Abordagem do paciente com

anemia na rede básica de saúde

Dr. Erich Vinicius de Paula

 Definição e outros conceitos importantes

 Definição: redução da massa eritrocitária

• Consequência funcional: ↓ transporte de O2

• Definição operacional: concentração de hemoblogina (Hb)

Qual valor de Hb define anemia?
Organização mundial da saúde (OMS)
 Hb < 12 g/dl (mulheres)
 Hb < 13 g/dl (homens)

Outras fontes para valores de referência

 Referências clássicas (livros e papers)
 Populações locais
 Bulas de equipamentos
O que determina o impacto clínico?

ANAMNESE
VALOR DA HEMOGLOBINA

VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO
EXAME
FÍSICO
RESERVA CARDIOVASCULAR

CORREÇÃO OU NÃO DA CAUSA

RACIOCÍNIO
CLÍNICO
Fisiopatologia geral das anemias

Anemias da fase de Anemias da fase de

diferenciação proliferação

Anemia
Anemias da fase de ferropriva
hemoglobinização VCM reduzido
Doenças medulares
VCM normal Anemias
megaloblásticas
VCM aumentado Anemias da fase
de circulação

Anemias da IRC
VCM normal
Hemólise e perda aguda
VCM normal

Figura: Postgraduate Haematology, Hoffbrand et al, 5th ed., 2005

 VCM é o melhor parâmetro para o
diagnóstico diferencial das anemias

• Microcitose
o Redução da hemoglobinização
• Normocitose
o Sangramento
o Hemólise
o Defeito na produção
• Macrocitose
o Defeito na proliferação
 Anemias microcíticas
Indisponibilidade de ferro: VCM < 80 fl
• Anemia ferropriva Anemia ferropriva
• Anemia da doença crônica
Traço talassêmico
Anemia da inflamação (Dç crônica)
Anemia sideroblástica

Defeito da síntese das globinas: talassemias

Defeito da síntese do heme: an. sideroblástica

Distribuição do ferro no organismo

Estoque
25%
Ferritina Funcional
75%
Hemoglobina Transporte
1%
Ferro sérico
 Anemias microcíticas

Anemia O que ver no HMG Como confirmar

Aniso- e poiquilocitose
Ferropriva Ferritina, ferro sérico, TIBC
↑ RDW
RDW normal
Traço talassêmico ↓ Desproporcional VCM Eletroforese de Hb (↑ Hb A2)
↑ Número de hemácias
Inespecífico Quadro clínico, (dç inflamatória)
Inflamação
Pode haver leucocitose ou plaquetose PCR, VHS
 Anemias normocíticas
VCM 80 – 100 fl
Hemólise
Sangramento agudo
Anemia da IRC
Anemia da inflamação
Doença medular

Reticulócitos < 50 * 109/l Reticulócitos > 125 * 109/l

Doença medular Hemólise
Insuficiência renal crônica Hemorragias agudas
Anemia da inflamação
 Anemias normocíticas

Anemia O que ver no HMG Como confirmar

↑ reticulócitos
Hemolítica Bilirrubinas, LDH, haptoglobina
Morfologia específica das hemácias
Sangramento agudo ↑ reticulócitos Quadro clínico
↓ reticulócitos Quadro clínico
Inflamação
Inespecífico; pode haver leucocitose ou plaquetose PCR, VHS
Insuf. renal crônica ↓ reticulócitos ↑ creatinina
↓ reticulócitos; ↑ VCM
Doença medular Avaliação medular
Alteração de outras séries
Anemias macrocíticas
VCM > 100 fl
An. megaloblástica
Doenças medulares
Hepatopatia
Uso de medicamentos

Anemia perniciosa Mucosa gástrica normal

Ac anti-cel parietal

Fonte: Hoffbrand – Color Atlas of Clinical Hematology, 2010

 Anemias macrocíticas

Anemia O que ver no HMG Como confirmar

↓ reticulócitos Dosagem B12 e folato
Megaloblástica Leuco e/ou plaquetopenia Endoscopia dig. alta
Neutrófilos hipersegmentados Avaliação neurológica
Leuco-plaquetopenia (hiperesplenismo), hemácias Quadro clínico e provas de
Hepatopatia
crenadas função hepática
↓ reticulócitos; ↑ VCM
Doença medular Avaliação medular
Alteração de outras séries
História: antiretrovirais,
Uso de medicamentos Sem especificidades
hidroxiureia
O que fazer?
 Avaliação das consequências fisiológicas

Avaliação do impacto clínico

• Sintomas cardiovasculares
• Velocidade de progressão
• Reserva cardiovascular/pulmonar
• Interrupção ou não da causa da anemia

Favorece conduta ambulatorial conservadora Considerar transfusão/intervenção aguda

• Sintomas CV ausentes ou aos grandes esforços
• Instalação lenta (semanas a meses)
• Reserva CV preservada
• Causa resolvida ou fortemente controlada
• Sem progressão clara dos sintomas
• Sintomas CV aos esforços médios/leves
• Instalação rápida (dias/horas)
• Reserva CV ou pulmonar limítrofes
• Causa mantida ou desconhecida
• Progressão dos sintomas
 Investigação etiológica na rede básica

• Qualidade da resposta eritropoiética: reticulócitos

• Perfil do ferro: Ferritina, ferro sérico e TIBC (% sat. transferrina)
• Eletroforese de hemoglobina
• Marcadores inflamatórios: VHS, PCR, clínica
• Anemias macrocíticas: B12, ác fólico, função/enzimas hepáticas
• Outros limitantes da eritropoiese: creatinina, TSH e T4 livre
• Provas de hemólise: bilirrubinas, LDH, haptoglobina
• Indícios de anemias hereditárias: história familiar consistente;
episódios recorrentes de icterícia
 Quando encaminhar?

URGÊNCIA (PS) HEMATOLOGIA

• Anemia com descompensação AMBULATORIAL
CV/respiratória ou com • Caracterização de anemias
progressão rápida da piora clínica hemolíticas
• Qq suspeita de leucemia aguda: • Investigação de alfa-
→ Blastos circulantes ou talassemia
pancitopenia; Hb A2 normal
→ Fraqueza, palidez, equimoses, • Suspeita de doença
linfo- ou esplenomegalia fora do medular
contexto de infeções agudas
PROJETO SUSTENTAÇÃO

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