Brenda Barbosa

Bloco OH

GT

❖ Tratado de Hematologia (Zago)

❖ Resumos MJ
❖ Resumos TF
❖ Cecil
❖ Emergências clínicas USP
Brenda Barbosa
Bloco OH

GT1
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA (ADC)
CONCEITO
▪ Secundária a estados inflamatórios, infecciosos ou não, e câncer, de etiologia
multifatorial: relacionado aos altos níveis de citocinas inflamatórias, interleucina 1 (IL-1),
interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral (FNT) e interferons alfa, beta e gama.
▪ habitualmente leve ou moderada (em doença de base fora de controle), e normocítica
ou microcítica
EPIDEMIOLOGIA
▪ 2ª causa mais comum de anemia (depois da anemia ferropriva).
▪ tipo mais comum encontrado em pacientes hospitalizados.
▪ frequência de 27-58% nos pacientes com artrite reumatoide, sendo maior ainda nos
pacientes em que a doença inflamatória se encontra em atividade clínica.
ETIOLOGIA
▪ Nem todas as doenças crônicas cursam com esse tipo de anemia.
▪ Doenças crônicas que cursam com essa anemia são aquelas que, em geral, aumentam
as citocinas.
INFECÇÕES CRÔNICAS
▪ Tuberculose
▪ Bronquiectasia
▪ Pneumonia
▪ Endocardite
▪ Miocardite
▪ Osteomielie
▪ Meningite
▪ doença inflamatória pélvica
▪ infecção pelo HIV
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS:
▪ Artrite reumatoide: É uma das doenças difusas do tecido conjuntivo, tendo caráter
crônico, inflamatório e progressivo. Caracterizada fundamentalmente pelo
acometimento do sistema osteoarticular. Contudo, pode assumir aspecto sistêmico,
comprometendo sistemas extra-articulares (pulmões, coração, olhos, hematopoese).
▪ Diabetes Mellitus: gera um processo inflamatório crônico vascular.
▪ Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
▪ Doença de Crohn
▪ Sarcoidose
▪ DPOC
▪ DRC
▪ ICC
DOENÇAS NEOPLÁSICAS
▪ Linfoma de Hodgkin
▪ Linfoma não Hodgkin
▪ Mieloma múltiplo
▪ Carcinoma
FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS
▪ A liberação de citocinas inflamatórias, com a participação de monócitos e macrófagos
são fundamentais para ADC.
1.  sobrevida das hemácias→ hiperatividade do sistema mononuclear fagocitário, com
remoção dos eritrócitos entre 80-90 dias (normal é 110-120)
2.  resposta medular à eritropoetina→ Eritropoiese não aumenta de acordo com o grau
de anemia (pode aumentar, mas não proporcionalmente à anemia)
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Renal→ tem diminuição da produção renal de eritropoetina

• Qualquer outra ADC→ o problema é na MO (resposta à eritropoetina)
3. Ação direta das citocinas na MO→  da proliferação e diferenciação das células na
hematopoese
4. Aumento da hepcidina
• Fe se mantém sob forma de depósito devido à secreção aumentada de hepcidina
• Inibição da ferroportina (retém Fe nos macrófagos)→  absorção e liberação de Fe
5. Lactoferrina aumentada→ compete com a transferrina pelo Fe (tem muita afinidade pelo
Fe e isso dificulta sua liberação para os tecidos): CTL
➔ Não se faz transfusão pensando apenas em valor de Hb → PROVA
Anemia leve: Hb > 10
Anemia moderada: Hb 7 – 10
Anemia grave: Hb < 7
DIAGNÓSTICO
▪ feito por exames laboratoriais + exclusão, pois as entidades que causam essa anemia
poderão estar associadas a outras complicações relacionadas à doença básica e ao seu
tratamento.
▪ doenças reumáticas: ampla utilização de AINES → leva à deficiência de ferro, pela sua
potencialidade de induzir sangramento digestivo, encontrada em 25 a 70% dos
pacientes com artrite reumatoide
▪ nas doenças associadas à ADC podem ocorrer:
• deficiências nutricionais
• hemólise
• insuficiência renal
• medula óssea alterada por fibrose ou infiltração.
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma
▪ A intensidade da anemia é leve
▪ na maioria das vezes revela uma anemia normocítica-normocrômica (2/3 dos casos),
embora também possa ser microcítica-hipocrômica ou normocítica-hipocrômica.
• Hemoglobina: entre 8-10g/dL (anemia leve-moderada)
• Hematócrito: > 25% na maioria das vezes.
• VCM, embora, raramente menor que 72. (Valor de referência: 80-100)
• RDW normal
Contagem de Reticulócitos: normal ou diminuido (medula hipoproliferativa devido à baixa
disponibilidade de ferro para a eritropoese)
Prova inflamatória
▪  PCR
▪  VHS
Cinética do ferro
▪ Fe sérico: < 50mg/dL ou normal→ caracteristicamente encontramos ferro normal ou
aumentado no reticulo-endotélio e número diminuído de sideroblastos
▪ Ferritina sérica: muito variáveis, de normais a intensamente aumentados
▪ Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (CTLF): normal ou baixa (o que NÃO
pode estar é aumentado)
▪ IST: normal ou  (mas nunca tão baixo quanto na ferropriva)→ No soro, o ferro e a
capacidade de ligação do ferro encontram-se baixos, levando a um índice de saturação
baixo, porém em níveis ligeiramente superiores àqueles encontrados na depleção de
ferro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
▪ Anemia ferropriva
▪ Talassemia
Brenda Barbosa
Bloco OH

QUADRO CLÍNICO
▪ Como na maioria das vezes a anemia não é grave, o quadro clínico é caracterizado
pelos sinais e sintomas da doença de base. Entretanto, mesmo a anemia leve acentua
os efeitos debilitantes da doença subjacente sobre o estado geral do paciente.
▪ A anemia geralmente se instala ao longo do primeiros 30-90 dias e, em geral, não
progride e se normaliza com o tratamento da doença de base→ quanto mais intensa a
atividade inflamatória > o grau da anemia.
▪ Sintomas de anemia→ fraqueza, palidez, sopro sistólico.
TRATAMENTO
▪ nem sempre é necessário, pois sendo ela discreta, habitualmente não determina
qualquer limitação funcional.
▪ Tratamento da doença de base→ quando eficaz, associa-se à melhora do quadro
hematológico.
➔ Infelizmente o controle das doenças crônicas nem sempre é alcançado e a anemia,
sendo sintomática, deverá ser tratada.
▪ transfusões de concentrados de eritrócitos→ SOMENTE em casos excepcionais
(potencialmente fatais ou que impõe sérias limitações às funções do paciente), devendo
ser evitadas pelas suas reconhecidas inconveniências e por contribuírem para o
aumento dos depósitos de ferro
• administração de eritropoetina→ alternativa às transfusões
o ADC associada a doenças inflamatórias crônicas, neoplasias malignas e em
portadores de AIDS observa-se pequeno aumento da concentração de
hemoglobina, suficiente para evitar transfusões em mais de 50% dos pacientes
o Resposta à eritropoetina é observada particularmente nos casos cuja
concentração sérica prévia ao tratamento é baixa
o Dose varia de 50 a 150 µg/kg três vezes por semana
o no caso de não haver pelo menos aumento de hemoglobina de 0,5 g em duas
semanas, a resposta é improvável
▪ Ferro intravenoso: a reposição é feita via parenteral em função do bloqueio da absorção
intestinal.
➔ TTO oral não é eficiente→  absorção intestinal do ferro
ANEMIA FERROPRIVA EM ADULTO
▪ Em adultos, anemia ferropriva é causada por motivos que diferem dos da infância:
• Mulheres→ a causa mais frequente é a hipermenorreia (aumento do fluxo menstrual)
o Vegeratianismo = FR
• Homens→ ocorre em função de sangramentos crônicos, frequentemente
provenientes do TGI (hemorroidas, neoplasias)→ nesses casos sempre fazer
colonoscopia.
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Outras causas:
o Má absorção (doença de Crohn, gastrite atrófica, cirurgia)
o Parasitoses
o Crescimento rápido na infância ou adolescência
o Gravidez (aumento da demanda, perda para o feto, perda durante o parto)
o Doação de sangue
ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
1. Desequilíbrio entre a quantidade disponível e a demanda de Fe→ leva a depleção dos
estoques de ferritina
2. Diminuição do ferro sérico e do IST
3. Anemia por deficiência de ferro: hemoglobina, Hematócrito, VCM, HCM
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
▪ Podem ocorrer em função da anemia ou da própria deficiência de ferro.
• Anemia: Fadiga, fraqueza, tontura, palidez.
• Ferropenia: perversão do apetite (pica), queilite angular (lesão nos ângulos da boca),
coiloniquia (unhas em colher), glossite (língua despapilada).
ALTERAÇÕES LABOTARIAIS
▪ Hemácias hipocrômicas (HCM) e microcíticas (VCM)
▪ Hb
▪ Ht
▪ Reticulócitos
▪ RDW
▪ Ferritina sérica
▪ ferro sérico
▪ CTLF
▪ IST
TRATAMENTO
▪ Remover a causa da anemia
▪ Orientação quanto a hábitos alimentares
▪ Suplementação de ferro com sulfato ferroso
• VIA ORAL
• 30 a 60 minutos antes da refeição ou 2h após
• dose de ferro preconizada para adultos: 180-240 mg/dia de ferro elementar
• 4-6 meses→ até repor os estoques de ferritina
➔ Ferropenia→ suplementação com metade da dose.
➔ No posto (SUS) o sulfato ferroso tem 109mg e tem 40mg de ferro elemento.
➔ O limite de absorção por dose é de até 120mg→ por isso tem que fracionar as doses.
➔ ADMNISTRAÇÃO PARENTERAL: apenas para situações de déficit absortivo
(doenças disabsortivas) e intolerância oral grave.
Brenda Barbosa
Bloco OH

GT2
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
▪ Grupo de doenças em que a sobrevida das hemácias em circulação está
acentuadamente reduzida e a medula óssea não é capaz de compensar a destruição
aumentada.
METABOLISMO DAS HEMÁCIAS
▪ Hematopoese→ liberação na circulação sanguínea (sob a forma de disco bicôncavo)
onde permanece por 120 dias.
▪ Hemácia→ célula metabolicamente ativa (precisa de suprimento energético
adequado):
• Precisa da produção de ATP (que ocorre pela via glicolítica de Embden-Meyerhof,
via das pentoses e via de Rapoport-Luebering)→ que produzem NADPH, GSH e 2,3-
DPG.
• O ATP produzido protege a membrana celular e a Hb de serem oxidadas, mantêm a
concentração intracelular de K+ e extracelular de Na+ e Ca2+ e atua na manutenção
dos lipídeos da membrana.
• Depende da atuação de enzimas presentes na membrana celular: que visam manter
a flexibilidade da membrana, a forma bicôncova da Hm e a integridade da Hb.
Envelhecimento →  efetividade das enzimas →  progressiva dos lipídeos da membrana
→  relação superfície/volume (formato de esfera) → há  [Hb] por  do volume, que
sofre desnaturação por grupos SH → Hb oxidada e desnaturada se liga a membrana celular,
combinando-se com proteínas do citoesqueleto → formando complexos → que sofrem ação
dos macrófagos do Sist. Fagocítico Mononuclear.
MECANISMOS DE DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS
~ 0,8% da massa total das hemácias é destruída diariamente e outra quantidade igual é
produzida.
Hemólise extravascular
▪ É a via preferencial (mais comum), ocorre no interior dos macrófagos do baço, fígado e
MO.
▪ Baço→ possui  sensibilidade (detecta defeitos eritrocitários mínimos).
1. A passagem de sangue pelos cordões esplênicos ocorre por poros estreitos,
irregulares e tortuosos (além de macrófagos e outros obstáculos físicos no local).
Para ultrapassar, os eritrócitos têm que ter  deformabilidade.
2. A circulação esplênica é lenta→ há maior estase, hipóxia, acidose e  na
concentração de glicose.
▪ Fígado→  sensibilidade (só detecta lesões GRANDES/IMPORTANTES), mas é mais
eficiente que o baço, pois tem rápido fluxo sanguíneo.
➔ na esferocitose hereditária, as hemácias são destruídas apenas no baço, pois, o fígado
não é capaz de reconhecer o defeito eritrocítico. Esplenectomia é uma alternativa eficaz
para frear a hemólise e suas consequências.
➔ Na anemia falciforme, por outro lado, as hemácias são suficientemente defeituosas para
serem detectadas pelo fígado e, portanto, de nada adianta a esplenectomia como
tratamento da doença.
Hemólise intravascular
▪ Ocorre quando a lesão é muito grave. Nessas circunstâncias, a Hb é liberada na
circulação e liga-se a haptoglobina (proteína plasmática sintetizada pelo fígado).
▪ O complexo hemoglobina-haptoglobina é levado ao fígado onde é catabolizado. (Há 
[haptoglobina] plasmática).
▪ Quando a quantidade de Hb liberada na circulação excede a capacidade de ligação da
haptoglobina, a Hb livre é filtrada nos rins, onde grande parte é reabsorvida, mas quando
se excede a capacidade de reabsorção, Hb é liberada na urina (hemoglobinúria).
Quando o processo é crônico, ocorre hemossiderinúria.
Brenda Barbosa
Bloco OH

➔ Anemia hemolítica→  heptaglobina.

Consequências da hemólise exacerbada
▪  da produção de pigmentos biliares e monóxido de carbono
• A destruição da HB libera um grupo Heme (que vai ser oxidado), ferro (que é
reaproveitado), monóxido de carbono e protoporfirina (que é rapidamente oxidada
em biliverdina e reduzida a BI)→ consequência: BI no plasma, que se manifesta
clinicamente por icterícia.
• Há  da quantidade de urobilinogênio excretado diariamente, levando à formação
de cálculos biliares. Esses pacientes podem ter crises de icterícia obstrutiva, com
aumento da BD e excreção de pigmentos biliares na urina (icterícia colúrica).
▪ Hiperplasia celular e esplenomegalia e, ocasionalmente, hepatomegalia→ devido a
excessiva destruição de eritrócitos pelo sistema fagocitário.
▪ Hiperplasia eritroide, provocada pelo mecanismo de compensação da MO→ provoca
uma reticulocitose (aumento na produção de reticulócitos). No sangue, há também
macrocitose e presença de eritoblastos circulantes.
➔ Medula hipercelular substitui gordura por medula vermelha
▪ Nas anemias hemolíticas de evolução crônica pode ocorrer alterações radiológicas
esqueléticas (principalmente na talassemia B).
MECANISMOS DE ANEMIA HEMOLÍTICA
Mecanismos que levam a hemólise:
1. Alterações da estrutura ou função da membrana: afetam a forma e deformabilidade
eritrocitária. Ex: esferocitose hereditária (para identificação: hemograma, análise da
morfologia das Hm e teste de fragilidade osmótica).
2. Anormalidades da Hb: podem ser anormalidades estruturais e no ritmo de síntese das
hemoglobinas. O caso mais comum é o da hemoglobina S. Importante a análise do
hemograma, índices hematimétricos, análise da morfologia do sangue periféricos e
eletroforese da hemoglobina.
3. Anormalidades das enzimas eritrocitárias: a sobrevivência das Hm depende de
inúmeras enzimas. Classificados em: defeito na via de Embden-Meyerhof e defeito na
vida das pentoses. São raros.
4. Fatores extrínsecos as Hm: ocorre devido a fixação de anticorpos à membrana→
esses anticorpos ativam o sistema complemento→ ocorre hemólise intravascular. Ex:
reação hemolítica a uma transfusão incompatível do sistema ABO. Exames: coombs
direto e coombs indireto.
➔ Outros exemplos: hemólise mecânica (podem ocorrer tanto por lesão por próteses
valvares cardíacas e marcha prolongada quanto a anemias associadas a deposição de
fibrina na microcirculação) e anemia hemolítica associada a infecções (ex: malária).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS
▪ Exame geral: icterícia e palidez; pode haver esplenomegalia.
▪ Hb: normal a gravemente reduzida
▪ VCM e HCM: geralmente normal ou pouco elevado
▪ Reticulócito: aumentado (devido hiperplasia eritroide)
▪ BI: aumentada (devido aumento do catabolismo do heme)
▪ LDH: aumentada
▪ Haptoglobina: reduzida a ausente (devido ligação a hemoglobina liberada na circulação)
ANEMIA FALCIFORME
CONCEITO
▪ Causada por uma mutação no gene da β-globina (HBB) e compreende um grupo de
anemias hemolíticas crônicas, todas caracterizadas por fenômenos vaso-oclusivos,
vasoculopatia, amplas lesões agudas e crônicas de diversos órgãos e mortalidade
prematura.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ A mais comum é homozigose para HbS, mas também existem variantes como a HbE e
a HbC.
➔ Estados heterozigoticos (traço falciforme) são classificados como síndrome falciforme e
não doença falciforme, pois não há repercussões clínicas.
▪ Homozigose para a HbS: A homozigose para o gene βS, em geral resultante da
herança de um gene anormal do pai e um da mãe, corresponde à forma mais grave das
doenças falciformes. Há ausência de HbA, predominando a produção de HbS
acompanhada de quantidades normais de HbA2 (em geral ao redor de 2,5%) e aumento
variável de HbF (em geral inferior a 8%, mas atingindo até 25% em algumas formas
especiais).
▪ Heterozigose para HbS: não há anormalidade hematológica significativa e
complicações são extremamente raras. Contudo, indivíduos AS devem ser
encaminhados ao aconselhamento genético, uma vez que há a possibilidade de ter
filhos com formas mais graves da doença falciforme.
▪ Hemoglobinopatia SC: Substituição de GAG → AAG, no mesmo codon B6. Tem
evolução mais benigna, contudo podem ter as mesmas complicações da anemia
falciforme como infecções recorrentes e maior susceptibilidade aos fenômenos vaso
oclusivos.
▪ S-B-talassemia: filhos de portadores de HbS e B-talessemia (vem da Itália).
EPIDEMIOLOGIA
▪ A prevalência da doença ainda é maior em pessoas de raça negra.
▪ No Brasil, os dados epidemiológicos são variados devido à alta miscigenação.
▪ Na Bahia a prevalência é de 1:650, no RJ 1:1100, em MG 1:1591 e no RS 1:10000.
FISIOPATOLOGIA
1. Provocada pela substituição de uma adenina (A) por uma timina (T) (GAG → GTG) no
códon 6 no gene da β-hemoglobina no cromossomo 11 (HBB), causando uma
substituição de ácido glutâmico por valina. Esta substituição provoca polimerização
das moléculas da HbS quando desoxigenadas.
•  polímeros HbS dentro dos eritrócitos falciformes causam dano celular e levam ao
fenótipo da anemia falciforme→ alteração da forma (drepanócito) e  acentuada
da deformabilidade.
➔ Quantidades elevadas de HbF inibem a polimerização, por isso os sintomas são
menores em quem tem muito HbF, assim como HbA (que é heterozigoto não tem
sintomas por isso).
2. A polimerização geralmente é reversível, mas a repetição desse fenômeno provoca
lesão de membrana em algumas células suscetíveis, fazendo com que a rigidez e
configuração em forma de foice persistam. Por causa da rigidez acentuada, as células
irreversivelmente falcizadas têm uma vida média reduzida e contribuem para a anemia
hemolítica (a hemólise é principalmente extravascular).
3. Processo vaso-oclusivo: os drepanócitos (hemácias em foice) causam uma lesão
endotelial com  de moléculas de adesão, liberação de radicais livres, citocinas, fatores
pró-coagulantes e vasoconstritores, resultando  do NO (óxido nítrico) e
vasoconstrição, desencadeando um processo inflamatório com adesão de células
vermelhas, leucócitos e plaquetas ao endotélio e parede vascular→ o que causa 
do fluxo sanguíneo, gerando hipóxia e resultando no fenômeno da vaso-oclusão. A
isquemia pode gerar necrose, o que causa dor em articulações.
• Esse processo é facilitado por biodisponibilidade de NO – óxido nítrico (potente
vasodilatador):
o Na maior parte dos pacientes, a destruição intravascular libera quantidades
excessivas de hemoglobina na circulação, o que leva à depleção de haptoglobina
e à remoção de NO.
Brenda Barbosa
Bloco OH

o Eritrócitos lisados também liberam arginase, que destroi a L-arginina (substrato

para produção de NO)
o  estresse oxidativo→ ocasionado pelo  da produção de ROS (espécies
reativas de O2) que além de contribuir para a ativação do endotélio facilitando a
hemólise, também contribui para a  do NO.
➔ Esse conjunto de mecanismos perturba a função normal do endotélio, rompendo o
equilíbrio entre vasodilatação e vasoconstrição, de tal modo que a vasoconstrição é
favorecida→ processo pró-inflamatório e pró-coagulante.
4. Acometimento do baço
• Incialmente há espelenomegalia, consequente a congestão da polpa esplênica,
contudo, como as hemácias HbS são rígidas e não tem alto grau de deformibilidade,
não conseguem passar pelos capilares pequenos e tortuosos do baço → ocorrendo
a vaso-oclusão (que é favorecido pelo fluxo sanguíneo lento) → havendo constantes
“micro-infartos”, tornando o baço fibrótico e atrófico. Com o decorrer dos anos, ocorre
a autoesplenectomia, com ausência do órgão após os 6 anos, tornando o indivíduo
imunossuprimido.
5. Com isso, o fígado passa a ser o local de destruição dessas hemácias, ocorrendo
hepatomegalia. Como o fígado tem rápido fluxo sanguíneo, ele não sofre vaso-oclusão.
FISIOPATOLOGIA
1. Polimerização das moléculas da HbS→ alteração da forma
(drepanócito) e  acentuada da deformabilidade
2. rigidez→ células irreversivelmente falcizadas têm uma vida média
reduzida e contribuem para a anemia hemolítica (a hemólise é
principalmente extravascular).
3. Hemácia em foice provoca lesão endotelial libera radicais livres,
citocinas e fatores pró-coagulantes, o que resulta em diminuição do
NO e vasoconstrição, levando a vaso-oclusão→ vasoconstrição é
favorecida.
4. Esplenomegalia → vaso-oclusão de drepanócitos que são rígidos e
não passam nos capilares do baço → microinfartos → atrofia e fibrose
do vaso → ausência do órgão após 6 anos → imunossupressão
5. Fígado se torna local de destruição das hemácias → Hepatomegalia

QUADRO CLÍNICO
▪ As manifestações clínicas são extremamente variáveis e derivadas primariamente da
oclusão vascular e, em menor grau, da anemia.
▪ Dor articular→ decorrente de hipóxia
▪ Fígado aumentado→ decorrente da destruição de hemácias
▪ Baço não funcional: rigidez das hm → obstrução → isquemia → necrose → fibrose →
perda de função
▪ Os pacientes vivem períodos assintomáticos (fase estável da doença), interrompidos
por manifestações agudas conhecidas como crises de falcização.
➔  HbF → sintomatologia:
• por isso, RNs vão ser assintomáticos.
• primeiros sinais e sintomas da doença geralmente vem após os 6 meses de idade.
COMPLICAÇÕES
CRISES APLÁSTICAS
▪ Em geral, é desencadeada pela infecção por parvovírus B-19.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Há uma  acentuada nos níveis de Hb ( 2g/dL), acompanhada  reticulócitos,

caracterizando uma insuficiência transitória da eritropoese.
▪ Essa complicação é autolimitada.
▪ A infecção pelo parvovírus B-19 é mais comum em crianças, nos adultos é comum
infecções por Streptococcus Pneumoniae, salmonelas e virus Epstein-Barr.
▪ A insuficiência medular também pode resultar da deficiência de ácido fólico, comum na
gravidez.
▪ TTO→ transfusão sanguínea
CRISES VASO-OCLUSIVAS
▪ Causadas por fatores desencadeadores, como hipóxia. São autolimitadas (geralmente
1 semana), atingem principalmente ossos longos, articulações e região lombar.
▪ Nas crianças, são mais frequentes dor e inchaço de mãos e pés (síndrome das mãos e
pés ou dactilite), essas crises de dor e inchaço são raras após os 7 anos da idade.
▪ Fatores desencadeantes: infecção, desidratação e tensão emocional de qualquer
natureza.
SÍNDROME DO SEQUESTRO ESPLÊNICO
▪  nos níveis basais de hemoglobina ( 2g/dL), hiperplasia compensatória de medula
óssea e  rápido do baço devido acúmulo de sangue.
▪  reticulócitos.
▪ Muito grave→ pode haver choque hipovolêmico.
▪ É responsável por elevado número de mortes nos primeiros dez anos de vida.
▪ Geralmente necessita de transfusão.
INFECÇÕES
▪ Grave
▪ uma vez que são imunossuprimidos, são suscetíveis a infecções por bactérias, sendo
as mais comuns: Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria
meningitidis, Escherichia coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp e Staphylococcus aureus,
além de Mycoplasma sp.
▪ Infecções são a principal causa de morbidade e mortalidade na anemia falciforme.
▪ Maior risco em < 4 anos, principalmente por bactérias encapsuladas.
▪ TTO→ internação e ATB empírico.
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
▪ São episódios agudo de complicações pulmonares.
▪ Decorrente de vaso-oclusão + infecção pulmonar.
▪ Fisiopato→ microinfarto da microvasculatura pulmonar associado a infecção bacteriana.
▪ Caracterizada por febre, dor torácica, respiração ruidosa, tosse, hipóxia e um novo
infiltrado pulmonar.
▪ Algumas vezes é fatal.
▪ É comum após episódios dolorosos agudos, mas pode haver outras causas. A função
pulmonar pode ser anormal mesmo em pacientes sem antecedentes prévios de doença
pulmonar, a hipertensão pulmonar pode ser de origem arterial, venosa ou mista. Até
20% dos pacientes com AF terão hipertensão pulmonar leve ou limítrofe.
▪ TTO→ ATB (se houver infecção), oxigênio, internação, podendo haver necessidade de
transfusão.
➔ Hiper hidratação pode piorar o quadro→  chance de edema
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
▪ incluem AVC (maior complicação da anemia falciforme na infância), hemorragia cerebral
e ataques isquêmicos transitórios.
• AVC isquêmico→ ocorre pelas vaso oclusões que bloqueiam a artéria causando
microinfartos
• AVC hemorrágico→ neovasos frágeis que rompem
▪ TTO AVC→ Exsanguíneotransfusão; hidroxiureia
Brenda Barbosa
Bloco OH

PRIAPRISMO
▪ É relativamente frequente e ocorre quando as células falcizadas obliteram os corpos
cavernosos e esponjoso e impedem o esvaziamento sanguíneo do pênis, por 4h ou +.
▪ Existe o priapismo agudo e o intermitente.
▪ TTO→ deve ser feito com repouso, hidratação, analgésicos, transfusão de substituição
e em alguns casos a hidroxiureia parece ser util.
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS: relacionadas à circulação hiperdinâmica secundária aos
mecanismos compensatórios da anemia. Cardiomegalia global, artérias pulmonares
proeminentes e aumento no padrão vascular pulmonar.
COMPLICAÇÕES PULMONARES: provocadas por fenômenos vaso-oclusivos e
infecções.
COMPLICAÇÕES HEPATOBILIARES: excreção contínua e elevada de bilirrubinas leva à
formação de cálculos biliares. Embora Síndrome do quadrante superior direito: episódio
agudo caracterizado por hiperbilirrubinemia extrema, aumento rápido do fígado, febre e dor
acentuada. Diagnóstico diferencial desta condição inclui colecistite aguda, pancreatite,
hepatite aguda, crise dolorosa e sequestro hepático. Tratamento: transfusão de
substituição, com níveis de HbS < 10%.
COMPLICAÇÕES GENITOURINÁRIAS:
Rim: suscetível a complicações pelas reduzidas tensões de oxigênio, pH ácido e alta tensão
osmótica. Facilita a falcização e infarto na medula renal, com hematúria e inabilidade de
concentrar urina (hipostenúria).
Priapismo: ocorre quando as células falcizadas obliteram os corpos cavernosos e
esponjoso e impedem o esvaziamento do sangue do pênis. Existem duas apresentações
clínicas: priapismo agudo e priapismo recorrente ou “intermitente”. O tratamento deve ser
feito com repouso, hidratação, analgésicos.
COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS: frequentes nas doenças falciformes e incluem
anormalidades na conjuntiva, infartos orbitários, hemorragia retiniana e retinopatia
proliferativa. A retinopatia resulta de lesões oclusivas arteriolares que levam a
microaneurismas e proliferação neovascular colateral. Seguimento regular com
oftamologista.
COMPLICAÇÕES OFTAMOLÓGICAS: frequentes e incluem anormalidades na conjuntiva,
infartos orbitais, hemorragia de retina e retinopatia proliferativa (resulta de lesões oclusivas
arteriolares que levam a microaneurismas e proliferação neovascular colateral). Pessoas
com doença falciforme devem ter seguimento regular com oftamologista.
COMPLICAÇÕES OSTEOARTICULARES: A mais comum é a necrose asséptica da
cabeça do fêmur, outras regiões ósseas também podem ser afetadas pela necrose
vascular, como corpos vertebrais e cabeça do úmero. A osteoporose precoce também vem
sendo progressivamente mais diagnosticada.
COMPLICAÇÕES CUTÂNEAS: Além de manifestações cutâneas como ictéria e palidez, é
comum a presença de úlceras no terço inferior das pernas, especialmente na região
maleolar. É mais prevalente em homens e pacientes mais velhos, quando ocorre em jovens
é altamente incapacitante.
GRAVIDEZ: incluem abortos espontâneos, crescimento intra-uterino retardado, infecções,
insuficiência cardíaca congestiva, fenômenos tromboembólicos e pré-eclâmpsia.
Obs: Não há maiores estudos sobre infertilidade em mulheres com AF, contudo, sabe-se
que estas apresentam atraso puberal.
CURVA DE FRAGILIDADE OSMÓTICA
Para uma mesma concentração de NaCl o paciente hemolisa mais que o controle (hemólise
ocorre em meio ác).
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
▪ Resultado da eletroforese de Hb.
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Todo RN é submetido a triagem neonatal (teste do pezinho) para pesquisa de

doença falciforme.
o Eletroforese de hemoglobinas:
➢ SS: anemia falciforme (forma mais grave): HbA2, HbF, HbS (cerca de 80%)→
ausência de Hb A1
➢ AS: traço falciforme (sem anormalidades clínicas): HbA1, HbA2, HbF, HbS→
geralmente não necessita de tto, pois Hb A1 protege da polimerização.
Alterações laboratoriais
▪ Hemácias em forma de foice (drepanócitos), normocrômicas e normocíticas
▪ Hb (varia de 6-10)
▪ Reticulócito → hiperplasia de MO
➔ Frequentemente podem ser observados a presença de eritroblastos circulantes.
▪ LDH
▪ BI
▪ Haptoglobina→ pois quando há hemólise o grupo heme se liga a haptoglobina
▪ Leucocitose e trombocitose podem estar presentes
➔ Sempre vai haver uma leucocitose, contudo, o exame muitas vezes exibe uma
quantidade maior de leucócitos pois a máquina detecta eritroblastos e os conta como
se fosse leucócitos (eritroblasto tem núcleo então a máquina o “vê” como um leucócito).
➔ Dados laboratoriais clássicos para hemólise: Aumento de BI, redução de haptoglobina
sérica, elevação de urobilinogênio urinário e hiperplasia eritroide da medula óssea.
DIAGNÓSTICO
Hemograma→ Hb
Hematoscopia→ leucocitose e trombocitose
Reticulócitos
BI
LDH
Haptoglobina
Eletroforese
Teste de fragilidade osmótica
COOMBs Direto→ anemia hemolítica autoimune (DD)
DD
▪ Anemia hemolítica autoimune
▪ Esferocitose
TTO
PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME DEVEM SEMPRE SER ACOMPANHADOS EM
CENTROS ESPECIALIZADOS DE ATENÇÃO A DOENÇAS FALCIFORMES.
Todo paciente deve ser encaminhado para o Hemominas e receber um cartão que identifica
qual o equilíbrio basal dele.
TRATAMENDO A LONGO PRAZO
▪ Suplementação de ácido fólico (5mg/dia): deve ser sempre realizado devido a
hiperplasia eritropoietica.
▪ Hidroxiureia→ Medicamento que promovem o  da HbF, em pacientes selecionados
▪ Tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas:
• O tratamento depende da gravidade da dor e da presença de outras complicações
concomitantes.
• Deve-se: procurar e tratar de forma adequada o fator desencadeante, analgésicos
para aliviar a dor e hidratação oral ou endovenosa (ingestão hídrica diminui durante
Brenda Barbosa
Bloco OH

as crises e como a capacidade de concentrar urina está prejudicada, a perda de

líquidos e desidratação podem ocorrer rapidamente).
➔ Casos graves→ internação.
➔ Casos leves→ paracetamol, AAS, dipirona, ibuprofeno.
➔ Casos moderados a graves→ codeína, tramadol, morfina.
▪ Profilaxia de infecções:
• Imunização: devem receber todas as vacinas, incluindo vacinas contra
pneumococos, H. influenzae e hepatite B.
• Uso de penicilina profilática: iniciar aos 2-3 meses de idade e continuar até pelo
menos os cinco anos de idade. A profilaxia pode ser feita com penicilina oral ou
benzatina (parenteral) a cada 21 dias.
• Tratamento para febre: Febre nesses pacientes deve ser considerada grave e
potencialmente fatal.
➔ Nunca se deve supor que a etiologia é viral. Antibioticoterapia deve ser instituída
rapidamente, se os exames laboratoriais e clínico não identificarem etiologia bacteriana,
o ATB pode ser suspenso após 3 dias.
▪ Tratamento das complicações específicas
▪ Terapêutica transfusional:
1. Transfusão simples: Restaura a massa sanguínea circulante. Indicações:
hemoglobina < 5g/dl e sintomatologia de anemia; angina ou insuficiência cardíaca
ou renal; hemorragia aguda; sequestro esplênico ou hepático; pré-operatório.
2. Transfusão de substituição: Reduz a viscosidade que poderia ser causada pelo
hematócrito elevado. Indicações: infarto cerebral agudo; síndrome torácica aguda;
insuficiência de múltiplos órgãos incluindo embolia gordurosa; priapismo agudo;
cirurgia do sistema nervoso central; prevenção de AVC recorrente em crianças com
AVC agudo.
3. Indicações controversas: úlceras de perna, gravidez, episódio doloroso sem
resposta ao tratamento, adultos com história de AVC.
Brenda Barbosa
Bloco OH

TRATAMENTO
Hidratação venosa→  viscosidade do sangue
Controle álgico
Exsanguíneotransfusão→ tratamento de suporte
Transplante de MO→ único curativo
Vacinação
➔ esplenectomia pode ajudar a evitar sequestro esplênico
➔ se retirar o baço, é necessária fazer introdução de penicilina benzatina
(podendo durar até os 5/6 anos de idade)
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
É caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à fixação de imunoglobulinas
ou complemento na superfície da membrana das hemácias→ hemólise precoce.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE A QUENTE→ adquirida
▪ Mais comum das anemias hemolíticas autoimunes.
▪ Está associada aos autoanticorpos IgG, que reagem melhor com as hemácias em
temperaturas mais quentes.
▪ Pode ser idiopática ou secundária (leucemia linfocítica crônica, LES, linfomas, drogas,
carcinomas).
FISIOPATOLOGIA
▪ Autoanticorpos IgG anti-eritrocitários, geralmente de natureza policlonal, medeiam a
destruição das hemácias fora da corrente sanguínea, estimulando a fagocitose das
células.
▪ Os macrófagos podem fagocitar o eritrócito inteiro recoberto por IgG ou transformá-lo
em um esferócito, retirando fragmentos de sua superfície.
• Esses esferócitos não resistem as forças osmóticas e entregam-se aos macrófagos,
especialmente nos sinusoides esplênicos, onde o sangue flui lentamente.
QUADRO CLÍNICO
▪ Geralmente é de caráter insidioso.
▪ Os sintomas são inespecíficos e variáveis.
▪ A destruição extravascular das hemácias favorece a palidez, icterícia, esplenomegalia
e hepatomegalia.
DIAGNÓSTICO
▪ Investigar se a causa da anemia é secundária.
▪ Teste de antiglobulina (Coombs): É central para o diagnóstico. O teste de Coombs direto
é realizado para detectar a presença de anticorpos IgG na superfície das hemácias.
Alterações laboratoriais
▪ Hb
▪ Hemácias policromáticas, pontilhado basófilo e esferocitose
▪ Reticulócito
▪ BI
▪ LDH
▪ Haptoglobina
TRATAMENTO
Terapia inicial: Corticosteroide (prednisona) → reduz a hemólise e aumenta o nível de
hemoglobina.
Esplenectomia: Deve ser considerada em pacientes que não apresentam resposta
satisfatória ao tratamento com corticosteroide ou aqueles que apresentam muitos efeitos
colaterais.
Transfusão de hemácias: Deve ser considerada em pacientes com sintomatologia (fadiga
acentuada, menor tolerância ao exercício ou incapacidade ao trabalho).
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Pode causar hemólise aguda→ deve ser evitada, utilizar somente em casos graves.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE A FRIO→ mais associada a infecções
▪ Está associada aos autoanticorpos eritrocitários IgM, que reagem melhor com as
hemácias em temperaturas mais frias (< 37°C).
▪ Como aglutinam as hemácias, esses autoanticorpos são denominados de
crioaglutininas.
➔ pode ocorrer após infecção
FISIOPATOLOGIA
▪ Os autoanticorpos IgM ligam-se às hemácias nas regiões corpóreas mais frias e fixam
complemento
▪ Quando retornam as áreas mais aquecidas do organismo, os anticorpos se desligam
deixando frações de complemento na superfície das hemácias.
▪ A hemólise ocorre principalmente no fígado e, raramente, no baço.
QUADRO CLÍNICO
▪ Os sintomas são causados pela aglutinação das hemácias nas extremidades, que leva
à redução do fluxo sanguíneo e à diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos,
ocasionando a aparência cianótica nos dedos, nariz e orelhas.
▪ A hemólise extravascular pode causar palidez, fadiga, insuficiência cardíaca e
esplenomegalia.
DIAGNÓSTICO
▪ Investigar a presença de infecção recente (Mycoplasma pneumoniae, mononucleose
infecciosa, HIV ou hepatite), doença linfoproliferativa e paraproteinemia monoclonal.
▪ Testes laboratoriais: anemia com auto-aglutinação espontânea, pequeno número de
esferócitos, policromasia e reticulocitose.
▪ Teste de Coombs direto: é positivo se as aglutininas frias apresentarem alta amplitude
térmica.
TRATAMENTO
▪ Corticosteroides e esplenectomia são ineficazes.
▪ Transfusões de sangue não são muito efetivas.
▪ O uso de imunossupressor/citotóxico com azatioprina ou ciclofosfamida pode reduzir o
título de anticorpo, porém sua eficácia clínica é limitada.
▪ Rituximabe (pouco disponível no SUS): Causa depleção rápida de células B na
circulação e no tecido linfoide, contudo pode causar reações alérgicas e aumenta o risco
de infecção. Cerca de 60% dos pacientes respondem a esse fármaco.
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
▪ Refere-se a um grupo de distúrbios caracterizados por eritrócitos esféricos no esfregaço
de sangue periférico.
▪ A heterogeneidade clínica, laboratorial e genética caracteriza este grupo de distúrbios.
FISIOPATOLOGIA
▪ Defeitos qualitativos e quantitativos de uma ou mais das proteínas membranares dos
eritrócitos resultam em perda de área de superfície da membrana eritrocitária.
Consequentemente, há diminuição da deformabilidade e predisposição ao
aprisionamento esplênico.
▪ Esferócitos anormais são retidos na microcirculação esplênica e ingeridos por fagócitos.
▪ Além disso, o ambiente esplênico é hostil para os eritrócitos, com pH baixo, glicose baixa
e concentrações basais de ATP e concentrações locais elevadas de radicais livres
tóxicos produzidos por fagócitos adjacentes, os quais contribuem para danos na
membrana.
▪ A maioria dos casos é herança autossômica dominante.
▪ Nos demais pacientes, a herança é não dominante devido a uma nova mutação ou
herança autossômica recessiva.
▪ Reticulocitose→ mais vista
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Forma moderada→ mais comum

▪ Forma grave→ menos comum
QUADRO CLÍNICO
▪ As manifestações clínicas variam amplamente.
▪ Tríade clássica
• anemia
• icterícia
• esplenomegalia
▪ Complicação mais frequente→ cálculos biliares de bilirrubinato (causados pela hemólise
crônica).
▪ Outras complicações: crises aplásticas, hemolíticas e megaloblásticas.
▪ Manifestações incomuns: sepse, ulceração cutânea perimaleolar, gota, dermatite
crônica em membros inferiores, cardiomiopatia, disfunção da medula espinal, distúrbios
do movimento e eritropoiese extramedular.
DIAGNÓSTICO
▪ Avaliar história familiar
▪ Alterações morfológicas: esferócitos facilmente identificáveis, com falta de palidez
central; eritrócitos pinçados ou em forma de champignon ou acantócitos esferocíticos.
▪ Quando o esfregaço sanguíneo periférico ou histórico familiar é sugestivo, deve-se obter
um teste de fragilidade osmótica incubada.
▪ reticulócito→ pode haver crise aplástica por infecção do parvovírus B19
TRATAMENTO
▪ Esplenectomia: Cura ou alivia a anemia na maioria dos pacientes.
• Uma abordagem razoável é esplenectomizar todos os pacientes com esferocitose
grave e todos os pacientes que sofrem de sinais ou sintomas significativos de anemia
(insuficiência de crescimento, alterações esqueléticas, úlceras na perna e tumores
hematopoéticos extramedulares). Outros candidatos são idosos que sofrem de
comprometimento vascular de órgãos vitais.
• Microvasculatura continuará fazendo hemólise
▪ Ác fólico→ é um substrato para multiplicação celular, por isso fornece o substrato para
evitar anemia megaloblástica (permitir divisão celular)
PROFILAXIA: Vacinação pneumococo e Haemophilus influnzae (bactérias encapsuladas)
Brenda Barbosa
Bloco OH

GT3
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
EPIDEMIOLOGIA
▪ encontradas entre grávidas de classes mais pobres, idosos e alcoólatras, na forma
clássica da anemia perniciosa.
FISIOPATOLOGIA
▪  seletiva na síntese de DNA e, consequentemente, as alterações se estendem a outras
linhagens hematopoiéticas como leucócitos e plaquetas, e a outros locais com grande
proliferação celular como intestino delgado, língua e útero
▪ folatos e vitamina B12→ indispensáveis para a síntese da timina, um dos nucleotídeos
que compõem o DNA
• Carência de um deles = Síntese inadequada de DNA→ provoca
o modificações do ciclo celular
o retardo da duplicação
o defeitos no reparo do DNA.
▪ síntese de RNA não está alterada, pois a timina não é necessária para sua síntese→
não há redução da formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular
▪ Devido principalmente à lentidão da divisão celular na fase S do ciclo celular, há
aumento do número de células com quantidade de DNA entre o diploide e o tetraploide.
▪ Observa-se alterações cromossômicas: gaps, fraturas e separação prematura do
centrômero.
• A maioria dessas células com lesões cromossômicas graves não é capaz de
completar a divisão celular, sendo prematuramente destruídas na medula óssea.
• Essa desorganização cromossômica é reversível após o tratamento adequado
▪ quadro morfológico do sangue periférico e da medula óssea é idêntico nas deficiências
de folatos ou de vitamina B12: dissociação de maturação núcleo-citoplasmática,
produzindo células de tamanho aumentado e com alterações morfológicas
características.
• uma parcela considerável dessas células morre na própria medula óssea, antes de
completar o desenvolvimento.
▪ Aumento de morte celular intramedular→ 10 a 20% dos eritrócitos sobrevivem e tornam-
se viáveis para o sangue periférico (hematopoese ineficaz)
▪ Resultados:
• anemia macrocítica, com megaloblastos na medula óssea
• número de reticulócitos normal ou baixo
• pode ocorrer neutropenia, com neutrófilos polissegmentados e moderada
plaquetopenia
CAUSAS DE CARÊNCIA
▪ resultam de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda
▪ anemia é o último estádio das deficiências nutricionais, surgindo quando as reservas
orgânicas se esgotaram em virtude do balanço negativo.
▪ O tempo necessário para que a anemia se manifeste depende da magnitude dos
depósitos e do grau de desequilíbrio.
• vitamina B12→ os depósitos são habitualmente suficientes para manter a
eritropoese por dois a cinco anos após haver cessado a absorção
• folatos→ as reservas são suficientes apenas para três ou quatro meses.
▪ causas de carências
• menor ingestão do nutriente
• menor absorção intestinal
• defeitos do transporte ou metabolismo
• aumento da excreção ou das perdas
Brenda Barbosa
Bloco OH

• aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas

ETIOPATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE B12/COBALAMINA
Dieta
▪ B12 é encontrada em alimentos de origem animal
• necessidades diárias→ 0,5-2 g/dia
▪ carência de origem alimentar é excepcional→ só ocorre em vegetarianos estritos após
vários anos sem ingerir alimento de origem animal
▪ não há demonstração conclusiva da ocorrência regular em idosos
Absorção
▪ ocorre predominantemente no íleo terminal
• depende de uma glicoproteína produzida pelas células parietais da mucosa
gástrica→ “Fator Intrínseco” (FI)
• complexo de vitamina B12/FI é captado pelos receptores das células epiteliais do
íleo e a B12 é absorvida
▪ Qualquer alteração desses passos da absorção leva à deficiência de vitamina B12
▪ O tipo mais comum: anemia perniciosa→ doença de natureza provavelmente
imunológica, em que ocorre atrofia e inflamação crônica da mucosa gástrica (gastrite
atrófica), levando à ausência concomitante de fator intrínseco e da secreção de ácido
clorídrico, com consequente má absorção
• Diagnóstico de anemia perniciosa→ presença de anemia megaloblástica por
carência de B12 associada à gastrite atrófica, demonstrada por exame
anatomopatológico obtido por biópsia endoscópica.
• a gastrite evolui por muitos anos (dez a trinta anos) antes do aparecimento dos
sintomas clínicos da deficiência de B12.
• Tipos de gastrite (reação inflamatória crônica da mucosa gástrica, com importante
infiltrado de plasmócitos e linfócitos, associada à atrofia da mucosa):
o gastrite do tipo A (autoimune)→ envolve o fundo e o corpo do estômago,
poupando o antro, associada à anemia perniciosa; além de estar associada à
anemia perniciosa, envolve:
➢ H pylori negativo, geralmente
➢ presença de anticorpos contra células parietais e contrafator intrínseco
➢ acloridria
➢ níveis séricos reduzidos de pepsinogênio
➢ níveis elevados de gastrina
o gastrite do tipo B (não imune)→ compromete o fundo, o corpo e o antro.
Geralmente causada pela infecção pelo Helicobacter pylori, não ocorrem os
fenômenos de autoimunidade e os níveis de gastrina são reduzidos pela
destruição das células do antro.
▪ Macrocitose eritrocitária detectada em exames hematológicos de rotina ou em triagens
• manifestações clínicas não são exuberantes
• diagnóstico é baseado na detecção de baixos níveis séricos de B12 ou níveis
elevados dos metabólitos séricos homocisteína e ácido metilmalônico.
Transporte e catabolismo
▪ No plasma, a B12 é transportada conjugada a duas proteínas denominadas
transcobalamina I e II.
▪ A maior parte da vitamina B12 do plasma (cerca de 80%) está ligada à transcobalamina
I, que tem um turn-over muito lento, sendo essencialmente inacessível aos tecidos
• deficiência congênita de transcobalamina I→  níveis séricos de vitamina B12, sem
manifestações clínicas
▪ pequena percentagem de vitamina B12 ligada à transcobalamina II tem um turn-over
muito rápido
Brenda Barbosa
Bloco OH

• ausência congênita→ produz uma forma rara de anemia megaloblástica grave com
níveis séricos de vitamina B12 normais
Outras causas
▪ gastrectomia total→ leva à carência de vitamina B12, em um prazo em torno de cinco
anos, se o paciente não receber suplementação da vitamina por via parenteral para
manter o depósito.
▪ gastrectomia parcial ou subtotal→ deficiência ocorre em torno de 10-40%, e o grau de
deficiência depende do tipo de cirurgia. Pode haver associação com anemia ferropriva
(anemia dimórfica) e com isso mascarar as alterações megaloblásticas
▪ obesidade mórbida, tratada cirurgicamente com curto-circuito gástrico
▪ Pessoas idosas são muito suscetíveis, devido à dissociação inadequada da cobalamina
da proteína alimentar resultante de alterações gástricas com atrofia parcial da mucosa,
mas com pouco ou nenhum sinal clínico, embora cerca de 10-14% têm baixos níveis
séricos de vitamina B12 e 50-75% dos indivíduos desse grupo têm deficiência
metabólica e devem ser tratados com baixas doses de vitamina B12 oral.
▪ Doenças do íleo terminal: espru, doença celíaca, enterite regional e ressecção*
▪ numerosas drogas (PAS – zolpiden, colchicina, colestiramina, neomicina) *
*raramente chegam a provocar anemia importante por deficiência de vitamina B12.
▪ Causas raras:
• deficiência congênita de fator intrínseco, e o defeito ou ausência congênita de
receptores
• para fator intrínseco nas células ileais (síndrome de Imerslund-Gräsbeck).
• síndrome da alça cega→ ocorre proliferação de bactérias que consomem a vitamina
B12 em segmentos intestinais deixados fora do trânsito após cirurgia ou quando há
divertículos intestinais mútiplos, fístulas ou hipomotilidade
o a absorção da vitamina pode ser normalizada com o uso de antibióticos como a
tetraciclina.
▪ Níveis séricos sub-ótimos de vitamina B12 têm sido descritos em 20-30% dos pacientes
com Aids, mais comumente naqueles que usam zidovudine, porém sem manifestações
clínicas evidentes, provavelmente por má absorção

ETIOPATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE FOLATOS

▪ causa mais comum→ dieta inadequada, por vezes associada a uma condição em que
aumentam as necessidades diárias, habitualmente a gravidez ou o crescimento.
▪ tipos mais frequentes
• anemia megaloblástica da gravidez
Brenda Barbosa
Bloco OH

• anemia megaloblástica do lactente

▪ Outras causas
• Alcoolismo
• idade avançada
• doenças intestinais associadas à má absorção
• pobreza
• desnutrição
• gravidas de classes desfavorecidas
• diálise
• dermatite crônica
Dieta
▪ Folato é encontrado em alimentos sob formas complexas, conjugado com múltiplos
resíduos de ácido glutâmico formando os “poliglutamatos”, que são removidos pela
enzima conjugase da mucosa intestinal, deixando mono e diglutamatos que são
absorvidos pelo jejuno proximal.
▪ Parte do folato plasmático é excretado na bile e reabsorvido no jejuno.
• distúrbios do trânsito intestinal, que diminuem a quantidade absorvida, facilmente
induzem carência de folato
▪ principais fontes de folato na alimentação: vegetais frescos, fígado e frutas
• cozimento excessivo pode remover ou destruir grande porcentagem do folato dos
alimentos.
• necessidades mínimas diárias: ~ 50 µg na criança e 100 µg no adulto
• quantidade mínima recomendada na dieta do adulto: 400 µg
▪ reservas do organismo são de cerca de 5.000 µg
• quando a dieta é carente, os níveis de folato sérico começam a cair em duas
semanas e a anemia megaloblástica desenvolve-se após cerca de três a quatro
meses
▪ Carência alimentar→ observada em grupos de risco, como em indivíduos que subsistem
com dietas inadequadas devido à pobreza e desnutrição, sendo geralmente
acompanhada de deficiência de ferro e proteína, em alcoólatras, em idosos,
principalmente os institucionalizados, em indivíduos que se submetem a dietas
rigorosas, e em crianças, em especial entre 2 a 18 meses de idade.
Absorção
Má absorção pode ser causada por:
• doenças intestinais crônicas com diarreia, como: doença celíaca, espru tropical e
enterite regional
• drogas como os anticonvulsivantes (difenil-hidantoínas, primidona, carbamazepina,
fenobarbital)
• álcool
Transporte e metabolismo
▪ Doses elevadas ou prolongadas de pirimetamina e trimetoprim (bactrim) podem resultar
em efeitos tóxicos.
Aumento das necessidades
▪ demanda de ácido fólico aumenta em pessoas com intensa proliferação celular e a
síntese de DNA:
• portadores de dermatites crônicas esfoliativas
• anemias hemolíticas crônicas
• neoplasias
• gravidez
• dois primeiros anos de vida.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Causa mais comum de anemia megaloblástica em crianças→ deficiência de folatos da

gravidez, que ocorre em geral no 3º trimestre
• Provocada por dieta pobre capaz de suprir as demandas normais, mas que se torna
insuficiente quando aumentam as necessidades
• Micronutriente crítico na neurogênese→ recomenda-se que a suplementação com
ácido fólico na dose de 1mg/dia a partir do primeiro mês da gravidez.
▪ portadores de anemia hemolítica crônica grave, principalmente as congênitas
(talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária), são propensos à depleção de
folato em virtude da eritropoese estar aumentada em até dez vezes nesses pacientes.
• A carência de folatos pode se superpor ao quadro de anemia hemolítica crônica,
agravando as manifestações clínicas.
• A suplementação com ácido fólico nas doses de 5 mg/dia é primordial para
manutenção da eritropoese e diminuição das necessidades transfusionais.
Erros inatos do metabolismo do folato
▪ são raros e compreendem:
• má absorção do folato
• deficiência de metilenotetraidrofolato
• deficiência de glutamato formiminotransferase

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
▪ Anemia→ principal manifestação clínica
▪ plaquetopenia e neutropenia→ ocorrerem com frequência
▪ sangramento ou infecções secundárias à plaquetopenia→ pouco comuns
▪ deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular em outros tecidos em que há rápida
multiplicação, em especial os epitélios do tubo digestivo, originando queixas de:
• diarreia
• glossite (ardência, dor e aparência vermelha da língua, “língua careca”)
• queilite
• perda do apetite.
▪ discreta a moderada esplenomegalia
Brenda Barbosa
Bloco OH

DEFICIÊNCIA DE B12
▪ “Degeneração combinada subaguda da medula espinhal”→ Degeneração do cordão
posterior da medula espinal, cuja base bioquímica seria a carência de S-adenosil-
metionina resultante de menor suprimento de metionina, pelo bloqueio da reação
homocisteína-metionina. Inclui:
• Sensações parestésicas dos pés (formigamento ou picada de agulhas) pernas e
tronco, seguidas de distúrbios motores, principalmente:
o dificuldades da marcha
o redução da sensibilidade vibratória
o comprometimento da sensibilidade postural
o marcha atáxica
o sinal de Romberg
o comprometimentos das sensibilidades termoalgésica e dolorosa “em bota” ou
“em luva”.
▪ Envolvimento do cordão lateral é menor frequente, tendo como manifestações:
• espasticidade
• sinal de Babinski
▪ tríade clássica:
• fraqueza
• dor na língua
• parestesias
▪ São comuns manifestações mentais, como:
• depressão e os déficits de memória
• disfunção cognitiva e demência
• distúrbios psiquiátricos graves como: alucinações, paranoias, esquizofrenia
▪ pode ocorrer hepatoesplenomegalia, mas não é comum
▪ icterícia leve pode ser comum, devido a  da BI
DEFICIÊNCIA DE FOLATOS
▪ Não causa envolvimento do sistema nervoso
▪ a deficiência durante a gravidez→ aumenta a incidência de defeitos de tubo neural em
RN.
DIAGNÓSTICO
▪ quadro clínico muitas vezes é sugestivo, mas insuficiente para confirmar diagnóstico.
▪ diagnóstico é feito com base nas alterações características do sangue periférico e da
medula óssea
▪ Abordagens para o diagnóstico correto:
1. reconhecer se a anemia megaloblástica está presente;
2. distinguir entre as deficiências de vitamina B12 e folato;
3. determinar a causa
QUADRO CLÍNICO
▪ As manifestações de ambas as deficiências são indistinguíveis, podendo-se diferir:
• deficiência de folato→ pela história recente (ao redor de seis meses)
• deficiência de vitamina B12→ história mais prolongada (três anos ou mais)
▪ Além das manifestações de anemia (fraqueza, palidez, dispneia, claudicação
intermitente) são importantes os sintomas gastrintestinais e as alterações da boca e
língua.
• Graus variados de palidez, com pele cor de limão (combinação de palidez com leve
icterícia) são comuns
• manifestações clássicas da anemia perniciosa→ perda de papilas da língua, que fica
lisa, brilhante e intensamente vermelha (“língua careca”).
▪ Associação com outras carências vitamínicas pode mostrar queilite angular, dermatite,
sangramento de mucosas, osteomalácia e infecções crônicas.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪  gravidade→ sinais de insuficiência cardíaca

▪ Auxílio na diferenciação→ quadro neurológico acompanha a deficiência de vitamina B12
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
SP
▪ Anemia macrocítica
▪ Leucopenia
▪ Trombocitopenia
▪ Anisocitose
▪ Macrocitose com macro-ovalócitos
▪ Poiquilocitose
▪ Granulócitos polissegmentados
▪ Reticulócitos→ normal ou , mas o cálculo do índice de reticulócitos corrigido indica
anemia hipoproliferativa.
▪ Pancitopenia associada à macrocitose.
• a macrocitose pode estar mascarada pela coexistência de carência de ferro,
talassemia ou anemia de doença crônica, que são doenças que produzem
microcitose e hipocromia, e nesses casos pode-se observar anemia dimórfica, com
duas populações de células
▪ Principais alterações no esfregaço
• Eritrócitos
o macro-ovalócitos
o poiquilocitose com esquizócitos
o dacriócitos
o corpúsculos de Howell-Jolly
o anel de Cabot
o eritroblastos
o e até megaloblastos;
• Granulócitos→ hipersegmentação nuclear, com presença de neutrófilos
polissegmentados (multiplicação do núcleo sem divisão celular) reconhecidos por no
mínimo 5% de neutrófilos com cinco lobos (regra dos 5) ou um neutrófilo com seis
ou mais lobos.
• Leucócitos→ Leucopenia com neutropenia, podendo os leucócitos chegar até abaixo
de 2.000/µL, embora seja rara a ocorrência de infecções graves
• Plaquetas→ trombocitopenia com 30.000 a 100.000 plaquetas/µL

MO
▪ Punção precoce, antes do uso de medicamentos com vitamina B12 ou folatos→
confirma diagnóstico de anemia megaloblástica;
• utilizado em caso de dúvida diagnóstica.
▪ intensa hiperplasia da medula óssea, com acentuada hiperplasia da linhagem eritroide,
que é composta por megaloblastos: eritroblastos mais volumosos que o normal, com
núcleos com estrutura mais granular e menos condensada
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ grandes quantidades de aberrações citológicas, como→ megaloblastos gigantes ou com

núcleos polilobulados, binucleados, contendo múltiplos micronúcleos, pontes
citoplasmáticas e nucleares, e Cariorrexe
▪ alteração na série branca→ mielócitos e metamielócitos de volume aumentado,
contendo núcleo gigante
▪  ferro medular→ eritropoiese ineficaz
▪ geralmente há grande número de sideroblastos.

Dosagem de vitaminas B12 sérica, folato sérico e folato eritrocitário

Deficiência de folatos
▪ folato sérico
• mensuração do folato sérico também deve ser analisada com cautela, porque pode
apresentar dados falso-positivos ou falso-negativos
▪ folato eritrocitário
• folato eritrocitário é mais acurado na avaliação dos depósitos de folatos, porque não
sofre influência de drogas ou dieta, mas tem caído em desuso.
▪ níveis de vitamina B12→ normais ou aumentados.
Deficiência de vitamina B12
▪ níveis de cobalamina→ geralmente baixos
▪ níveis de folato→ normais
▪ níveis subnormais ou normais de vitamina B12 podem ocorrer em indivíduos com
carência, em especial idosos
Pesquisa de metabólitos
▪ Utilizada para casos de dúvida diagnóstica→  custo
▪ dosagem sérica de ácido metilmalônico e de homocisteína total pode auxiliar na
diferenciação das 2 formas de anemias megaloblásticas.
• deficiência de vitamina B12→  de 95% de ambos os metabólitos
• deficiência de folatos→  de 91% de homocisteína (sem aumento do ácido
metilmalônico)
Identificação da causa
▪ forma mais direta e simples de identificar a anemia perniciosa→ endoscopia gástrica
com biópsia nos pacientes em que se revela uma anemia megaloblástica com baixos
níveis de vitamina B12.
• sinais de gastrite atrófica→diagnóstico provável de anemia perniciosa
o a execução de outros exames somente é necessária se houver dúvidas ou se o
quadro for atípico
▪ teste de Schilling→ avalia indiretamente a absorção de vitamina B12
• consiste na ingestão oral da B12 marcada, seguida de medida da vitamina B12
radiativa excretada na urina no período de 24h após a ingestão oral
• baixa excreção = pouca vitamina foi absorvida
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ pesquisa de anticorpos antifator intrínseco e anticélula parietal, e a ausência de

produção de ácido clorídrico pelo estômago após estímulo máximo (acloridria)→
contribuem para confirmar o diagnóstico de anemia perniciosa.
▪ Outros exames endoscópicos e radiológicos do tubo digestivo→ diagnóstico das
afecções ileojejunais

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Feito com as doenças que cursam com anemia macrocítica ou com pancitopenia com
macrocitose.
▪ síndrome mielodisplásica
▪ anemia aplástica→ Pancitopenia muito intensa pode lembrar a possibilidade de grave,
mas em geral a punção de medula óssea esclarece a diferença
▪ leucemia aguda
▪ doenças neurológicas e psiquiátricas inexplicáveis, principalmente a depressão
TRATAMENTO
▪ Deve identificar a causa e removê-la, se possível.
▪ Em casos excepcionais tratar com transfusões sanguíneas, uma vez que a reposição
adequada do nutriente é acompanhada de pronta resposta, com rápida normalização
hematológica.
▪ casos em que há concomitância com carência de ferro, o tratamento deve ser
simultâneo.
DEFICIÊNCIA B12
▪ anemia perniciosa→ tratada com vitamina B12 por via parenteral por toda a vida, uma
vez que o defeito de absorção é irreversível.
▪ idosos com atrofia gástrica e má absorção por dificuldade de dissociação da vitamina
B12 do alimento e vegetarianos→ profilaxia: doses orais da vitamina em torno de 500
µg/dia (doses maiores podem ser usadas sem efeitos indesejáveis).
▪ Parenteral (SUS: ampola de 1000 UI)→ para casos de gastrite atrófica autoimune
• Dose de ataque: 1x por dia por 7 dias, depois 1x por semana por 3 semanas
• Dose de manutenção: 1x por mês, para o resto da vida
DEFICIÊNCIA DE FOLATO
▪ Correção da dieta→  ingestão de verduras
▪ Ácido fólico por via oral na dose de 5 mg/dia até que a causa da carência tenha sido
removida.
▪ Risco do tratamento→ possibilidade de haver resposta (parcial) em pacientes com
anemia megaloblástica por deficiência de B12.
▪ Tratamento permanente→ pacientes que têm doenças que aumentam o consumo de
folatos, como anemias hemolíticas crônicas e pacientes submetidos à diálise.
Brenda Barbosa
Bloco OH

RESPOSTA
▪ melhora subjetiva→ 48 horas, com o restabelecimento da hematopoese normal.
▪ contagem de reticulócitos aumenta até atingir o pico entre o quinto e oitavo dia.
▪ Hb e Ht começam a melhorar já na primeira semana
• Hb→ deve atingir o seu valor normal em cerca de um mês.
• Se isso não ocorrer, investigar: a associação da anemia megaloblástica com outras
doenças que cursam com anemia hipocrômica.
▪ Neutrófilos
• Número→ normaliza em uma semana
• Hipersegmentação→ desaparece em 10-14 dias.
▪ Quanto > o tempo de duração dos sintomas neurológicos, < a probabilidade de serem
reversíveis
• podem melhorar nos primeiros 6 a 18 meses, estabilizando-se depois.
Brenda Barbosa
Bloco OH

GT4
URGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
LINFADENOMEGALIAS
TECIDO LINFOIDE
▪ local onde habitam as células imunológicas (linfócitos T e B e as células NK)
responsáveis pela resposta imunológica antígeno-específica.
▪ A maior parte dele encontra-se nos linfonodos, mas também está presente no baço, nas
tonsilas, no timo e na mucosa do TGI, do pulmão e do TGU (chamados de MALT).
LINFONODOS
▪ aglomerados de linfócitos envolvidos por uma cápsula de tecido fibroso, que recebem
os vasos linfáticos aferentes que drenam a linfa (fluido que se acumula no interstício dos
órgãos, carreando proteínas, microrganismos e partículas antigênicas) para o seio
subcapsular.
▪ A linfa entra nos linfonodos pelos vasos linfáticos aferentes, percorre em sentido cortéx-
paracortéx-medula e sai pelos vasos eferentes.
▪ Dentro do linfonodo, o fluido entra em contato com as células do sistema imune,
permitindo a sensibilização destas.
▪ Ocorre apresentação e reconhecimento do antígeno, seguida por uma expansão clonal
e diferenciação em linfócitos efetores.
▪ Dessa forma, a linfa sai do linfonodo rica em linfócitos e plasmócitos sensibilizados.
▪ Os gânglios/linfonodos possuem camadas:
• Camada cortical (mais externa): é formada por folículos linfoides (que podem ser
primários ou secundários – se tiverem centro germinativo), onde se encontra os
linfócitos B
• Região paracortical/parafolicular (intermediária): rica em linfócitos T
• Camada medular (central): rica em plasmócitos.
▪ Lindodenopatias:
• <30 anos: em 80% dos casos, é reacional (infecções).
• >30 anos: 40% são reacionais
• >50 anos: 80% têm probabilidade de ser neoplasia.
➔ febre em jovens sugere infecções (linfomas são exceções)
➔ sintomas sistêmicos como perda de peso, sudorese noturna e febre baixa em pcte com
linfadenopatia localizada sugerem o diagnóstico de linfoma.
Brenda Barbosa
Bloco OH

ABORDAGEM DAS LINFADENOMEGALIAS

Anamnese
▪ devemos observar o tempo e a velocidade do aumento, dados epidemiológicos e sinais
e sintomas associados.
▪ Além de analisar, idade do paciente, histórico de infecção, trauma, medicamentos,
viagens recentes e neoplasias prévias.
Exame físico:
▪ Localização: fornece informações importantes sobre a causa.
• Acometimento generalizado: leucemias agudas, leucemias linfoides crônicas,
linfomas não Hodgkin, na sarcoidose, no lúpus eritematoso sistêmico, nas reações
a drogas, e em algumas infecções.
• Envolvimento regional: doenças infecciosas, comprometendo as áreas de drenagem
dos locais envolvidos.
• Aumento de gânglios supraclaviculares: geralmente associado a metástases
tumorais ou a linfomas.
• Gânglio sentinela de Virchow: consistência endurecida, localizado na região
supraclavicular esquerda, está geralmente associado a neoplasia gastrointestinal.
▪ Tamanho do linfonodo em duas dimensões (geralmente quanto maior o tamanho maior
é a probabilidade de ser neoplásico).
• O tamanho varia com a idade do paciente, localização, duração e progressão da
linfoadenomegalia.
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Crianças tem mais gânglios palpáveis (pois estão continuamente expostas a novos
antígenos).
• Normalmente, os únicos gânglios palpáveis nos adultos, são os da região inguinal
(0,2 a 2,0 cm).
• E nas crianças é comum encontrar gânglios pequenos (de 0,5 a 1,0 cm) palpáveis
na região cervical.
▪ Consistência: fibroelástica ou pétreos/endurecidos. Pode indicar a etiologia: gânglios
duros e indolores estão mais associados a neoplasias.
▪ Adesão ou não a planos profundos
▪ Sensibilidade: doloroso ou indolor (gânglios dolorosos têm menos probabilidade de
serem cancerosos)
▪ Fistulização: Na linfadenomegalia infecciosa pode haver a formação de pus, que pode
ser seguida da sua drenagem espontânea através de uma fístula.
▪ Presença de sinais inflamatórios
➔ Além disso, o exame das áreas de drenagem dos gânglios afetados deve ser
cuidadosamente realizado.
▪ Características das linfadenomegalias em diferentes situações:
• Linfoadenomegalias benignas: linfonodos elásticos, móveis, não-coalescentes, não
aderidos a planos profundos, bom estado geral.
• Infecção bacteriana isolada: Linfoadenomegalias localizadas, com linfonodo muito
aumentado, endurecido, doloroso e eritematoso.
• Patologias mais severas: Linfoadenomegalias associadas a palidez, emagrecimento,
adinamia, hepatoesplenomegalia e febre (>7 dias).
AVALIAÇÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
▪ Radiografia – mais fácil de ser realizada, mas não é tão precisa
▪ US
▪ TC
DIAGNÓSTICO
▪ Indicações biópsia: linfadenomegalias com duração prolongada (três a quatro
semanas), de curso progressivo ou muito volumosas, ou de consistência muito
endurecida, ou localizadas em cadeias supraclaviculares.
▪ Biópsia excisional→ quando em suspeita de malignidade.
ESPLENOMEGALIA
▪ O baço é o maior órgão linfático do corpo, ele participa da resposta imune primária à
invasão de micro-organismos e proteínas heterólogas, mas também funciona como filtro
para o sangue e é responsável por remover da circulação as hemácias senescentes,
assim como células do sangue e outras células cobertas por imunoglobulinas.
▪ Polpa vermelha: ocupa mais da metade do volume do baço e está no local onde as
células vermelhas senescentes são identificadas e destruídas, e os fragmentos destas
hemácias são removidos.
▪ Polpa branca: contém macrófagos, linfócitos B e linfócitos T, participa do
reconhecimento de micro-organismos e proteínas heterólogas e está envolvida na
resposta imune primária.
▪ Não deve ser considerada uma doença e sim, parte de um quadro clínico mais amplo.
▪ Identificação: feita pela palpação bimanual do baço. Em alguns casos (em pequenos
aumentos), pode ser identificada pela palpação feita na posição de Schuster (pcte em
decúbito lateral direito, com perna esquerda flexionada) e pode ser identificado pela
submacicez do Espaço de Traube (normal é ser timpânico).
▪ O aumento do baço pode não ser identificado na palpação, nesses casos: realiza-se US
abdominal ou TC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tumores intraperitoneais e retroperitoneais, como os tumores renais.
Brenda Barbosa
Bloco OH

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
▪ Sensação de peso e desconforto no hipocôndrio ou hemiabdome esquerdo.
▪ Dor a palpação, gerada pelo crescimento rápido (infecções agudas), mas maioria das
vezes é indolor.
▪ Caso ocorra infartos: episódios agudos de dor moderada-intensa, que podem perdurar
alguns dias.
▪ Complicações: É raro, mas pode ocorrer ruptura “espontânea” ou após trauma mínimo,
situação que exige intervenção imediata para evitar choque hipovolêmico.
• Esse diagnóstico pode ser confirmado pela TC ou US abdominal, demonstrando a
presença de sangue intraperitoneal e hematoma subcapsular.
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS
▪ Citopenias periféricas, isoladas ou combinadas
• a mais comum é a trombocitopenia, seguida de anemia e granulocitopenia (mais
raro).
• Isso se deve à retenção de células no baço (e sua eventual destruição), fenômeno
acompanhado de hiperplasia dos precursores na medula óssea.
▪ Hiperesplenismo
• combinação de citopenia periférica, hiperplasia de precursores na medula óssea e
esplenomegalia.
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIAS
Esplenomegalias congestivas
▪ processos em que há dificuldade para saída de sangue pela veia esplênica, incluindo
hipertensão portal de variadas origens: insuficiência cardíaca congestiva, obstrução
supra ou das veias hepáticas na síndrome de Budd-Chiari, cirrose hepática, fibrose
hepática da esquistossomose, cisto pancreático com compressão da veia esplênica.
Esplenomegalias infecciosas
▪ podem ter etiologias variadas e, em alguns casos, o aumento do baço é pequeno, como
ocorre com algumas viroses; outras vezes, é mais persistente, mas ainda de volume
moderado, como nas endocardites bacterianas, enquanto no outro extremo encontram-
se as esplenomegalias gigantescas produzidas pelo calazar, pela esquistossomose e
pelas formas crônicas de malária.
▪ Também pode ocorrer na mononucleose (em 50% dos pacientes).
Doenças inflamatórias não infecciosas
▪ LES (20-30% dos pctes), síndrome de Felty (casos de artrite reumatoide crônica
associada a esplenomegalia, linfadenopatia, trombocitopenia, anemia e neutropenia).
Anemias hemolíticas
▪ em geral trata-se de esplenomegalia moderada, cujo volume depende do grau e da
rapidez de instalação da hemólise.
▪ Grandes esplenomegalias, podem ser observadas na talassemia maior não tratada ou
tratada inadequadamente.
▪ Na anemia falciforme geralmente o baço está aumentado apenas no 1º e 2º anos de
vida, mas raramente é palpável mais tarde, pois ocorre autoesplenectomia.
Outras anemias
▪ não é comum, mas um aumento mínimo ou moderado pode ser observado em até 30%
dos pacientes com anemia ferropriva ou com anemia megaloblástica, especialmente na
infância.
Hipertrofia de depósito
▪ ocorre na doença de Gaucher devido ao acúmulo de glicocerebrosídeos nos
macrófagos, o que origina células gigantescas, que se acumulam na MO e no baço, que
se torna extremamente volumoso.
Neoplasias
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ o aumento do órgão pode ser muito variável, desde esplenomegalias apenas

detectáveis com ultrassonografia até esplenomegalias gigantescas, em geral não
dolorosas, mas que podem tornar-se dolorosas quando se superpõem a infartos.
▪ Neoplasias metastáticas: é muito rara.
▪ Neoplasias linfo-hematopoéticas: com exceção do mieloma múltiplo, todas as demais
neoplasias do sistema linfo-hematopoiético podem estar associadas à esplenomegalia,
e em algumas delas a esplenomegalia pode ser muito volumosa.
▪ A esplenomegalia pode ocorrer:
• Linfomas
• Leucemias agudas
• Síndromes mielodisplásticas
• Leucemia linfoide crônica
• Leucemia prolinfocítica
• Macroglobulinemia de Waldenström
• Tricoleucemia (hairy cell leukemia)
• Leucemia mieloide crônica
• Mielofibrose
• Policitemia vera
Cistos e abscessos
▪ também podem ser a causa de esplenomegalia, na maioria das vezes assintomáticas,
mas têm sido identificadas com frequência crescente em consequência do uso mais
amplo de técnicas de imagem.
▪ Cistos: podem se originar de trauma, linfangioma, ou cistos parasitários.
▪ Abscessos: originam-se por infecção secundária de um cisto ou pela implantação
hematogênica primária em presença de infecção como a endocardite bacteriana ou em
usuários de drogas endovenosas.
ABORDAGEM DO PACIENTE
▪ Exclusão de uma doença sistêmica que possa explicar a esplenomegalia
▪ Tratar a causa
▪ Esplenectomia
• é rara, já foi utilizado rotineiramente como parte do estadiamento do linfoma de
Hodgkin ou de outros linfomas.
• Hoje em dia, esse procedimento raramente é necessário para se escolher a terapia
correta, e em geral deve ser evitado.
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
SÍNDROME DE COMPRESSÃO DE VEIA CAVA SUPERIOR
▪ normalmente causada por tumores malignos, que causam obstrução do fluxo
sanguíneo, resultando em dilatação das veias colaterais da porção superior do tórax e
pescoço, edema e congestão facial.
▪ O carcinoma broncogênico constitui a maioria dos casos, enquanto o linfoma aparece
em 2º lugar.
▪ Geralmente a síndrome antecede o diagnóstico da neoplasia de base.
Quadro clínico
▪ a severidade do quadro clínico é dependente do grau e da velocidade de instalação da
obstrução da veia cava superior (causas: trombose, infecções e tumor).
▪ Dispneia: é o sintoma mais comum
▪ Edema facial (pletora facial) e sensação de cabeça pesada
▪ Edema de MMSS
▪ Síncope (devido à ausência do DC)
▪ Tosse seca (compressão do pulmão e da traqueia)
▪ Outros: dor torácica, rouquidão, estridor e disfagia
Diagnóstico
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ O exame físico é usualmente característico para o diagnóstico sindrômico.

▪ Mais comumente os pacientes já têm diagnóstico prévio de neoplasia conhecida.
▪ AngioTC
Exames Complementares
▪ radiografia de tórax→ mostra massa mediastinal com alargamento do mediastino,
deslocamento da traqueia e atelectasia, na maioria dos casos, mas deve ser confirmada
com TC de tórax com contraste para determinar etiologia da SVCS.
▪ De acordo com os achados na TC de tórax, avaliar realização de exame complementar
específico para determinar etiologia da neoplasia (e.g. broncoscopia, mediastinoscopia,
biópsia transtorácica etc.).
Tratamento
▪ Medidas gerais: Cabeceira elevada; evitar balanço hídrico positivo; evitar puncionar
acesso venoso em membros superiores
▪ Corticoides: se importante edema de vias aéreas ou tumores responsivos
▪ Diuréticos: podem ser usados se edema grave→  inflamação local e sintomas
▪ Oxigenioterapia se saturação de oxigênio < 90%
▪ Iniciar tratamento específico da neoplasia (quimio e radio)
Prognóstico
▪ Dependerá, principalmente, do tipo histológico e extensão da doença maligna
subjacente.
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
▪ Corresponde à invasão ou compressão do saco dural por neoplasias localmente
avançadas ou metástases ósseas ou epidurais.
▪ Neoplasias mais comuns: próstata, mama, pulmão, linfomas, mieloma múltiplo, tumores
medulares e carcinoma renal.
▪ A coluna torácica é a mais comumente acometida.
▪ Tumor primário na região da coluna ou metástase.
Quadro clínico
▪ DOR → PARESTESIA → ALTERAÇÃO ESFÍNCTERIANA
▪ Dor: geralmente é o 1º sintoma. O tipo da dor vai depender o local da compressão
medular.
▪ Também podem ocorrer: fraqueza muscular, alterações sensoriais e disfunção
esfincteriana (indicativa de pior prognóstico)
Diagnóstico
▪ Na suspeita clínica, solicitar exame de imagem.
▪ Em situações ideais, solicitar RNM de coluna total.
▪ A TC pode ser realizada em casos de RNM indisponível.
▪ RX → DD de fraturas
Tratamento
▪ Suporte: analgesia, evitar constipação, prevenção de TEV.
▪ Iniciar corticoterapia e enviar para tratamento oncológico específico.
➔ Não dar alta para o pcte, pois é uma urgência que pode levar a perda de movimento dos
MMII.
SÍNDROME DE LISE TUMORAL
▪ A síndrome é uma emergência oncológica que se caracteriza por um conjunto de
distúrbios hidroeletrolíticos (DHE) que surge devido à rápida destruição de um grande
número de células malignas.
▪ A lise celular aguda gera a liberação de produtos intracelulares como ácido úrico,
fosfato, cálcio e potássio ultrapassando a capacidade dos mecanismos de homeostase
do organismo de poder lidar com eles.
▪ Fosfato + Ca = precipita no rim (IR)
▪  Ca = tetania
Brenda Barbosa
Bloco OH

Etiologia
▪ Tumores linfoproliferativos hematológicos agudos.
Manifestações clínicas
▪ são mais frequentes de 48-72h após o tratamento do câncer.
▪ O paciente pode apresentar: insuficiência renal, arritmias cardíacas, convulsões e morte
devida à falência múltipla de órgãos.
▪ Os sintomas associados mais comuns incluem: náuseas, vômitos, diarreia, anorexia,
letargia, hematúria, insuficiência cardíaca, arritmias, convulsões, tetania, hipercalemia,
parada cardíaca.
Exames laboratoriais
▪ perfil bioquímico e ácido básico é essencial: sódio, cloro, fosfato, potássio, bicarbonato,
gasometrias, ácido úrico, creatinina, desidrogenase lática.
▪ Avaliação da função renal
▪ Exames de imagem serão solicitados conforme particularidades da anamnese.
Tratamento
▪ Reposição volêmica é essencial.
▪ Podem ser utilizados medicamentos que promovam a alcalinização urinária,
hipouricimiantes e realizar o manejo das complicações da síndrome, que incluem
hipercalemia, hiperfostatemia e hipocalcemia.
▪ hiperidratação para aumentar fluxo renal e impedir precipitação renal
▪ Hidratação: reposição volêmica para manter débito urinário ao menos 80-100 ml/h.
▪ Alcalinização urinária: não recomendada.
▪ Alopurinol: inibe competitivamente a xantina oxidase. Pouco eficaz quando a
hiperuricemia já está estabelecida.
▪ Manejo das complicações: hipercalemia, hiperfostatemia e hipocalcemia.
HIPERCALCEMIA
▪ definido como a hipercalcemia (cálcio total > 10.5 mg/dL) em pacientes com condições
oncológicas predisponente.
▪ Ocorre em 10-20% dos pacientes oncológicos durante a evolução da doença.
▪ A ocorrência de hipercalcemia é um sinal de mau prognóstico, com mortalidade de cerca
de 50% em 1 mês.
Principais causas
▪ secreção de PTHrp (80%); metástases osteolíticas (20%); secreção de PTH (1%).
Brenda Barbosa
Bloco OH

Quadro clínico
▪ A maior parte dos pacientes com hipercalcemia da malignidade são assintomáticos.
▪ O quadro clínico depende também da velocidade de instalação, gravidade da
hipercalcemia, função cognitiva prévia, idade, função renal e uso concomitante de
sedativos.
▪ Os sinais e sintomas mais comuns são: náuseas e vômitos; confusão mental;
rebaixamento do nível de consciência (obnubilação, torpor ou coma); constipação
intestinal; poliúria e desidratação, podendo ocorrer lesão renal aguda pré-renal;
hiporexia e dor abdominal.
Diagnóstico
▪ quadro clínico compatível, em paciente com condição predisponente + dosagem sérica
de cálcio acima do limite superior da normalidade.
Propedêutica
▪ Solicitar exames gerais, incluindo função renal, sódio, potássio, cálcio, fósforo, albumina
e gasometria venosa.
Tratamento
▪ destina-se a pacientes sintomáticos ou com cálcio > 14 (hipercalcemia grave).
▪ Remover medicamentos que causem hipercalcemia.
▪ Realizar hidratação venosa vigorosa.
▪ Uso de bifosfonatos (inibem reabsorção óssea)
▪ Calcitonina não é utilizada e corticoide deve ser considerado apenas quando o
mecanismo é por excesso de vitamina D.
• Calcitonina IM ou SC: utilizada como terapia inicial adjuvante para inibição
osteoclástica, efeito em poucas horas, porém transitório, apresentando resposta
apenas nas primeiras 48 horas.
NEUTROPENIA FEBRIL
▪ Além da imunodepressão frequente pela doença de base, o tratamento das neoplasias
hematológicas pode ser o responsável por uma profunda depressão na imunidade.
▪  risco de choque séptico
Diagnóstico
▪ 1 pico febril >38ºC ou 2 picos > 37,8ºC em 24h.
▪ neutrófilos < 500 ou < 1000/mm³ com risco de queda nas próximas 72h (leve = 1500 –
1000)
Fisiopatologia
▪ paciente em uso de quimioterápico → afeta o pool mitótico → mas como a medula tem
uma reserva de neutrófilos, demora mais ou menos 10 dias para ocorrer a neutropenia
→ contudo, demora para recuperar pois a produção de neutrófilos é um processo
demorado → O pcte fica sem neutrófilo (que é o antibiótico mais potente que existe) e
susceptível a infecções.
▪ É um quadro grave, de alta mortalidade
▪ Pcte tem que ser hospitalizado e iniciar antibioticoterapia endovenosa de largo espectro.
Propedêutica
▪ Culturas de sangue periférico e central para bactérias e fungos; urocultura; culturas de
outros sítios suspeitos.
▪ Além de hemograma completo, urina rotina, creatinina, ureia, sódio, potássio, TGO,
Bilirrubinas, TP e TTPA, lactato, Proteína C Reativa, Tipagem sanguínea e Triagem de
anticorpos.
➔ Coletar culturas antes de iniciar ATB
Tratamento
Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro ainda na primeira hora da admissão.
➔ Se suspeita de candidíase, iniciar antifúngico e se houver lesões herpéticas, iniciar
antiviral.
Brenda Barbosa
Bloco OH

GT5
APLASIA MEDULAR
▪ Aplasia medular é uma síndrome caracterizada por falha da MO em produzir células
sanguíneas periféricas e suas precursoras, caracterizada por pancitopenia no sangue
periférico, associada à MO hipocelular, e sem evidência de infiltração neoplásica,
mieloproliferativa ou fibrose.
▪ Por definição, a biópsia de medula será intensamente hipocelular, substituída por
gordura.
EPIDEMIOLOGIA
▪ Incidência da anemia aplástica varia de 1,5 a 6 casos/1.000.000 habitantes por ano,
conforme o país de origem; há maior prevalência no Sudeste Asiático associada à
exposição exacerbada de toxinas e vírus.
▪ O Brasil apresenta o índice de 2,1 por 106.
▪ Não há diferença significativa entre os sexos, com distribuição bifásica da faixa etária,
com picos entre 15 a 25 anos, e acima de 60 anos de idade.
ETIOLOGIA
▪ Exposições a drogas, agentes químicos, radiação e a uma variedade de doenças.
▪ Em 60 a 75% dos casos, não há evidência de um agente causal, sendo denominada de
anemia aplástica idiopática.
ANEMIA APLÁSTICA AUTOIMUNE
▪ Anemia Aplástica Adquirida→ no qual a insuficiência medular é provocada por altos
níveis celulares de citocinas mielossupressoras: como as células T, que estimulam a
produção de IFN-γ/TNF-α e estes suprimem a atividade de replicação e induzem à morte
as células-tronco e células progenitoras hematopoéticas.
• Nesses pacientes, a remoção de linfócitos T de culturas de células da MO aumenta
a hematopoese in vitro; eles podem ser tratados efetivamente apenas com terapia
imunossupressora, uma vez que eles suprimem IFN-γ/TNF-α.
▪ Induzida por medicamento→ podem ser divididos em dose-dependente (como os
agentes quimioterápicos, que são diretamente tóxicos a medula e independentes da
dose, que provocam “reações idiossincráticas” autoimunes, como o clorafernicol).
▪ INFECÇÕES: Podem ser provocadas por etiologias virais como hepatites e vírus
Epstein-Barr, ambos associados a resposta imune que gere supressão medular,
mediada por imunoglobulinas ou linfócitos T. Aplasia aparece em 6-8 semanas após
infecção viral.
FALÊNCIA DE LINHAGENS HEMATOPOÉTICAS ISOLADAS MEDIADA POR
AUTOIMUNIDADE
Agranulocitose
▪ caracterizada por neutropenia grave e supressão da granulopoiese, podendo ser uma
reação idiossincrásica a certos fármacos e, provavelmente, envolve causas
imunológicas levando a supressão de células progenitoras granulopoéticas.
▪ Também ocorre em pacientes com doenças autoimunes incluindo lúpus eritematoso
sistêmico, síndrome de Sjögren e artrite reumatoide.
Aplasia Pura de Glóbulos Vermelhos
▪ anemia normo-normo grave, com uma acentuada reticulopenia, associada à hipoplasia
eritroide seletiva de medula sem perda de megacariócitos e células precursoras
mieloides.
▪ Esse fenômeno pode acontecer nos pacientes imunocomprometidos e com doenças
hemolíticas crônicas, por infecção pelo parvovírus B19.
▪ Também pode se desenvolver como complicação de um timoma.
TOXICIDADE DIRETA À CÉLULA-TRONCO
Radiação
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ lesão depende da dose de radiação, do tempo de exposição e da fração de tecidos

hematopoiéticos exposta, no qual doses muito altas são capazes de levar a falência
medular irreversível.
Químicos
▪ O mais comum é o benzeno e seus derivados, que suprime a MO de maneira dose-
dependente, que danificam o DNA, suprimem a função de suporte do microambiente da
medula óssea e acentuam a responsividade de células progenitoras hematopoéticas
para sinais apoptóticos intramedulares que surgem durante a resposta inflamatória.
Medicamentos
▪ um exemplo são os quimioterápicos, cuja resposta mielossupressora é completamente
previsível e dependente da dose. Em termos práticos, a menos que o paciente receba
uma superdose de medicamento ou tenha um distúrbio genético não diagnosticado que
predisponha o paciente a responder ao agente de forma exagerada, a maioria dos
pacientes tratados para doenças neoplásicas desenvolve aplasia reversível ou
hipoplasia da medula óssea e recuperam a função da medula óssea em questão de
dias.
OUTROS ESTADOS APLÁSTICOS
Gravidez
▪ a patogênese e a relação causal entre gravidez e anemia aplástica são desconhecidas,
mas podem ocorrer ativação imunológica durante a gravidez.
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
▪ é uma doença adquirida que resulta da expansão de um clone de células-tronco
hematopoiéticas cuja progênie é incapaz de ancorar proteínas essenciais a suas
membranas.
Síndromes Hereditárias de Falência Medular
▪ podem se manifestar na adolescência ou na vida adulta.
▪ Elas incluem: disceratose congênita, anemia de Fanconi (AF) e anemia de Diamond-
Blackfan.
▪ A patogênese molecular da insuficiência medular vista nestas doenças não está clara.
Embora a base genética desses distúrbios tenha sido bem definida na década passada,
as funções das proteínas codificadas por esses genes são distintas para cada doença.
É extremamente importante considerar esses três distúrbios no início da avaliação de
adultos com anemia aplástica, porque o tratamento de tais pacientes com esquemas de
transplante de células-tronco convencional é associado a altas taxas de mortalidade
(especialmente na disceratose congênita e AF).
▪ Além disso, a terapia imunossupressora não desempenha nenhum papel nessas
doenças.
FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos não são totalmente conhecidos e incluem:
1) mielotoxicidade – lesão intrínseca da célula progenitora hematopoiética;
2) participação imune no desencadeamento e manutenção das citopenias;
3) perturbações do microambiente da medula óssea;
4) mutações no gene da telomerase e encurtamento telomérico.
▪ Pctes com aplasia medular possuem células mononucleares no sangue e na MO que
inibem a formação de colônias hematopoiéticas, como as células T, que produzem mais
interferon-γ e TNF → que provocam a apoptose através da indução da expressão do
receptor Fas nas células CD34. Além disso, esses pctes tem número aumentado de
linfócitos citotóxicos ativados.
▪ O complexo do gene da telomerase é fundamental para compensar o desgaste
constante dos telômeros (extremidades dos cromossomos) a cada divisão celular, cujo
encurtamento leva à senescência replicativa e à morte celular. As mutações nos genes
da telomerase (TERT e TERC) estão associadas a formas congênitas, como a
Brenda Barbosa
Bloco OH

disceratose congênita. Cerca de 1/3 dos pacientes com a forma adquirida têm telômeros
mais curtos e 10% têm mutações, achados relacionados ao gatilho da aplasia, bem
como a recaída e evolução clonal.
CLASSIFICAÇÃO
ADQUIRIDA
▪ quando não há qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento
▪ Deve classificá-la quanto sua gravidade, pois a gravidade está relacionada com o
prognóstico e estratégia de tratamento.
• Moderada: não inclui nenhum dos achados abaixo
• Grave/Severa (AAS): pelo menos 1 dos seguintes achados
o neutrófilos abaixo de 500/μL
o contagem de plaquetas inferior a 20.000/μL
o contagem de reticulócitos corrigida menor que 1% na presença de anemia,
sempre associados à celularidade de medula óssea inferior a 30%
(moderadamente hipocelular) ou 20% (intensamente hipocelular)
• Muito Grave/Severa (MS): apresenta neutrófilos abaixo de 200/μL.
CONSTITUCIONAL
▪ quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares,
que devem ser investigados com cuidado e todos os pctes com aplasia medular com
menos de 30 anos devem ser submetidos a estudo citogenético para excluir a Anemia
de Fanconi.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
▪ Pode haver petéquias na pele, sangramento de gengivas, epistaxe e metrorragia nas
mulheres, que são manifestações hemorrágicas secundárias à trombocitopenia, são as
mais alarmantes e geralmente o primeiro sintoma observado pelo paciente.
▪ Sangramento volumoso pode ser a causa de óbito, principalmente quando ocorre no
sistema nervoso central e no pulmão.
▪ Pcte pode ser assintomático ou referir fadiga, dispneia, zumbidos, ou palidez acentuada
de pele.
▪ Infecções podem aparecer na evolução da doença, principalmente nas formas graves
quando a neutropenia é duradoura. A origem bacteriana é a mais comum, seguida pelas
infecções fúngicas.
▪ Achados que indiquem insuficiência medular hereditária: baixa estatura,
endocrinopatias, osteopenia, anomalias do desenvolvimento da pele, unhas, mãos ou
braços, ou má formações do coração, fígado ou geniturinárias.
DIAGNÓSTICO
Avaliação do Hemograma → exclusão da deficiência de VitB12 ou folato → biópsia.
EXAMES LABORATORIAIS
▪ Hemograma: Pancitopenia.
• Anemia normocrômica e moderadamente macrocítica.
• Leucopenia → devendo-se ficar atento para a neutropenia grave.
• Trombocitopenia
▪ Contagem de reticulócitos: reticulocitopenia.
▪ Ferritina plasmática estará aumentada no início, devido à baixa utilização do ferro, e os
pacientes maciçamente transfundidos terão níveis de ferritina muito elevados.
▪ Eritropoetina: aumentada, resultante do estímulo induzido pela anemia persistente.
▪ Mielograma (Aspirado): A morfologia de neutrófilos, plaquetas e eritrócitos no esfregaço
de sangue periférico geralmente é normal
▪ Biópsia: MO hipocelular.
• A celularidade se concentra apenas em células do estroma, macrófagos contendo
pigmento férrico, linfócitos, plasmócitos e raríssimos elementos das linhagens
granulocítica, eritroide e megacariocítica.
Brenda Barbosa
Bloco OH

• Ocasionalmente encontramos uma linhagem aparentemente preservada, como a

série vermelha, porém este achado deve ser considerado como um problema de
amostragem, pois habitualmente não retrata a situação global desta linhagem.
▪ Estudo citogenético: é usualmente normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndromes Mielodisplásicas
PROGNÓSTICO
▪ A intensidade da neutropenia, a refratariedade às transfusões plaquetárias, o retardo no
diagnóstico e no início da terapêutica específica, e o tratamento de suporte inadequado
são fatores prognósticos desfavoráveis.
▪ Em crianças é muito grave e, geralmente, leva a óbito.
TRATAMENTO
SUPORTE
▪ Reposição de plaquetas e hemácias, e na prevenção e controle das infecções.
▪ Nos pacientes com indicação de TMO devem-se usar critérios rigorosos para a
indicação de transfusões sanguíneas.
▪ A reposição de hemácias será feita quando a Hb estiver abaixo de 6,0 g/dL e as
plaquetas nas situações de sangramento ativo ou quando a contagem for inferior a
10.000/μL.
• Aconselha-se que os componentes sanguíneos a serem transfundidos sejam
previamente irradiados com o objetivo de reduzir o índice de rejeição nos pacientes
transplantados.
▪ Quadro infeccioso + grave: nos casos com neutropenia inferior a 500/μL o risco de
infecções bacterianas e fúngicas aumenta substancialmente, sendo mais preocupante
quando a contagem de neutrófilos é inferior a 200/μL.
• Deve-se iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro.
A LONGO PRAZO
▪ Transplante
▪ Tratamento com imunossupressor
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS
▪ Compreendem um grupo de desordens hematopoéticas de natureza clonal, com graus
variados de insuficiência medular (com citopenias), na presença de MO hipercelular, e
que podem evoluir para uma leucemia aguda.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ A hematopoiese é ineficaz devido a alterações de proliferação, maturação e apoptose

das células hematopoéticas, causadas por variadas alterações genéticas e
epigenéticas, ocorrendo atipias nas três séries hematopoiéticas.
▪ O caráter clonal da doença só pode ser provado nos casos com cariótipo alterado (30 a
50%) e o diagnóstico muitas vezes é feito por exclusão.
EPIDEMIOLOGIA
▪ A incidência global de SMD é de aproximadamente 4 para cada 100.000, com uma
predominância masculina e um aumento na incidência com a idade sendo que a maioria
dos casos ocorre em pacientes >50 anos, sendo rara na infância.
▪ Menos de 10% dos casos incide em pessoas com menos de 50 anos.
▪ 10% dos casos de SMD são secundários ao tratamento de uma neoplasia prévia.
ETIOLOGIA
▪ Mielodisplasia primária: senescência dos tecidos hematopoiéticos e fatores
hereditários (acomete mais idosos)
▪ Mielodisplasia secundária: pode ocorrer quimioterapia antineoplásica, exposição a
agentes mielotóxicos, exposição ambiental ou ocupacional (benzeno, tabaco) e
transplante de medula óssea. Pode acometer qualquer faixa-etária.
➔ Apenas em 15% dos casos de SMD é encontrado o fator causal.
FISIOPATOLOGIA
Microambiente da medula + sistema imune → contribuem para o surgimento da
mielodisplasia.
1) Anormalidades citogenéticas e epigenéticas hereditárias ou adquiridas levam ao
desenvolvimento de um clone anômalo e geneticamente instável de células-tronco
hematopoiéticas.
2) Este clone anômalo apresenta alterações de proliferação e maturação, que cursam com
morte celular precoce por apoptose. Com isso, a hematopoese torna-se ineficaz e
ocasiona as citopenias presentes nos estágios iniciais da doença.
3) Além disso, mesmo não havendo hiperproliferação celular, a medula torna-se
hipercelular pelo acúmulo de células anômalas produzidas.
4) À medida que a SMD evolui para fases mais avançadas, a apoptose decresce e a
proliferação aumenta devido à instabilidade genômica e lesões genéticas adicionais.
Assim, a SMD pode evoluir para uma leucemia mieloide aguda.
ANORMALIDADES CITOGENÉTICAS
▪ As anormalidades citogenéticas são observadas em aproximadamente 50% dos casos.
▪ A perda de um único alelo nas regiões cromossômicas afetadas pode diminuir o nível
dos genes supressores de tumor.
▪ Isso pode levar aos aspectos displásicos, às citopenias e à propensão à transformação
em LMA.
▪ As anormalidades citogenéticas mais comuns na SMD são as deleções do braço longo
dos cromossomos 5, 7 e 20.
EPIGENÉTICA e MUTAÇÕES PONTUAIS
▪ Explica as alterações em pessoas com cariótipo normal.
▪ Translocações indetectáveis, mutações de ponto ou alterações epigenéticas que
controlam a expressão gênica podem ser responsáveis pela hipótese da perda de
função.
▪ Pode ocorrer uma metilação aberrante de genes supressores de tumor (alteração
epigenética) e mutações pontuais, que inativam os genes supressores de tumor.
➔ Algumas mutações pontuais estão mais associadas a progressão para LMA.
QUADRO CLÍNICO
▪ Os sintomas relacionam-se à insuficiência das linhagens afetadas e, eventualmente, à
evolução para uma leucemia, que ocorre em cerca de 1/3 dos casos.
▪ Em 15% dos casos, pcte é assintomático.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ Pode ocorrer:
• Fadiga, astenia e tonteira (em função de uma anemia)
• Infecções e febre (em função de uma neutropenia)
• Sangramentos (em função de uma plaquetopenia)
➔ Linfonodomegalias, hepatomegalia e esplenomegalia normalmente não são
encontrados. Sintomas sistêmicos também são incomuns e geralmente estão
relacionados a infecções.
➔ Manifestações autoimunes ocorrem em 13 a 30% dos casos, como vasculite cutânea,
artrite, glomerulonefrite membranosa e anemia hemolítica.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de SMD deve ser considerado em pacientes com citopenias isoladas ou
combinadas, associadas a alterações de maturação em uma ou mais linhagens
hematopoiéticas.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Hemograma
▪ Citopenia de uma ou mais linhagens mieloides
▪ Anemia normocítica ou macrocítica (SMD é diagnóstico diferencial de Anemia
Megaloblástica)
▪ Contagem de linfócitos sem alterações
▪ Leucopenia às custas de neutropenia
▪ Pode haver trombocitopenia
▪ Contagem de reticulócitos diminuída
Esfregaço do sangue periférico
▪ Pode haver presença de granulócitos imaturos, e neutrófilos podem apresentar
distúrbios de segmentação nuclear, com grânulos reduzidos ou ausentes
▪ Plaquetas gigantes
▪ Pode-se ainda encontrar ovalócitos, dacriócitos ou acantócitos, pontuação basófila,
corpúsculos de Howell-Jolly ou eritroblastos circulantes.
Biópsia de medula óssea
▪ Medula óssea normocelular ou hipercelular/hiperplásica
▪ Distúrbios de topografia e de maturação da série mieloide
▪ Alterações megaloblásticas
Mielograma
▪ Displasia em uma ou mais linhagens celulares
▪ Contagem de blastos normal (aumento de blastos é sinal de evolução para LMA)
▪ Multinuclearidade e megacariócitos
Imunofenotipagem de medula óssea
▪ análise dos antígenos de superfície celular das células da medula óssea.
▪ Possibilita identificar um aumento de células imaturas (blastos) e com imunofenótipo
aberrante e quantificar marcadores de apoptose. Exemplo: CD34+ é a célula progenitora
pluripotente.
• Hipogranularidade dos granulócitos
• Parada de maturação
• Diminuição da expressão de certos CD
• Expressão de CD aberrante
• Contagem de blastos normal (<20%)
Citogenética (cariótipo)
▪ análise dos cromossomos
▪ Pode revelar perda de material genético por deleções (Exemplo: 46, XY, [4], 46, X, -Y
[16] → deleção do Y em 16 células das 20 analisadas)
➔ É mais comum a perda ou o ganho de material genético do que translocações
balanceadas.
Brenda Barbosa
Bloco OH

➔ É importante excluir etilismo, uso de medicamentos e anemias carenciais e estudar as

funções renal, hepática e tireoidiana, fazer sorologias para vírus HIV, citomegalovírus e
pesquisar doenças autoimune.
➔ Em geral, o diagnóstico é fechado na presença de:
• Pelo menos uma citopenia periférica;
• Presença de atipias em pelo menos duas séries hemopoéticas na medula óssea;
• Encontro de alteração citogenética clonal ou protocolo de exclusão de doenças não
clonais.
TRATAMENTO
▪ Nos pacientes mais jovens, com doador compatível, o transplante halogênico de medula
óssea é a única terapêutica curativa conhecida.
▪ Grande parte dos pacientes idosos, com tipos de SMD menos agressivos tem sido
tratada com fatores de crescimento, vitaminas, corticosteroides, agentes
antiangiogênicos. Todavia, nenhum desses tratamentos aumenta a sobrevida de modo
significativo, nem previne a progressão para leucemia aguda.
➔ Imunossupressor e tto suportivo
Brenda Barbosa
Bloco OH

GT6
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
HEMOSTASIA
Processo fisiológico que tem como objetivo manter o sangue em estado fluido dentro dos
vasos sanguíneos, sem que haja hemorragia ou trombose.
FASES DA COAGULAÇÃO
Primária (fases vascular e plaquetária)
▪ formação do trombo plaquetário.
▪ Em condições fisiológicas, as células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos
expressam substâncias com propriedades anticoagulantes.
▪ Quando ocorre dano vascular, o fator tissular, liga-se ao fator VII e fator VIIa, iniciando
o processo de coagulação.
• Esse complexo engatilha uma série de reações bioquímicas de ativação e inativação
da qual participam proteínas plasmáticas, células e íons → que resulta na formação
de coágulo constituído por plaquetas e fibrina.
• Ocorre então a adesão plaquetária mediada pelo fator von Willebrand (FVW),
presente no subendotélio vascular.
• As plaquetas liberam seus grânulos, tais como ADP e tromboxano A2, que ativam e
recrutam outras plaquetas para o sítio de lesão.
• As plaquetas ativadas expressam, em sua superfície, o complexo plaquetário IIb/IIIa,
que se liga ao fibrinogênio circulante, mediando a formação do tampão plaquetário.
Secundária (fase plasmática ou proteica)
▪ consolidação do tampão plaquetário pelo acréscimo da fibrina.
▪ Formação da trombina
• formada a partir da protrombina, sendo esse processo “acelerado” pelos fatores Va
e VIIIa.
• A trombina age sobre o fibrinogênio, transformando-o em fibrina.
• Quando formado, o coágulo de fibrina é frágil e friável, sendo estabilizado pela ação
do fator XIII (fator estabilizante da fibrina).
➔ a ativação plaquetária (fase celular da coagulação) e a formação de fibrina (fase
plasmática da coagulação) acontecem simultaneamente e de forma interdependente.
Terciária (fibrinólise)
▪ responsável por dissolver o coágulo de fibrina e manter a patência do vaso no local da
lesão.
▪ Uma vez formado, o coágulo de fibrina é rapidamente digerido pela plasmina, proteína
ativa do sistema fibrinolítico endógeno.
▪ A ação da plasmina sobre o fibrinogênio e a fibrina origina os produtos de degradação
da fibrina (PDF) e os dímeros D.
MECANISMOS DE CONTROLE DA COAGULAÇÃO (ANTICOAGULANTES)
A regulação da coagulação ocorre em diferentes etapas e envolvem basicamente 4 vias:
a) via do inibidor do FT (fator tissular): inibe o FXa e FVIIa nos estágios iniciais do processo.
b) via da antitrombina (AT): inibidor primário da trombina e de outras proteases ativadas
(fatores Xa, IXa, XIa, XIIa e calicreína). A AT é fraco inibidor da maioria das proteases,
mas sua ação é acelerada pela heparina ou substâncias similares, presentes na
superfície das células endoteliais.
c) via da proteína C (PC): regula a inativação dos cofatores Va e VIIIa. A PC é um
zimogênio dependente da vitamina K, que tem como receptor uma proteína
transmembrana, a Trombomodulina (TM), que também interage com a trombina. O
complexo trombina-TM ativa a PC, transformando-a em PC ativada (PCA) que, ao ser
liberada do complexo, inativa os cofatores Va e VIIIa, regulando a coagulação.
d) Via da proteína S (PS): também dependente da vitamina K e age como cofator da reação
da via PC, acelerando a inativação desses cofatores.
Brenda Barbosa
Bloco OH

AVALIAÇÃO CLÍNICA
Anamnese
▪ investigar fenômenos hemorrágicos espontâneos ou induzidos por trauma;
▪ em mulheres, hemorragia pós-parto e menstruações de volume exagerado;
▪ uso de medicamentos (AAS e AINES);
▪ HF é de extrema importância, uma vez que doenças hemorrágicas podem associar-se
a outras manifestações sistêmicas ou podem ter herança genética.
Exame físico
▪ Auxilia no diagnóstico, uma vez que algumas doenças manifestam padrões de
sangramento característicos:
• Sangramento em pele e mucosas (petéquias, purpuras, equimoses, epistaxes,
hemoptise): pacientes com doença plaquetária quantitativa (plaquetopenia) ou
qualitativa (plaquetopatia), assim como aqueles com doenças que acometem a
parede dos vasos (vasculite, púrpura alérgica)→ defeitos de fase primária da
coagulação
• Hematomas/hemartroses/hemorragias internas: pacientes com deficiência de
fatores de coagulação de origem hereditária ou adquirida, assim como aqueles sob
terapia anticoagulante.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Avaliação da fase plaquetária: contagem de plaquetas, tempo de sangria e tempo de
trombina
Tempo de sangria (TS)
▪ Mede a integridade da função plaquetária e da parede vascular.
▪ A técnica recomendada é a de Ivy (VR entre 1-9 minutos), que mede o tempo de
cessação do sangramento após pequena incisão realizada na face anterior do
antebraço.
▪ Causas de prolongamento→ plaquetopenias, vasculites, doença de von Willebrand, uso
de AAS e AINES.
➔ no caso de uso de AAS e AINEs deve-se esperar 2 semanas após cessar o uso do
medicamento para realizar o exame.
Tempo de trombina (TT)
▪ Avalia o tempo de coagulação do plasma citratado na presença de trombina, permitindo
testar a conversão de fibrinogênio a fibrina.
▪ Avalia diretamente o fibrinogênio funcional, sendo utilizado para investigar defeitos na
molécula do fibrinogênio.
▪ Causas de prolongamento→ heparina, altas concentrações de imunoglobulinas,
disfibrinogemias e hipofibrinogenemia.
▪ O TT é um bom teste para triagem de PDF (produtos de degradação de fibrina), presente
na CIVD e na fibrinólise.
Contagem de plaquetas: plaquetopenia a contagem < 150.000/ mm3.
Avaliação da fase plasmática: TTPa e TP, curva de agregação plaquetária e prova do
laço
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
▪ Mede o tempo de ocorrência da coagulação após a adição de fosfolipídios e cálcio ao
plasma.
▪ Avalia a integridade da via intrínseca e da via comum da coagulação, isto é, dos fatores
V, VIII, IX, X, XI, XII, protrombina, fibrinogênio, pré-calicreína e cininogênio.
▪ Seu valor de referência é 30s.
Tempo de protrombina (TP)
▪ Mede o tempo de ocorrência da coagulação, após a adição de tromboplastina tecidual
e cálcio ao plasma. Avalia a integridade da via extrínseca e da via comum da
coagulação, isto é, dos fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio.
Brenda Barbosa
Bloco OH

➔ Devido à ampla variabilidade na potência das tromboplastinas utilizadas, o TP deve ser

expresso em RNI quando utilizado para o controle de anticoagulação oral.
▪ Prolongamento do TTPa e TP indica:
• Deficiência de um ou mais fatores de coagulação;
• Anticorpo circulante (inibidor), que pode ser direcionado a um dos fatores de
coagulação;
• Lúpus anticoagulante.
➔ O teste de mistura pode diferenciar essas duas condições (deficiência de fator ou
inibidor). Neste caso, o TP e TTPa são realizados com 50% do plasma do paciente e
50% do plasma normal. A normalização do teste sugere deficiência do fator e não
normalização do inibidor.
DOENÇAS HEMORRÁGICAS POR DEFICIÊNCIA DE FATORES DA COAGULAÇÃO
1. COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS: Resultantes da deficiência dos fatores de
coagulação devido mutações genéticas. Os pacientes podem apresentar sangramento de
gravidade variável.
Hemofilias
▪ Deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B).
▪ É uma herança recessiva ligada ao cromossomo X, por isso a transmissão ocorre quase
exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mãe portadora, porém em cerca de
30% dos casos, a doença origina-se a partir de mutação nova, evento que pode
acometer a mãe ou o feto.
▪ É raro a doença acometer mulheres (pai hemofílico e mãe portadora) e filhas de homem
com hemofilia serão portadoras obrigatórias da doença.
▪ A hemofilia A é a mais frequente (1:10.000 homens).
▪ No Brasil, existem cerca de 10.000 homens com hemofilia A e B.
Classificação
▪ A gravidade da doença é definida pelo nível de atividade do fator.
• Grave→ atividade do fator: <1%
• Moderada→ atividade do fator: 1-5%
• Leve→ atividade do fator: 5-40%
▪ Os sangramentos vão variar dependendo da gravidade, nas hemofilias graves, eles
aparecem antes do 2º ano de vida.
Manifestações clínicas: hemartrose, hematomas, hematúria, epistaxe, melena,
hematêmese, sangramentos retroperitoneais e intracraniano.
➔ As hemartroses são as manifestações hemorrágicas mais características das formas
graves da doença.
Alteração laboratorial: TTPa prolongado, mas o diagnóstico é feito com base na dosagem
dos fatores VIII e IX no plasma (nas formas moderada a grave)
Complicações: desenvolvimento de inibidores, que são anticorpos produzidos pelo
paciente contra o fator deficiente infundido (aloanticorpo). Esses pctes podem manifestar
sangramentos mais frequentes, em geral, com resposta diminuída ou ausente à infusão do
concentrado do fator deficiente.
Tratamento
▪ Ainda não tem cura.
▪ O tratamento é feito com reposição do fator deficiente profilático ou sobre demanda
(após hemorragias).
▪ Alguns sangramentos em pacientes com hemofilia A leve podem responder à infusão
de desmopressina, que aumenta a liberação de fator VIII/FVW dos seus reservatórios.
▪ O uso de antifibrinolíticos pode ser recomendado como adjuvante no tratamento de
sangramentos, principalmente nos mucosos.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ A adoção de medidas locais, como compressas de gelo e pressão no local do

sangramento, assim como repouso e fisioterapia, é também recomendada conforme o
caso.
Doença de Von Willebrand (DVW)
▪ é a coagulopatia hereditária mais comum
▪ Doença hemorrágica resultante de defeito quantitativo e/ou qualitativo do fator de von
Willebrand (FVW), proteína plasmática que carrega o fator VIII e impede sua proteólise
precoce.
▪ Na maioria dos casos, possui caráter autossômico dominante.
▪ A classificação da DVW consiste em sete subtipos da doença.
Manifestações clínicas
▪ os pcts de leve intensidade são, no geral, assintomáticos.
▪ Pacientes sintomáticos podem apresentar sangramentos cutaneomucosos (equimoses,
epistaxe, menorragia, hemorragia gengival e digestiva).
▪ O uso de AAS e AINES pode precipitar eventos hemorrágicos.
▪ Em mulheres, deve-se suspeitar de DVW com história de sangramento no pós-parto e
menorragia sem causa aparente.
Alterações laboratoriais
▪ TTPa prolongado, TS aumentado (altera fases primária e secundária da coagulação).
▪ Contudo, um TTPa normal não exclui a doenças e para diagnóstico utiliza-se dosagem
de cofator ristocetina e FVW.
▪ Plaquetopenia também pode estar presente no subtipo 2B.
➔ Como o FVIII e FVW são proteínas de fase aguda, eles se elevam em processos
inflamatórios, gravidez, uso de anticoncepcionais orais, exercício físico, estresse e
doença hepática. Ao contrário, essas dosagens encontram-se reduzidas no
hipotireoidismo e em indivíduos do grupo sanguíneo O.
Tratamento: Correção do FVW para mais de 50% de atividade coagulante na vigência de
hemorragia. Essa medida pode ser atingida com o uso de desmopressina (eleva fator VIII)
ou infusão de fator VIII contendo FVW. Antifibrinolíticos também podem ser utilizados.
2. COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
▪ Resultam de autoanticorpos (inibidores) que podem ser dirigidos contra quaisquer
fatores de coagulação.
▪ Geralmente está associada a doenças autoimunes, doenças linfoproliferativas, gravidez
e uso de medicamentos.
▪ As coagulopatias adquiridas acometem indivíduos previamente assintomáticos, sem
história familiar de doença hemorrágica e tendem a ser de mais gravidade.
▪ O tratamento das hemorragias deve ser feito com infusão do fator deficiente.
▪ Para supressão do inibidor devem ser usados corticosteroides e agentes citotóxicos.
DOENÇAS HEMORRÁGICAS DEVIDO A DEFEITOS PLAQUETÁRIOS
Os defeitos plaquetários que levam a doenças hemorrágicas podem ser classificados em
quantitativos (plaquetopenias), qualitativos (plaquetopatias) ou ambos.
PLAQUETOPENIA
▪ decorrem de diferentes processos fisiopatológicos, relacionados à produção, destruição
ou distribuição de plaquetas.
▪ Causa mais comum de sangramento anormal.
▪ Desde que a função plaquetária esteja normal
• contagem plaquetária acima de 100.000/mm3→ não manifestam hemorragias
• entre 50.000 e 100.000/ mm3→ pode haver sangramento mais prolongado após
trauma
• entre 20.000 e 50.000/mm3→ os sangramentos se verificam após pequenos
traumas, porém sangramentos espontâneos são raros.
• contagem de plaquetas < 20.000/mm3→ sangramentos espontâneos
Brenda Barbosa
Bloco OH

• plaquetas estão < 10.000/mm3→ risco de sangramento grave

▪ Pode ser devido à pseudoplaquetopenia (decorre da formação de grumos de plaquetas
induzido pelo EDTA). Devido à alta frequência dessa condição, diante de qualquer
plaquetopenia deve-se repetir o teste utilizando citrato como anticoagulante.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)
▪ É uma doença hemorrágica autoimune, caracterizada por anticorpos contra as
plaquetas do próprio paciente, que são destruídas principalmente no baço.
▪ Em crianças, a doença é aguda.
▪ Em adultos, o quadro é mais insidioso.
Manifestações clínicas: Epistaxe, petéquias, púrpuras, equimoses, menorragia
(mulheres).
Alteração laboratorial: Plaquetopenia. Diagnóstico requer exclusão de outras causas de
plaquetopenia já que a pesquisa de anticorpos tem baixa sensibilidade.
Tratamento
▪ Depende da gravidade da plaquetopenia e do sangramento.
▪ Pacientes assintomáticos com contagem plaquetária maior que 30.000-40.000/mm3
podem ser acompanhados clinicamente com contagem periódica de plaquetas (semanal
ou quinzenal).
▪ Em caso de sangramento e/ou contagem plaquetária menor que 20.000/mm3, deve-se
iniciar prednisona (corticoide).
▪ Esplenectomia pode ser considerada (ela funciona em 60% dos casos).
PLAQUETOPATIAS
São defeitos de função das plaquetas.
Causas mais comuns: doenças mieloproliferativa, uremia, leucemias agudas, síndrome
mielodisplásica, DVW adquirida, drogas, uso de AAS e AINES.
DOENÇAS HEMORRÁGICAS DEVIDO A DOENÇAS SISTÊMICAS
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
▪ O fígado é fundamental para hemostasia, sendo o principal órgão de síntese dos fatores
de coagulação (exceto FVW), das proteínas anticoagulantes naturais (proteínas C e S)
e de proteínas relacionadas à fibrinólise.
Manifestações clínicas: As principais complicações hemorrágicas são resultantes de
hipertensão portal (varizes esofagianas, gastrite hemorrágica).
Alterações laboratoriais: TP e TTPa prolongados, plaquetas normais ou reduzidas. Nas
fases iniciais de insuficiência hepática se pede TP pois ele é mais sensível (se altera
primeiro)
Tratamento: Em caso de sangramento ativo, deve ser transfundido plasma fresco
congelado, uma vez que a transfusão de plaquetas é pouco eficaz se a IH vier
acompanhada de hiperesplenismo.
UREMIA
▪ Altera a função plaquetária devido ao acúmulo de metabólitos não excretados.
▪ Altera adesão, agregação e ativação plaquetárias.
Manifestações clínicas: Sangramento cutaneomucoso e de leve intensidade.
Alterações laboratoriais: TS aumentado e pode haver plaquetopenia.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
▪ É um cofator importante para fatores II, VII, IX, X (pró-coagulantes), proteínas C e S
(anticoagulantes).
▪ A vitamina K é lipossolúvel e sua deficiência pode estar relacionada a casos de má
absorção.
➔ colestase associada pode dificultar absorção de vitK→ TP alargado, devido a deficiência
de fatores de coagulação no fígado
Alteração laboratorial: TP aumentado.
Tratamento: Reposição oral ou parenteral de vitamina K.
Brenda Barbosa
Bloco OH

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)/COAGULOPATIA DE

CONSUMO
▪ Decorre da deposição intravascular disseminada de fibrina com consumo dos fatores de
coagulação e plaquetas.
▪ É consequência de condições clínicas associadas à liberação de material procoagulante
na circulação e/ou que provoque o dano endotelial ou agregação plaquetária
▪ Altera todas as fases da coagulação.
ETIOLOGIA
▪ Infecções (sepse por bactéria gram-negativa, fungos, vírus, febre maculosa)
▪ Complicações obstétricas (embolia por líquido amniótico, eclampsia, feto morto retido,
placenta retida)
▪ Processos malignos (carcinoma pancreático, leucemia promielocítica aguda)
▪ Dano tissular (pós-operatório, trauma)
▪ Reações de hipersensibilidade (anafilaxia, transfusão sanguínea incompatível)
▪ Outras causas: insuficiência hepática, pancreatite aguda, envenenamento, queimaduras
extensas, hipotermia, hipóxia aguda.
FISIOPATOLOGIA

1) Estímulo pró coagulante: na maioria das vezes é o fator tissular, que chega ao sangue
devido ao dano endotelial, por produção pelas células malignas ou pela expressão na
superfície dos monócitos e células endoteliais por mediadores inflamatórios.
2) Entrada de material procoagulante na circulação → ativação do processo de
coagulação → geração de trombina → deposição disseminada de trombos ricos em
plaquetas e fibrina.
3) A formação aumentada de fibrina estimula a fibrinólise secundária, pela ação da
plasmina. Esta digere a fibrina e o fibrinogênio, originando PDF e dímeros D. Os PDFs
são anticoagulantes potentes e contribuem para as manifestações hemorrágicas.
4) A deposição de fibrina intravascular causa fragmentação das hemácias e anemia
microangiopática.
5) A trombose microvascular leva à hipóxia tecidual e falência de órgãos.
➔ Na CIVD aguda, não compensada, os fatores de coagulação e as plaquetas são
consumidos em velocidade maior que a capacidade da sua produção. Isso resulta em
prolongamento do TP e TTPa e plaquetopenia.
QUADRO CLÍNICO
▪ As manifestações clínicas da CIVD são determinadas pela natureza, intensidade e
duração do estímulo subjacente.
▪ A coexistência da doença hepática estimula a CIVD de qualquer etiologia.
Brenda Barbosa
Bloco OH

▪ As manifestações clínicas variam entre síndrome hemorrágica aguda fulminante e

quadro menos grave, subagudo ou crônico.
▪ Sangramento é o sinal mais comum na CIVD aguda não compensada (equimoses,
sangramento mucoso e por orifícios).
▪ Gangrena de extremidades, necrose hemorrágica da pele ou púrpura fulminante podem
também estar presentes.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
CIVD aguda grave
▪ TP e TTPa prolongados, plaquetopenia, TT aumentado, PDF elevados.
▪ A hematoscopia pode revelar hemácias fragmentadas.
CIVD crônica ou compensada
▪ Mais difícil de diagnosticar.
▪ Padrões variáveis no coagulograma.
▪ Para esses casos é mais sensível utilizar valores de TP e PDF.
TRATAMENTO
1. Identificar e eliminar causa subjacente
2. Nenhum tratamento nos casos leves, assintomáticos e autolimitados
3. Suporte hemodinâmico em casos graves
4. Terapia com hemocomponentes (se sangramento ativo ou de alto risco): plasma fresco
congelado; plaquetas; em alguns casos, considerar crioprecipitado.
5. Terapia medicamentosa – Indicações: heparina para CIVD com manifestações
trombóticas ou acrocianose; agentes antifibrinolíticos não estão indicados por
precipitarem fenômenos tromboembólicos.
HIPERESPLENISMO
▪ Condição clínica caracterizada por uma hiperfunção esplênica.
FISIOPATOLOGIA
▪ Devido a uma redução do fluxo sanguíneo através dos cordões esplênicos aumentados
e congestos (esplenomegalia congestiva), o baço aumenta a capacidade de armazenar
células sanguíneas.
▪ Assim, ocorre destruição em um ritmo acelerado de todos os tipos de células
sanguíneas, resultando em citopenias periféricas.
▪ A medula óssea pode estar normal ou hiperplásica.
PRINCIPAL CAUSA: Hipertensão portal (devido cirrose, esquistossomose).
QUADRO CLÍNICO
▪ Esplenomegalia volumosa e citopenias periféricas (anemia, leucopenia e
trombocitopenia).
▪ Alguns pacientes poderão ter dor abdominal no lado esquerdo devido ao baço estar
aumentado de volume e ingurgitado.
TRATAMENTO: Esplenectomia.