /

Doença renal / def. de
Ferropriva/ talassemia / ácido Fólico
cobre / forma leve das
doença crônica/ Não-Megaloblástica:
causas adquiridas de
intoxicação por chumbo/ anemia aplásica /
microcíticas e
def. de zinco mielodisplasia/ doença
macrocíticas
hepática

Tabela 3: Principais causas de anemias de acordo com

o tamanho da hemácia (VCM)
ANEMIA

INVESTIGAÇÃO- PRODUÇÃO X DESTRUIÇÃO X PERDA

Anemia pode ser causada por:

Redução na produção de hemácias Reticulócitos baixos

Aumento da destruição de hemácias Reticulócitos altos

Perda sanguínea Reticulócitos altos ou baixos

Contagem de reticulócitos: hiper ou hipoproliferativa?

Contagem normal relativa (0.5 a 1.5%) e absoluta (25.000 a 100.000/ μL)
Correção, se hematócrito alterado: % reticulócitos corrigido = %
reticulócitos x Ht paciente/45
ANEMIA

REDUÇÃO NA PRODUÇÃO
Início dos sintomas insidioso- ”validade” de 120
dias das hemácias

Queda progressiva de Hb/Ht-> mecanismos

compensatórios

↓ Reticulócitos ↑ EPO – insuficiente

VCM auxilia na busca diagnóstica -> micro /

normo/ macrocitose
ANEMIA

REDUÇÃO NA PRODUÇÃO
Microcíticas
Anemia ferropriva
Talassemia Maturação anormal

Macrocíticas Eritropoese ineficaz: apoptose

Megaloblásticas
Def. vit B12 / ác. fólico

Normocíticas
Falência medular primária Redução dos precursores eritroides
Aplasia
Mieloftise

Secundárias
Inflamação
Hepatopatia
ANEMIA

REDUÇÃO NA PRODUÇÃO
VCM reduzido < 80fL (microcitose)
੦ acompanhada pela redução do HCM
੦ defeito envolvendo um dos 3 componentes da
hemoglobina:
Deficiência de ferro

Anemia sideroblástica

Talassemia
ANEMIA

REDUÇÃO NA PRODUÇÃO
VCM elevado >100fL (macrocitose)
੦ reflete defeito na maturação pelo
comprometimento na síntese do DNA
੦ anemia megaloblástica
• deficiência de B12 e de ácido fólico são as
principais causas
• bloqueio da síntese do DNA (por exemplo,
metotrexato)
੦ outras causas: anemias hemolíticas, SMD, doença
hepática
ANEMIA

REDUÇÃO NA PRODUÇÃO
VCM normal 80- 100fL (normocítica)
੦ relacionada a causas diversas
੦ formas leves de anemias macrocíticas e
microcíticas
੦ anemia leve/moderada com VCM normal->
causas secundárias inflamatórias (AR)
੦ anemia grave com VCM normal-> doença
medular primária ( leucemia / aplasia)
ANEMIA

AUMENTO DA DESTRUIÇÃO (HEMÓLISE)

Diversas causas estruturais, imunológicas, mecânicas e
metabólicas
Independente da etiologia, nas anemias hemolíticas:
੦ avaliar esfregaço sanguíneo
੦ elevação da contagem de reticulócitos
੦ elevação da bilirrubina indireta e DHL
੦ redução da haptoglobina ( consumo)
੦ testes específicos para se chegar ao diagnóstico:
Coombs ( TAD)
Pesquisa de HPN
EFHb
G6PD etc...
ANEMIA

AUMENTO DA DESTRUIÇÃO (HEMÓLISE)

Fatores ambientais
Anticorpo: anemia hemolítica autoimune
Trauma mecânico: PTT; SHU; valva cardíaca
Infecção: malária, … Adquiridas

Defeitos de membrana
HPN

Esferocitose hereditária

Defeitos do “interior celular” Congênitas

Hemoglobinopatias (Falciforme)
Enzimopatias (G6PD)
ANEMIA

AUMENTO DA DESTRUIÇÃO (HEMÓLISE)

Raramente a avaliação da MO ajuda no diagnóstico->
hiperplasia eritroide
Exceção aos casos de HPN ( aplasia) e suspeita de infiltração
por linfoproliferação

Hemólise → hemoglobina livre → ↓ haptoglobina

ATENÇÃO!: também está

Elevação de enzimas ↑ DHL
elevado na eritropoese
ineficaz (exemplo, def. B12)
ANEMIA

AUMENTO DA DESTRUIÇÃO (HEMÓLISE)

Hemólise e catabolismo do Heme ↑ Bilirrubina
indireta

Surgimento de icterícia

Hemólise crônica aumenta o risco para cálculo

biliar

Fonte: msdmanuals.com.br
Quando hepatopatia associada, há aumento de
bilirrubina direta e indireta
ANEMIA

AUMENTO DA DESTRUIÇÃO (HEMÓLISE)

੦ hemólise extravascular-> mais comum-> mediada por macrófagos
੦ hemólise intravascular-> hemoglobina livre-> hemossiderinúria
(ferropenia)
੦ se o total ultrapassar a capacidade reabsortiva renal->
hemoglobinúria

Fonte da imagem: HOFFBRAND, V. Fundamentos em Hematologia. 6ª ed. Porto Alegre:

Artmed, 2016.
ANEMIA

PERDA SANGUÍNEA
੦ usualmente causa por trauma, perdas digestiva e
uterina
੦ apresentação depende do volume e da
velocidade de perda
੦ perdas acima de 20% → inicia sinais e sintomas
de hipovolemia
੦ choque hipovolêmico → confusão mental,
taquicardia, hipotensão
ANEMIA

PERDA SANGUÍNEA
੦ sangramento crônico → por exemplo, doença
diverticular→ perda crônica de Fe-> anemia
HIPOproliferativa

੦ sangramento agudo → por exemplo, trauma->

anemia HIPERproliferativa
 #IMPORTANTE

PERDA SANGUÍNEA
Hemorragia aguda grave-> perda de plasma e
hemácias-> Hb/HT normais no início!

VOLUME PLASMÁTICO RESTAURADO-> PERDA

ERITROCITÁRIA APARENTE
 RESUMO

੦ anemia é a redução da massa de eritrócitos com

diminuição de O2 liberado aos tecidos
੦ mecanismos de adaptação: EPO e 2,3DPG
elevados/ órgãos nobres priorizados
੦ anemia-> redução na produção/ destruição/
sangramento
੦ redução da produção = HIPOproliferativas =
contagem de reticulócitos reduzida
੦ hemólise= HIPERproliferativas= contagem de
reticulócitos elevada
QUAIS OS PASSOS
INICIAIS DE UMA
INVESTIGAÇÃO DE
ANEMIAS?