Diagnóstico laboratorial da

anemia megaloblástica
Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, previamente hígida, com história
de formigamento em membros inferiores há cerca de um ano, acompanhado de
astenia, alteração da marcha com instabilidade e dificuldade para subir
escadas, cansaço, queda do estado geral e piora cognitiva.

Exame físico: Paciente confusa e hiporesponsiva, estado geral regular,

hidratada, mucosas hipocoradas (+++/4), ictérica (+/4), acianótica, sem
linfadenomegalias, sem equimoses ou petéquias. Língua avermelhada, lisa e
edemaciada.
ACV: PA: 140/90 mmHg. FC: 110 bpm, bulhas taquicárdicas
Pulmão: MVF, sem ruídos adventícios.
Abdome: Baço e fígado não palpáveis.

Exame neurológico mostrou desorientada no tempo e espaço, déficit de

sensibilidade vibratória, flexão dorsal do hálux em resposta ao estímulo
cutâneo-plantar bilateralmente (Babinski, positivo), marcha atáxica
Hipótese diagnóstica:
Mulher, 70 anos de idade,
previamente hígida

Hipocorada Anemia

Hemólise? Doença
Icterícia
hepatobiliar???

Deficiência vit B12? Outra

Glossite atrófica
causa??

Sintomas neurológicos
Parestesia
degeneração axônios da coluna
Marcha atáxica
Déficit de sensibilidade posterior (dorsal) da medula
vibratória

degeneração axônios coluna lateral da

Sinal de Babinski
medula (trato piramidal)

Degeneração subaguda combinada da medula

 Fraqueza

Glossite Deficiência vit B12

Parestesias
Anemia com Glossite
hemólise

Degeneração subaguda
combinada da medula

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
 Exames Laboratoriais (I)

Hemácias: 1.300.000/mm3; Hemoglobina: 5,4 g/dL; Hematócrito: l5%

VCM = 115,5 fL; HCM = 41,5 pg; CHCM = 36 g/dL; RDW = 16%

Anisocitose, com predomínio de macrocitose, poiquilocitose acentuada,

e hipersegmentação de neutrófilos.

Plaquetas: 100.000/mm3

Reticulócitos: 2,2%
 Interpretação
.

Hem: 1.300.000/mm3 Hb: 5,4 g/dL Hct: l5% ANEMIA

VCM = 115,5 fL MACROCITOSE

Reticulócitos: 2,2% - correção Rt = 0,73 SEM RESPOSTA MEDULAR

Leuc: 3.300/mm3 LEUCOPENIA, hipersegmentação de neutrófilos

Plaquetas: 100.000/mm3 PLAQUETOPENIA

PANCITOPENIA
 Diagnóstico diferencial
das macrocitoses

Alteração síntese DNA

(megaloblástica) Alteração lípides
- Deficiência B12
- Hipotiroidismo
- Deficiência folato
- Doença hepática
- Drogas (zidovudina,
methotrexato, etc)
- Defeitos congênitos
metabolismo B12

Doenças MO
- Síndrome mielodisplásica
Outros
- Alcoolismo
- Reticulocitose
 Causas de macrocitose

Prevalência
Alcoolismo 15-65%
Def. B12/folato 6-28%
Medicamentos 2-37%
Hipotiroidismo 1-12%
Mielodisplasia 1-6%
Doença hepática 2-6%
Reticulocitose 7-8%
Kaferle et al., 2009
 Exames Laboratoriais (II)

Bilirrubina total: 4 mg/dL (VR até 1.2)

direta: 0.2 mg/dL (VR até 0.4), indireta: 3.8 mg/dL (VR até 0.8)

LDH: 1000 U/L (VR: 240 a 480 U/L)

Vitamina B12 sérica: 210 pg/mL (VR 200 a 900 pg/mL)

Ácido fólico sérico: 9,5 ng/mL (VR 3,0 a 17,0 ng/mL)

Homocisteína sérica: 30 µmol/L (VR 5 a 15 µmol/L)

 Interpretação

Bilirrubina indireta
Eritropoese ineficaz
LDH

Vitamina B12 sérica: 210 pg/mL - N

Deficiência vit B12
Ácido fólico sérico: 9,5 ng/mL- N

Homocisteína sérica: 30 µmol/L

 Exames (III)

Endoscopia digestiva alta: gastrite atrófica do corpo

Biópsia gástrica: atrofia de mucosa do corpo e fundo gástrico

Anticorpo anti-célula parietal: positivo

Anticorpo anti-fator intrínseco: positivo

Anemia perniciosa
 Anemia megalobástica

Cérebro
Alteração estado mental,
déficit cognitivo,
depressão, labilidade
Atrofia óptica, anosmia,
irritabilidade, paranóia
perda do paladar,
glossite
Coluna espinhal
Mielopatia,
RN/Crianças degeneração medular
esponjosa,
Parestesias, perda da
Retardo de desenvolvi-
propriocepção:
mento, não sorri,
vibração, ataxia,
dificuldade para
astenia.
alimentar, hipotonia,
letargia, coma,
convulsões, tremores, SN autônomo
microcefalia, Hipotensão postural
Incontinência
Impotência
Infertilidade Sist Nerv Periférico
Perda de sensibilidade
cutânea, hiporreflexia,
Sangue periférico Astenia simétrica,
Macrocitose, parestesias
macrovalóctios, neut
hipersegmentados,
leucopenia,
trombocitopenia,
LDH elevada Medula óssea
BI elevada Hipercelularidade da
Haptoglobina dim. série eritroide,
ac. metilmalônico e cromatina nuclear
homocisteína imatura,
elevados. bastonetes gigantes,
cariorexia, displasia,
 Anemia megaloblástica - hemograma

- Anemia macrocítica (macro-ovalócito)

com anisocitose, poiquilocitose, pontilhado basófilo,
corpúsculo de Howell-Jolly

- Neutrófilos hipersegmentados
- Pancitopenia é comum
 Anemia megaloblástica
Alteração na síntese DNA e na divisão celular
com assincronia de maturação núcleo/citoplasma
e formação de células de gigantes

Deficiência vit B12

ou folato
 Anemia megaloblástica – medula óssea

- Hipercelularidade - principalmente série eritrocítica

- Índice G/E diminuído
- Maturação megaloblástica em todas as linhagens
células “gigantes”, assincronia núcleo-citoplasma,
pontes intercitoplasmáticas, etc
- Eritropoiese ineficaz
 Mielograma

Medula óssea: hipercelular. Índice G/E = 0,5.

Série eritrocítica: hiperplásica com maturação predominantemente

megaloblástica. Presença de eritroblastos gigantes, com binucleação,
lobulação nuclear, atenuação de cromatina e corpúsculos de Howell-Jolly.
Presença de lagos citoplasmáticos e pontes intercitoplasmáticas, pontilhado
basófilo e vários eritroblastos ortocromáticos, megaloblásticos. Número
aumentado de mitoses.
 Mielograma

Série granulocítica: hipocelularidade relativa com maturação

predominantemente megaloblástica (presença de metamielócitos e
bastonetes gigantes).

Presença de bastonetes com formas nucleares bizarras. Observados ainda

alguns neutrófilos hipersegmentados.

Série linfoplasmocitária: sem alterações.

Série megacariocítica: megacariócitos presentes com produção plaquetária

evidente. Observado assincronismo de maturação núcleo-citoplasmática e
algumas células com núcleo hipolobulado.
Anemia megaloblástica – outros exames

- Reticulócitos N ou
eritropoiese
- Bilirrubina indireta ineficaz

- LDH sérica
 Cobalamina = vitamina B12

- Metilcobalamina e adenosilcobalamina
- Síntese exclusiva microrganismos
- Fonte: produtos origem animal
- Proteínas transporte:
transcobalamina II, haptocorrinas (Proteína R, TC I e TC III)
- Absorção: íleo
- Necessidade diária: 2-5 μg
- Reservas: 2-5 mg
Absorção e transporte da cobalamina
Green R. Blood 2017;129:2603-11
Fatores necessários para a absorção
adequada de vitamina B12

- Dieta adequada
- Pepsina e ácido no estômago
- Proteases pancreáticas
- secreção gástrica de fator intrínseco funcional
- Função ileal preservada e presença de receptores
para o complexo Cbl-FI
 Risco para deficiência vit B12

- Vegetarianos/veganos
- Idosos (acloridria, gastrite atrófica, gastrite
crônica por H. pylori...)
- Gastrite crônica atrófica
- Doenças do íleo terminal (Crohn, ressecção ileal,
supercrescimento bacteriano)
- Alcoolismo (diminuição ingestão, alteração absorção)
- Uso medicamentos (inibidores bomba prótons,
antagonista dos receptores H2)
 Folato

- Ácido peteroilmonoglutâmico (ácido fólico, vitamina B9)

- Poliglutamato da dieta deve ser transformado em monoglutamato para
entrar na célula onde, então, é transformado novamente em poliglutamato
-THF é a forma metabolicamente ativa (recebe mol. C) e é a principal forma
no plasma
- Fonte: vegetais verdes, frutas
- Absorção: jejuno proximal
- Necessidade: 50-100 μg/dia
- Reserva: 2-5 mg

Síntese purinas
e timidilato
Metabolismo da Cobalamina

desmetilação

transulfuração

metilação

isomeriização
 Cobalamina

metil-cobalamina
homocisteína metionina
Metionina sintase

5-metil-tetrahidrofolato tetrahidrofolato

adenosilcobalamina
Metil-malonilCoA succinilCoA
Metil-malonil-CoA mutase
 Folato

Poligutamato (THF)n
Deoxiuridilato Timidilato

Metilene (THF)n formil (THF)n

metilene
Reações metabólicas cobalamina e folato
 Cobalamina - metodologia

. quimioluminescência, ELISA, fluorimetria

. doença mieloproliferativa (aumento da TC I sintetizada por neutrófilos
que transporta grande parte da B12, mas é inerte)
. gestação, contraceptivo oral, deficiência folato (10%)
. limite inferior do valor de referência – “duvidoso”

VR: 200 a 900 pg/mL

150-350
???

Dosagem de homocisteína
e ácido metilmalônico
 Condições associadas com níveis
elevados de vit B12

- Neoplasias mieloproliferativas, mieloma múltiplo

- Síndrome hipereosinofílica
- Síndrome mielodisplásica, leucemia aguda
(especialmente leucemia promielocítica)
- Doença hepática (tumores malignos primários e
secundários, doença hepática por álcool, hepatite,
cirrose)
- Doença renal
- Doenças inflamatórias (lupus, artrite reumatoide,
doença de Still)
- Síndrome linfoproliferativa autoimune
 Ácido fólico - metodologia

sérico
- quimioluminescência, fluorimetria, ELISA
- variação dos níveis com dieta
- em 20% pacientes com def. cobalamina
- em até 10% dos pac. com def. cobalamina
- limite inferior do VR – “duvidoso”

VR: 3 a 17 ng/mL
2,5-4,5
???

Dosagem de homocisteína
 Ácido fólico - metodologia

intra-eritrocitário

- quimioluminescência, ELISA
- reflete melhor o depósito
- em até 2/3 dos pacientes com def. cobalamina (5-
metil-THF que se acumula dentro da célula “escapa”
para soro)

VR: 150-600 ng/mL

Vitamina B12 sérica: 210 pg/mL
Ácido fólico sérico: 9,5 ng/mL

DEFICIÊNCIA DE B12??

Vitamina B12 sérica: 210 pg/mL

Homocisteína sérica: 30 µmol/L

DEFICIÊNCIA DE VIT. B12

 Metodologia

Homocisteína
Dosagem por cromatografia líquida
. def. de cobalamina e folato (sensibilidade elevada)
. DRC, def vit B6, def. enzimas, uso de drogas, psoríase,
hipotiroidismo, hipovolemia, idade, café, fumo

Valores de referência: 5 – 15 µmol/L

Ácido metil-malônico
. Cromatografia gasosa + espectrometria de massa/HPLC
. def. de cobalamina (sensibilidade elevada)
. DRC, gestação, doenças tireóide, super crescimento de
bactérias intestinais, hipovolemia

Valores de referência: ≤ 0,5 µmol/L

 B12 sérica Fol sérico Fol intra-erit

Normal N N N

Def. de B12 N/ / (70%)

Def. folato N

Def. ambos
Deficiência funcional de vit B12

- subclínica
- níveis normais vit B12
- homocisteína
- ácido metilmalônico
- holotranscobalamina
 Holotranscobalamina

- Holotranscobalamina = B12-TC II
- B12 ligada a TC II é a forma ativa da vitamina, usada para
síntese de DNA
- Dosagem de holoTC é o melhor indicador da concentração de
B12
- Ainda não está disponível na rotina dos laboratórios
 Anemia perniciosa

- Deficiência de FI cobalamina homocisteína

- Auto-imune: ac anti-FI (75% pac., específico)
ac anti-célula parietal
(90% pac., menos específico)

- Atrofia da mucosa gástrica, acloridria

- Gastrina sérica
- Concentração de pepsinogênio I, < 30 µg/L
 Drogas que interferem na absorção,
metabolozação e/ou utilização folato

- Anticonvulsivantes: fenitoína, fenobarbital, primidona

(competem com o folato pela ligação aos receptores)

- Sulfasalazina - (diminui absorção)

- Metotrexato, trimetropim – (inibem dihidrofolato redutase)

- Álcool (altera absorção folato; aumenta catabolismo; diminuição

ingestão, doença hepática associada)
 Drogas e anemia macrocítica/megaloblástica
(sem relação com folato)

Inibidores sintéticos (interferem síntese ácido nucléico)

. análogos purinas – 6 mercaptopurina, azatioprina, etc

. análogos pirimidinas – 5-fluouracil, etc
. desoxirribonucleotídeo – hidroxiureia
. transcriptase reversa – zidovudina, etc
(macrocitose em 4 semanas após início uso na maioria
pacientes e anemia pode ocorrer em 4/6 semanas)
 Pontos relevantes para o diagnóstico

Testes iniciais para o diagnóstico:

hemograma e dosagem sérica de vit
B12 e folato

Cerca de 30% dos pac. com deficiência

de B12 não são anêmicos e em outros
30% o VCM está dentro do VR

3 a 5% dos casos confirmados de

def. de B12 têm níveis séricos de
B12 dentro do VR
 Pontos relevantes para o diagnóstico

Níveis elevados de ácido metilmalônico

são vistos na def. de B12
homocisteína na def de B12 e folato

Dosagens de ac. metilmalônico e de

homocisteína são usadas par definir
deficiência subclínica das vitaminas

Anticorpos anti-fator intrínseco são

muito específicos para anemia
perniciosa, mas são encontrados em
apenas cerca de 70% dos pacientes
Viegas et al., 2009
Anemia megalobástica – glossite
 Anemia megalobástica – glossite
antes e depois do tratamento

antes do tratamento depois do tratamento

 Referências Bibliográficas

- Erichsen, Elza. Medicina Laboratorial para o Clínico

- Henry JB. Diagnóstico Clínico e Conduta Terapêutica por Exames
Laboratoriais
- Lee, GR. Hematologia Clínica do Wintrobe
- Livros de Clínica Médica/Medicina Interna (Cecil, Harisson, etc)
- Kaferle et al. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Phy., 2009;79: 203-
208
- Paniz et al. Fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e seu
diagnóstico laboratorial. J Bras Pathol Med Lab., 2005;41:323-34
- Wickramasinghe. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Reviews
2006;20:299-318
-Green Ralph. Vitmin B12 deficiency from perspective of a practicing
hematologista. Blood 2017;129:2603-11.