Tutorial III – módulo XI Estoques endógenos 2-5 mg (fígado
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Definição: distúrbio na síntese do DNA (afetando
células que tem divisão muito rápida no organismo),
que gera uma assincronia núcleo-citoplasmática →
megaloblastose
Citoplasma cresce na espera da divisão celular porem
não ocorre porque o núcleo está imaturo por isso mega
(grande)-lo-blastos(imaturo)
Principais causas: carência de vit. B12 e ácido fólico
Metabolismo do folato e B12: grandes fontes de folato
são os vegetais verdes, enquanto a vit. B12 são as
carnes e laticínios
Tetrahidrofolato – doa metileno para aceptores que vão
formar as bases nitrogenadas do DNA
Metabolismo da vit. B12:
Nível ↓ de metionina
e ↑ ac. Metilmalônico
justificam as
manifestações
neurológicas dos
pcts com deficiência
de vit. B12 – síntese de mielina (metionina) / síntese de
DNA (assincronia núcleo-citolplasmatica)
Absorção de folato: duodeno e jejuno proximal
Absorção da B12: a vit. B12 é ingerida junto com a
proteína de origem animal → uma vez no estomago a
pepsina e ácido separam a vitamina da proteína no
lúmen gástrico → logo após ira se juntar ao ligante R
formando um complexo: vit. B12 e proteína R → quando
chegam ao lúmen duodenal esse complexo se desfaz,
por causa as enzimas pancreáticas locais, logo em
seguida se ligam ao fator intrínseco→ quando chegam
no íleo terminal são absorvidos → e se ligam as
tramcobalaminas I, II, III → esse novo complexo ganha
a corrente sanguínea
A transcobalamina II é a principal pela entrada da vit.
B12 para dentro das células porem é a que esta menos
ligada
Tutorial III Módulo XI
Precisa >3 anos para que aquilo gere uma anemia
Causas de deficiência do ácido fólico: má nutrição
(bebes prematuros, crianças que ingerem apenas leite
de cabra, alcoólatra), pico de utilização (gestantes,
hemólise crônica), anticonvulsivantes e inibidores da
dihidrofolato redutase
Causa de deficiência de vit. B12: hábitos vegetarianos,
hipocloridria (gastrectomia, IBP), anemia perniciosa –
agressão a mucosa gástrica → destruição das células
parietal → anticorpo contra o fator intrínseco,
supercrescimento bacteriano, pancreatite crônica,
doença ou ressecção ileal, Diphylobothrium latum, Sd.
Alça cega
Manifestações clinicas: anemia, glossite, queilite,
diarreia (má absorção)
Só deficiência de vit. B12: síndromes neurológicas
(parestesia em extremidades, ↓ da sensibilidade
profunda vibratória e proprioceptiva, marcha atáxica,
sinal de Romberg, síndrome piramidal em MMIIs,
demência/ psicose)
Anemia perniciosa - ♀, 45-65 anos, gastrite atrófica
de corpo e fundo gástrico, anticorpo anti-cel.
parietal e anti-FI, fator de risco para CA gástrico,
associação com outras doenças autoimunes
Clínica de deficiência de B12: anemia de instalação
lenta (pct adaptado, poucos sintomas sd. Anêmica =
alterações difusas mucosas digestivas), quadros
avançados (pancitopenia), sd. Neurológica (nervos
periféricos> deg. Combinada sistêmica> cérebro)
Diagnostico laboratorial: aspirado de medula óssea
(MO hipercelular, ↓ relação M/E), sangue periférico
(neutrófilos plurisegmentados, macro-ovalócitos - >5%
c/ 5 lobos ou ao menos 1 com 6 ou + lobos)
Hemograma:
Hm, Hb, Ht: ↓↓↓
VCM, HCM, CHCM, RDW: macrocíticas,
normocromica, aumentada
Leucócitos e plaquetas: ↓↓↓
Eritropoiese ineficaz (BI↑, LDH ↑, haptoglobina↓)
Dosagem de folato (2,5-20) e B12(200-900) ↓
Ac. Metilmalônico ↑↑↑↑ (B12)
Homocisteína ↑↑↑↑ (B12 ou folato)
Reticulócitos ↓
Anemia megaloblástica - <170 pg/ml (B12) / se estiver
entre 170-210 = dosar MMA/homocisteína
Folato entre 2 e 4 – solicitar folato eritrocitário
Vit. B12 entre 200 e 300 – solicitar acido Metilmalônico
Luana Martins
Uma vez diagnosticar carência de vit. B12 – solicitar
anti– FI ou teste de Schiling
Tto:
Deficiência de B12 = injeção 100 mcg IM ou SC - 1X dia
por semana / 1X semana por 1 mês / 1X mês para o
resto da vida
Repor ácido fólico nos primeiros meses (má- absorção
atrofia da mucosa intestinal)
Deficiência de folato: folato (VO) 1-5 mg/dia
Pico reticulocitário em 5-8 dias
Regressão de anemia em 1-2 meses
Melhoras neurológicas em 4-6 meses
ANEMIA APLÁSICA
- Doença marcada pela pancitopenia – redução das três
séries de células hematológicas da periferia: hemácias,
leucócitos e plaquetas.
- A anemia aplásica está entre as principais causas de
pancitopenia – pode acometer pacientes jovens e
geralmente assume uma forma grave de doença com
letalidade alta, caso a terapia definitiva não seja
administrada.
- Com o advento da terapia imunossupressora, com o
transplante alogênico de medula óssea, o prognóstico
a curto e longo prazos e até mesmo a cura da doença
podem ser alcançados em um grande número de
pacientes.
DEFINIÇÃO
- Estado de pancitopenia associado a uma biópsia de
medula óssea acelular ou hipocelular, contendo menos
de 30% do espaço medular ocupado por células
hematopoiéticas.
- O restante contém apenas células adiposas.
EPIDEMIOLOGIA
- Existe uma distribuição etária bifásica da incidência de
anemia aplásica.
- O maior pico ocorre entre a segunda e a terceira
décadas de vida, e um segundo pico é observado em
idosos.
- Incidência maior em países asiáticos – hábitos de
vida.
- Sem preferência por sexo.
- No Brasil, a incidência anual é de 2,4 casos por
milhão.
- A baixa renda e o contato com derivados da
sulfonamida constituem fatores de risco independentes
no nosso meio.
ETIOLOGIA
- Pode ser classificada em adquirida ou hereditária.
- Em cerca de 50% dos casos, a anemia aplásica
adquirida não tem causa conhecida – idiopática.
- No restante, a aplasia de medula está relacionada a
algum fator agressor:
1. Radiação ionizante
2. Benzeno ou outros produtos químicos
3. Série de drogas – cloranfenicol e fenilbutazona
e agentes quimioterápicos
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4. Infecções virais – hepatite, mononucleose ou
HIV
5. Reação transfusional enxerto vs hospedeiro
6. Outros fatores – fascite eosinofílica, transplante
hepático.
- A radiação ionizante age produzindo grandes
quantidades de radicais livres derivados de oxigênio,
que promovem a desestruturação ou quebra das
cadeias de DNA.
- As células que se multiplicam constantemente –
medula óssea, TGI e pele – são as mais susceptíveis.
- Trabalhadores expostos a mais de 1ppm
frequentemente apresentam alterações no
hemograma, apesar de apenas raramente evoluírem
com quadro clássico de anemia aplásica.
- Principal alteração hematológica induzida pelo
benzeno é anemia, seguida de trombocitopenia.
- As drogas que podem causar aplasia de medula são:
1. Drogas regularmente aplasiantes – aplasia de
medula faz parte da farmacodinâmica
2. Drogas ocasionalmente aplasiantes – aplasia
por idiossincrasia.
- Cerca de 5% dos casos de aplasia grave podem ser
atribuídos à hepatite viral aguda, geralmente na fase de
convalescência (1-2 meses após quadro hepático).
- A doença do enxerto vs hospedeiro associada a
hemotransfusão pode ocorrer em receptores
imunodeficientes.
- A fasciite eosinofílica – doença rara do colágeno em
que ocorre enduração dolorosa dos tecidos
subcutâneos, causa aplasia.
- A hemoglobinúria paroxística noturna pode induzir
aplasia em pacientes portadores da doença.
PATOGÊNESE
- Ocorre geralmente devido à lesão da célula-tronco –
injúria tipo I.
- A aplasia idiopática, anemia de Fanconi, lesão por
radiação, benzeno e cloranfenicol são exemplos.
- Drogas e infecções virais acometendo progenitores
tardios – injúria tipo II.
- Nos dois tipos, o mecanismo é autoimune,
dependente de linfócitos T ricos em interferon gama.
APLASIAS CONGÊNITAS
ANEMIA DE FANCONI
- Doença genética, com herança autossômica
recessiva – formação de instabilidade genômica, DNA
susceptível a quebras e translocações.
- Anemia aplásica associada a polegares anômalos ou
ausentes, baixa estatura, manchas café com leite na
pele, anomalias renais, microcefalia, retardo mental.
- Apresentam risco elevado de desenvolvimento de
câncer, especialmente de cabeça e pescoço e
leucemias.
- A aplasia de medula geralmente se manifesta por volta
dos 7 anos de idade.
- Diagnóstico feito na presença de manifestações
clínicas típicas ou por estudo de cariótipo.
- O uso de androgênios apresenta bons resultados,
porém a melhor chance de cura para aqueles que
conseguem doador compatível é o transplante de
medula óssea.
DISCERATOSE CONGÊNITA
Luana Martins
- Rara síndrome hereditária, de herança autossômica
dominante ou recessiva, caracterizada por
anormalidades ungueais, hiperpigmentação,
leucoplasia das mucosas e anemias aplásicas. Retardo
de crescimento também é comum.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Semelhante ao da leucemia aguda, caracterizado pela
tríade:
1. Astenia
2. Hemorragia
3. Febre
- Sintomas de anemia dependem da gravidade do
quadro e do tempo de instalação.
- O sangramento espontâneo ou causado por pequenos
traumas é decorrente da plaquetopenia, sendo
esperado quando a contagem está abaixo de 10 mil.
- O tipo de sangramento reflete um distúrbio da
hemostasia primária – sangramento gengival, epistaxe,
menorragia, petéquias e equimoses.
- A febre é proveniente da neutropenia – infecções
bacterianas ou fúngicas.
- Paciente neutropênico é propenso a infecções por
gram negativas e gram positivas.
- Lesões do tipo faringoamigdalite, abscesso perirretal
e celulite não são incomuns.
- O exame físico pode revelar palidez cutâneo-mucosa,
petéquias na pele ou na conjuntiva, equimoses,
sangramento gengival ou algum sinal de infecção.
- A hepatoesplenomegalia não caracteriza a doença –
sugestivo de leucemia aguda.
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
- Pancitopenia é regra, anemia geralmente moderada a
grave – hematócrito abaixo de 25%.
- Anemia pode ser normocítica ou macrocítica.
- Macrocitose é comum, porém os valores de VCM são
inferiores a 115fL.
- A plaquetometria pode estar baixa ou muito baixa, na
maioria das vezes <50mil/mm3 e algumas vezes
<10mil/mm3.
- A contagem de leucócitos está reduzida, variando de
150/mm3 a 1500/mm3.
- O diferencial da série branca revela predomínio de
linfócitos – queda expressiva de neutrófilos.
- O encontro de blastos indica leucemia aguda, e o
encontro de granulócitos jovens e eritroblastos indica
uma anemia por ocupação medular.
- O aspirado de medula geralmente é aquoso,
revelando hipocelularidade com predomínio de
linfócitos ou ausência de células nucleadas.
- A confirmação diagnóstica é feita pela biópsia de
medula óssea que irá revelar menos de 30% do espaço
medular ocupado por células e o restante ocupado por
tecido adiposo.
- Podem ser encontradas algumas ilhas de
hematopoiese entremeadas em áreas acelulares.
- As células predominantes são linfócitos e mastócitos.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
- O prognóstico da anemia aplásica sem o tratamento é
bastante sombrio.
- Cerca de 25% evoluem com uma forma agressiva e
fulminante, com uma sobrevida média de 4 meses.
Tutorial III Módulo XI
- Os outros casos evoluem progressivamente para o
óbito, com uma sobrevida média de 5 anos de 30%.
- Apenas 10% apresentam evolução favorável para
recuperação completa ou parcial da função medular.
- Os principais determinantes prognósticos são idade e
contagem de células hematológicas.
- Considera-se aplasia grave quando pelo menos dois
dos seguintes critérios são encontrados:
1. Reticulocitopenia <20mil/mm 3 ou <1% na
contagem corrigida
2. Plaquetas <20mil/mm3
3. Neutrófilos <500/mm3
- Considera-se muito grave quando a neutropenia é
inferior a 200/mm 3
- Com a terapia atual, a sobrevida em 5 anos pode
chegar a 90%, especificamente aqueles pacientes mais
jovens e candidatos ao transplante.
TERAPIA DE SUPORTE
- Pacientes se apresentam com pancitopenia grave,
com sintomas de anemia, sangramento e febre por
bacteremia.
- A transfusão de plaquetas está recomendada para
controlar o sangramento.
- Na ausência de trauma ou cirurgia, o sangramento por
trombocitopenia só ocorrerá com plaquetometria
<20mil-30mil/mm3
- A transfusão plaquetária profilática está indicada nas
trombocitopenias inferiores a 10mil/mm 3.
- O neutropenico febril deve ser investigado para
localização do foco infeccioso e tratado com cefepime,
caso não melhore, usar vancomicina.
- A hemotransfusão só deve ser indicada em último
caso – ativação do sistema imunológico contra os
antígenos HLA.
TERAPIA DEFINITIVA
- Transplante de medula óssea – indicado em pacientes
jovens e com doadores familiares compatíveis.
- Nos pacientes entre 20-40 anos, primeiro se faz uma
terapia condicionante com globulina antitimócito e
ciclofosfamida, com objetivo de aplasiar por completo a
medula.
- Com a medula já despovoada, são postas as células
tronco que repovoarão.
- No pós transplante – ciclosporina + metotrexato
(prevenção da doença enxerto vs hospedeiro).
Terapia Imunossupressora
- Pacientes que não são candidatos ao transplante.
1. Globulina antitimócito (ATG) – via venosa,
infusão lenta. Existem dois tipos: cavalo
(40mg/kg/dia por 4 dias) e de coelho
(3,5mg/kg/dia por 5 dias).
2. Ciclosporina – começar com 10mg/kg/dia, via
oral, ajustando para manter níveis séricos entre
200-400ng/mL, tratamento de 6 meses.
- O ATG é um anticorpo que se liga à superfície dos
linfócitos T, levando à sua destruição, enquanto a
ciclosporina é um imunossupressor de linfócitos T.
- Para diminuir os efeitos adversos de ATG, alguns
médicos associam metilprednisona.
Luana Martins
Luana Martins