Anemias

Prof.ª Dra. Camila Amato Montalbano

Anemia é definida pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como a condição
na qual o conteúdo de hemoglobina no
sangue está abaixo do normal como
resultado da carência de um ou mais
nutrientes essenciais.
Eritropoese
 Anemia
• É A DIMINUIÇÃO DA
CONCENTRAÇÃO DE
HEMOGLOBINA
ABAIXO DOS VALORES
DE REFERÊNCIA
CONFORME SEXO E
IDADE E ALTITUDE.
• A ANEMIA NÃO É UMA
DOENÇA. É
CONSEQUÊNCIA DE
ALGUMA PATOLOGIA
 Classificação fisiopatológica das anemias
• ►Anemias Hipoproliferativas – ►Anemias
• ↓Produção –Anemias não Hiperproliferativas
Hemolíticas
1-Anemias carenciais: ↑Produção
• • Anemia Ferropriva ↑Destruição –Anemia
Hemolíticas
• • Anemia Megaloblástica

2-Insuficiência Medular:
• •Mieloaplasia
• ►Anemia por Perda Sanguínea:
Hemorragias Esquizócitos
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
(VCM, HCM e CHCM)
Anemias microcíticas e
Hipocrômicas (AMH)
 Anemia Ferropriva
Fisiopatologia
↓Fe++ ↓Hb ↓O2 circulante
Hipóxia Rim (Eritropoietina)
Proliferação medular eritróide
eritrócitos microcíticos e
hipocrômicos.
Principais causas da deficiência de
ferro:
1) Hemorragias: Gastrointestinal
( úlcera, diverticulose), Uterina
2) Aumento da Necessidade
3) Má Absorção: Gastrite ,
Gastrectomia parcial ou total ,
Nematódeos
4) Dieta Deficiente
Distribuição do ferro no organismo
Dieta : 15 –30mg
Absorção : 1 -2mg
Transporte: Ferro-Transferrina
M.O. : síntese de Hb
Eritrócitos circulantes→ baço→ Fe
reutilizado
Perdas diárias : 1-2 mg (descamação
celular, suor)
↓Fe++ ↓ ferritina  Anemia (impacto na
produção de hemoglobina)
 Anemia Ferropriva
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
• Os Índices
Hematimétricos :
• VCM ↓
• HCM ↓
• CHCM N/↓
• RDW ↑
Distensão de sangue Esfregaço sanguíneo: (a) anemia
• Extensão sanguínea : periférico em anemia
hemácias microcíticas e ferropriva; (b) normal.
grave por deficiência de Lorenzi, 2004
hipocrômicas que variam ferro. As células são
com a intensidade da hipocrômicas e
anemia. microcíticas com célula-
alvo ocasionais.
 Anemia Ferropriva
EXAMES
• Ferritina é uma proteína globular que se
COMPLEMENTARES
localiza essencialmente no fígado.
• Dosagem de Ferro • A ferritina é a mais importante proteína de
plasmático ↓ reserva do ferro e é encontrada em todas
• Dosagem de Ferritina as células
• valor de referência: 23 a 336 ng/mL em
plasmática ↓
homens e de 11 a 306 ng/mL em mulheres
• Capacidade de ligação
ferro(Trasferrina) ↑
• A transferrina é uma proteína responsável
• Receptor de transferrina por transportar o ferro para os tecidos.
sérica (sTfR) ↑ • Valor de referência: Homens: 215 - 365
mg/dL. Mulheres: 250 - 380 mg/dL
 Anemia de Doença Crônica

• Causa é secundária à uma doença

crônica : processo inflamatório e
doenças malignas.
• Porque a anemia se instala?
Utilização inadequada do ferro
EXAMES COMPLEMENTARES
Dosagem de Ferro plasmático ↓
Dosagem de Ferritina plasmática N
ou ↑
Capacidade de ligação
ferro(Trasferrina) ↓
Hemograma
↓da Hb
VCM < 80 fl
HCM entre 25 a 27 pg
CHCM entre 30 a 31%
Extensão sangüínea: Anisocitose
com microcitose, Hipocromia
discreta e pecilocitose.
 Anemia Sideroblástica

• Causa: Deficiência na síntese do Anormalidades na síntese de hemoglobina da anemia

HEME
sideroblástica:
• defeito na utilização do átomo de ferro • O ferro não é incorporado na formação do grupo
1-HEREDITÁRIA:Gene Ala sintetase heme
deficiente no cromossomo X, com • O ferro livre se precipita nos eritroblastos dando
expressão recessiva manifestação mais origem aos sideroblastos
grave nos homens.
(Coloração com azul da Prússia)
2-ADQUIRIDAS: secundárias a drogas
(isoniasida)
• elementos químicos : chumbo, cobre.
• Característica: ↑do Ferro de depósito e
Ferro plasmático.
 Anemia sideroblástica
Hemograma:
↓da Hb VCM < 80 fl
HCM e CHCM ↓
Extensão sangüínea: Anisocitose com
microcitose, hipocromia discreta , pecilocitose e
Ponteados basófilos.

EXAMES COMPLEMENTARES:
• Dosagem de Ferro plasmático ↑
• Dosagem de Ferritina plasmática ↑
• Capacidade de ligação ferro(Trasferrina) ↓
 ANEMIA APLÁSTICA
( APLASIA MEDULAR)
Causa: diminuição da Stem cell hematopoiética
multipotentes ou dos fatores reguladores da
hemopoese.
• Consequências: PANCITOPENIA Secundária: aplasia medular adquirida
• ↓eritrócitos →Anemia
►Medicamentos: antibióticos, anticonvulsivantes,
antiinflamatórios (Cloranfenicol, Sulfonamidas,
• ↓Plaquetas →HEMORRAGIAS Fenilbutazona, Tiazidas, Cloroquinas, Fenantoinas,
• ↓Leucócitos →Infecções Tiocianatos)
►Tóxicos : benzeno, inseticidas
►Radiações
Primária: anemia congênita de
►Infecções : bactérias, vírus
fanconi ►Imunológicas: Ação de linfócitos ou imunoglobulinas
O problema básico é a quebra contra células progenitoras mielóides.
espontânea de CROMOSSOMOS
É uma doença autossômica recessiva,
associada a retardo do crescimento e
defeitos congênitos do esqueleto
Ex:PANCITOPENIA
Eritrócitos2.200.000/mm3
Hemoglobina 7,0 g/dl
Hematócrito 21
HCM31.8
CHCM33.3
VCM95.4
Leucócitos 1.700/mm3
Plaquetas 28.000/mm3
Anemias macrocíticas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Grupo de anemias no qual ocorre alteração da síntese de DNA

• Assincronismo de maturação
• formação dos componentes citoplasmáticos associados a lenta divisão celular→
formação de células com volume maior que o normal
 CAUSAS DE ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA

• deficiência de vitamina b12: dieta inadequada

• deficiência do fator intrínseco :anemia perniciosa e gastrectomia
• doença intestinal: linfoma, crescimento bacterino no intestino delgado
• deficiência de ácido fólico
• alcoolismo
• excesso de consumo : anemias hemolíticas ; gestação
• Medicamentos: azitromicina, hidroxiuréia, anticoncepcionais orais e anticonvulsivantes
Anemias normocíticas e
normocrômicas (ANN)
 ANEMIA NA INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA

• ANEMIA NORMOCRÔMICA NORMOCÍTICA

• ANEMIA NÃO HEMOLÍTICA
• DEFEITO NA PRODUÇÃO
• ESPECÍFICAMENTE NA ERITROPOIETINA
Anemias Hemolíticas
 SINAIS DE HEMÓLISE

POLICROMATOFILIA
• BILIRRUBINA INDIRETA AUMENTADA
• HEMOGLOBINÚRIA
• MACROCITOSE
• ESFERÓCITOS
• ESQUIZÓCITOS
• CODÓCITOS
• INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS

RETICULOCITOSE
Hemólise extravascular: membranopatias
MEMBRANOPATIAS:
• Esferocitose Hereditária:
• é uma doença autossômica
dominante.
• o defeito está nas proteínas
que participam da interação
vertical: espectrina, proteína
4.1, anquirina e proteína da
banda 3. Esse defeito reduz a
superfície da membrana e
leva a formação do esferócito
que é destruído precocemente
no baço.
Hemograma:
• CHCM pode chegar a mais de 40% (característica da
presença de esferócitos no sangue periférico).
• VCM: N ,↓ou ↑(Rt)
• Morfologia eritrocitária: Anisocitose, Policromatofilia,
eritroblastos, pecilocitose: esferócitos (quantidade
moderada a acentuada).
►Reticulócitos entre 5 a 25 %
►↑Bilirrubina Indireta
Testes que confirmam o
diagnóstico da esferocitose:
• Teste de Fragilidade
Osmótica
• Eletroforese de proteína
de membrana
 MEMBRANOPATIAS:
Eliptocitose Hereditária
• O defeito está na interação horizontal da membrana e especificamente nos dímeros alfa e beta da
espectrina.
• A hemólise é discreta, levando a ↑discretos da bilirrubina indireta e da contagem de reticulócitos.
• Morfologia eritrocitária: mais de 25% dos eritrócitos estão na forma elíptica.
ENZIMOPATIAS: Deficiência da Glicose-
6-Fosfatodesidrogenase (G-6PD)
• Doença hereditária ligada ao sexo ( cromossomo X)
• Ocorre oxidação da hemoglobina (metahemoglobina)
• Heme + Globina →corpos de Heinz → Rigidez da membrana→ Hemólise( extravascular)

A hemólise pode ser desencadeada por:

Processos infecciosos
Drogas Oxidantes: Sulfonamidas,Antimaláricos, naftaleno, Nitrofurantoina, Acetanilida.

Diagnóstico Laboratorial:
Hemograma
Dosagem de G-6PD
Pesquisa de corpos de Heinz
 ENZIMOPATIAS:
Deficiência da Piruvatoquinase( PK)

• Bloqueio metabólico da glicose ↓do ATP → acúmulo de produto

intermediário→ alterações da membrana →hiperhidratação→ hemólise.

• Diagnóstico : Dosagem da PK
Anemias Hemolíticas Imunológicas

• 1. Auto –anticorpos
AHI -Provocadas por Drogas
• 2. Iso ou Aloanticorpos -Formação de imunecomplexos: droga +
• 3. Provocadas por proteina plasmática →
Drogas
droga+proteina+anticorpo →Hemólise
Drogas: Fenacetina, Quinina, Quinidina e
Diagnóstico Laboratorial: Stibophen
HEMOGRAMA -Fixação da droga a receptores da membrana
TESTE DE COOMBS DIRETO eritrocitária→ anticorpo→ Hemólise
Drogas: Penicilina, Cefalotina, Estreptomicina.
-Indução da formação de Auto-Anticorpos pela
Droga:
Alfametildopa ( Aldomet).
 Hemólise Intravascular

• Hemólise Mecânica: prótese de válvula cardíaca

Agentes Químicos
Anemia Microangiopática: • Hemolisinas: veneno de
• Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) cobra e aranha
• Síndrome Hemolítica Urêmica ( SHU) Agentes Físicos
• Púrpura Trombocitopênica Trombótica(PTT) •Agentes
Queimaduras
Infecciosos:
•Plasmodium
•Babesia
• Clostridium Wechii
 Hemólise Extravascular

• Hemoglobinopatias: Hb S e Hb C, Talassemias

• Membranopatias: esferocitose, Ovalocitose,

Piropoiquilocitose
• Enzimopatias: Deficiência de G6PD e PK
• Anemias Imune: auto-imune, Iso ou alo-
imune e Induzida por Medicamentos
Hemoglobinopatias
 Molécula
de
hemoglobina

Parte Não Proteica

(Heme)
Parte Proteica
(Globina)
 HEME
• Composição
• Um átomo de Ferro (bivalente)
• Quatro grupos pirrólicos (protoporfirina)
 GLOBINA
• Composição:
• Quatro moléculas de globinas e dois pares diferentes de cadeias polipeptídicas.
Hb normais -6 meses após o nascimento

• Hb A -α2β2: 95 a 98%

• Hb A2- α2δ2: 2,5 a 3,5%

• Hb Fetal - α2ỿ2: 0 a 1 %

Lembrete
δ- delta
ỿ- gama
 HEMOGLOBINOPATIAS

Definição
• São doenças hereditárias causadas por distúrbios na síntese ou na
estrutura das cadeias polipeptídicas da hemoglobina.

São decorrentes de duas causas fundamentais:

Por alterações envolvendo genes que promovem a formação estrutural da
molécula, em que a substituição de um simples aminoácido por outro leva à
formação de moléculas com características bioquímicas diferentes, denominadas
variantes de Hb.
Por mutações ou deleções de genes que promovem o desequilíbrio quantitativo
na produção de cadeias alfa ou beta ou gama ou delta, originando as diferentes
forma de Talassemias.
 HbS
• HbS -Sickle cells: Originou-se de uma mutação no gene da globina beta, produzindo
uma alteração estrutural na molécula.
• Mutação e consequências estruturais na globina β

A troca de um único aminoácido na posição 6 da globina Beta, onde o ácido glutâmico

(GAG) foi substituído pela valina (GTG), desestruturou a molécula da hemoglobina em
situações específicas. Essa modificação se manifesta quando a molécula da hemoglobina
perde o oxigênio e se torna desoxigenada.

A deoxihemoglobina S
favorece a
Polimerização→ Falcização
 Fisiopatologia da Anemia Falciforme
• Alterações fisiopatológicas que alteram a molécula em seu estado
desoxigenado:
• Polímeros de Hb S
• Degradação oxidativa da Hb S com precipitação de corpos de Heinz
• Geração de radicais livres oxidantes.
• Todas essas três formas de agressões intra-eritrocitárias atuam contra a estrutura e
o desempenho fisiológico da membrana do eritrócito falcêmico, provocando
lesões e perda da sua maleabilidade.
FISIOPATOLO
GIA DA
ANEMIA
FALCIFORME
 FISIOPATOLOGIA DA HbS

A OCLUSÃO VASCULAR DA CÉLULA

FALCIFORME

Efeitos fisiopatológicos da Deoxi-HbS

• molecular
• celular
• Circulatório

Isquemia, embolia pulmonar, AVE,

infarto, trombose
 Herança do Gene S
Diagnóstico laboratorial
 HbSS(Homozigoto) anemia falciforme grave
• Policromatofilia, HB , RDW , restante
 HbSC e HbSD (heterozigotos) doenças falciformes normal
• Icterícia devido às hemólises ( Bilirrubina indireta) • Hemácias em foice (drepanócitos)
• Dores devido à oclusão vascular e deformidade ou • Corpos de H. Jolly
má formação dos membros (Dactilite) • Presença de eritroblastos
• Contagem de reticulócitos
• Prova da falcização
• Eletroforese de Hb em pH alcalino e em
pH ácido
 Herança do Gene S
• HbAS -Traço falciforme (portador assintomático) 25% filhos
normais, 25% Anemia falciforme e 50% HbSA.
• Este tipo de Hb é resistente ao Plasmodium falciparum (impedimento do
desenvolvimento do P.falciparum sob baixa tensão de O2 nos eritrócitos com HbS)

Morfologia Eritrocitária:
Hemograma normal, apenas há falcização com Hemacias Normocrômicas e
altitudes e frio excessivo, mergulhos Normocíticas
profundos, aviões, anestesia geral e exercício Ht : 38 a 50 %
físico muito intenso. Hb : 12 a 16 g/dl
Eletroforese de Hemoglobina em pH
alcalino e ácido: HbA: 60 a 70% e Hb S:
30 a 40%
Prova de falcização de hemácias
 Histórico da DF
• Existem 900 tipos de hemoglobinas anormais (HbS, HbD e HbC são a
principais)

• O gene das doenças falciformes tiveram origem na África sendo mais

prevalentes em negros e Afrodescendentes

• 1500-1800 chegou no Brasil, maior prevalência até hoje na Bahia e

no Alagoas
 Prova da Falcização
• Em tubo de hemólise pipetar 50
microlitros de sangue e 50
microlitros de metabissulfito de
sódio à 2% (0,1 g de
metabissulfito+ 5ml de solução
salina)
• Colocar 1 gota da mistura entre
lâmina e lamínula e lacrar bordas
com esmalte
• Observar em objetiva de 40X após
1, 4, 6 ,e 24 h
HbC
• HbCC
• HbAC assintomático e sem restrições
• Substituição do ácido glutâmico pela lisina na 6ª posição da cadeia
beta
• A Hemoglobina C é menos solúvel que a A e tende a se cristalizar nas
hemácias, gerando hemólise.
• Hemácias em alvo (Hb CC, Hb C/ Tal., Hb SC)
HbD

• Confundida com a S em pH
alcalino
• HbDD
• HbAD normal e sem restrições
• Hemácias em alvo
 Fisiopatologia da Hemoglobina H: composta de quatro cadeias
beta (β) e há falta de síntese de cadeias alfa (α).

Talassemia Alfa
Embora as cadeias beta (β) sejam normais, a
função do tetrâmero não é normal. Têm grande
afinidade pelo oxigênio, o que diminui a
liberação desse gás para as células.

Hemoglobina de Bart: ocorre em alguns fetos

com alfa talassemia. É formada por quatro
• Consequências da redução de síntese de cadeias alfa: cadeias gama (γ). Como tem afinidade muito
grande pelo oxigênio, com frequência causa
morte fetal ou nos primeiros meses de vida.
Talassemia Beta
• Falha na síntese de cadeias do tipo b, resultando um excesso de cadeias do tipo α.

• Base molecular das talassemias tipo beta

• ¯ na sintese de cadeias do tipo beta
• b o quando nao ha sintese de globinas
• b + quando ha alguma taxa de sintese
Classificação da Talassemia beta:

• Talassemia Beta Menor ou Heterozigota

• Herança de um único componente alterado:
• b+ ou b0

• Talassemia Beta Maior

• b+ / bo
• b+ / b+
• bo / bo
Fisiopatologia da Talassemia BETA
 Beta Talassemia Heterozigota
• Eletroforese de Hemoglobinas
• Hb A2: 4 – 7%
• Hb Fetal: Normal ou ligeiramente aumentada
• Resistência Osmótica em NaCl 0,36%: Positiva
• Reticulócitos: Normais ou aumentados
• Ferritina: normal ou discretamente elevada
• Ferro sérico: normal
 Beta Talassemia Heterozigota
Eritrograma:
• Anemia hemolítica microcítica e hipocromica (Hb<7g/dl)
• Morfologia eritrocitária: anisocitose, poiquilocitose ( células em
• alvo, formas bizarras, células fragmentadas, esferócitos) ,
• siderócitos, pontilhado basófilo, aneis de Cabot, policromasia e
• eritroblastos.
• Reticulócitos: Aumentados
• Leucócitos: Frequentemente aumentados com DE
• Plaquetas: Normais
 Beta Talassemia Homozigota
• ELETROFORESE DE HEMOGLOBINAS
• Hemoglobina Fetal: 20-90%
• BETA TALASSEMIA HOMOZIGOTA b+ /bo OU b+ /b+
• Hb A¯
• Hb Fetal ­
• Anemia Microcítica e Hipocrômica (+++)
• BETA TALASSEMIA HOMOZIGOTA bo /bo
• Ausencia de HbA
• Hb Fetal ­
• Anemia Microcítica e Hipocrômica (++++)
 Beta Talassemia Homozigota
• Ferro sérico: Elevado
• Ferritina: Elevada
• LDH Sérico: Elevado
• Bilirrubina Indireta: Elevada
• Urubilinogênio na Urina e Fecal: Elevado
• Sobrevida dos eritrócitos: Diminuída
• Resistencia Osmótica em NaCl 0,36%: Positiva