HEMATOLOGIA

HEMOGRAMA
- eritrócitos: <: sugere anemia por falta de produção de hemácia na medula; >: sugere maior produção de hemácia pela mo.
- hb: menor indica anemia. *avaliar anemia sempre pelo valor de hb (hematócrito varia dependendo da hidratação do paciente);
entre 6-12 anos é anemia < 11,5; mulheres é anemia < 12; homem é anemia < 13.
- RDW: diz se tem anisocitose (hemácias de tamanhos diferentes); 32-36 ou 10-14%.
- VCM: volume corpuscular médio (tamanho médio das hemácias): normal: 80-100; se < 80: anemia microcítica -> anemia
ferropriva ou talassemia; se >100 macrocítica -> deficiência de b12, deficiência de folato, hipotireoidismo; normal -> anemia
hemolítica, doença renal crônica, perda aguda de sangue, ferropriva bem inicial.
- reticulócitos (pré hemácia): 0,5-2% ou 25 mil-100 mil; se contagem de reticulócitos alterados devemos fazer a correção: IPR =
(% de reticulócito x ht / 40) / 2.
- HCM: quantidade de hb em cada hemácia; 28-32; classifica em hipocrômica/hipercrômica.
- CHCM: concentração média de hb em 100ml de eritrócitos/hemácias; 30-35 ou 32-36%; hipercrômica: esferocitose hereditária.
- leucócitos: nunca avaliar o leucócito sozinho; 5000-11000.
- basófilos: aumentados em reações alérgicas; 0-1%.
- eosinófilos: aumentados em reações alérgicas e parasitárias.; 1-5%.
- mielócito: 0%
- metamielócito: 0%
- bastões: 1-5%
- segmentados: 45-70%
- linfócitos: aumentados em infecções virais; 20-45%.
- monócito: 4-10%.
- plaquetas: 150 mil-400 mil.

ABORDAGEM ANEMIAS

PASSO 1: reticulócitos
- hipoproliferativa (≤ 0,5%): MO não está produzindo -> podendo ser por anemia carencial (ferro, b12, folato), anemia de doença
crônica ou sideroblástica.
- hiperproliferativa (≥ 2%): MO está produzindo a mais para compensar a perda -> anemias hemolíticas ou por sangramento
agudo.

PASSO 2: VCM e HCM

- microcítica (fatores que não formam hb -> não enche hemácia -> fica pequena) e hipocrômica (não tem formação de globina: 2
cadeias alfas + 2 cadeias betas -> sem cor): deficiência de ferro (não froma hb sem ferro), anemia de doença crônica (inflamação
-> não acessa ferro -> não forma hb), anemia sideroblástica (não tem protoporfirina, que é necessária para formar hb) e
talassemia (não tem cadeias alfas/betas).
- normocítica e normocrômica: ferropriva, doença crônica e DRC (sem eritropoetina -> MO não produz hemácia).
- macrocítica: megaloblástica, álcool e hemólise.
- hipercrômica: esferocitose hereditária.

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

ANEMIA FERROPRIVA

FERRO: ferro chega no duodeno -> ferroportina (regula a absorção e liberação do ferro no duodeno; nunca absorvemos > 50% do
ferro ingerido; regulada pela hepcidina) -> transferrina (faz o transporte do ferro no sangue) -> mo, ferritina (armazena o ferro no
fígado, baço, pulmões e corrente sanguínea; reflete estoque de ferro total; elevada em inflamação/infecções) ou protoporfirina
(forma heme da hb) -> sinusóides -> hb -> globina + heme -> heme vira ferro + biliverdina -> ferro armazenado no baço ou
liberado (hepcidina decide; é produzido pelo fígado).
- hepcidina aumenta quando níveis elevados de ferro ou inflamação; se aumentada -> diminui ferroportina -> diminui absorção.
- ferro diminuído ou hipóxia gera redução de hepcidina (tentando aumentar eritrócitos); hepcidina diminuída -> aumenta
ferroportina -> aumenta absorção.

CAUSAS: baixa ingesta (principal), baixa absorção (doença intestinal), aumento de demanda (crescimento, gravidez, lactação) ou
aumento de perdas (sangramentos e doenças no tgi).
QUADRO: anemia (fadiga, palpitação para DC compensar, cefaleia, dispneia), perversão pelo apetite (PICA), coiloníquia
(amassado da unha / unha em colher), baqueteamento digital (hipóxia), glossite (língua sem papilas), disfagia (pela formação de
membrana esofágica -> síndrome de plummer-vinson ou peterson-kelly), estomatite/queilite angular, palidez cutaneomucosa.

LABORATORIAIS:
- fase 1 (depleção dos estoques de ferro): ferritina baixa (30-100; é o estoque do ferro que começa a ser usado).
- fase 2 (eritropoiese com falta de ferro): aumento de transferrina sérica (na tentativa de levar mais ferro para MO) / TIBC > 360
(250-360), redução do ferro sérico < 30 (60-170), saturação de transferrina < 10% (20-40%), anemia leve normo-normo (redução
das hemácias, mas normais).
- fase 3 (anemia ferropriva clássica): RDW aumentado / anisocitose (10-14%), anemia hipo-micro (VCM e HCM baixos) e
trombocitose (a via das células vermelhas e plaquetas são a mesma -> quando células vermelhas caem -> plaquetas aumentam).

TRATAMENTO: investigar e tratar causa; sulfato ferroso 300mg 3x/dia (lactentes: 3-6mg/kg/dia); melhoram absorção do ferro:
ácido, não ingerir alim e bebidas ricos em fosfato (leite, cereais, vinho), tomar ferro de estômago vazio; resposta ao tratamento:
aumento de hb em 2g/dl em 3 semanas e reticulócitos aumenta em 5-10 dias; manter tratamento por 6 meses após melhora dos
laboratoriais.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

INTRODUÇÃO: síntese comprometida do DNA com citoplasma desproporcional -> hemácia fica grande (VCM > 110) ->
reconhecidas pelos macrófagos como defeituosas -> eritropoiese ineficaz (hemólise na mo); pode haver diminuição das 3
linhagens (pancitopenia).

CAUSAS: déficit de B12 (mais comum), déficit de ácido fólico, medicamentos (metotrexato).

VIT B12: sinais aparecem depois de 3-5 anos porque estoque é muito duradouro; origem animal; cobalamina + proteínas
alimentares -> ação do ácido gástrico e pepsina no estômago -> desprende das proteínas alimentares -> se liga no ligante R da
mucosa gástrica -> no duodeno por ação pancreática ligante R é dissolvido -> vit b12 captada pelo fator intrínseco -> íleo ->
transcobalamina; sua redução gera deficiência de DNA (junto com folato) e déficit neurológico (b12 faz parte da produção de
metionina e succinil coa); deficiência pode ser por: ingestão inadequada, má absorção (anemia perniciosa), crohn, gastrectomia,
infecção por tênia de peixe, pancreatite crônica, metformina

ÁCIDO FÓLICO: sinais aparecem 4-5 meses após início das perdas; origem: frutas e vegetais crus; duodeno e jejuno proximal ->
ácido fólico inativo -> enzima dependente de vitamina b12 -> pega homocisteína e transforma em metionina -> ácido fólico ativo
-> usado para formar DNA; causa da deficiência: ingestão baixa (alcoólatras), má absorção (álcool e doenças no tgi), aumento de
necessidades (gestação), medicamentos (metotrexato, sulfa, fenitoína).

ANEMIA PERNICIOSA: auto anticorpos atacam células gástricas -> redução de ácido, pepsina e fator intrínseco -> deficiência de
vit b12 (por deficiência na liberação da vit b12 e por má absorção) -> causa anemia megaloblástica; tem que fazer EDA anual pelo
risco de neoplasia gástrica.

QUADRO: anemia (palpitações, fraqueza), plaquetopenia (petéquias e púrpuras), glossite, queilite angular, neurológica
(parestesia, sinal de romberg, sinal de babinski, redução de sensibilidade; só na deficiência de b12; pode ter esses sintomas sem
anemia ainda), cutâneas (hiperpigmentação, pregas cutâneas).

LABORATÓRIO: anemia macrocítica (VCM > 100; normocítica quando anemia megaloblástica + ferropriva ou talassemia),
hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos e das hemácias, LDH aumentado (> 3000; ocorre quando as hemácias são
destruídas por serem anômalas), aumento de BI (pela hemólise), RDW alto (anisocitose), pancitopenia, aumento de
homocisteína, reticulócitos diminuídos (hipoproliferativa).

ORIGEM: dosagem de cobalamina e ácido fólico (b12 < 200 e folato < 3) ou dosagem de ácido metilmalônico (elevado é
deficiência de b12); se folato entre 2-4 -> dosagem de folato eritrocitário; anti célula parietal e/ou anti-FI (reduzidos é
perniciosa).

TRATAMENTO: reposição de b12 (1000mcg IM 1x/dia por 7 dias OU 1x/sem por 1 mês OU mensal por tempo indeterminado se
perniciosa) ou ácido fólico (5mg/dia VO); prova terapêutica: reticulócitos aumentam em 5-7 dias e hemograma normal em 2
meses.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

INTRODUÇÃO: é o tipo mais frequente em pacientes internados; principal causa é infecção; ocorre quadro inflamatório (aumento
citocinas) -> estimula produção de hepcidina no fígado -> impede a utilização de estoques de ferro (aumentando a ferritina) e
reduz transferrina (redução de TIBC) -> redução de ferro sérico e saturação de transferrina normal ou baixa -> anemia.

QUADRO: anemia (fadiga, palpitação para DC compensar, cefaleia, dispneia).

LABORATÓRIO: aumento de ferritina (hepcidina não deixa usar o estoque -> estoque aumenta), redução de transferrina/TIBC,
ferro sérico diminuído, saturação de transferrina normal ou baixa, anemia normo-normo -> podendo evoluir para hipo-micro.

TRATAMENTO: tratar doença de base (dependendo avaliar suporte transfusional).

ANEMIA APLÁSICA

DEFINIÇÃO: é um estado de pancitopenia (redução de hemácias, leucócitos e plaquetas) + biópsia da mo acelular ou hipocelular
(< 30% da mo é ocupada por células hematopoiéticas); pode ser hereditária ou congênita (radiação, benzeno, drogas, QT,
infecções); entre as congênitas: anemia de fanconi e disceratose congênita; causada por apoptose nas células progenitoras da
mo (células troncos ou progenitoras) induzida por linfócitos T ricos em interferon gama (lesão autoimune).

QUADRO: astenia (pela redução de células eritropoiéticas) + hemorragia (plaquetopenia) + febre (neutropenia) -> fica propenso a
infecções; palidez cutaneomucosa; petéquias; equimoses; sangramento gengival

LABORATORIAIS: pancitopenia (plaquetas < 10 mil; leucócitos < 1500; neutrófilos < 1000); hb baixa; macro ou normocítica;
reticulócitos reduzidos (sem produção na mo); aspirado de medula com < 30% de cels hematopoiética.

DIAGNÓSTICO: biópsia com menos de 30% de células hematopoéticas e ocupada por tecido adiposo

TRATAMENTO: 1. Suspender causa (medicamento, benzeno, gravidez) 2. Transfusão de hemoderivados conforme necessidade 3.
Transplante de células tronco (< 40 anos) depois de aplasiar por completo com ciclofosfamida + globulina antitimócito -> depois
do transplante ciclosporina + metotrexate 4. Não candidato ao transplante: terapia imunossupressora (globulina antitimócito +
ciclosporina).

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

INTRODUÇÃO: causa base (não pode ser carência de fe) -> distúrbio na síntese do heme -> prejuízo na síntese de hb (anemia e
hipocromia) + acúmulo de ferro na mitocôndria gerando sideroblastos em anel + eritropoiese ineficaz (eritrócitos normais ou
baixos) + hemocromatose eritropoética (maior absorção de ferro intestinal).

LABORATORIAIS: anemia hipocrômica, RDW alto, ferro sérico alto (hemocromatose), ferritina normal ou alta, TIBC normal,
saturação de transferrina alta, sangue periférico pode ter corpúsculos de pappenheimer (precipitados de ferro), aspirado de mo
com sideroblastos em anel.

SUSPEITAR: hipocromia + ferro sérico alto + saturação de transferrina alta + ferritina alta (diferenciar de talassemia pela
eletroforese).

DIAGNÓSTICO: aspirado de mo com > 15% de sideroblastos em anel; se sideroblástica + ferropriva: ferro baixo -> repor ferro ->
repetir aspirado de mo

TRATAMENTO: corrigir anemia com piridoxina/vit B6 (por causa hereditária) e com eritropoietina recombinante (por causa
adquirida) + quelante de ferro deferoxamina.

CRISES ANÊMICAS

DEFINIÇÃO: são possíveis complicações das anemias hemolíticas (hiperproliferativas), que com piora ficam hipoproliferativas.

CRISE APLÁSICA: causada principalmente pelo parvovírus B19 -> trofismo pelos eritroblastos -> geram destruição dessas células
-> queda de reticulócitos (não tem as células jovens para gerar produção); tratamento: suporte (2-14 dias para o vírus sair).

CRISE MEGALOBLÁSTICA: pouco ácido fólico -> queda de reticulócitos + neutrófilos com núcleos segmentados.
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS / HEMOLÍTICAS

HEMOCATERESE

DEFINIÇÃO: é a destruição fisiológica das hemácias pelos macrofágos no baço após 120 dias de vida.

HEMÓLISE

DEFINIÇÃO: é a destruição não fisiológica das hemácias, ou seja, antes de 120 dias, podendo ser intravascular (vaso) e
extravascular (baço).

SUSPEIÇÃO: reticulocitose (forma jovem da hemácia; é maior = VCM um pouco aumentado), LDH aumentado (hemácia destruída
libera), BI aumentada (quebra da hb; podendo ter colelitíase porque tem mais BI na bile), queda de haptoglobina (se liga na
globina porque é tóxica), urina escurecida (hemoglobinúria e hemossiderina pela destruição da hc intravascular), esplenomegalia
(sugere destruição extravascular).

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

INTRODUÇÃO: por defeito de membrana; hereditária do tipo autossômica dominante; defeito nas proteínas verticais (banda 3) ->
perda do ancoramento de anquirina -> passa pelos sinusóides do baço e vai virando microesferócitos -> até ser destruído
(hemólise extravascular).

QUADRO: sintomas cedo (criança), icterícia (destruição gera aumento de BI), esplenomegalia, anemia micro/normocítica,
microesferócitos, hipercrômicas (como a hemácia é pequena concentra o que tem dentro; CHCM alto), reticulocitose.

DIAGNÓSTICO: teste da fragilidade osmótica positivo (coloca água na hemácia e ela se destrói porque a membrana está frágil) e
após a esplenectomia aparece corpúsculo de howell-jolly.

TRATAMENTO: ácido fólico; esplenectomia indicada se sintomas graves (evitar em < 4-5 anos devido às infecções); vacinação
(hemophilus, pneumococo e meningococo).

DEFICIÊNCIA DE G6PD

INTRODUÇÃO: atividade reduzida da G6PD (enzima) -> não produz glutationa reduzida -> sem glutationa o eritrócito fica
suscetível a estresse oxidante (infecções, sulfas, primaquina, pyridium, dapsona, naftalina, nitrofurantoína, rasburicase) ->
globina oxidada -> produz precipitado de hb (corpúsculos de heinz) -> passam pelos sinusoides e macrofágos mordem onde tem
o corpúsculo -> hemácia fica mordida (bite cells) -> hemólise intra ou extravascular.

QUADRO: anemia limitada, palidez, icterícia, hemoglobinúria, normocítica, microscopia com células mordidas (bite cells) e
corpúsculos de heinz.

DIAGNÓSTICO: dosagem da atividade da G6PD baixa.

TRATAMENTO: suspender fatores causadores.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE POR ANTICORPOS QUENTES

INTRODUÇÃO: quando em temperatura de 37º eritrócitos ficam cobertos com anticorpo IgG -> parte da membrana com IgG é
ingerida pelos macrofagos -> eritrócito vai ficando esférico -> até sofrer hemólise extravascular no baço; fatores de risco:
metildopa e LES.

QUADRO: anemia leve, icterícia leve, esplenomegalia, microesferócitos, policromatocitose, reticulocitose.

DIAGNÓSTICO: teste de coombs direto positivo.

TRATAMENTO: eliminar causa adjacente + corticóide (prednisona); esplenectomia se não responder ao corticoide;
imunossupressão ou rituximabe se não responder ao corticoide e esplenectomia.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO IMUNE POR ANTICORPOS FRIOS

INTRODUÇÃO: quando em temperatura de 4º eritrócitos ficam com IgM -> ativa sistema complemento -> células do fígado
reconhecem e ocorre hemólise no fígado.
QUADRO: anemia agravada pelo frio, icterícia leve, pode ter acrocianose (extremidades roxas), síndrome de hemoglobinúria
paroxística ao frio (hemólise intravascular quando frio causada pelo IgG donath-landsteine específico para sangue tipo P).

LABS: teste de coombs revela só CD3.

TRATAMENTO: evitar frio, anticorpos anti CD20 (rituximabe), se necessário fazer plasmaférese.

ANEMIA FALCIFORME

GLOBINAS:
- HbA (97%): αα + ββ
- HbA2 (2%): αα + δδ
- HbF: αα + yy
- traço falciforme: ββs + αα
- doença falciforme / HbS: βsβs + αα (doença autossômica recessiva).

BETA GLOBINA S: hemácia tem formato de foice quando gatilhos presentes (desoxigenação, desidratação, acidose, variação de
temperatura) -> fluxo turbilhonar (lesão endotelial) -> maior propensão a vaso oclusão (trombose) e hemólise.

QUADRO:
- < 6 meses: assintomático (antes tinha bastante HbF).
- síndrome mão pé (6 meses - 3 anos): costuma ser a primeira manifestação do paciente; ocorre vaso oclusão em MO de
extremidades -> isquemia -> rubor, calor, edema (dactilite), dor.
- crise óssea (> 3 anos): ocorre vaso oclusão em MO de ossos longos -> dor SEM dactilite.
- sequestro esplênico (< 5 anos): vaso oclusão no sistema venoso -> sangue chega pela artéria mas não sai pela veia -> hemólise
-> queda súbita de hb + reticulocitose + esplenomegalia.
- autoesplenectomia (> 5 anos): devido fibrose progressiva do baço.
- infecções:maior risco para qualquer infecção, devido a autoesplenectomia; se febre = internação.
- osteomielite: causada pela salmonella e s. aureus.
- síndrome torácica aguda: infiltrado pulmonar + 1 achado pneumonia (febre, dor torácica, tosse, purulenta, dispneia).

LABORATORIAIS: hb 6-9, reticulocitose 3-15%, aumento de BI, aumento de LDH, aumento de enzima hepáticas, queda de
haptoglobina, leucocitose, hiperplasia medular, eritrócitos falciformes (drepanocitose), células em alvo no sangue, corpos de
howell-jolly.

DIAGNÓSTICO: eletroforese de hb (hb SS+ e Hb A não é detectada) ou teste do pezinho; traço falciforme: hbAS com hbA > 60%.

TRATAMENTO AGUDO: hidratação para repor perda (não pode fazer hiperhidratação), O2 para manter em ≥ 92-95%, analgesia
(incluir opióide), antibiótico (se suspeita de infecção; beta-lactâmico + macrolídeo), transfusão (se grave, como síndrome torácica
aguda).

TRATAMENTO CRÔNICO: vacinação (por conta do risco de infecção pela autoesplenectomia), penicilina V até 5 anos (pelo risco
de infecção), ácido fólico diário, hidroxiuréia (aumenta hbF -> protetora), transplante de células tronco (em casos graves).

BETA TALASSEMIAS

INTRODUÇÃO: defeito no gene que produz cadeia de globina -> normal é αα + ββ, na beta talassemia pode ser: αα + β° (sem
cadeia beta) ou β+ (pouca cadeia beta) -> pouco/nada cadeia beta: menos/nada hbA e sobra cadeia alfa -> efeito citotóxico
(eritropoiese ineficaz na MO) e liberação de ferro (MO não consegue usar) -> aumenta absorção de ferro intestinal
(hemocromatose).

LABORATORIAIS: redução de hb, SEM redução inicial na quantidade de hemácias (MO produz antes das cadeias alfas gerarem
efeito citotóxico), hemácias microcíticas e hipocrômicas (VCM e CHCM baixos; porque tem pouco/nada de hb dentro), RDW
normal (imensa maioria das hemácias são iguais = pequenas).

QUADRO:
- betatalassemia major (β°β°): anemia grave micro/hipo (hb 3-5g/dl), hepatoesplenomegalia (eritropoiese extramedular),
hiperplasia eritróide (deformidades ósseas como proeminência maxilar; ocorre pelo efeito citotóxico), cardiopatia (pelo acúmulo
de ferro), hemocromatose (pelo aumento de absorção intestinal e transfusional); eletroforese: sem HbA; tratamento: transfusões
crônicas, ácido fólico, quelante de ferro, esplenectomia.
- betatalassemia intermédia (β+β+ ou β°β+): anemia crônica (hb 6-9g/dl), deformidades ósseas, esplenomegalia moderada;
eletroforese: HbA reduzida com compensação da HbA2 (3,5-7) e HbF elevada; tratamento: ácido fólico, hemotransfusão,
quelante de ferro.
- betatalassemia minor (β°/β ou β+/β): assintomáticos com traço beta talassêmico; hb baixa ou normal, microcitose (VCM bem
diminuído) e hipocromia (chcm) -> importância é não confundir com ferropriva porque se der ferro gera intoxicação -> RDW
normal (diferente da ferropriva) e ferritina normal (diminuída na ferropriva); sangue periférico com hemácias em alvo e com
pontilhado basofílico; tratamento: aconselhamento genético para predisposição de filhos; eletroforese: HbA reduzida com
compensação da HbA2 (3,5-7) e HbF elevada.

ALFA TALASSEMIA

INTRODUÇÃO: mais em negros; normal é 4 genes de cadeia alfa (aa/aa no crom 16); pode ter deleção de 1 ou mais genes alfas:
quando deleção de 3 (a_/_) é a doença da hb H; quando deleção de 4 (_/_) é hidropsia fetal; quando ausência de 2 é a
alfatalassemia minor.

QUADRO:
- hidropsia fetal: sem cadeia alfa -> cadeias gama juntas (y4 = hb barts); incompatível com a vida extrauterina
- doença da hb H: ausência de 3 genes alfas -> forma beta4 (hb H); quadro de talassemia intermedia: hemólise extravascular,
eritropoiese ineficaz moderada, anemia moderada micro hipo, esplenomegalia; a sobra de cadeias betas não é tóxica mas pode
precipitar e aparecer no esfregaço sanguíneo cora com azul (pontilhado); tratamento: hemotransfusao, quelante de ferro, ácido
fólico e esplenectomia.
- alfatalassemia minor: assintomáticos; micro e hipo; preocupação é genótipo dos filhos.

ANEMIA PAROXÍSTICA NOTURNA

DEFINIÇÃO: causada por mutação no crom X -> deficiência na síntese da âncora de GPI nas cels troncos da mo -> eritrócitos ficam
sensíveis ao complemento -> hemólise intravascular crônica

QUADRO: hemossiderinuria, perda de CD55 e CD59 (não conseguem ligar no GPI), pode ter trombose

DIAGNÓSTICO: citometria de fluxo com perda de CD55 e CD59

TRATAMENTO: 1. eculizumab (anticorpo contra C5) 2. Reposição férrica se necessário 3. Varfarina se necessário 4. Transplante

LEUCEMIAS

DEFINIÇÃO: é um tumor maligno que inicia na MO e gera acúmulo das células de linhagem branca (leucócitos); podendo ser de
origem linfóide ou mielóide e aguda ou crônica; causada por alguma mutação em algum cromossomo.

HEMATOPOIESE: leucócitos podem ser de linhagem linfóide ou mielóide.

- linfóide: dá origem aos linfócitos T e B
- mielóide: dá origem às plaquetas, hemácias, granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos) e monócitos

FISIOPATOLOGIA: célula progenitora sofre mutação -> proliferação descontrolada (clone neoplásico; podendo ser mieloide ou
linfoide) -> acúmulo de células na MO -> essas células podem ser progenitoras/bebês/blastos (aguda) ou maduras (crônica;
doença mais arrastada porque as células acumuladas tem mais função que as progenitoras).

LEUCEMIA AGUDA: blastos acumulados -> 1. blastos secretam fatores pirogenicos (febre) 2. ocupam muito MO e impedem
crescimento das outras células normais (pancitopenia) 3. crescem muito dentro do osso (dor óssea) 4. blastos secretam fatores
inibitórios e indutores de fibrose (fibrose mo) 3. blastos podem ir para corrente sanguínea quando já ocuparam toda
MO/leucemização (células brancas no sangue/leucocitose com elevação de blastos) 4. sangue tem muitas células (aumento de
viscosidade no sangue/leucostase) 4. podem infiltrar órgãos e ter consequências (hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia,
testiculo, gengiva).
- diagnóstico: ≥ 20% blastos na MO; pode ser por biópsia de MO (mostra mais a quantidade de blastos) ou mielograma/aspirado
(mostra a morfologia dos blastos).

LEUCEMIA CRÔNICA: células de linhagem adulta começam a se proliferar na MO -> vão para circulação sanguínea porque são
células maduras (não faz pancitopenia) -> células no sangue fazem leucocitose/leucostase -> infiltração em órgãos (baço, fígado,
linfonodo).
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)

INTRODUÇÃO: leucemia mais comum nos adultos (> 60 anos); acomete linhagem mielóide (plaquetas, hemácias, granulócitos
(neutrófilos, basófilos e eosinófilos) e monócitos).

QUADRO: febre (leucopenia), astenia (anemia normo-normo sem reticulocitose), petéquias/equimoses (plaquetopenia),
leucocitose, leucostase (cefaléia), hepatoesplenomegalia, leucemia cutis (LMA geralmente acomete baço, fígado e pele), cloroma
(subtipo M2; mais comum; tumor nos olhos), CIVD (subtipo M3 -> libera substâncias que consomem fatores de coagulação;
sangramento), hiperplasia gengival (subtipos M4 e M5), esfregaço com > 5% de blastos.

DIAGNÓSTICO: mielograma/biópsia com ≥ 20% de blastos mielóides; características mieloides do blasto: bastonete de auer,
azurófilos, positivo para mieloperoxidase, CD34, CD33, CD14, CD13, t(15;17), t(8;21), i(16), t(16;16).

TRATAMENTO:
- específico para LMA: QT OU para subtipo M3: ATRA (ácido transretinoico; dá capacidade de diferenciação ao blasto que é o
único que já está promielócito).
- anemia: manter hb ≥ 7 (≥ 9 em cardiopata); quando hb < que a referência: transfundir (1 CHAD = aumento de 1g/dl).
- plaquetopenia: se plaquetas < 10 mil OU < 20 mil + febre ou infecção OU < 50 mil + sangramento ativo: transfundir (1U/10kg).
- leucopenia: risco é a neutropenia febril
- prevenção de lise tumoral

NEUTROPENIA FEBRIL: neutrófilos < 500/mm³ (segmentados + bastões) + febre (1 pico ≥ 38,3 ou ≥ 38 por mais de 1 hora);
paciente fica neutropênico e não tem como saber onde está a infecção; coletar cultura e iniciar atb empírico antipseudomonas
(cefepime); se risco de infecção em pele, cateter, pulmão e hipotensão: acrescentar atb para gram+ (vanco); se sem melhora em
4-7 dias: acrescentar antifúngico (anfotericina B); tratamento pode ser feito ambulatorial com ciprofloxacino + amoxi/clav
quando: expectativa de neutropenia < 7 dias + sem disfunção orgânica + sem manifestação no TGI; se sem foco de infecção
observado + afebril por pelo menos 48h + neutrófilos > 500: pode dar alta hospitalar e interrupção de atb.

SÍNDROME DE LISE TUMORAL: é a destruição das células neoplásicas de forma abrupta -> células neoplásicas, K, fosfato e ácidos
nucleicos são liberadas na circulação -> hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia (liberação de fosfato reduz cálcio), uricemia
-> risco de nefropatia pela precipitação de fosfato de cálcio nos rins e pela uricemia; conduta para prevenção da síndrome de lise
tumoral: hiperhidratação (precipitação de fosfato de cálcio e ácido úrico), alopurinol (previne uricemia) ou rasburicase (elimina
ácido úrico; não pode em deficiência de G6PD).

REMISSÃO: desaparecimento de blasto no sangue periférico + 5% blasto na MO + ausência de bastonete de auer + aumento de
outras linhagens (neutrófilos > 1000 e plaquetas > 100 mil) *eritrócitos não entram na contagem.

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)

INTRODUÇÃO: leucemia mais comum nas crianças (inclusive é o câncer mais comum na pediatria); acomete células precursoras
dos linfócitos B (mais comum; subdividida em: L1/infantil, L2/adulto e L3/burkitt-like) e T; pode envolver só a mo e sangue
periférico ou linfonodos também (linfoma linfoblástico); subtipo L1 tem ótimo prognóstico.

QUADRO: febre (leucopenia), astenia (anemia normo-normo sem reticulocitose), petéquias/equimoses (plaquetopenia),
leucocitose, leucostase, hepatoesplenomegalia, dor óssea (invasão da MO; linfócito vai no periósteo e causa dor; muito comum),
linfonodomegalia cervical ou generalizada, massas mediastinais de cels T (quando acomete linfócitos T), acometimento do SNC e
testículos, NÃO tem hiperplasia gengival.

DIAGNÓSTICO: mielograma com ≥ 20% de blastos; características linfóides: coloração positiva para PAS/ácido periódico de schiff
(linfócito B) ou fosfatase ácida (linfócito T), CD10/CD19/CD20 (linhagem B), CD3/CD7 (linhagem T), t(12,21)/hiperploidia
(responde bem a qt), t(9,22)/cromossomo philadelfia (não responde muito a qt).

TRATAMENTO:
- específico para LMA: QT profilaxia + remissão + manutenção + dexametasona (profiláctico para SNC).
- anemia: manter hb ≥ 7 (≥ 9 em cardiopata); quando hb < que a referência: transfundir.
- plaquetopenia: se plaquetas < 10 mil OU < 20 mil + febre ou infecção OU < 50 mil + sangramento ativo: transfundir (1U/10kg).
- leucopenia: risco é a neutropenia febril
- prevenção de lise tumoral
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

DEFINIÇÃO: pico nos 55 anos; mutação translocação (9;22 / cromossomo filadélfia) -> tirosina quinase -> forma o oncogene
bcr/abl -> célula tronco mutada -> sofre diferenciação e vira célula madura granulocítica (neutrófilo, eosinófilo, basófilo) ->
acumula na mo e sangue.

QUADRO: esplenomegalia, febre, perda ponderal, sudorese noturna, desconforto abdominal em HE, tem basofilia mas não tem
coceira (crônico), leucocitose neutrofílica (leucócitos > 100 mil) com desvio à esquerda (células jovens como: bastões, mielócitos,
metamielócitos), anemia normo normo, trombocitose; SEM infecção (células de proteção aumentadas).

DIAGNÓSTICO: detecção de bcr/abl ou cromossomo philadelfia no sangue periférico.

EVOLUÇÃO: após 3-5 anos sem tratamento evolui para fase acelerada (alta contagem granulocítica e esplenomegalia refratária)
-> depois evolui para crise blástica (leucemia aguda rapidamente fatal).

TRATAMENTO: inibidores tirosina quinase (imatinibe); transplante alogênico (< 55 anos).

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA

DEFINIÇÃO: leucemia mais comum no ocidente; acomete mais idosos; mutações cromossomais -> clone neoplásico é um
linfócito B maduro (meia vida maior que o normal) -> não se diferencia em plasmócito (produtor de anticorpos) -> doença
cumulativa (não proliferativa) -> paciente fica debilitado e propenso a infecções

QUADRO: linfocitose, hipogamaglobulinemia (pouco anticorpo -> risco de infecções), adenomegalia cervical (linfonodos
aumentados mas < 2cm, móveis e consistência elástica), febre, sudorese noturna, astenia, perda ponderal, esplenomegalia

DIAGNÓSTICO: linfocitose persistente > 5mil + CD5 no sangue periférico.

ESTADIAMENTO DE RAI:
- 0: só linfocitose
- 1: + linfadenopatia
- 2: + hepatoesplenomegalia
- 3: + anemia
- 4: + plaquetopenia

ESTADIAMENTO DE BINET:
- A: linfocitose < 3 áreas acometidas
- B: linfocitose ≥ 3 áreas acometidas
- C: anemia e plaquetopenia

TRATAMENTO: se somente linfocitose ou linfadenopatia assintomática: acompanhar sem tratar; se fadiga progressiva,
linfadenopatia sintomática, anemia ou trombocitopenia: ibrutinib.

LINFOMAS

DEFINIÇÃO: são neoplasias que se originam no tecido linfático (principalmente nos linfonodos) e podem infiltrar a MO (inverso
de leucemia); geralmente essa neoplasia é de linfócito B (antes de virar plasmócito/linfócito B ativados -> porque quando
neoplasia de plasmócito o nome é mieloma), mas também pode ser de linfócito T (mais grave) ou células NK (raro).

QUADRO: linfadenomegalia não dolorosa (cervical e supraclavicular) e sintomas B (febre > 38, sudorese noturna, perda ponderal
> 10% em 6 meses -> parece TB).

DIAGNÓSTICO: biópsia; indicação de biópsia: > 2cm, supraclavicular ou escaleno, crescimento progressivo, endurecido ou
aderido a planos profundos; sempre do linfonodo inteiro (biópsia excisional).

ESTADIAMENTO ANN ARBOR MODIFICADO:

- I: apenas 1 cadeia ou estrutura linfonodal afetada.
- II: ≥ 2 cadeias linfonodais afetadas do mesmo lado do diafragma (ou em cima, ou abaixo).
- III: cadeias afetadas em ambos os lados do diafragma.
- IV: acomete órgão não linfóide a distância.
TRATAMENTO: estágio I e II: QT + RT; estágio III e IV: QT.

FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO: idade > 60 anos, LDH elevada (maior carga tumoral), mais linfoma B (significa estar mais
disseminada), doença extranodal ('metástase').

LINFOMA DE HODGKIN

DEFINIÇÃO: é um linfoma de linfócitos B em que o clone neoplásico é a célula de reed-sternberg (célula RS ou células em olhos
de coruja ou núcleo bilobado -> não é patognomônico) e em volta dela se acumulam linfócito T, eosinófilos, plasmócitos,
neutrófilos como um pano de fundo (a célula tumoral RS é a minoria); bom prognóstico; acomete 20-30 e > 50 anos.

PARTICULARIDADES: linfadenomegalia central (mediastino), disseminação por contiguidade, dor no linfonodo após ingesta
alcoólica, febre de pel-ebstein (febre vespertina diária), prurido e eosinofilia.

DIAGNÓSTICO: se no histopatológico com célula RS cercada por pano de fundo -> fazer imunohistoquímica -> CD15 e CD30.

SUBTIPOS:
- esclerose nodular: mais comum; predomina em mulheres jovens.
- celularidade mista: 2° mais comum; muito relacionado com HIV e EBV.
- rico linfocítico: melhor prognóstico (rico em célula madura de proteção).
- depleção linfocitária: pior prognóstico.

LINFOMA NÃO HODGKIN

DEFINIÇÃO: linfoma mais prevalente; 50-65 anos; neoplasia geralmente de linfócito B, mas também pode ter de linfócito T e
célula NK.

PARTICULARIDADES: acometimento periférico (epitroclear, anel de waldeyer), disseminação hematogênica (pega mais órgãos
extranodais), mais sintomas B com febre contínua.

SUBTIPOS:
- indolente: sobrevida de anos; folicular (mais comum) e MALT; mais em idosas; diagnóstico tardio.
- agressivo: sobrevida de meses; difuso de grandes células B é o mais comum; mais em idosos; cura bastante.
- altamente agressivo: sobrevida de semanas; mais comum é o linfoma de burkitt e linfoblástico pré T; mais em crianças; cura
bastante.

MIELOMA MÚLTIPLO

DEFINIÇÃO: é uma neoplasia hematológica que têm proliferação monoclonal de plasmócitos (linfócito B ativo; secreta
imunoglobulinas) -> fica produzindo uma Ig defeituosa (mais comuns: IgG -> IgA -> Ig de cadeias leves) -> chamamos de Ig
monoclonal/proteína M (1 tipo só); mais comum em homens, negros e > 50 anos; não tem cura; risco maior de infecção por não
tem Ig boa para proteção (é maior causa de morte).

QUADRO: inversão no padrão albumina-globulina (tem mais globulina do que albumina), CARO (cálcio, anemia, renal, osso).
- cálcio > 10,5: atividade osteoclastica aumentada -> tira Ca e joga na circulação
- anemia: pela infiltração medular -> atrapalha eritropoiese; citocinas e interleucinas liberadas atrapalham eritropoiese;
hemácias em rouleaux.
- renal (insuficiência): causas: hipercalcemia, lesão por cadeia leve do mieloma (gera proteinúria de bence jones e lesão em
túbulo proximal -> síndrome de fanconi -> pode ter glicosúria, proteinúria, acidose metabólica), amiloidose, hiperuricemia.
- osso (lesões): atividade osteoclástica aumentada e osteoblástica diminuída -> osso 'esburacado' -> lesões osteolíticas (pintinhas
pretas nossos ossos; chama de sal e pimenta; em saco bocado) -> dor ao movimento (principalmente em lombar).

SUSPEITA: clínica sugestiva (CARO) + componente M ≥ 3 g/dL (urina ou sangue).

DIAGNÓSTICO:
- critérios de MM: 1. plasmocitose medular ≥ 10% e/ou presença de plasmocitoma (confirmado por biópsia) +
2. 1 dos CARO: elevação do Ca (cálcio > 10,5 mg/dl), insuficiência renal (creatinina > 2mg/dl ou ClCr < 40
ml/min), anemia (hb < 10g/dl ou queda > 2mg/dl do basal), doença óssea (lesão osteolítica) OU presença de
algum biomarcador (plasmocitose medular ≥ 60%, relação de cadeias leves envolvidas/não envolvidas no
soro ≥ 100, presença > 1 lesão focal na RM).
- se tiver só a plasmocitose medular ≥ 10% e/ou presença de plasmocitoma (sem CARO e sem biomarcadores): mieloma
indolente.
- componente M < 3g/dL + plasmócitos na MO < 10%: gamopatia monoclonal de significado indeterminado.
- se tiver IgM: é macroglobulinemia de waldenstrom -> hiperviscosidade sanguínea -> turvação visual, cefaleia, parestesia.

ESTADIAMENTO: depende da albumina (quanto menos, pior) e da beta-2-gamaglobulina (quando menos, melhor).

TRATAMENTO: imunomodulador (lenalidomida) + glicocorticoide em doses altas -> quando estabilizar -> transplante autólogo de
MO se paciente tolerar; macroglobulinemia de waldenstrom: rituximab + plasmaférese (pela viscosidade).

HEMOSTASIA

PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

QUEM COMANDA? plaquetas fatores de coagulação

QUAL OBJETIVO? tampão plaquetário rede de fibrina

ONDE SANGRA? pele e mucosas / subcutâneo, CNC, hematoma IM,

petequias < púrpuras < equimoses hemartrose

COMO SANGRA? não PARA de sangrar / VOLTA a sangrar /

sangramento precoce sangramento tardio

HEMOSTASIA PRIMÁRIA

FISIOLOGIA: lesão endotelial -> adesão -> ativação -> agregação -> tampão plaquetário.
- adesão: colágeno + glicoproteína VI (GP VI) = ligação fraca / glicoproteína Ib (GP Ib) + fator de von willebrand = ligação forte ->
primeira camada de plaquetas feita.
- ativação: plaqueta libera tromboxano A2 (AAS é seu antagonista), ADP (clopidogrel é seu antagonista) e trombina (prepara a
plaqueta na conformação para funcionar).
- agregação: glicoproteína IIbIIIa + fibrinogênio -> fazem as plaquetas se grudarem entre elas -> tampão plaquetário.

DOENÇAS / EXAMES:
- problema na quantidade: plaquetopenia < 150 mil; causas: púrpura trombocitopênica idiopática (PTI; também chamada de
trombocitopenia imune) e púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).
- problema na qualidade: tempo de sangramento > 7min (só pode avaliar tempo de sangramento de quantidade de plaquetas
normais); causas: doença de von willebrand (hereditária), causas hereditárias (síndrome de glanzmann: deficiência na GPIIbIIIa;
síndrome de bernard-soulier: deficiência na GPIb -> tratamento de ambas: transfusão de plaquetas) e causas adquiridas
(insuficiência renal e drogas antiplaquetárias -> tratar causa do problema).

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

CASCATA DE COAGULAÇÃO:
- via intrínseca: fator XII (alarga PTT, mas não altera sangramento, pois só é importante in vitro) -> ativa fator XI -> ativa fator IX
(mediado por vitamina K) -> ativa fator VIII (mediado pelo fvW) -> ativa fator X (mediado por vitamina K).
- via extrínseca: fator VII (mediado por vitamina K) + fator tecidual -> ativa fator X
- via comum: fator X ativado + fator V -> ativam fator II (protrombina; (mediado por vitamina K) -> em fator II ativado (trombina)
-> ativa fibrinogênio (fator I) e fator XIII -> fibrinogenio faz rede de fibrina e XIII gruda essa rede no vaso (por isso fator XIII não
altera exames).

EXAMES:
- intrínseca: PTT (tempo de tromboplastina parcial; “ptti”; normal: 21-35 seg)
- extrínseca: TAP (tempo de protrombina; “taporfora”; normal: 10-14 seg).
- comum: PTT, TAP.
- INR: padronização dos kits de tromboplastina; normal: 0,8-1,0.

DOENÇAS:
- PTT alargado + TAP normal (via intrínseca): hemofilias e drogas.
- TAP alargado + PTT normal (via extrínseca): drogas e outras.
- TAP + PTT alargados: dosar fibrinogênio -> se normal: dosar tempo de trombina (avaliação qualitativa) ->CIVD.
- TAP + PTT normais + sangramento: deficiência de fator XIII (não aparece in vitro, só in vivo).

DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE IDIOPÁTICA (PTI)

INTRODUÇÃO: é a principal causa de plaquetopenia isolada; distúrbio da hemostasia primária.

FISIOPATOLOGIA: distúrbio imune OU infecção OU vacina -> autoanticorpos IgG (quentes) -> opsonizam/grudam nas plaquetas
-> passam pelo baço e são destruídas pelos macrófagos.

QUADRO: única alteração é a plaquetopenia, que pode causar: petéquias (lesões < 2mm e desaparecem mais rápido),
sangramento gengival, equimoses (> 2 mm e demoram para desaparecer) na região dorsal e coxas.

DIAGNÓSTICO: plaquetas < 100 mil + nada alterado.

TRATAMENTO: como geralmente é aguda e autolimitada, a maioria é apenas observação + limitação de traumas; se sangramento
intenso + plaquetas < 20 mil: corticoide (diminuir auto anticorpos) +/- imunoglobulina humana (diminui receptores de
macrofagos) +/- análogos de trombopoetina (para aumentar contagem plaquetária) +/- em casos muito graves: esplenectomia;
transfusão de plaquetas: indicado quando casos graves + já ter iniciado as drogas anteriores (para diminuir guerra imune); NÃo
dar plaquetas.

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE SECUNDÁRIA

CAUSAS: drogas (heparina, quinidina), gestação, lúpus, HIV; distúrbio da hemostasia primária.

TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT):

- qualquer heparina e em qualquer dose (inclusive profilática), mas geralmente ocorre mais com a heparina não fracionada;
começa 5-10 dias após inicio da droga -> anticorpos contra heparinas -> se ligam no fator 4 das plaquetas (PF4) -> plaquetas
sofrem opsonização + ativação -> lise esplênica de plaquetas (plaquetopenia) + trombose pelas plaquetas circulantes.
- quadro: plaquetopenia + trombose -> por isso sempre que iniciar heparina pedir contagem plaquetária (principalmente se já
usou heparina prévia).
- diagnóstico: dosar anti-PF4
- conduta: suspender heparina + iniciar outro anticoagulante (dabigatran: inibidor de trombina OU rivaroxaban: inibidor do fator
Xa); NÃO dar plaquetas.

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT)

EPIDEMIOLOGIA: mulher, 20-40 anos, puérpera.

FISIOPATOLOGIA: redução de ADAMTS13 (tesoura do fvW) -> fvW fica grande -> mais plaqueta se grudam no fvW quando tem
lesão endotelial -> consumo de plaquetas (trombocitopenia) + trombose -> microtrombos podem ir para SNC e fazer isquemia;
fvW grande também faz lesão capilar -> hemacia passa pelo capilar doente -> sofre hemólise -> anemia hemolítica
microangiopática -> gera esquizócitos.

QUADRO: pêntade clássica: febre, plaquetopenia (tempo de sangramento alarga), anemia hemolítica com esquizócitos, sintomas
neurológicos (redução de consciência), lesão renal com azotemia leve (microtrombos chegam ao rim); SEM sangramento.

DIAGNÓSTICO: pode ter: ADAMTS13 baixo + pêntade; confirmado com biópsia (pele, gengiva ou mo) com depósitos hialinos.

TRATAMENTO: plasmaferese por 10 dias com intervalo de 24h (para diminuir fvW grande no plasma e fator que diminui o
ADAMTS 13) +/- corticoide +/- rituximab; NÃO pode dar plaquetas (piora a trombose).

DOENÇA DE VON WILLEBRAND

DEFINIÇÃO: desordem hemorrágica mais comum; distúrbio da hemostasia primária; ocorre diminuição da produção de fvW ou
produção disfuncional; normal de fvW: 1 mg/dL; genética (autossômica dominante e recessiva); fvW tem 2 funções: adesão
plaquetária e manutenção dos níveis do fator VIII (se fvW alterado -> altera fator VIII).

CLASSIFICAÇÃO:
- tipo 1 (anormalidade quantitativa): maioria; redução leve de fvW (0,5); fica “roxo a toa”; exames normais.
- tipo 2 (anormalidade qualitativa): níveis normais, mas com defeito qualitativo (plaqueta solta na agregação); TS alargado.
- tipo 3 (anormalidade quantitativa): raro; ausência completa do fvW -> fator VIII reduzido (como não tem fator de von
willebrand o fator VIII é degradado rapidamente); TS alargado e PTT alargado.

QUADRO: sangramento cutâneo mucoso, hemorragia pós trauma/pós operatório, equimoses pós traumas, menorragia em idade
fertil, tempo de sangramento prolongado.

TRATAMENTO:
- sangramento leve ou prevenção (extração dentária): DDAVP/desmopressina (antidiurético -> aumenta a disponibilidade de fvW
dos seus estoques; teste terapêutico porque não funciona para todos) OU ácido tranexâmico.
- sangramento grave: crioprecipitado de fvW com fator 8.

HEMOFILIA

DEFINIÇÃO: distúrbio da hemostasia secundária na via intrínseca; doença hereditária ligada ao X com atividade muito baixa de
um fator da via intrínseca, podendo ser leve, moderada ou grave (a deficiência do fator prediz a gravidade); principal causa de
morte: hemorragia intracraniana, hiv e hepatite.
- hemofilia A: deficiência de fator VIII.
- hemofilia B: deficiência de fator IX.
- hemofilia C: deficiência de fator XI.

QUADRO: inicia aos 2-4 anos com hemartroses (sangue na articulação), hematomas (mm iliopsoas) e sangramentos profundos.

LABORATÓRIO: PTTA sempre alargado; confirma com fator deficiente.

TRATAMENTO: plasma (todos os fatores; em desuso); crioprecipitado (tem fator VIII, FvW e fibrinogênio; usa quando não tem o
fator deficiente); fator deficiente (1 unidade de fator/kg = aumenta 2UI no plasma; dose em U: kg x aumento necessário/2;
sempre calcular para ficar em 15-20% nos sangramentos leves, 25-50% nos sangramentos moderados/pré operatório e em casos
de hemorragia intracraniana ou sangramento grave deixar em 100% e depois manter em 50% até cicatrização); trauma em
paciente hemofílico: fazer TC + concentrado de fator 8 profilático.

HEPARINA
- se sangramento leve: reduzir ou suspender
- se sangramento grave: antídoto protamina (cada 1mg antagoniza 100U de HNF ou 1mg de HBPM).

DEFICIÊNCIA DE VITA K

INTRODUÇÃO: distúrbio da hemostasia secundária; responsável pelos fatores II, VII, IX, X.

CAUSAS: cumarinico, má absorção, colestase (diminui absorção de vitamina K), hepatopatia (todos os fatores de coagulação,
exceto o VIII, são produzidos pelo fígado), doença hemorrágica no RN sem vitamina K.

HEPATOPATIA (diminui vitamina K e outros fatores) X COLESTASE: para diferenciar: dar vitamina K EV por 3 dias -> se INR
normalizou: colestase; se INR não normalizou: hepatopatia.

DIAGNÓSTICO: TAP alargado (fator VII) e depois alarga PTTA.

TRATAMENTO: suspender cumarinico e dar vitamina K (VO ou EV dependendo do sangramento leve ou grave).

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)

DEFINIÇÃO: é um estado de deposição inadequada de fibrina com consumo de fatores de coagulação e plaquetas; se manifesta
de forma hemorrágica (forma aguda) e trombótica (forma crônica).

CAUSAS: doenças infecciosas (HIV, hepatites, sepse, CMV), neoplasias, aborto séptico, embolia de liquido amniotico,
descolamento prematuro de placenta, anafiaxia, lesão tecidual generalizada (queimadura ou cirurgia), anormalidades vasculares,
incompatibilidade ABO.

FISIOPATOLOGIA: alguma patologia -> liberação de fator tecidual (onde as plaquetas se grudam) -> lesão capilar
(microangiopatia): gera hemólise com esquizócitos + agregação plaquetária em maior quantidade: plaquetopenia e tempo de
sangramento alarga + consumo de fatores de coagulação (queda de fibrinogênio): alarga TAP, PTT e tempo de trombina -> queda
de fibrinogênio faz com que tenha fibrina circulante -> não tem lesão endotelial para as fibrinas serem utilizadas -> ficam livres
na circulação e fazem microtrombos -> organismo faz fibrinólise (para quebrar as redes de fibrina) -> aumenta PDF (pedaços de
fibrina, como o d dímero) -> como as plaquetas estão sendo usadas de forma errada -> sangramento.

QUADRO:
- hemorrágico: sangramentos (lesão prévia, tgi, orofaringe, pulmões, urogenital, pele/petéquias).
- microtrombos: em qualquer órgão.

DIAGNÓSTICO: sangramento e/ou trombose em mais de um sítio + doença de base + aumento de protrombina (TTP) + aumento
de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) + aumento do tempo de trombina + consumo/queda de fibrinogênio + queda
plaquetas (plaquetopenia) + esquizócitos + aumento de d dímero -> fazer algoritmo para diagnóstico -> se ≥ 5: repetir
diariamente pois muito sugestivo de CIVD; se < 5: repetir exames a cada 1-2 dias pois não sugestivo.

TRATAMENTO: tratar doença de base; se sangramento: reposição de plaquetas (se < 50 mil) + plasma fresco congelado +
crioprecipitado (para tentar manter os níveis de fibrinogênio > 100); se trombose + baixo risco hemorrágico: anticoagulante:
pode usar bomba de heparina com monitorização, antitrombina recombinante, proteína C ativada, inibidor do fator tecidual
recombinante (NÃO usar antifibrinolíticos, pois podem agravar microtrombos).

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS

São neoplasias hematológicas em que o clone se origina da cel tronco e pode se diferenciar em células maduras e se acumular
no sangue; cada síndrome tem uma cel predominante; policitemia vera; leucemia mielóide crônica; mielofibrose idiopática;
trombocitemia essencial

POLICITEMIA VERA: JAK-2 induz a cel progenitora a se proliferar mesmo sem fator de cresc (eritropoietina) -> aumenta produção
de hemac -> eritrocitose progressiva -> por feedback reduz eritropoietina sérica -> aumento de eritrócitos

Manifestações: sangue viscoso acaba não oxigenando bem: cefaleia, tontura, parestesia, perda ponderal, febre baixa, sudorese
noturna, prurido aquagenico (basofilia), pletora facial (vermelhidão), esplenomegalia, eritrocianose nas extremidades, vasos da
retina dilatados, equimoses, lesões urticantes

Laboratório: hematócrito > 60% (pode estar menor), sat de o2 > 92%, hb aumentada, aumento de fosfatase alcalina, pode ter
pancitose (aumento de hemácias, leucócitos e plaquetas)

Diagnóstico: 1. Hb > 18,5 (hom) > 16,5 (mul) + mutação JAK-2 + pancitose na mo ou eritropoietina sérica baixa OU 2. Hb > 18,5
(hom) > 16,5 (mul) + pancitose na mo + eritropoietina sérica baixa

Tratamento: flebotomia (retirada de 100-500ml por dia para atingir hematócrito < 45%)

LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA: acúmulo de granulócitos (neut, eosin e basf); alt genética é t(9;22) ou cromossomo filadélfia
bcr/abl

MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA: mutação JAK-2 e MPL (receptor de trombopoetina) -> clone neoplásico -> produz megacariócito e
monócito -> secretam citocinas -> atraem e estimulam fibroblastos -> fibrose da mo -> cels hematopoiéticas expulsas da mo ->
redução das cels -> sangue com valor 10-20x > e hepatoesplenomegalia

Manifestações: fadigas, astenia, perda ponderal, sudorese not, desconforto abdominal em hipoc. esquerdo, esplenomegalia
maciça (palpável ou ultrapassa a linha do abdome), petéquias, equimoses

Laboratório: leucocitose, trombocitose, anemia, no sangue perif: leucoeritroblastose, poiquilocitose com dacriócitos (hemac em
lágrimas)

Diagnóstico: fibrose na mo por biópsia + ausência de outras doenças

Tratamento: se anemia ou trombocitopenia grave: corticoide + talidomida; dependendo da necessidade: transfusão; < 55:
transplante alogênico de células hematopoiéticas (cura)

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL: mutação JAK2, MPL e TET2 -> clone neoplásico -> megacariócitos -> aumento de plaquetas ->
predispõe eventos trombóticos e hemorrágicos

Manifestações: eventos trombóticos e hemorrágicos qdo trombocitose > 1 milhão

Diagnóstico: plaquetas > 450 mil + biopsia da mo com proliferação megacariocítica anormal (megacariócitos grandes) sem
eritrocitose e neutrófilos aumentados + exclusão de policitemia vera, mielofibrose, leucemia mieloide crônica, mielodisplasia e
trombocitose reativa + JAK-2

Tratamento: 1. pct > 60, leucócitos > 11 mil e história prévia de evento trombótico: hidroxiureia e anagrelida 2. Plaquetaférese p
casos hemorrágicos graves

LINFADENOPATIAS

Diagnóstico diferencial: pode ser causada por bact., vírus, mononucleose (Epstein-barr ppl nas amígdalas), neoplasias gerais,
parasitas, fungos

Avaliação do linfonodo: 1. Idade (cervical é menos preocupante em criança) 2. Sintomas B 3. Sensibilidade (dor é mais associada
a infecção/reatividade) 4. Consistência (pétrea pode ser metástase, linfomas são menos firmes e elásticos) 5. Tamanho (> 3cm
muito preocupante) 6. Mobilidade (endurecidinho indica linfoma, mas pétreo indica carcinoma) 7. Localidade (cervical,
mediastinal, supraclavicular ocorrem mais em linfomas do que em reativos)

Critérios p biopsia de linfonodo: >2cm, indolor, imóvel, endurecido, crescimento progressivo

TERAPIA TRANSFUSIONAL
- sangue total: aumenta o transporte de o2e aumenta o volume. Usado em pcts quem apresentam hemorragia aguda persistente
com perda maior ou igual a 25% do volume sanguíneo total.
- concentrado de hemácias: aumenta a capacidade de transporte de o2 em pct anêmico. A avaliação de necessidade de
transfundir deve ocorrer de acordo com o quadro, não só pelos valores laboratoriais.
- plaquetas: diminui o risco de sangramento. Usado em pct com trombocitopenia ou distúrbio de função plaquetária com
sangramento atual relevante ou sério risco de sangramento.
- plasma fresco congelado: usada para corrigir coagulopatias, reverter efeito da varfarina, suprir prot deficientes e corrigir
púrpura trombocitopênica. O plasma fresco congelado contém fatores de coag e prot plasmáticas (fibrinogênio, antitrombina,
albumina, prot C e S)
- crioprecipitado: fonte de fibrinogênio, fator VIII e de fator de von willebrand. Usado p repor fibrinogênio em pct hipovolêmico.
- derivados do plasma: plasma de muitos doadores pode ser misturado p obtenção de concentrados de prot específicas , como
albumina, imunoglobulina intravenosa, antitrombina e fatores de coag. Alem disso, doadores com títulos elevados de anticorpos
contra ag ou antígenos específicos fornecem globulinas hiperimunes, como antiD e antissoros contra o vírus da hepatite B, vírus
varicela-zoster, CV e outros.

DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS

TERMOS
- petéquias: pontos hemorrágicos de até 2mm que se formam por diapedese (sem lesão no caso).
- púrpuras: pontos hemorrágicos de 2 mm até 1 cm que se formam por diapedese ou por uma reunião de petéquias.
- equimose: são manchas planas, difusas e irregulares (hemorragia em lençol) ocorre por ruptura do vaso e extravasamento do
sangue para fora do vaso.
- hematoma: mancha elevada que ocorre por ruptura do vaso e extravasamento; dependendo do tamanho torna-se necessário a

SÍNDROME HEMOLÍTICA UREMICA (SHU)

INTRODUÇÃO: mais frequente em crianças < 5 anos; a SHU típica ocorre por toxina shiga-like, que é produzida por bactérias (e.
coli hemorrágica é a mais comum, shigella dysenteriae, citrobacter, streptococcus pneumoniae).
FATORES DE RISCO: < 5 anos, meninas, uso de antiespasmódicos e antibióticos quando gastroenterocolite (principalmente se e.
coli), leucocitose.

FISIOPATOLOGIA: bactéria -> produz toxina shiga-like -> essa toxina faz lesão direta no endotélio -> plaquetas se aderem ao
endotélio (consumo de plaquetas) -> trombose -> hemácias são lesadas quando passam nesses vasos -> anemia hemolítica com
esquizócitos; toxina shiga-like também faz lesão direta nas células glomerulares, mesangiais e podócitos -> gera lesão renal
aguda.

QUADRO: incubação de 3-8 dias -> bactérias fazem gastroenterocolite aguda (diarreia com muco e sangue/disenteria, dor
abdominal e febre) -> após 2-12 dias do início da doença diarreica aguda: anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos,
reticulocitose, aumento de BI, plaquetopenia, lesão renal aguda (oligúria, hipertensão, hematúria, proteinúria, uremia).

DIAGNÓSTICO: quadro clínico e laboratorial (trombocitopenia + anemia hemolítica com esquizócitos + sinais de lesão renal
aguda) + diagnóstico etiológico (coprocultura, sorologia para e. coli, pesquisa da toxina shiga like, pcr para shiga like).

TRATAMENTO: internação com isolamento de contato, hidratação EV, suporte para evitar falência renal aguda, diálise (se: anúria
≥ 24h ou oligúria < 0,5 ml/kg/hora por mais de 72 horas); sem benefício com atb, antiagregante, corticoide e plasma.

PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN (PHS)

INTRODUÇÃO: é uma vasculite sistêmica que acomete os pequenos vasos; muito comum em crianças de 2-8 anos e meninos.

FISIOPATOLOGIA: fator causal ainda desconhecido, mas parece ser precedido por IVAS, drogas, alimentos, insetos e exposição ao
frio -> hiperprodução de IgA -> deposição de IgA -> vasculite em pequenos vasos.

QUADRO: início agudo e autolimitado (duração de 4-6 semanas); comum ter recidiva (principalmente no primeiro ano); púrpura
palpável em nádegas e mmii, artrite ou artralgia, dor abdominal/náuseas/vómitos/disenteria (devido a vasculite de mucosas),
glomerulonefrite (nefropatia por IgA; geralmente branda e assintomática).

DIAGNÓSTICO: plaquetas e fator de coagulação normais + IgA aumentada sérica; pode ter sedimento urinário com proteinúria,
hematúria com cilindros hemáticos, creatinina plasmática normal ou pouco elevada; biópsia com vasculite leucocitoclástica com
depósito de IgA e C3; pode ser usado critérios da ACR (pelo menos 2: púrpura palpável, idade < 20 anos, angina intestinal com
sintomas no tgi, biópsia com granulócitos na parede de pequenas artérias/vênulas) ou da EULAS/PRES (púrpura palpável + sem
trombocitopenia + 1 dos: dor abd difusa, artrite/artralgia, biópsia com IgA no tecido afetado).

TRATAMENTO: como é autolimitada fazer repouso e analgesicos; se sintomas no tgi intensos ou nefrite aguda ou lesões
neurológicas: prednisona 1-2mg/kg/dia; se proteinúria maciça ou glomerulonefrite rapidamente progressiva: pulsoterapia de
metilprednisolona 30mg/kg/dia.