DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DEFICIÊNCIA DE B12
 Causa reversível de falência de medula óssea e de doença desmielinizante
 B12 é necessária para desenvolvimento e mielinização inicial do SNC e para manutenção de sua função
normal
o Deficiência pode causar desmielinização de:
 Cordões/colunas dorsal e lateral da medula cervical e torácica
 (Ocasionalmente) nervos cranianos e periféricos
 (Ocasionalmente) substância branca do cérebro
 A severidade da anemia megaloblástica é inversamente proporcional ao grau de disfunção neurológica
 Outras condições associadas:
o Glossite
o Disabsorção
o Infertilidade
o Trombose
o Ocasionalmente: hiperpigmentação que clareia com o tratamento

B12
 Sintetizada por microrganismos
 Detectada  traços em maioria dos alimentos de origem animal
 Absorção no TGI depende de:
o Fator intrínseco: sintetizado pelas células parietais gástricas
o Receptor no íleo distal: reconhece B12-fator intrínseco
 Causa mais comum de deficiência severa de B12 é perda de fator intrínseco devido a gastrite atrófica
autoimune
o Afeta células parietais secretoras
o “Anemia perniciosa”
o Sintomas neurológicos são os mais comuns

FISIOPATOLOGIA
 B12 é cofator de 2 enzimas:
o Metionina sintetase
o 1-metilmalonil-CoA mutase
 Deficiência de folato e/ou B12  anemia megaloblástica
 Dissincronia entre maturação citoplasmática e nuclear leva à macrocitose, núcleos imaturos e
hipersegmentação em granulócitos no sangue periférico
 Medula óssea hipercelular e displásica (semelhante à leucemia aguda)
 Eritropoiese ineficaz  hemólise intramedular  liberação de lactato desidrogenase (desidrogenase
láctica)
o Semelhança com anemia hemolítica microangiopática

ANEMIA PERNICIOSA
 Gastrite autoimune  destruição das células parietais gástricas  falta de fator intrínseco para se ligar à
vitamina B12 ingerida
 Acloridria associada
 Outras doenças autoimunes comumente associadas:
o DM tipo 1, tireoidopatia, vitiligo
  H. pylori  ainda não esclarecido
 Mal absorção do Fe  deficiência que já aparece no início da vida
 Mais comum em pessoas de ascendência europeia e africana
 Formas brandas de gastrite atrófica com hipocloridria e inabilidade de liberar fator intrínseco afetam até
20% dos adultos mais velhos

DEFICIÊNCIA DIETÉTICA NA INFÂNCIA

 Quando a mãe tem deficiência de B12
o Pode nascer com deficiência
o Pode desenvolvê-la se aleitamento materno exclusivo por volta dos 4-6 meses
o Muitas vezes, a deficiência (anemia perniciosa) não reconhecida na mãe
o Ou mãe pode ter outras condições (p. ex. cirurgia de by-pass gástrico, síndrome do intestino curto,
dieta vegana de longo tempo, etc.)
 Manifestações em crianças:

o Falha no desenvolvimento cerebral e o Dificuldades alimentares

no crescimento e desenvolvimento o Letargia
geral o Tremores
o Regressão no desenvolvimento o Hiperirritabilidade
o Hipotonia o Coma

 Anemia pode estar presente

 Há outras causas de deficiência de B12 em crianças!

REPOSIÇÃO DE B12
 Rápida resposta e melhora, muitos se recuperam totalmente
 Quanto maior o período de deficiência  maiores chances de sequelas permanentes

AVALIAÇÃO CLÍNICA
 Pode ser desafiadora

ANAMNESE
 Sintomas de anemia
 Sintomas disabsortivos subjacentes
 Sintomas neurológicos
o Mais comuns:
 Parestesias simétricas ou dormências
 Problemas na marcha

EXAME FÍSICO
 Palidez
 Edema
 Mudanças pigmentares na pele
 Icterícia
 Alterações neurológicas
o Sensibilidade vibratória prejudicada
o Déficit de propriocepção – posição
o Déficit de sensibilidade cutânea
o Ataxia
o Fraqueza

ALTERAÇÕES NO SANGUE PERIFÉRICO

 Macrocitose, com macro-ovalócitos
  Anisocitose; formas fragmentadas
 Neutrófilos hipersegmentados
 Leucopenia, às vezes, leucócitos imaturos
 Trombocitopenia (= plaquetopenia)
 Pancitopenia
 Aumento DHL (lactato desidrogenase)
 Aumento bilirrubina indireta e aspartato aminotransferase (TGO)
 Diminuição haptoglobina
 Aumento ácido metilmalônico e/ou homocisteína

EXAMES COMPLEMENTARES
 Não fazer análise de MO pois pode confundir com leucemia!
 1º teste: dosagem sérica de vitamina B12
o OBS: níveis extremamente baixos (< 100 pg/ml ou < 73,8 pml/L)  geralmente associados à
deficiência clínica, mas são infrequentes
o Há muitos falsos positivos e falsos negativos (> 50% dos testes) com uso dos valores mínimos de
normalidade reportados pelos laboratórios
o OBS2: B12 é entregue às células pela proteína transcobalamina. Todavia, apenas 20% do total de
vitamina B12 medido está ligado a ela. O resto se liga à haptocorrina, cuja função é desconhecida
 Há, também, outras limitações metodológicas
 Então: não usar os níveis de corte dos laboratórios para diagnosticar pacientes com alterações clínicas
compatíveis
 Também: reconhecer que valores de B12, frequentemente, estão baixos em pacientes sem qualquer outra
evidência metabólica ou clínica de deficiência de B12
 Mensurar: ácido metilmalônico sérico e homocisteína total
o Úteis para diagnosticar deficiência de B12 para pacientes que não recebera, tratamento!
o Notadamente aumentados na maioria dos pacientes com deficiência crônica de B12, mesmo os que
têm apenas sintomas neurológicos
 Geralmente, esses pacientes têm ác. metilmalônico > 500 mol/L (maioria > 1000)
 Aumentados modestos (300-700)  ocorrem em pacientes com falência renal
o Valores reduzem imediatamente após tratamento
o Nível total de homocisteína é menos específico, pois também está aumentado na deficiência de
folato, homocisteinúria clássica e falência renal
 Todavia, ác. metilmalônico e a homocisteína são extremamente caros
o Se não for possível (muitos casos)  pode-se fazer tratamento empírico para paciente com clínica
de deficiência (teste terapêutico)

IDENTIFICANDO A CAUSA!
1. Consumo adequado de vitamina B12 + deficiência B12 clínica confirmada
a. Investigação para anemia perniciosa!  OBS: aumenta risco de CA gástrico
i. Ig positivo para anti fator intrínseco ou positivo para anti célula parietal
ii. OBS: razoável investigar doença tireoide autoimune de Ig +
b. Gastrite atrófica crônica 
2. Consumo inadequado de B12

ASSOCIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
 Aumento homocisteína  doença vascular e trombose
o Todavia  suplementação com B12 não reduz eventos vasculares

TRATAMENTO
 Falta de dados para outras vias de administração além de IM e VO (p. ex. sublingual, spray oral, gel ou spray
nasal, adesivos transdérmicos)
o Não sabemos sobre absorção e eficácia
 Guidelines para veganos
o American Dietetic Association