Anemias: Anemias Megaloblástica

Definição: Redução da massa de eritrócitos ou Anemias carenciais:

decréscimo na concentração de hemoglobina.
Anemias por deficiência de:
Defeito fisiológico: Redução na capacidade
 Ferro
transportadora de oxigênio e consequente menor
oxigenação dos tecidos = Disfunção de órgãos.  Ácido fólico
 Vitamina B12

Sintomas gerais: Causas:

▪ Mudança no padrão de comportamento Deficiência:

(irritabilidade); Vitamina B12 DNA
▪ Anorexia; Ac. Fólico
▪ Fadiga, fraqueza muscular;
▪ Dispneia no exercício palpitações;
▪
▪
Vertigens, tonturas, zumbidos;
Cefaleia;
Fisiopatologia:
▪ Palidez ou icterícia;
 Síntese defeituosa de DNA
▪ Irregularidades menstruais.
Afeta as 3 linhagens, mais proeminente na
linhagem eritróide (Assincronia de maturação
Classificação morfológica das núcleo/citoplasma)
 Hematopoese inefetiva (Aumento da proporção de
anemias: morte de células na MO)

Hipocrômica-Microcítica:
Deficiência de ferro;
Desordens da síntese das globinas;
Desordens das porfirinas e síntese do Heme.
Macrocíticas:
Megaloblásticas
Deficiência de vitamina B12
Deficiência de ácido fólico
Desordens herdadas ou induzidas da síntese
de DNA.
Normocrômica-Normocítica:
Perda sanguínea recente
Anemias Hemolíticas
Medula óssea hipoplásica
Medula óssea infiltrada
Doenças crônicas.
Causas
Deficiência de folatos:
▪ Ingestão inadequada
▪ Requerimento aumentado (gravidez, lactação,
anemias hemolíticas crônicas)
▪ Absorção defeituosa, mecanismos multifatoriais.
Deficiência de vitamina B12:
❖ Ingestão inadequada
❖ absorção defeituosa (gastrite, gastrectomia
total ou parcial, atrofia gástrica autoimune,
❖ administração de drogas como cimetidina,
ranitidina e omeprazol.
❖ Transporte defeituoso (Deficiência
congênita de transcobalamina II)
 Manifestações clinicas
Manifestações neurológicas:
Parestesias
Distúrbios motores -> Dificuldade de marcha

Manifestações mentais:
Depressão (deficiência de folatos);
Déficit de memória;
Disfunção cognitiva e demência;
(Deficiência de vitamina B12)

Tríade:
Fraquezas, úlceras na língua e parestesias.
Manifestações Hematológicas: Anemia, sangramento
e infecções são pouco comuns.
Alteração de epitélios: Diarreias e glossite.

Quadro laboratorial
Sangue periférico:
✓ Anisocitose e poiquilocitose (esquisitócitos,
Dacriócitos).
✓ Pontilhado basófilo, corpúsculos de howell-jolly,
anel de cabot, eritroblastos.
✓ Reticulócitos: diminuído (VN: 0,5 a 2%)
✓ Leucopenia, neutropenia absoluta,
hiperseguimentação de granulócitos
✓ Trombicitopenia.
Eritroblastos policromático
 Inclusões eritrocitárias Tratamento:
Anemia perniciosa > Tratamento permanente
via parenteral.
Demais pacientes: VitB12 via parenteral e oral.
Tratamento Ac. Fólico: Correção da dieta,
aumento no consumo de verduras e folatos via
oral.

Anemia Normocítica e
Anel de cabot Normocrômica
A anemia normocítica e Normocrômica ocorre em
muitas situações que envolvem desde doenças
malignas, doenças específicas de órgãos,
hemorragias e processos hemolíticos.

→ A contagem de reticulócitos na anemia

normocítica e Normocrômica geralmente fornece
a resposta para avaliar o grau de atividade
eritropoiética.
→ Na presença de anemia normocítica e
Corpúsculo de Howell-Jolly Normocrômica, com reticulócitos normais ou
diminuídos, sugere-se o exame citológico da
medula óssea, que pode apresentar um quadro
normal nas doenças crônicas, renal, hepática e
endocrinológicas, bem como no início da
deficiência de ferro.

Com reticulocitose
Hemorragias, Hemólises hereditárias e
adquiridas
Leucemia (M.O. anormal)
I.R.C. (M.O. anormal)

pontilhado basófilo
Sem reticulocitose
Hepatopatias (M.O. normal)
Provas auxiliares diagnóstico Doenças crônicas (M.O.normal)
Início de ferropenia (M.O. normal)
- Níveis séricos de vitamina B12; M.O. - Medula Óssea;
- Níveis séricos de folatos; I.R.C. - Insuficiência Renal Crônica
- Pesquisa de metabolitos: Ácido
metilmalônico e homocisteína.
-Anticorpos contra fator intrínseco e células
parietais (anemia perniciosa)
-Teste de Schilling (absorção de VitB12)
 Anemia Falciforme
→ O eritrócito tem estrutura e propriedades
metabólicas extremamente complexas que ainda
hoje são objeto de investigações.
→ A hemoglobina representa importante fator do
controle da integridade do eritrócito. Sua elevada
concentração, próxima de 30 g/dL, faculta à
hemácia operar com máxima eficiência, mas
implica, em contrapartida, um potencial letal.
A anemia falciforme também pode ser denominada
A anemia falciforme é um exemplo
clássico de uma alteração mínima na estrutura de
hemoglobina capaz de provocar, sob determinadas
circunstâncias, uma singular interação molecular e
drástica redução na sua solubilidade.
Fisiopatologia:
 A causa da doença é uma mutação pontual no
gene beta da globina, em que há a substituição
de uma base nitrogenada do códon GAG para
GTG, resultando na troca do ácido glutâmico
(Glu) pela valina (Val) na posição número seis
do gene.
 Essa substituição origina uma molécula de
hemoglobina anormal denominada
hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina
normal chamada de hemoglobina A (HbA)
 Essa pequena modificação estrutural é
responsável por profundas alterações nas
propriedades físico-químicas da molécula de
hemoglobina no estado desoxigenado.
siclemia ou drepanocitose
Principal manifestação clínica da
anemia falciforme:
→ A alteração celular causada pelo processo de
falcização influencia intensamente o fluxo
sanguíneo, aumentando a sua viscosidade;
→ Dor: Em decorrência da transformação da
hemácia em forma anormal de foice, tende a
ocorrer a estagnação mecânica do sangue nos
capilares, contribuindo para a oclusão vascular.
→ Síndrome mão-pé: nas crianças pequenas as
crises de dor podem ocorrer nos pequenos
vasos sanguíneos das mãos e dos pés, causando
inchaço, dor e vermelhidão no local;
→ Infecções: as pessoas com doença falciforme
têm maior propensão a infecções e,
principalmente as crianças podem ter mais
pneumonias e meningites. Por isso elas devem
receber vacinas especiais para prevenir estas
complicações. Ao primeiro sinal de febre deve-
se procurar o hospital onde é feito o
acompanhamento da doença. Isto certamente
fará com que a infecção seja controlada com
mais facilidade;
→ Úlcera (ferida) de Perna: ocorre mais
frequentemente próximo aos tornozelos, a
partir da adolescência. As úlceras podem levar
anos para a cicatrização completa, se não
 forem bem cuidadas no início do seu
aparecimento. Para prevenir o aparecimento
das úlceras, os pacientes devem usar meias
grossas e sapatos;
→ Sequestro do Sangue no Baço: o baço é o órgão
que filtra o sangue. Em crianças com anemia
falciforme, o baço pode aumentar rapidamente
por sequestrar todo o sangue e isso pode levar
rapidamente à morte por falta de sangue para
os outros órgãos, como o cérebro e o coração. É
uma complicação da doença que envolve risco
de vida e exige tratamento emergencial.
Diagnóstico:
A detecção é feita através do exame
eletroforese de hemoglobina. O teste do
pezinho, realizado gratuitamente antes do bebê
receber alta da maternidade, proporciona a
detecção precoce de hemoglobinopatias, como
a anemia falciforme.
O diagnóstico das síndromes falciformes depende
fundamentalmente da comprovação da hemoglobina S
pela eletroforese de hemoglobinas, utilizando
conjuntos complementares de suportes e tampões que
permitam a distinção das diferentes hemoglobinas
anormais. As técnicas mais utilizadas incluem a
eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose
com pH 8.4, em gel de ágar com pH 6.2, e teste de
solubilidade da hemoglobina em tampão fosfato
concentrado.
Tratamento:
• Quando descoberta a doença, o bebê deve ter
acompanhamento médico adequado baseado num
programa de atenção integral.
• Nesse programa, os pacientes devem ser
acompanhados por toda a vida por uma equipe
com vários profissionais treinados no tratamento
da anemia falciforme para orientar a família e o
doente a descobrir rapidamente os sinais de
gravidade da doença, a tratar adequadamente as
crises e a praticar medidas para sua prevenção.
• A equipe é formada por médicos, enfermeiras,
assistentes sociais, nutricionistas, psicólogos,
dentistas, etc. Além disso, as crianças devem ter
seu crescimento e desenvolvimento
acompanhados, como normalmente é feito com
todas as outras crianças que não têm a doença.
Não há tratamento específico das doenças
falciformes. Assim, medidas gerais e preventivas
no sentido de minorar as consequências da anemia
crônica, crises de falcização e susceptibilidade às
infecções são fundamentais na terapêutica destes
pacientes.
✓ Hidratação: Desidratação e hemoconcentração
precipitam crises vaso oclusivas. Por outro lado,
indivíduos com doença falciforme são
particularmente susceptíveis à desidratação devido
à incapacidade de concentrar a urina com
consequente perda excessiva de água. Assim, a
manutenção de boa hidratação é importante,
principalmente durante episódios febris, calor
excessivo, ou situações que cursem com
diminuição do apetite.
✓ Profilaxia contra infecções: Penicilina Profilática
Penicilina profilática previne 80% das septicemias
por S. pneumoniae (Pneumococo) em crianças com
anemia falciforme até 3 anos de idade
✓ O impacto da profilaxia é enorme e deve ser
iniciado aos 3 meses de idade para todas as
crianças com doenças falciformes (SS, SC, SB).
✓ A terapêutica deve continuar até 5 anos de idade.
Pode-se utilizar a forma oral (Penicilina V) ou
parenteral.
✓ Imunização: A imunização deve ser realizada como
em qualquer outra criança, contra agentes virais e
bacterianos. Entretanto, particular ênfase deve ser
dada à vacinação contra Pneumococo,
Haemophilus influenzae e Hepatite B .
✓ Desde que septicemia por Pneumococo e H.
influenzae tipo B são frequentes na doença
falciforme, a imunização deve ser precoce.
Entretanto, a vacina contra Pneumococo
atualmente no mercado não é imunogênica antes
de dois anos de idade. Já a vacina contra hepatite B
pode ser realizada ao nascimento.
✓ Nutrição: Assim como outros pacientes com
hemólise crônica, indivíduos com doenças
falciformes estão particularmente sujeitos à
superposição de anemia megaloblástica,
principalmente quando a dieta é pobre em folato,
durante a gestação ou em períodos de crescimento
 rápido. Além disso, a carência de folato pode estar
relacionada a um maior risco de trombose e má-
formação de tubo neural no primeiro bimestre da
gestação. Assim, para prevenção da deficiência de
ácido fólico, recomenda-se a suplementação com
1a 2 mg de folato ao dia.
✓ Educação e Higiene: Frio é um fator desencadeante
de crises de falcização. Portanto, utilizar roupas
apropriadas, principalmente em dias de chuva e à
noite.
✓ A utilização de meias de algodão e sapatos protege
os tornozelos de possíveis traumas que podem
cursar com úlceras de perna de difícil cicatrização.
✓ Medidas de higiene e cuidado com a cavidade oral
são fundamentais na prevenção de complicações
como recorrência de úlceras de perna e infecções
que podem precipitar crises vaso oclusivas.
O processo vaso-oclusivo.
Mecanismo de vaso-oclusão na anemia falciforme:
O contato direto das hemácias SS e a presença de
hemólise intravascular levam à ativação das células
endoteliais que revestem o vaso; a presença do heme
livre na circulação tem efeito deletério no vaso e ainda
consome o Óxido Nítrico (NO) sintetizado pelas células
endoteliais. Juntamente com a presença de Espécies
Reativas de Oxigênio (ROS), a hipóxia e os
vasoconstritores como Endotelina-1 (ET-1), esses
mecanismos contribuem para a ativação das células
endoteliais. O estado de hipercoagulabilidade leva a
níveis aumentados de Fator Tecidual (FT), Fator
Ativador de Plaquetas (FAP), Fator de von Willebrand
(FvW) e ativação plaquetária.
A ativação do endotélio também conta com a presença
das plaquetas ativadas no vaso sanguíneo e a sua
adesão à parede vascular.
Após sua ativação, as células endoteliais aumentam a
expressão das moléculas de adesão (como ICAM-1,
VCAM-1 e E-selectina) na superfície do vaso e também
liberam mais citocinas e quimiocinas como o IL-8, IL-6 e
IL-1B, que com o TNF-B, contribuem para a inflamação
vascular e a ativação das células sanguíneas.
Os leucócitos e as hemácias aderem à parede vascular
devido à sua ativação e expressão de moléculas de
adesão e, também, podem haver interações
heterotípicas entre leucócitos aderidos e hemácias. A
vasoconstrição elevada e a obstrução física do vaso
ocasionam uma redução no fluxo sanguíneo com
consequente hipóxia e falcização das hemácias,
dificultando a passagem do sangue, e finalmente
resultando na vaso-oclusão.
 Anemia hemolítica Como a vida média das hemácias em circulação é de
aproximadamente 120 dias, cerca de 1/120 ou 0,8% da
massa total de hemácias é destruída diariamente, e
→ O complexo mecanismo da formação do eritrócito, outra quantidade igual é produzida, resultando em
a eritropoiese, ocorre no ambiente específico da equilíbrio.
medula óssea. Após a perda do núcleo picnotico, a
hemácia é liberada em circulação com sua forma
característica de disco bicôncavo, e sobrevive, em
média, por 120 dias.
Em condições normais, a destruição das hemácias
ocorre preferencialmente no interior dos macrófagos,
e somente pequena quantidade de hemólise ocorre no
compartimento intravascular.

A hemólise no sistema fagocítico mononuclear

acontece primariamente no baço, no fígado e na
medula óssea. Devido a sua anatomia vascular peculiar,
o baço é extremamente sensível para detectar defeitos
Durante esse período, percorre uma distância de eritrocitários mínimos.
aproximadamente 200 quilômetros e enfrenta a
turbulência da bomba cardíaca mais de 500 mil vezes.
Portanto, é previsível que a hemácia seja uma célula
metabolicamente ativa e necessite de suprimento
adequado de glicose para produção de energia.

O sangue da zona marginal do baço e o da arteríola

Mecanismos de destruição das terminal é drenado para a polpa vermelha,

Hemácias:
diretamente aos seios venosos e daí para as veias
eferentes ou, alternativamente, para os cordões
existentes entre os seios. A passagem de volta dos
cordões esplênicos para os sinusoides só é possível
através de poros estreitos, irregulares e tortuosos, e os
macrófagos e outras células atuam como obstáculos
físicos à sua volta.

Para ultrapassar esses obstáculos, o eritrócito necessita

de enorme grau de deformabilidade. Esse tipo de
circulação, além de remover eritrócitos pouco
deformáveis, é capaz de remover partículas ligadas à
membrana como corpos de Heinz, corpúsculos de
Howell-Jolly, grânulos sideróticos e vacúolos.

Outro importante aspecto da circulação esplênica é a
redução no volume de plasma no sangue esplênico. O
fluxo laminar nas arteríolas centrais desvia o plasma
para os ramos perpendiculares, levando à formação
de sangue de elevado hematócrito que circula
lentamente na polpa vermelha. Como consequência,
há maior estase e condições metabólicas
desfavoráveis, como hipóxia, acidose e redução na
concentração de glicose.
O fígado não é tão sensível quanto o baço para
detectar defeitos mínimos das hemácias. No entanto,
sendo a lesão suficientemente importante para ser
detectada pelos macrófagos hepáticos, ele é mais
eficiente que o baço, pois seu fluxo sanguíneo é muito
maior: o fluxo sanguíneo hepático corresponde a 35%
do volume-minuto cardíaco, ao passo que o fluxo
esplênico corresponde a 5%.
Assim, na esferocitose hereditária as hemácias são
destruídas no baço; o fígado não é capaz de
detectar o defeito. Como consequência, a
esplenectomia é terapêutica eficaz nessa moléstia.
Já as hemácias na anemia falciforme são
suficientemente deformadas para serem
detectadas pelo fígado, e de nada adianta a
remoção do baço nessa doença.
Conceito de anemia hemolítica:
As anemias hemolíticas compreendem um grupo de
doenças em que a sobrevida das hemácias em
circulação está acentuadamente reduzida e a medula
óssea não é capaz de compensação mesmo
aumentando sua produção.
Hemólise intravascular: A hemólise intravascular
resulta em hemoglobinemia quando a quantidade de
hemoglobina liberada no plasma excede a capacidade
de ligação da Hb da haptoglobina, proteína de ligação
do plasma, normalmente presente em concentrações
plasmáticas de aproximadamente 100 mg/dL (1,0
g/L). Os níveis plasmáticos da haptoglobina livre serão
baixos. Com hemoglobinemia, dímeros de Hb não
ligada são filtrados na urina e reabsorvidos nas células
tubulares renais; quando a capacidade de reabsorção
é excedida, ocorre a hemoglobinemia. O ferro é
convertido em hemossiderina dentro das células
tubulares, sendo este, em parte, assimilado para
reutilização e, em parte, chega à urina quando as
células tubulares se degradam.
Consequências da hemólise
✓ A hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) e
a icterícia acontecem quando a conversão da
hemoglobina em bilirrubina excede a capacidade
do fígado de conjugar e excretar a bilirrubina
( Visão geral da função biliar). O catabolismo da
bilirrubina causa aumento de estercobilina nas
fezes e urobilinogênio na urina e, às
vezes, colelitíase.
✓ A medula óssea responde à excessiva perda de
eritrócitos, acelerando a produção e a liberação
de eritrócitos e provocando reticulocitose.
Sinais e sintomas:
As manifestações sistêmicas assemelham-se às de
outras anemias e incluem palidez, fadiga, tontura
e possível hipotensão. Icterícia conjuntival e/ou
icterícia podem ocorrer e pode haver
esplenomegalia.
As crises hemolíticas (hemólise aguda, grave) são
incomuns; podem ser acompanhadas de calafrios,
febre, dores lombar e abdominal, prostração e
choque. Hemoglobinúria faz com que a urina
fique vermelha ou vermelho-amarronzada.
Diagnóstico:
Esfregaço de sangue periférico e contagem de
reticulócitos
Bilirrubina sérica, LDH, haptoglobina e ALT
Teste de Coombs e/ou rastreamento de
hemoglobinopatias.
✓ Suspeitar hemólise nos pacientes com anemia e
reticulocitose.
✓ Se houver suspeita de hemólise, examinar o
esfregaço de sangue periférico e dosar bilirrubina
sérica, LDH, haptoglobina e ALT.
✓ O esfregaço de sangue periférico e a contagem de
reticulócitos são os exames mais importantes
para o diagnóstico da hemólise.
✓ Teste de Coombs ou rastreamento de
hemoglobinopatia (p. ex., HPLC) podem ajudar a
identificar a causa da hemólise.

Uma vez identificada a hemólise, procurar a etiologia.

Para estreitar o diagnóstico diferencial das anemias
hemolíticas.

Tratamento:
Os corticoides são úteis no início do tratamento de
hemólise autoimune causada por anticorpos quentes.
A terapia de transfusão a longo prazo pode provocar
acúmulo excessivo de ferro, necessitando, dessa
forma, de terapia de quelação. A esplenectomia é
benéfica em algumas situações, principalmente
quando o sequestro esplênico for a causa principal da
destruição de eritrócitos. Se possível, a esplenectomia
é adiada até 2 semanas após a vacinação com vacinas
pneumocócicas contra Haemophilus influenzae e
meningocócicas. Na doença da crioaglutinina (ou
aglutinina fria), recomenda-se evitar o frio e, algumas
vezes, o sangue é aquecido antes da hemotransfusão.
A substituição de folato é necessária para pacientes
com hemólise crônica.